Передающиеся половым путем уретрит, цервицит, проктит и фарингит (которые не обусловленны гонореей) вызваны, в основном, хламидиями и менее часто микоплазмами. Хламидии могут также вызывать сальпингит, эпидидимит, пеpигепатит, неонатальный конъюнктивит и младенческую пневмонию. Невылеченный хламидийный сальпингит может стать хроническим, вызывая минимальные симптомы, но имея серьезные последствия. Диагноз устанавливается на основании посева культуры, иммунологического анализа на антигены или методов амплификации нуклеиновых кислот. Лечение обычно доксициклином или азитромицином.
(См. также Обзор инфекций, передающихся половым путем (Overview of Sexually Transmitted Diseases)).
Некоторые микроорганизмы могут вызывать негонококковый, передаваемый половым путем цервицит у женщин и уретрит, проктит и фарингит у обоих полов. К этим микроорганизмам относятся:
Chlamydia trachomatis (вызывает венерическую лимфогранулему [редко], около 50% случаев негонококкового уретрита и большинство случаев слизисто-гнойного цервицита)
Mycoplasma genitalium, а также M. hominis (вызывает урогенитальные инфекции у женщин, но не у мужчин)
Trichomonas vaginalis (трихомониаз)
Можно использовать неточный термин "неспецифический уретрит", но только если тесты на хламидии и гонококки отрицательные и не выявлен никакой другой возбудитель.
Хламидии и микоплазмы также вызывают инфекции, которые не передаются половым путем, в том числе трахому, неонатальный конъюнктивит (хламидии) и пневмонию (хламидии и микоплазмы).
Симптомы и признаки хламидии
Мужчины заболевают симптоматическим уретритом после 7–28-дневного инкубационного периода, который обычно начинается с умеренной дизурии, дискомфорта в уретре и светлых слизисто-гнойных выделений. Выделения могут быть небольшими, симптомы умеренными, но часто отмечаются рано утром; затем мочеиспускательный канал часто становится красным и блокируется засохшими выделениями, которые могут также окрасить нижнее белье. Иногда начало более острое и тяжелое, с тяжелой дизурией, частым мочеиспусканием и обильными гнойными выделениями, которые напоминают гонококковый уретрит. Инфекция может прогрессировать до эпидидимита. После ректального или орально-генитального контакта с зараженным человеком могут развиться проктит или фарингит.
Женщины обычно не проявляют симптомов, хотя могут наблюдаться выделения из влагалища, дизурия, увеличение частоты мочеиспускания и его безотлагательность, боль в области таза, диспареуния и симптомы уретрита. Характерен цервицит с желтым, слизисто-гнойным эксудатом и цервикальной эктопией (расширение красного эндоцервикального эпителия на вагинальных поверхностях шейки). Воспаление органов таза (ВЗОМТ; сальпингит и тазовый перитонит) могут вызывать дискомфорт нижней абдоминальной области (типично двусторонний) и явную болезненность при пальпации живота, придатков и шейки матки. Долгосрочные последствия воспаления органов малого таза включают внематочную беременность и бесплодие. Синдром Фитца-Хью-Кертиса (перигепатит) может вызывать боль в правом верхнем квадранте, лихорадку и рвоту.
Хламидии могут передаваться на глаза, вызывая острый конъюнктивит.
Реактивный артрит, вызываемый иммунологическими реакциями на генитальные и кишечные инфекции является нечастым осложнением при хламидийных инфекциях у взрослых. Реактивный артрит иногда сопровождается поражениями кожи (бленноррагическая кератодермия), поражениями глаз (конъюнктивит и увеит), неинфекционным рецидивирующим уретритом или баланитом.
Изображение предоставлено Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control и Prevention.
Image courtesy of Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Изображение предоставлено докторами Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Изображение предоставлено Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control и Prevention.
Image courtesy of Joe Miller via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Изображение предоставлено докторами Weisner and Kaufman via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
У младенцев, родившихся от женщин с хламидийным цервицитом, может развиться хламидийная пневмония или неонатальная офтальмия (неонатальный конъюнктивит).
Диагностика хламидиоза
Исследование мочи или экссудата из цервикального или мочеиспускательного канала, задней стенки глотки или прямой кишки методом амплификации нуклеиновых кислот
Хламидийные инфекции или инфекции микоплазмы и подозреваются у пациентов с симптомами уретрита, сальпингита, цервицита или нехарактерного проктита, но подобные признаки могут также быть причиной гонорейной инфекции.
На случай размытой клинической картины уретрита, в Рекомендациях по лечению инфекций, передающихся половым путем за 2021 год Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) указано, что уретрит можно подтвердить при наличии любого из следующих признаков:
Слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения во время осмотра
≥ 10 лейкоцитов в центрифугате утренней мочи (в поле зрения микроскопа при большом увеличении)
Положительная лейкоцитарная эстераза в утренней моче
≥ 2 лейкоцитов в окрашенных по Граму уретральных выделениях (при микроскопии с масляной иммерсией) лейкоцитов
Для обнаружения хламидиоза используют цервикальный или вагинальный мазки, а у мужчин – экссудат из уретры или прямой кишки. Альтернативой соскобам из шейки матки или уретры могут быть образцы мочи. Мазок из зева и ректальный мазок необходимы для анализа на наличие инфекции в этих участках организма.
В продаже доступны тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), высоко чувствительны и специфичны к хламидии и могут также проводиться на образцах мочи, что избавляет от неудобств, связанных с необходимостью брать мазок из уретры или шейки матки. Доступны платформы для проведения экспресс-анализов МАНК, с помощью которых можно получить результат сразу в день обращения. В целом, анализ мазков из зева и прямой кишки необходимо проводить только в специализированных лабораториях, аккредитованных на диагностические исследования материала, взятого из этих участков организма.
Поскольку другие ИППП (в частности, гонококковая инфекция) часто сочетаются, пациенты, которые имеют симптомы уретрита, должно быть обследованы на наличие гонореи. Все пациенты, которым поставлен диагноз гонореи или хламидиоза, должны быть обследованы на другие ИППП, включая сифилис и ВИЧ.
Mycoplasma genitalium могут быть обнаружены с помощью коммерческих МАНК, но они могут не быть в широком доступе.
В США о подтвержденных случаях хламидийной инфекции, гонореи и сифилиса нужно сообщать в органы системы здравоохранения.
Скрининг на хламидии
Исследование мочи или самоcтоятельно собранных вагинальных мазков с использованием МАНК особенно эффективно в процессе обследования бессимптомных лиц с высоким риском ИППП, поскольку нет необходимости в осмотре половых органов. Рекомендации по проведению обследования варьируются в зависимости от пола, возраста, сексуального поведения и окружения. The following are based on the CDC's Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines, 2021.
Ежегодний скрининг проводят женщинам, если они сексуально активны и им < 25 лет, либо если им ≥ 25 лет, они сексуально активны и имеют один или более из следующих факторов риска:
Имеют предшествующие случаи ИППП в анамнезе
Ведут половую жизнь, сопряженную с высоким риском (например, вступают в половую связь с новым партнером или несколькими половыми партнерами, занимаются проституцией или используют презервативы непостоянно, когда нет моногамных отношений)
Имеют партнера с ИППП или с рискованным поведением (например, партнера, одновременно имеющего нескольких сексуальных партнеров)
Имеют в анамнезе случаи лишения свободы
Беременные < 25 лет, либо ≥ 25 лет с одним или несколькими факторами риска, проходят скрининг во время первого пренатального осмотра и еще раз во время 3-го триместра, если риск остается высоким.
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует проверять всех беременных на хламидии на ранних сроках беременности, с повторным анализом в 3-м триместре для женщин с факторами риска. Анализ на гонорею рекомендуется проводить у беременных ≤ 25 лет, а также у тех, кто живет в районах высокого распространения гонореи. (See ACOG: Routine Tests During Pregnancy.)
Гетеросексуально активные мужчины обычно не подвергаются скринингу, за исключением тех, которые находятся в клинических условиях с высокой распространенностью хламидийной инфекции (например, в подростковых клиниках, клиниках по лечению ИППП, исправительных учреждениях).
Мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, проводят скрининг, как минимум, ежегодно, если они были сексуально активны в течение предыдущего года (в случае инсертивного акта, анализ мочи; в случае рецептивного акта, ректальный мазок; в случае орального секса, мазок из зева) не зависимо от использования презервативов. Лица с повышенным риском (например, с ВИЧ-инфекцией, получающие профилактическую антиретровирусную профилактику, имеющие несколько половых партнеров, или чей партнер имеет несколько партнеров) должны проходить более частый скрининг с интервалом от 3 до 6 месяцев.
Трансгендерные и гендерно разнообразные люди проходят скрининг, если они сексуально активны, на основании сексуальных практик и анатомии (например, ежегодный скрининг для всех лиц, имеющих шейку матки, которые < 25 лет; если ≥ 25 лет, то лица, имеющие шейку матки, должны проходить скрининг ежегодно в случае, если имеют повышенный риск; ректальный мазок берется на основании сообщенного сексуального поведения и воздействия).
(См. также the US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection.)
Лечение хламидиоза
Пероральные антибиотики (предпочтительно азитромицин)
Эмпирическое лечение гонореи, если она не была исключена
Лечение половых партнеров
Неосложненные зарегистрированные или подозреваемые хламидийные инфекции лечатся одним из следующих препаратов:
Одна доза азитромицина 1 г перорально
Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней
Левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в день в течение 7 дней
Азитромицину (однократной дозой) отдают предпочтение перед препаратами, которые рассчитаны на несколько доз в течение более 7 дней (1), хотя есть некоторые доказательства того, что при ректальной хламидии доксициклин может быть предпочтительнее.
Беременным женщинам нужно применять азитромицин 1 г перорально единожды. Для беременных альтернативной терапией является амоксициллин 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней. Беременные через 4 недели после лечения должны пройти тест на излеченность, а затем пройти повторный тест в течение 3 месяцев.
При микоплазме у пациентов с неизвестной чувствительностью к азитромицину или известной резистентностью к азитромицину предпочтительным является лечение доксициклином по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней, с последующим приемом моксифлоксацина по 400 мг перорально 1 раз в день в течение 7 дней (2). При подозрении на азитромицин назначают доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней, затем начальную дозу 1 г азитромицина перорально с последующим приемом по 500 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дополнительных дней.
Эти схемы достоверно не лечат гонорею, которая сосуществует у многих пациентов с хламидийными инфекциями. Таким образом, если не была исключена гонорея, лечение состоит в однократном приеме цефтриаксона 500 мг внутримышечно (1 г внутримышечно для пациентов весом ≥ 150 кг).
Пациенты с рецидивом (приблизительно 10%) обычно параллельно заражены микробами, которые не отвечают на противохламидийную терапию или они были повторно заражены после начала лечения.
Они должны пройти повторное исследование на наличие хламидийной инфекции и гонореи, и, если возможно, микоплазмы и трихомониаза.
В географических областях, где трихомониаз встречается чаще, рекомендуется эмпирическая терапия метронидазолом, если у пациента результаты тестирования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на трихомониаз отрицательные.
Следуют лечить текущих сексуальных партнеров. Пациенты должны воздержаться от половой жизни ≥ 1 недели, пока они и их партнеры не закончат лечение.
Если хламидийные генитальные инфекции не вылечены, симптомы и признаки пропадают в пределах 4 недель приблизительно у 2/3 пациентов. Однако, у женщин бессимптомная цервикальная инфекция может сохраниться, приводя к хроническому эндометриту, сальпингиту или тазовому перитониту и их осложнениям – боли в области таза, бесплодию и увеличенному риску внематочной беременности. Поскольку хламидийные инфекции могут вызывать серьезные долгосрочные последствия у женщин, даже когда признаки заболевания умеренные или отсутствуют вовсе, то диагностирование инфекции у женщин и лечение их одновременно с половыми партнерами является крайне важным.
Справочные материалы по лечению
1. Kong FYS, Tabrizi SN, Fairley CK, et al: The efficacy of azithromycin and doxycycline for the treatment of rectal chlamydia infection: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 70: 1290–1297, 2015. doi: 10.1093/jac/dku574
2. Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Mycoplasma genitalium. Accessed June 27, 2022.
Основные положения
Хламидийная и микоплазменная и инфекции, передаваемые половым путем, могут поражать мочеиспускательный канал, шейку матки, придатки, горло или прямую кишку.
Диагноз устанавливается на основании анализа амплификации нуклеиновых кислот.
Также необходимо провести обследование на наличие сочетанной инфекции с другими ИППП, включая гонорею, сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Необходимо проводить обследование бессимптомных пациентов с высоким риском на наличие хламидийной инфекции.
Следует применять схему антибиотикотерапии, которая также будет воздействовать и на гонорею, если она не была исключена.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Обзор доказательств того, что скрининговые тесты могут точно обнаружить хламидии и гонорею. Целевая группа по профилактике США: хламидиоз и гонорея: скрининг (US Preventive Services Task Force: Chlamydia and Gonorrhea: Screening):
Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis: Clinical guidance on treatment of STIs, prevention strategies, and diagnostic recommendations
