Храпом называется хриплый звук, возникающий в носоглотке во время сна. Это достаточно частое явление, характерное примерно для 57% мужчин и 40% женщин; распространенность храпа возрастает с возрастом. Однако, оценка его распространенности широко варьирует по причине различий восприятия храпа супругами пациентов и субъективной оценки самих пациентов, поскольку храп изменяется от ночи к ночи.
Звук варьирует от едва слышимого до весьма назойливого шума, который бывает таким громким, что его можно услышать в другой комнате. Как правило, храп причиняет беспокойство другим людям (обычно супругу или соседу по комнате, которые пытаются заснуть), а не храпящему субъекту; в нечастых случаях храпящий просыпается от звука собственного храпа.
Храп может приводить к значительным социальным последствиям. Он может быть причиной конфликта с близкими родственниками или соседями по комнате.
Также могут присутствовать другие симптомы, такие как частые пробуждения, одышка или удушье во время сна, чрезмерная сонливость в дневное время и утренние головные боли, в зависимости от тяжести, причины и последствий храпа.
Патофизиология храпа
Храп возникает в результате вибрации мягких тканей носоглотки, в частности, мягкого нёба, вызванной прохождением воздушного потока. Как и в любой физической структуре, подверженной вибрации (подобно флагу), "дребезжание" в носоглотке развивается в зависимости от взаимодействия факторов, в частности массы, жесткости, связок вибрирующего элемента и скорости и направления воздушного потока.
Тот факт, что люди не храпят во время бодрствования, предполагает, что частью этиологии храпа является мышечная релаксация, индуцированная сном, поскольку тонус мышц – это единственный компонент вибрации, который может изменяться во время сна; масса тканей и связки при этом не изменяются. Кроме этого, если мышцы-расширители глотки не способны поддерживать ее полость открытой в ответ на отрицательное внутриполостное давление, создающееся при движениях вдоха, верхние дыхательные пути сужаются, повышая локальную скорость воздушного потока (для данного объема вдоха). Повышенная скорость потока способствует возникновению дребезжащего звука и уменьшает давление в просвете, все более способствуя перекрытию дыхательных путей и тем самым способствуя появлению вибрации и храпа.
Храп чаще возникает в дыхательных путях, в которых уже присутствуют структурные нарушения, в том числе
Микрогнатия или ретрогнатия
Искривление перегородки носа
Ринит, вызывающий отечность тканей
Ожирение
Макроглоссия
Увеличенное мягкое небо
Разросшиеся боковые стенки глотки
Этиология храпа
Первичный храп
Первичный храп - это храп, не сопровождающийся инсомнией или частыми пробуждениями, ограничением воздушного потока, снижением насыщения кислородом или аритмией во время сна; этот вид храпа наблюдается у субъектов, не испытывающих патологической дневной сонливости. Периоды бодрствования обычно краткие, переходящие в неглубокий сон или пробуждения, длящиеся < 15 секунд; обычно они происходят незаметно для субъекта.
Нарушение дыхания во сне
Храп обычно является симптомом нарушения дыхания во сне, которое охватывает спектр от синдрома повышенной резистентности верхних дыхательных путей до обструктивного апноэ сна (ОАС). Эти нарушения имеют аналогичную патофизиологию обструкции верхних дыхательных путей, но отличаются по тяжести и клиническим последствиям обструкции дыхательных путей. Клиническими последствиями главным образом являются нарушения сна и/или прохождения потока воздуха.
Пациенты с обструктивным апноэ сна иметь ≥ 5 эпизодов апноэ или гипопноэ (каждый эпизод длится не менее 10 секунд) в час во время сна (индекс апноэ/гипопноэ [ИАГ]) плюс ≥ 1 из следующих признаков:
Дневная сонливость, эпизоды случайного засыпания, сон, после которого человек чувствует себя разбитым, усталость или бессонница
Эпизоды пробуждения, которые сопровождаются задержкой дыхания, затруднением дыхания, удушьем
Громкий храп и/или остановка дыхания во сне, отмечаемые родственниками пациента
Синдром обструктивного апноэ сна по степени тяжести можно разделить на следующие категории:
Легкий: 5–15 эпизодов/час
Умеренный: 16–30 эпизодов/час
Тяжелый: > 30 эпизодов/час
Синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей (ограничение воздушного потока, вызванное повышенным сопротивлением верхних дыхательных путей или микроактивацией мозга, связанной с дыхательными усилиями [RERA]) может вызывать чрезмерную дневную сонливость или другие проявления, предполагающие наличие обструктивного апноэ сна, но с небольшим количеством эпизодов апноэ/гипопноэ или кислородной десатурации и, таким образом, не соответствует полностью критериям обструктивного апноэ сна.
Осложнения
Хотя для храпа как такового не отмечено никаких известных нежелательных физиологических эффектов, обструктивное апноэ сна может иметь последствия (такие как гипертония, инсульт, нарушения работы сердца, сахарный диабет).
Факторы риска
Факторы риска для храпа включают
Пожилой возраст
Ожирение
Употребление алкоголя или других седативных средств
Хроническая заложенность носа или носовая блокада
Небольшая или смещенная назад нижняя челюсть
Мужской пол
Постменопаузальный статус
Беременность
Патологически измененные анатомические структуры, которые могут блокировать поток воздуха (например, большие миндалины, искривление носовой перегородки, носовые полипы, макроглоссия, разрастание мягкого неба, латеральное фрингеальное сужение)
Также может присутствовать наследственный риск.
Обследование при храпе
Основная цель заключается в выявлении субъектов с храпом, имеющих высокий риск наличия обструктивного апноэ сна. Для многих людей с храпом не характерно ОАС, но у большинства пациентов с ОАС наблюдается храп (точная доля их не известна).
Поскольку несколько важных проявления ОАС отмечаются в основном другими субъектами, по возможности следует опросить сожителей или соседей пациента.
Анамнез
Анамнез данного заболевания должен охватывать тяжесть храпа, в том числе его частоту, продолжительность и громкость. Кроме этого, следует отметить степень влияния храпа на партнера пациента.
При исследовании систем организма следует искать симптомы, подтверждающие обструктивное апноэ сна, например, наличие нарушений сна, которые проявляются в следующем:
Количество пробуждений
Эпизоды апноэ или одышки/удушья, отмечаемые свидетелями
Наличие чувства разбитости после сна или утренние головные боли
Патологическая дневная сонливость
Для количественного выражения дневной сонливости может использоваться шкала сонливости Эпворта. Шкала STOP-BANG (см. таблицу Шкала рисков STOP-BANG для обструктивного апноэ сна [STOP-BANG Risk Score for Obstructive Sleep Apnea]) является полезным инструментом для прогнозирования риска ОАС для пациентов с храпом.
В анамнезе следует указать наличие заболеваний, которые могут быть связаны с ОАС, в частности гипертонии, ишемической ишемии, сердечной недостаточности, инсульта, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), фибрилляции предсердий, депрессии, ожирения (особенно морбидное ожирение) и диабет. Пациенты должны быть опрошены об употребляемом количестве алкоголя, и употребляется ли он для сна. В лекарственном анамнезе следует отметить седативные средства или препараты, расслабляющие мускулатуру.
Объективное обследование
Обследование должно быть начато с измерения роста и веса тела, с расчетом индекса массы тела (ИМТ).
Остальная часть обследования должна быть сконцентрирована на обследовании носа и ротовой полости на предмет обструкции. Признаки включают в себя
Носовые полипы и набухание носовых раковин
Высокое суженное куполообразное нёбо
Расширение языка, миндалин, мягкого неба, боковых фарингеальных стенок или небного язычка
Маленькая или смещенная назад нижняя челюсть (ретрогнатия)
3 или 4 балла по модифицированной шкале Маллампати (при осмотре ротовой полости небный язычок вообще не виден, или заметно только его основание – см. рисунок Шкала Маллампати [Mallampati scoring]) предполагает повышенный риск ОАС.
Модифицированная шкала Маллампати
Модифицированная шкала Маллампати выглядит следующим образом:
|
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Засвидетельствованное апноэ или удушье во время сна
Утренние головные боли
Оценка по шкале сонливости Эпворса ≥ 10
ИМТ > 35 кг/м2
Очень громкий, постоянный храп
Интерпретация результатов
Клиническая оценка не вполне надежна для диагностики обструктивного апноэ сна, но она используется для предположения причины нарушения. Настораживающие результаты исследований четко коррелируют с ОАС. Однако, все эти результаты распределены по континууму, и нет общего согласия по их точкам отсечки и относительной значимости. Тем не менее, чем более настораживающие результаты исследований наблюдаются у пациентов, тем более тяжелые симптомы они демонстрируют, и тем большая вероятность наличия ОАС.
Обследование
Тестирование выполняют при подозрении на диагноз обструктивное апноэ сна; его проводят методом полисомнографии (в лаборатории или в домашних условиях). Полисомнография должна быть выполнена, когда клиническое подозрение на ОАС является значительным. Пациенты, которые должны быть обследованы, включают тех, у кого есть тревожные симптомы (в частности, очевидное апноэ), в том числе те, у которых результаты тестов (например, оценка риска STOP-BANG для ОАС) не достаточно высоки для диагностики ОАС. Однако, поскольку храп − это очень распространенное явление, то можно произвольно назначать полисомнографию, особенно в виде домашнего тестирования, которое стоит дешевле; целесообразно рассматривать этот вариант диагностики в тех случаях, когда вероятность ОАС невелика.
Тестирование может не понадобиться для субъектов без симптомов или признаков нарушения сна, помимо храпа, но их необходимо подвергнуть клиническому контролю на предмет развития таких проявлений.
Лечение храпа
Лечение храпа, обусловленного другими нарушениями, такими как хроническая заложенность носа и обструктивное апноэ сна, рассматривается в других разделах РУКОВОДСТВА.
В целом, лечение состоит из общих мероприятий по управлению факторами риска плюс методы физиотерапии для открытия дыхательных путей и/или укрепления вовлеченных в процесс анатомических структур.
Общие мероприятия
При первичном храпе могут использоваться несколько общих мероприятий. Их эффективность не была оценена в полной мере, прежде всего потому, что восприятие храпа является весьма субъективным; тем не менее, отдельные пациенты могут извлечь выгоду из их применения. Мероприятия включают следующее
Отказ от приема алкоголя и седативных препаратов за несколько часов до сна
Сон с приподнятым изголовьем (лучше всего достигается использованием устройств для правильной позиции кровати или тела, таких как клинья) или спать в положении лежа на боку
Снижение веса тела
Лечение любой заложенности носа (например, применение противозастойных и/или кортикостероидных спреев)
Для спящего рядом партнера может быть эффективным использование берушей или генератора белого шума. Иногда необходимо создание альтернативных условий для сна (например, сон в раздельных комнатах)
Оральные приспособления
Ротовые приспособления от храпа используют только во время сна; они включают:
Устройства для выдвижения нижней челюсти вперёд
Устройства фиксации языка
К установке данных устройств следует привлекать специально подготовленных дантистов. Они полезны для пациентов с ОАС и обычно считаются эффективными при простом храпе, хотя исследования в этой области являются недостаточными.
Нежелательные эффекты состоят в дискомфорте височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), смещении зубов и повышенном слюноотделении, но большинство пациентов хорошо переносят такие устройства.
Устройства для выдвижения нижней челюсти вперёд используются наиболее часто. Эти устройства выдвигают нижнюю челюсть и язык вперед по отношению к верхней челюсти, таким образом увеличивая диаметр дыхательных путей во время сна. После первоначальной настройки эти устройства могут быть постепенно отрегулированы для получения оптимальных результатов.
Устройства для фиксации языка используют всасывающее давление для поддержки языка в передней позиции. Устройства для фиксации языка более неудобны, чем устройства для выдвижения нижней челюсти вперёд.
Для улучшения функции языка у пациентов с храпом или ОАС был разработан съемный стимулятор языка, предназначенный для использования в течение дня. Тем не менее, для подтверждения эффективности необходимы дополнительные данные.
Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД)
Устройства СИПАП поддерживают постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью маленькой маски, приложенной к носу или носу и рту. Увеличивая диаметр дыхательных путей, СИПАП в то же время предотвращает сужение или коллапс верхних дыхательных путей во время сна. Таким образом, это устройство является весьма эффективным при ОАС и первичном храпе. Тем не менее, пациенты могут испытывать трудности в переносе СРАР, и его использование при первичном храпе ограничено, потому что стороннее возмещение за это использование отсутствует. Хотя пациенты часто готовы использовать устройства ППДДП ночью с целью избежать значительных симптомов и долгосрочных последствий ОАС, они менее охотно используют устройство для контроля первичного храпа, последствия которого, в первую очередь, являются социальными.
Хирургическое лечение
Поскольку уменьшение назальной проходимости способствует возникновению храпа, хирургическая коррекция конкретных причин непроходимости дыхательных путей (например, носовые полипы, гипертрофированные миндалины, искривление носовой перегородки) может быть целесообразным способом уменьшить храп. Однако, исследования не подтвердили эту теорию.
Для обструктивного апноэ сна были разработаны различные фарингеальные хирургические процедуры, изменяющие анатомическую структуру нёба и, в некоторых случаях, небного язычка. Некоторые из них также полезны для храпа отличной от апнеа этиологии.
С целью расширения дыхательных путей проводится увулопалатофарингопластика, которая предполагает проведение ремоделирования язычка, нёба и стенок глотки. Эта процедура может помочь при храпе, хотя эффект от ее проведения не длится более нескольких лет. Это стационарная процедура, требующая применения общей анестезии; таким образом, ее польза только для лечения храпа ограничена.
Соответственно, к числу амбулаторных процедур, изменяющих форму неба и прилегающих структур и которые могут быть проведены с использованием только местной анестезии, относятся:
Увулопластика с применением лазера является менее инвазивной процедурой, чем увулопалатофарингопластика. Несмотря на то, что некоторые пациенты сообщили о пользе применения этого метода, его полезность в лечении храпа не была доказана.
При инъекционной снорепластике в подслизистую оболочку мягкого неба вводят вещество для склеротерапии для укрепления ее и небного язычка. Ее полезность для лечения только храпа требует дальнейшего изучения.
При радиочастотной абляции используется зонд для введения тепловой энергии в мягкое небо. Исследования показали полезность этого метода при лечении храпа, однако необходимы дальнейшие исследования.
Небные имплантаты из полиэтилена могут размещаться в мягком небе для его укрепления. Применяются три небольших имплантата. Их эффективность только для лечения храпа не была доказана, также они могут выпячиваться.
Основные положения
Только у некоторых пациентов с храпом присутствует обструктивное апноэ сна, но у большинства пациентов, страдающих от ОАС, наблюдается храп.
Клинические факторы риска, такие как ночное апноэ или приступы удушья, сонливость в дневное время и высокий ИМТ, помогают выявлять пациентов с риском СОАС, и, следовательно, необходимость тестирования с применением полисомнографии или исследование сна в домашней обстановке.
Рекомендовать общие меры для уменьшения храпа (например, избегать употребления алкоголя и седативных препаратов, спать с поднятой головой или в положении лежа на боку, похудеть).
Рассматриваются специфические мероприятия, такие как устройство для выдвижения нижней челюсти вперед, увулопалатофарингопластика, процедуры, изменяющие небо и ППДДП для лечения храпа по причине ОАС.
