Гонорея вызывается бактерией Neisseria gonorrhoeae. Как правило, поражается эпителий уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки или конъюнктивы, что вызывает раздражение или боль и гнойные выделения. Распространение по коже и суставам, что нехарактерно, вызывает раны на коже, лихорадку и мигрирующий полиартрит или ревматоидный септический артрит. Диагноз устанавливается микроскопией, посевом культуры или методами амплификации нуклеиновых кислот. Могут использоваться несколько пероральных или вводимых инъекциями антибиотиков, но устойчивость к лекарству – растущая проблема.
(См. также Обзор инфекций, передающихся половым путем (Overview of Sexually Transmitted Diseases)).
N. gonorrhoeae - это грамотрицательный диплококк, который встречается только у людей и почти всегда передается половым путем. Уретральные и цервикальные инфекции наиболее распространены, но инфекция глотки или прямой кишки может быть после орального или анального контакта, конъюнктивит может последовать после заражения глаз.
После вагинального контакта вероятность передачи от женщин мужчинам составляет приблизительно 22% (1), а от мужчин женщинам этот процент может быть выше. Частота передачи при рецептивном анальном половом акте среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, достигает 42%, когда презервативы не используются постоянно (2). В Соединённых Штатах ежегодно регистрируется более 1,5 миллиона новых инфекций (3).
Новорожденные могут приобрести конъюнктивальную инфекцию во время прохождения через родовые пути, у детей гонорея может появиться в результате сексуального насилия.
У 10–20% женщин с нелеченным гонококковым цервицитом инфекция может распространяться через эндометрий к маточным трубам (с развитием сальпингита) и к тазовой брюшине, приводя к воспалительному заболеванию органов малого таза (ВЗОМТ) (4). Хламидии или кишечные бактерии могут также вызвать воспаление органов малого таза. Гонорейный цервицит обычно сопровождается дизурией или воспалением протоков Скина и бартолиновых желез. У небольшой части мужчин прогрессирующий уретрит переходит в эпидидимит.
Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ), обусловленная гематогенным распространением, развивается у < 1% людей и преимущественно встречается у женщин (5). ДГИ, как правило, поражает кожу, сухожилия ног и суставы. Поражение суставов может проявляться как мигрирующий артрит или теносиновит, обычно мелких суставов, или как моно- или олигоартрит коленного, голеностопного, лучезапястного или локтевого сустава (см. Гонококковый артрит). Перикардит, эндокардит, менингит и перигепатит проявляются редко.
Коинфекция с Chlamydia trachomatis встречается примерно у 10–40% людей, в зависимости от конкретной популяции (6).
Общие справочные материалы
1. Holmes KK, Johnson DW, Trostle HJ. An estimate of the risk of men acquiring gonorrhea by sexual contact with infected females. Am J Epidemiol. 1970;91(2):170-174. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a121125
2. Dutt K, Chow EP, Huffam S, et al. High prevalence of rectal gonorrhoea among men reporting contact with men with gonorrhoea: Implications for epidemiological treatment. BMC Public Health. 2015;15:658. Published 2015 Jul 14. doi:10.1186/s12889-015-1971-3
3. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
4. LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981LeFevre ML; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Chlamydia and gonorrhea: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;161(12):902-910. doi:10.7326/M14-1981
5. Weston EJ, Heidenga BL, Farley MM, et al. Surveillance for Disseminated Gonococcal Infection Clin Infect Dis. 2022;75(6):953-958. doi:10.1093/cid/ciac052
6. Creighton S. Gonorrhoea. BMJ Clin Evid. 2014;2014:1604. Published 2014 Feb 21.
Симптомы и признаки гонореи
Большинство женщин с урогенитальной гонококковой инфекцией протекают бессимптомно (примерно 90%), в то время как зарегистрированные показатели бессимптомной инфекции у мужчин варьируются (примерно 56–87%) (1).
Инкубационный период при уретрите у мужчин составляет от 2 до 14 дней. Начало обычно отмечается умеренным дискомфортом в уретре, сопровождаемым более тяжелой относительно мужского полового члена чувствительностью и болью, дизурией и гнойными выделениями. Могут развиться частые мочеиспускания и недержание мочи, поскольку инфекция распространяется по задней стенке уретры. При осмотре может выявляться гнойное жёлто-зелёное выделение из уретры, а наружное отверстие уретры может быть воспалено.
Эпидидимит обычно вызывает одностороннюю боль в мошонке, болезненность и опухоль. Редко у мужчин развиваются абсцессы желез Тайсона и Литтре, периуретральные абсцессы или инфекция куперовых желез, предстательной железы или семенных пузырьков.
Цервицит обычно имеет инкубационный период > 10 дней. Признаки варьируют от легких до тяжелых и включают дизурию и выделения из влагалища. Во время осмотра таза клиницисты могут отметить слизисто-гнойные или гнойные цервикальные выделения, а цервикальный канал может быть красным и слегка кровоточить при контакте с зеркалом. Параллельно может развиваться уретрит; при нажатии на лобковый симфиз гной может выделяться из уретры, а также из желез Скина или бартолиновых желез. Редко инфекции могут возникать у девочек допубертатного возраста в результате сексуального насилия. У таких пациенток могут отмечаться дизурия, гнойные вагинальные выделения, а также раздражение, эритема и отёк вульвы.
© Springer Science+Business Media
Воспаление органов малого таза наблюдается у 10–20% инфицированных женщин (2). Воспаление органов малого таза включает сальпингит, тазовый перитонит и абсцессы в области таза, что может вызывать дискомфорт в нижней части брюшной области (типично с двух сторон), диспареунию и явную болезненность при пальпации живота, придатков или шейки.
Синдром Фитца-Хью-Куртиса является гонорейным (или хламидийным) перигепатитом, который выявляют в основном у женщин и который вызывает боль в правом верхнем секторе живота, лихорадку, тошноту и рвоту, часто похож на заболевания желчного пузыря или печени.
Ректальная гонорея является обычно бессимптомной. Преобладает у мужчин, практикующих пассивный анальный контакт, может быть у женщин, которые практикуют анальный секс. Симптомы включают ректальный зуд, мутные выделения из прямой кишки или стул, покрытый гноем, раздражение перианальной области, кровотечение и запор — все различной степени тяжести. Осмотр ректоскопом может диагностировать эритему или слизисто-гнойный эксудат на ректальной стенке.
Гонококковый фарингит обычно бессимптомный, но может вызвать ангину. N. gonorrhoeae следует отличать от N. meningitidis и близкородственных организмов, который часто присутствует в горле, не вызывая при этом симптомов или вреда.
Гонококковый конъюнктивит может вызывать инъекцию конъюнктивы, гнойные выделения и отек.
Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ), которую также называют артритно-дерматитным синдромом, вызывается бактериемией и обычно проявляется лихорадкой, мигрирующей болью или припухлостью суставов (артритом) и пустулёзными кожными высыпаниями. У некоторых пациентов развивается боль, и сухожилия (например, на запястье или лодыжке) краснеют или раздуваются. Поражения кожи, как правило, встречаются на руках или ногах, имеют эритематозную основу и представляют собой маленькие, слегка болезненные, часто гнойничковые образования. Редко ДГИ может вызывать эндокардит или инфекцию центральной нервной системы. Генитальная гонорея, обычный источник диссеминированной инфекции, может быть бессимптомной. ДГИ может имитировать другие болезни, которые вызывают лихорадку, поражения кожи и полиартрит (например, продромальный период инфекции гепатита B или менингококцемии); некоторые из таких заболеваний (например, реактивный артрит) также вызывают генитальные симптомы.
Image courtesy of Dr. S. E. Thompson и J. Pledger при содействии Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Гонококковый септический артрит является более локализованной формой ДГИ, которая приводит к болезненному артриту с выпотом, поражая зачастую 1 или 2 больших сустава, таких как колени, лодыжки, запястья или локти. У некоторых пациентов присутствуют или были в анамнезе кожные поражения, вызываемые ДГИ. Начало часто острое, обычно с лихорадкой, тяжелой болью в суставах и ограничением движения. Зараженные суставы раздуты и верхний слой кожи может быть теплым и красным.
Справочные материалы по симптоматике
1. Tuddenham S, Hamill MM, Ghanem KG. Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted Infections: A Review. JAMA. 2022;327(2):161-172. doi:10.1001/jama.2021.23487
2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
Диагностика гонореи
Тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (ТАНК)
Окраска по Граму и культура
Гонорею диагностируют при выявлении гонококков с помощью теста на основе амплификации нуклеиновых кислот, микроскопии с окраской по Граму или при посеве генитальных выделений, крови либо суставной жидкости (полученной путем аспирации иглой).
ТАНК можно выполнять на генитальных, ректальных или оральных мазках; они позволяют выявлять как гонорею, так и хламидиоз. МАНК дополнительно увеличивают чувствительность в надлежащей мере, что позволяет проверять образцы мочи у обоих полов.
Окрашивание по Граму является чувствительным и специфичным для гонореи у мужчин с выделениями из мочеиспускательного канала; видны типичные внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Окрашивание по Граму намного менее точно при инфекции шейки, зева и прямой кишки и не рекомендуется при диагнозах в этих местах.
Культуральный метод является чувствительным и специфичным, но, поскольку гонококки хрупки и прихотливы, взятые тампоном образцы должны быть быстро помещены на соответствующую среду (например, модифицированный агар Тайера-Мартина) и транспортированы в лабораторию в контейнере, содержащем диоксид углерода. Образцы крови и суставной жидкости следует направить в лабораторию с указанием, что подозревается гонорея. Поскольку МАНК заменили метод посева на культуры в большинстве лабораторий, найти лабораторию, которая может провести посев на культуру и сделать тест на чувствительность, может быть затруднительно и потребует консультацию специалиста по общественному здравоохранению или инфекционным заболеваниям.
Менингококковый уретрит был обнаружен как причина негонококкового уретрита в некоторых центрах по лечению ИППП (инфекций, передающихся половым путем) в США (1). Neisseria meningitidis невозможно отличить от N. gonorrhoeae при окраске по Граму, а на культуральной среде они имеют сходную морфологию колоний. Диагноз предполагаемого гонококкового уретрита на основе окраски по Граму с грамотрицательными диплококками, но отрицательным результатом МАНК при анализе на гонорею требует подтверждения представителей рода Neisseria с помощью культурального посева.
В США о подтвержденных случаях гонореи, хламидийной инфекции и сифилиса нужно сообщать в органы системы здравоохранения. Также следует провести серологические тесты на сифилис (STS) и ВИЧ-инфекцию, а также МАНК для скрининга хламидиоза.
Мужчины с уретритом
Мужчин с явными выделениями из уретры можно лечить по предположению, если вероятность наблюдения сомнительна или если клиническая диагностика недоступна.
Образцы для окрашивания по Граму можно собрать, касаясь тампоном или предметным стеклом конца члена, чтобы собрать выделения. Окрашивание по Граму не идентифицирует хламидии, таким образом, нужны моча или мазок для амплификации нуклеиновых кислот.
Женщины, страдающие цервицитом или воспалительными заболеваниями органов малого таза
Цервикальный мазок нужно отправить на анализ культуральным методом или МАНК. Если невозможен осмотр органов таза, то амплификация нуклеиновых кислот образца мочи или самостоятельно отобранного вагинального мазка может обнаружить гонококковую (и хламидийную) инфекции быстро и достоверно.
Глоточные или ректальные заражения
Мазки из зоны поражения посылают на культуральный метод или на МАНК.
Артрит и/или диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ)
Следует провести аспирацию жидкости из пораженного сустава, а экссудат направить для посева культуры и рутинного анализа (см. Пункция сустава). Пациентам с поражением кожи и/или системными симптомами необходимо провести посев крови, урогенитальных выделений, а также посев из шейки матки и прямой кишки или МАНК. Приблизительно у 30–40% пациентов с ДГИ гемокультуры положительны в течение первой недели болезни. При гонорейном артрите гемокультуры менее часто положительны, но тест-культура суставной жидкости обычно положительна. Суставная жидкость обычно имеет мутный или гнойный характер из-за большого количества лейкоцитов (обычно около > 20 000/мкл).
Справочные материалы по диагностике
1. Bazan JA, Peterson AS, Kirkcaldy RD, et al. Notes from the field. Increase in Neisseria meningitidis–associated urethritis among men at two sentinel clinics — Columbus, Ohio, and Oakland County, Michigan, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:550–552. doi:10.15585/mmwr.mm6521a5
Скрининг на гонорею
У пациентов без симптомов, которых рассматривают как группу с высоким риском инфекций, передающихся половым путем (ИППП), можно исследовать мочу методом амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), что не требует инвазивных процедур для сбора образцов выделений с гениталий. Следующие пункты основаны на рекомендациях по скринингу Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и Рабочей группы Соединённых Штатов по профилактическим услугам (1, 2).
Ежегодний скрининг проводят женщинам если они сексуально активны и им < 25 лет, либо если им ≥ 25 лет, они сексуально активны и имеют один или более из следующих факторов риска:
Имеют предшествующие случаи ИППП в анамнезе
Сексуальная активность с повышенным риском заражения (например, новый половой партнёр или более одного партнёра; занятие секс-работой; нерегулярное использование презервативов, если отношения не являются взаимно моногамными)
Иметь партнёра, у которого есть ИППП или несколько одновременных половых партнёров
Беременные женщины в возрасте < 25 лет или ≥ 25 лет с одним или несколькими факторами риска проходят скрининг во время первого пренатального осмотра и еще раз скрининг назначается во время 3-го триместра беременности женщинам в возрасте < 25 лет или находящимся в группах высокого риска. Беременные пациентки с гонореей, которые были пролечены, должны быть повторно обследованы в течение 3 месяцев.
Мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, проводят скрининг, как минимум, ежегодно, если они были сексуально активны в течение предыдущего года (в случае инсертивного акта, анализ мочи; в случае рецептивного акта, ректальный мазок; в случае орального секса, мазок из зева) не зависимо от использования презервативов. Лица с повышенным риском (например, с ВИЧ-инфекцией, получающие доконтактную профилактику антиретровирусными препаратами, имеющие несколько половых партнеров, или чей партнер имеет несколько партнеров) должны проходить более частый скрининг с интервалом от 3 до 6 месяцев.
Трансгендерные и гендерно разнообразные люди проходят скрининг, если они сексуально активны, на основании сексуальных практик и анатомии (например, ежегодный скрининг для всех лиц, имеющих шейку матки, которые < 25 лет; если ≥ 25 лет, то лица, имеющие шейку матки, должны проходить скрининг ежегодно в случае, если имеют повышенный риск; ректальный мазок берется на основании сообщенного сексуального поведения и воздействия).
Недостаточно данных для скрининга мужчин, не относящихся к указанным выше категориям, которые имеют низкий риск инфицирования. Тем не менее скрининг можно предложить по запросу либо в учреждениях с высокой распространённостью хламидиоза (например, подростковых клиниках, клиниках ИППП, исправительных учреждениях).
Ссылки на скрининг
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. U.S. Preventive Services Task Force: Final Recommendation Statement: Chlamydia and Gonorrhea: Screening. 2021.
Лечение гонореи
При инфекции без осложнений – одна доза цефтриаксона
Сопутствующее лечение хламидийной инфекции
Лечение половых партнеров за последние 60 дней и/или последнего полового партнера
При диссеминированной гонококковой инфекции (ДГИ) с артритом более длительный курс парентеральных антибиотиков
Неосложненную гонококковую инфекцию уретры, шейки матки, прямой кишки и зева лечат следующим образом:
Разовая доза цефтриаксона 500 мг в/м (1 г в/м для пациентов весом ≥ 150 кг)
Если цефтриаксон недоступен, пациентам можно назначить однократную дозу цефиксима 800 мг перорально.
Если хламидийная инфекция не была исключена, проводят лечение доксициклином 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (или однократной дозой азитромицина 1 г перорально у пациентов с аллергией на доксициклин).
Пациентов с аллергией на цефалоспорины (включая цефтриаксон) лечат следующим образом:
Однократная доза гентамицина 240 мг внутримышечно плюс однократная доза азитромицина 2 г перорально
Беременные пациентки должны лечиться однократной дозой цефтриаксона, как указано выше; при аллергии им следует обратиться за консультацией к специалисту. Хламидиоз должен быть исключен или пролечен (1).
ДГИ с гонорейным артритом первоначально лечат антибиотиками внутримышечно или внутривенно (например, цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа, цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 часов, цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 часов) в течение 24–48 часов после улучшения симптомов, после чего переходят на пероральную терапию, руководствуясь тестами на чувствительность к противомикробным препаратам, общий курс лечения должен составлять не менее 7 дней. Если хламидиоз не исключён, следует добавить доксициклин 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (1).
Гонококковый гнойный артрит обычно требует повторного дренажа синовиальной жидкости либо с помощью повторного артроцентеза, либо артроскопическим методом. Первоначально, сустав иммобилизуется в функциональном положении. Пассивные упражнения диапазона движения должны быть начаты, как только пациенты могут их переносить. Как только боль утихает, следует начать более активные упражнения, на растяжку и укрепление мышц. Более 95% пациентов, которых лечат от гонорейного артрита, полностью возвращают функцию сустава. Поскольку скопления стерильной суставной жидкости (выпоты) могут развиваться и сохраняться в течение длительных периодов, противовоспалительные препараты могут быть полезны.
Культуральный посев после лечения проводить не нужно, если симптоматический ответ соответствует. Однако, у пациентов с симптомами, которые длятся > 7 дней, следует взять образцы для посева культур и теста на антимикробную чувствительность.
Пациенты должны воздерживаться от половой жизни, пока лечение не закончено, чтобы избежать заражения половых партнеров.
Половые партнеры
Всех половых партнёров, имевших сексуальный контакт с пациентом в течение последних 60 дней или являющихся его последним половым партнёром, следует обследовать на гонорею и другие ИППП и при положительных результатах – лечить. Половых партнеров с контактом в пределах 2 недель нужно лечить предполагаемо от гонореи (эпидемиологическое лечение).
Экспресс-терапия партнера (Expedited Partner Therapy, EPT) — это практика, при которой пациентам с инфекцией выдают рецепт или лекарства для передачи партнеру без предварительного осмотра партнера медицинским работником. Это может увеличить шанс на охват партнера и уменьшить провал в лечении из-за повторной инфекции. Такой подход хорош для партнеров женщин с гонореей или хламидийной инфекцией. Однако предпочтительно провести медицинский осмотр, чтобы определить наличие лекарственной аллергии и выполнить скрининг на другие ИППП (1).
Постконтактная профилактика доксициклином, принимаемым перорально в течение 72 часов после незащищенного секса, показала значительное снижение заболеваемости хламидиозом, гонореей и сифилисом у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин (2). Это верное суждение, несмотря на устойчивость некоторых штаммов гонореи к доксициклину.
Справочные материалы по лечению
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1. Erratum: Vol. 70, No. RR-4. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(4):107-108. Published 2023 Jan 27. doi:10.15585/mmwr.mm7204a5
2. Bachmann LH, Barbee LA, Chan P, et al. CDC Clinical Guidelines on the Use of Doxycycline Postexposure Prophylaxis for Bacterial Sexually Transmitted Infection Prevention, United States, 2024. MMWR Recomm Rep. 2024;73(2):1-8. Published 2024 Jun 6. doi:10.15585/mmwr.rr7302a1
Основные положения
Инфекция, вызванная Neisseria gonorrhoeae, как правило, вызывает неосложненную инфекцию уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки и/или конъюктивы.
Иногда гонорея распространяется на придатки, в результате чего возникает сальпингит, или распространяется на кожу и/или суставы, в результате чего возникают поражения кожи или септический артрит.
Диагноз устанавливают с помощью тестов амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК), однако при необходимости следует выполнить посев и тестирование чувствительности для выявления устойчивости к антимикробным препаратам.
Используйте ТАНК для скрининга пациентов из группы высокого риска.
Лечение неосложненной инфекции проводится однократной дозой цефтриаксона 500 мг внутримышечно (1 г внутримышечно для пациентов с весом ≥ 150 кг); если хламидийная инфекция не была исключена, добавляют пероральный доксициклин (100 мг два раза в день в течение 7 дней).
