Эпидидимит – это воспаление придатка яичка, иногда сопровождаемое воспалением самого яичка (орхиэпидидимит). Обычно боль в мошонке и отек наблюдаются с одной стороны. Диагностика основывается на данных физикального осмотра. Лечение проводят с применением антибиотиков, обезболивающих и суспензория.
Этиология эпидидимита
Бактериальный эпидидимит
Большинство случаев эпидидимита (и орхиэпидидимита) вызываются бактериаями. Как воспаление затрагивает семявыносящий проток, развивает деферентит. Когда воспалены все структуры семенного канатика, диагноз представляет собой фуникулит. В редких случаях происходит образование абсцесса придатка, внепридаточного абсцесса мошонки, пиоцеле (накопление гноя внутри гидроцеле) и инфаркт яичка.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У мужчин младше 35 лет большинство случаев связаны с инфекционными агентами, передаваемыми половым путем, особенно Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis. Инфекция может начинаться как уретрит.
У мужчин старше 35 лет большинство случаев связаны с грамотрицательными бактериями группы кишечной палочки и встречаются у больных с урологическими заболеваниями, длительно стоящими катетерами или недавно произведенными урологическими манипуляциями.
Туберкулезный эпидидимит и сифилитические гуммы в США встречаются редко, за исключением случаев у иммунокомпрометированных (например, ВИЧ-инфицированных) больных.
Небактериальный эпидидимит
Вирусные (цитомегаловирусная инфекция) и грибковые (актиномикоз, бластомикоз) этиологические факторы эпидидимита в США наблюдаются редко, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированных). Эпидидимит и орхиэпидидимит неинфекционной этиологии могут быть связаны с химическим раздражением вследствие ретроградного заброса мочи в придаток, который может происходить при пробе Вальсалвы (например, при поднятии тяжестей) или после локальной травмы.
Симптомы и признаки эпидидимита
Боль в мошонке наблюдается как при бактериальном, так и при небактериальном эпидидимите. Боль может быть сильной и иногда проецируется на область живота. При бактериальном эпидидимите у пациентов также может быть лихорадка, рвота и симптомы мочевых путей. Если причиной заболевания является уретрит, могут присутствовать выделения из уретры.
При физическом осмотре обнаруживают отек, индурацию, выраженную болезненность и иногда покраснение кожи над частью или всем пораженным придатком и, иногда, в области прилежащего яичка. Сепсис можно заподозрить на основании лихорадки, тахикардии, гипотензии и признаков интоксикации.
Диагностика эпидидимита
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда соскоб из уретры и посев мочи
Допплерография у пациентов < 30 лет для оценки перекрута яичка
Диагноз эпидидимита подтверждается обнаружением отека и болезненности придатков яичка. Тем не менее, если данные не указывают четко только на эпидидимит, необходимо также учитывать перекрут яичка, особенно у пациентов < 30 лет; показано срочное цветное допплеровское ультразвуковое исследование. В случае неясной причины заболевания или рецидивирующего течения показана консультация уролога.
Здравый смысл и предостережения
|
Наличие уретрита указывает на то, что причиной эпидидимита является возбудитель, передающийся половым путем, и мазок из уретры отправляется на исследование амплификации нуклеиновых кислот гонококка и хламидий (МАНК) или посев. В других случаях определить инфекционный агент можно путем посева мочи. При небактериальной этиологии анализ и посев мочи остаются нормальными.
Лечение эпидидимита
Антибиотики
Поддерживающие меры
Лечение эпидидимита включает приподнятое положение мошонки (например, с помощью суспензория в вертикальном положении) для уменьшения повторяющихся мелких ударов, прикладывание льда к мошонке, противовоспалительные анальгетики и антибиотик широкого спектра действия, такой как левофлоксацин. В качестве альтернативы левофлоксацину можно использовать доксициклин или сульфаметоксазол/триметоприм двойной концентрации. Левофлоксацин в сочетании с однократной дозой цефтриаксона предпочтителен для пациентов, практикующих анальный секс, или в случаях, когда эпидидимит, вероятно, вызван кишечными микроорганизмами. Для пациентов с подозрением на гонорею или хламидийный острый эпидидимит предпочтительным является доксициклин. Мужчинам, практикующим анальный секс с проникновением, или при подозрении на хламидиоз или гонорею к пероральным антибиотикам необходимо добавить однократную дозу цефтриаксона (1). Лечение цефтриаксоном также оказывает действие на грамотрицательные бактерии (например, E. coli).
При подозрении на сепсис могут быть полезны аминогликозиды, такие как тобрамицин, или цефалоспорины 3-го поколения, такие как цефтриаксон, до тех пор, пока не будет известен инфекционный агент и его чувствительность.
Абсцесс и пиоцеле обычно требуют хирургического дренирования.
Рецидивирующий бактериальный эпидидимит, возникающий вследствие хронического уретрита или простатита, иногда можно предотвратить путем вазэктомии. Эпидидимэктомия, иногда выполняемая по поводу хронического эпидидимита, может не привести к исчезновению симптомов.
У пациентов с необходимостью постоянного наличия уретрального катетера имеется склонность к развитию рецидивирующего эпидидимита и орхиэпидидимита. В таких случаях могут быть эффективны установка надлобковой цистостомы или назначение самоканюляции в периодическом режиме.
Лечение небактериальной терапии включает вышеперечисленные общие меры, но антибактериальная терапия не оправдана. Блокада семенного канатика путем местной анестезии может облегчить синдромы в тяжелых, персистирующих случаях заболевания.
Справочные материалы по лечению
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;23;70(4):1-187. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1
Основные положения
Наиболее распространенными причинами эпидидимита являются бактерии: Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis – у молодых мужчин и подростков, и грамотрицательные бактерии группы кишечной палочки – у мужчин старшего возраста.
Болезненная чувствительность проявляется в придатках и часто в яичках.
Диагностика эпидидимита основывается на клинической картине; следует исключить перекрут яичка по результатам клинических исследований или, если необходимо, по данным цветного допплеровского картирования.
В большинстве случаев назначают антибиотики (например, для амбулаторного лечения, фторхинолоны, доксициклин или сульфаметоксазол/триметоприм, цефтриаксон) и купируют боль.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The Manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
American Urological Association Curriculum on Acute Scrotum: This case-study offering from the association's medical school curriculum covers the differential diagnosis of acute scrotum with a concentration on 6 conditions: epididymitis, hernia, scrotal trauma, testicular torsion, testicular tumor, and torsion of testicular appendices.
