Боль в горле – боль в задней стенке глотки, которая проявляется независимо от акта глотания. Боль может быть очень интенсивной, и во многих случаях пациент вообще не может ничего проглотить.
Этиология ангины
Ангина обусловлена инфекциями; наиболее распространенной причиной является
Тонзиллофарингит
Реже причиной боли в горле могут быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и стекание слизи по задней стенке глотки при аллергическом рините или хроническом риносинусите. Анаэробные инфекции также встречаются реже, однако могут вызывать синдром Лемьера, который является причиной острой боли в горле, особенно рецидивирующей. Еще реже возникает абсцесс или эпиглоттит; хотя эти заболевания встречаются редко, они вызывают особую озабоченность, поскольку могут поставить под угрозу проходимость дыхательных путей.
Некоторые инфекционные причины и особенности болей в горле
Причина | Общие показатели * | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Вирусный тонзиллофарингит | Обычно проявляется ринорей и/или кашлем Эритема глотки и миндалин, иногда с экссудатом Иногда появляется один или два увеличенных шейных лимфатических узла Иногда нет лихорадки и/или только слабая или умеренная боль в горле | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Стрептококковая ангина | Часто сильные боли в горле и лихорадка В редких случаях ринорея или кашель Заметная эритема глотки и миндалин с появлением экссудата Обычно болезненная шейная лимфаденопатия | Экспресс-тест на антиген с использованием мазка из горла (RADT) Посев из горла |
Часто высокая температура и постоянная слабость без других симптомов инфекции со стороны верхних дыхательных путей Обычно у подростков или молодых взрослых лиц Выраженная эритема глотки и миндалин с экссудатом, увеличение миндалин Двусторонняя шейная лимфаденопатия и иногда - спленомегалия | Серология; тест на гетерофильные антитела Иногда - анализ на специфические антитела к вирусу Эпштейна-Барра | |
Абсцесс (например, окологлоточный)† | Сильная боль в горле, тризм, боль при глотании и иногда слюнотечение Характерный голос, как будто в ротовой полости находится "горячий картофель" Эритема глотки и миндалин Перитонзиллярный отек с отклонением язычка | Аспирация иглой и посев Иногда проведение КТ с контрастным усилением или другого метода визуализации |
Внезапная сильная боль в горле и боль при глотании Обычно возникает у детей в возрасте от 2 до 6 лет Часто - слюнотечение, тахипноэ, стридор Иногда - поза штатива (сидя в положении стоя и наклонившись вперед, шея отклонена назад и челюсть выдвинута вперед) Отсутствие фарингеальной и тонзиллярной эритемы, экссудата и отека | Гибкая волоконно-оптическая ларингоскопия, проводимая в операционной Иногда выполнение боковой рентгенографии шеи | |
* Показатели включают симптомы и результаты физикального обследования. Указанные признаки являются типичными, но не всегда присутствуют. † Эти причины - редкие. | ||
КТ = компьютерная томография. | ||
Тонзиллофарингит
Тонзиллофарингит - это преимущественно вирусная инфекция; меньшее количество случаев вызваны бактериями.
Наиболее распространенными вирусными причинами являются респираторные вирусы (риновирус, аденовирус, вирус гриппа, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус), но иногда причинами выступают вирус Эпштейна-Барра (причина развития мононуклеоза), вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ (в качестве первичной инфекции) или коронавирус SARS-CoV-2 (причина развития COVID-19).
BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Основной бактериальной причиной боли в горле являются бета-гемолитические стрептококки группы А (БГСА), преимущественно Streptococcus pyogenes, которые, несмотря на различные оценки, вызывают примерно 10–25% всех случаев ангины у взрослых и немного чаще у детей. БГСА является предметом беспокойства, поскольку могут возникнуть серьезные постстрептококковые осложнения (например, ревматическая лихорадка, гломерулонефрит, абсцесс, детские аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями [PANDAS]).
Облигатная анаэробная инфекция, вызванная видами Fusobacterium, также является частой причиной рецидивирующих болей в горле.
К редким бактериальным причинам относятся гонорея, дифтерия, микаплазмоз и хламидийная инфекция.
Абсцесс
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Паратонзиллярный абсцесс (перитонзиллярный, окологлоточный и – у детей – заглоточный) встречается достаточно редко и сопровождается резкой болью в горле. Как правило, возбудителем является гемолитический стрептококк группы А (GABHS).
Эпиглоттит
Эпиглоттит, который, возможно, было бы лучше называть супраглоттитом, развивается главным образом у детей, при этом возбудителем обычно является Haemophilus influenzae типа В (HiB). Теперь, благодаря широко распространенной вакцинации детей против HiB, супраглоттит/эпиглоттит почти полностью искоренен у детей; больше случаев происходит у взрослых. Возбудители заболевания у детей и взрослых включают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, нетипируемую H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, бета-гемолитические стрептококки, Moraxella catarrhalis и Klebsiella pneumoniae. Гемофильная палочка типа В все еще встречается у взрослых и невакцинированных детей.
Обследование при ангине
Анамнез
В анамнезе заболевания необходимо указать длительность и выраженность болей в горле.
Сбор анамнеза по системам должен выявлять важные сопутствующие симптомы, такие как лихорадка, ринорея, кашель и трудности при глотании, разговоре или дыхании. Отмечают наличие слабости и ее длительность.
При сборе анамнеза выясняют, болел ли пациент ранее мононуклеозом (рецидивы очень маловероятны). Социальный анамнез должен включать вопросы о тесном контакте с людьми, имеющими документально подтвержденную инфекцию БГСА (стрептококки группы A, обладающие бета-гемолитической активностью), о факторах риска передачи гонореи (например, недавний орально-генитальный сексуальный контакт) и факторах риска заражения ВИЧ (например, незащищенный половой акт, множество половых партнеров, в/в употребление наркотиков).
Объективное обследование
При общем осмотре измеряют Т-тела, обращают внимание на присутствие тахипноэ, стридорозного дыхания (у детей), вынужденное положение тела.
При прямом осмотре глотки следует обратить внимание на эритему, экссудат и любые признаки отека вокруг миндалин или ретрофарингеальной области. Расположение язычка по средней линии или смещение в одну сторону следует отметить.
При подозрении на супраглоттит или эпиглоттит, особенно у педиатрических пациентов со стридором, осмотр глотки необходимо проводить с осторожностью, поскольку введение шпателя во время осмотра может вызвать полную обструкцию дыхательных путей. В идеале обследование необходимо проводить в операционной и с помощью гибкого волоконно-оптического ларингоскопа. Взрослых пациентов, не имеющих респираторного дистресса, можно обследовать, но с осторожностью.
Шея осматривается на наличие увеличенных, болезненных лимфатических узлов. Пальпация живота проводится с целью выявления спленомегалии, которая может быть выявлена у пациентов с мононуклеозом или ВИЧ.
Тревожные симптомы
Особое беспокойство вызывают следующие проявления патологии у пациентов с болью в горле:
Стридорозное дыхание или другие признаки дыхательной недостаточности,
Слюнотечение
Приглушенный, "шепотной" голос
Видимое при осмотре выбухание стенки глотки
Интерпретация результатов
Супраглоттит/эпиглоттит и глоточной абсцесс представляют угрозу для дыхательных путей и должны быть дифференцированы от простого тонзиллофарингита, который является неприятным, но не настолько опасным явлением. В диагностике помогают клинические данные.
При супраглоттите/эпиглоттите сильная боль в горле и дисфагия появляются внезапно, обычно без предшествующих симптомов инфекции верхних дыхательных путей (ИВДП). У детей часто наблюдается слюнотечение и проявляются признаки интоксикации. Иногда (чаще у детей) у пациентов наблюдаются респираторные симптомы, с тахипноэ, одышкой, стридором, сидением в позе штатива. При осмотре задняя стенка глотки практически не визуализируется.
Абсцесс глотки и тонзиллофарингит могут стать причиной эритемы глотки, появления экссудата или и того и другого. Однако некоторые симптомы чаще встречаются при том или ином заболевании:
Фарингеальный абсцесс: приглушенный голос, как будто во рту находится "горячий картофель" (речь, как будто во рту держат горячий предмет) и видимый очаговый отек в задней части глотки (часто с девиацией язычка)
Тонзиллофарингит: часто симптомы инфекции верхних дыхательных путей (например, насморк, кашель)
Клинически распознать ОРЗ не составляет труда, в отличие от установления этиологии. Проявления инфекции вирусами и бета-гемолитическим стрептококком группы А (GABHS) в значительной мере сходные, хотя инфекция верхних дыхательных путей чаще имеет вирусную природу. У взрослых критерии Центора, повышающие подозрение на БГСА (стрептококки группы A, обладающие бета-гемолитической активностью) как причину, включают:
Тонзиллярный экссудат
Лимфоаденопатию
Лихорадку во время осмотра или в анамнезе
Отсутствие кашля
У взрослых с 1 или отсутствием критериев можно обоснованно предположить наличие вирусного заболевания При наличии 2 или более критериев с большой долей вероятности можно утверждать о стрептококковой природе заболевания (1), что обуславливает необходимость провести дальнейшее обследование, однако этих показателей недостаточно для назначения антибактериальной терапии; в любом случае вопрос о назначении антибиотиков решается в индивидуальном порядке (пороговое количество критериев для проведения анализов и назначения лечения может быть ниже у людей с риском развития диабета или с пониженным иммунитетом). Детям обычно проводят тестирование и начинают эмпирическое лечение для предотвращения серьезных постстрептококковых осложнений. Хотя такой подход является разумным, не все эксперты согласны с тем, когда для проверки необходимо проводить анализ на бета-гемолитический стрептокок группы А () и когда показано лечение антибиотиками.
Редкие причины тонзиллофарингита необходимо заподозрить в следующих случаях:
Задняя шейная или генерализованная аденопатия, гепатоспленомегалия, утомляемость и недомогание, присутствующие в течение > 1 недели: инфекционный мононуклеоз
Отсутствие симптомов ИВДП, но возможный недавний орально-генитальный сексуальный контакт: фарингеальная гонорея
При наличии грязно-серых плотных налетов на задней стенке глотки, кровоточащих при их отделении от слизистой: дифтерия (редко встречается в Соединенных Штатах).
Факторы риска для развития ВИЧ инфекции: ВИЧ-инфекция
Обследование
Если после осмотра появилось подозрении на супраглоттит/эпиглотит, то необходимо провести специальные обследования. При удовлетворительном состоянии пациента в отсутствие респираторных симптомов можно провести рентгеновское исследование шеи в боковой проекции для выявления отека надгортанника. Однако эти рентгеновские снимки можно интерпретировать ложноположительно, поскольку положение пациента может быть неудачным (не точная боковая проекция) или рентгеновский снимок сделан во время выдоха. Кроме того, ребёнка с тяжёлым состоянием, стридором или любыми другими респираторными симптомами не следует транспортировать в радиологическое отделение. Таким пациентам (а также пациентам с положительными или неоднозначными результатами рентгенографии) обычно следует проводить фиброоптическую ларингоскопию гибким эндоскопом. (ВНИМАНИЕ: проведение фиброларингоскопии у детей может вызвать обструкцию дахательных путей, вследствие чего данную манипуляцию необходимо проводить в операционной комнате, где есть все условия для обеспечения восстановления проходимости дыхательных путей).
Здравый смысл и предостережения
|
В большинстве случаев удается локализовать абсцессы при клиническом осмотре, однако в неясных случаях рекомендовано проведение КТ исследования.
При тонзиллофарингите посев на культуру из глотки является наиболее надежным способом дифференцировать вирусную инфекцию от GABHS Для оптимального соотношения между быстротой диагностики, её стоимостью и точностью у детей используют следующий подход: выполняют экспресс-тест на стрептококк в кабинете врача и при положительном результате начинают эмпирическое лечение, а при отрицательном отправляют материал на посев в лабораторию. У взрослых, поскольку в процесс могут быть вовлечены другие бактериальные патогены, посев из зева на все бактериальные патогены целесообразен для тех, кто соответствует описанным ранее клиническим критериям (тонзиллярный экссудат, болезненная лимфаденомегалия, лихорадка во время осмотра или лихорадка в анамнезе, отсутствие кашля).
Обследование на мононуклеоз, гонорею или ВИЧ-инфекцию проводится только при клиническом подозрении на данные инфекции.
Справочные материалы
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950
Лечение ангины
Специфические нарушения подлежат коррекции. Пациентам с тяжелыми симптомами тонзиллофарингита может быть назначен антибиотик широкого спектра действия (например, амоксициллин/клавуланат, доза зависит от возраста и показаний) в ожидании результатов посева.
Симптоматическое лечение, такое как полоскание теплой соленой водой и местные анестетики (например, бензокаин, лидокаин, диклонин), может временно облегчить боль при тонзиллофарингите, но пациенты должны быть проинструктированы избегать таких доз местных анестетиков, которые приводят к токсичности. Пациентам с сильной болью (даже при тонзиллофарингите) может потребоваться кратковременное использование опиоидов, предпочтительно в виде жидких препаратов.
Кортикостероиды (например, дексаметазон в дозе 10 мг внутрь) иногда применяются для уменьшения воспаления и боли в горле — например, при тонзиллофарингите с риском обструкции дыхательных путей (например, на фоне мононуклеоза) или при очень тяжёлых симптомах тонзиллофарингита. Кортикостероиды эффективны для полного купирования боли в горле в течение 48 часов после начала лечения тонзиллофарингита, особенно при использовании в качестве дополнительного средства к антибиотикам и анальгетикам, или даже в качестве самостоятельного лечения в некоторых случаях (1).
Справочные материалы по лечению
1. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al. Corticosteroids for treatment of sore throat: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2017;358:j3887. Published 2017 Sep 20. doi:10.1136/bmj.j3887
Основные положения
В большинстве случаев боль в горле вызвана вирусным тонзиллофарингитом.
Для дифференциальной диагностики вирусного тонзиллофарингита от бактериального необходимы лабораторые методы исследования.
Абсцессы (парафарингеальные, ретрофарингеальные, перитонзиллярные) и эпиглоттит являются редкими, но серьезными причинами.
Если у пациента сильная боль в горле, а в гортани нет видимых отклонений от нормы, необходимо заподозрить эпиглоттит.
