Жестокое обращение с детьми включает в себя все виды насилия и пренебрежения нуждами ребенка в возрасте до 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, ответственного за ребенка, что приводит к вреду, потенциальному вреду или угрозе вреда этому ребенку. Выделяют четыре типа жестокого обращения: физическое насилие, сексуальное насилие, эмоциональное (психологическое) насилие и пренебрежение основными нуждами. Медицинское насилие над ребенком является другой формой жестокого обращения с детьми. Причины жестокого обращения разнообразны. Жестокое обращение и пренебрежение часто связаны с физическими травмами, задержкой роста и развития и проблемами с психическим здоровьем. Диагноз устанавливается на основе анамнеза, физического обследования и, иногда, при помощи лабораторных тестов и диагностической визуализации. Тактика ведения включает документирование и лечение любых травм, а также соматических и психических нарушений, обязательное сообщение в уполномоченные государственные органы и, при необходимости, госпитализацию и/или помещение в альтернативное безопасное место для обеспечения безопасности ребёнка.
Жестокое обращение с детьми включает все виды жестокого обращения и пренебрежения к ребёнку в возрасте < 18 лет со стороны родителя, опекуна или другого лица, выполняющего опекунские функции, что приводит к вреду, потенциальному вреду или угрозе вреда этому ребёнку (1). В 2023 году в Службу защиты детей (CPS) в Соединённых Штатах поступило 4,4 млн сообщений о предполагаемых случаях жестокого обращения с детьми, касающихся 7,8 млн детей. Примерно 3,1 млн из указанных сообщений были подвергнуты детальному расследованию либо рассмотрены в рамках альтернативной процедуры реагирования, при этом около 546 000 детей были признаны пострадавшими от жестокого обращения (1). Показатели жестокого обращения с детьми были выше среди девочек (7,9 на 1000 девочек), чем среди мальчиков (6,9 на 1000 мальчиков). Чем младше ребенок, тем выше уровень виктимизации (около 26,6% были в возрасте 2 лет или младше).
Примерно две трети всех сообщений в Службу защиты детей в Соединённых Штатах поступили от специалистов, на которых возложена обязанность информировать о случаях жестокого обращения с детьми (например, педагогов, сотрудников правоохранительных органов, работников социальных служб, представителей юридической профессии, персонала учреждений дневного ухода, медицинских работников и специалистов в сфере психического здоровья, а также приёмных родителей) (2). В Соединенных Штатах наибольшее количество сообщений о жестоком обращении с детьми направляют в соответствующие органы представители сферы образования.
Среди подтверждённых случаев в Соединённых Штатах в 2023 году 76% были связаны с пренебрежением (включая медицинское пренебрежение), 16% – с физическим насилием, 10% – с сексуальным насилием и 0,2% – с торговлей людьми в целях сексуальной эксплуатации (1). Многие дети стали жертвами сразу нескольких типов жестокого обращения (3).
Примерно 2000 детей умерли в Соединенных Штатах в 2023 году от жестокого обращения, около половины из которых были < 1 года (1). Около 78% этих детей стали жертвами неисполнения родительских обязанностей, а 41,6% были жертвами физического насилия с или без других форм жестокого обращения. Более 80% лиц, совершивших насилие, являлись родителями, действовавшими в одиночку либо совместно с другими лицами.
Потенциальные виновники жестокого обращения с детьми определяются несколько по-разному в различных юрисдикциях, однако в целом для юридической квалификации в качестве жестокого обращения действия должны быть совершены лицом, ответственным за благополучие ребёнка. Таким образом, виновными в жестоком обращении с детьми могут быть родители и другие родственники, люди, живущие в доме ребенка, которые регулярно несут за него ответственность, учителя, водители автобуса, консультанты и т.д. Люди, совершающие насилие над детьми, с которыми они не связаны и за которых не несут ответственности (например, как в случаях стрельбы в школах), могут быть виновны в нападении, убийстве и т.д., однако с юридической точки зрения их действия не считаются жестоким обращением с детьми.
Жестокое обращение с детьми признается одной из различных форм неблагоприятного детского опыта (ACE). НДП (такие как жестокое обращение с детьми или неблагополучие в семье) повышают риск длительно сохраняющихся проблем, включая нарушения психического здоровья и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (4). Жестокое обращение с детьми также связано с проблемами во взрослом возрасте, такими как ожирение, болезни сердца, астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ).
Первичная профилактика жестокого обращения с детьми имеет важное значение (5). Эффективные профилактические стратегии включают поддержку родителей путем их обучения навыкам конструктивного воспитания и усиление законодательства для запрета насильственных методов воспитания или наказания. После того как жестокое обращение произошло, должны быть доступны и задействованы адекватные меры реагирования и службы поддержки для выявления случаев и оказания постоянной помощи жертвам и их семьям. Это способствует сокращению повторных случаев жестокого обращения и смягчению его последствий, которые могут сохраняться на протяжении всей жизни.
Общие справочные материалы
1. U.S. Department of Health & Human Services; Children's Bureau: An Office of the Administration for Children & Families. Child Maltreatment (2023). Accessed September 10, 2025.
2. Nadon M, Park K, Lee JY, Wright M. Who makes the call? Examining the relationship between child maltreatment referral sources and case outcomes in the United States, 2008-2018. Child Abuse Negl. 2023;145:106404. doi:10.1016/j.chiabu.2023.106404
3. Turner HA, Finkelhor D, Ormrod R. Poly-victimization in a national sample of children and youth. Am J Prev Med. 2010;38(3):323-330. doi:10.1016/j.amepre.2009.11.012
4. Waehrer GM, Miller TR, Silverio Marques SC, et al. Disease burden of adverse childhood experiences across 14 states. PLoS One. 15(1):e0226134, 2020. doi: 10.1371/journal.pone.0226134
5. World Health Organization. Fact Sheets: Child maltreatment. November 4, 2024. Accessed September 10, 2025.
Классификация жестокого обращения с детьми
Разные формы жестокого обращения нередко сочетаются, при этом степень их перекрытия может быть значительной. 4 основные формы включают следующее (1):
Физическое насилие
Сексуальное насилие
Эмоциональное насилие
Пренебрежение потребностями ребёнка
Кроме того, преднамеренное симулирование, фальсификация или преувеличение медицинских симптомов у ребёнка, приводящее к потенциально вредным медицинским вмешательствам (в настоящее время обозначаемое как фиктивное расстройство, навязанное другому, или медицинское жестокое обращение с ребёнком; ранее называлось делегированным синдромом Мюнхгаузена), также считается формой жестокого обращения (жестокое обращение с ребёнком в медицинском контексте).
Небрежность
Запущенность (пренебрежение нуждами) – неспособность взрослого обеспечить или удовлетворить основные физические, эмоциональные, образовательные и медицинские потребности ребенка. Пренебрежение часто носит пассивный характер. Важно различать бедность и пренебрежение; сама по себе бедность не является основанием для обращения в службы по защите детей.
Можно определить различные виды запущенности, такие как
Пренебрежение физическими потребностями включает неспособность взрослого обеспечить ребенка питанием, одеждой, жильем, защитить от возможных опасностей.
Пренебрежение эмоциональными потребностями предполагает отсутствие эмоциональной привязанности к ребенку со стороны взрослого, отказ от проявления любви и эмоциональной поддержки.
К пренебрежениям образовательных потребностей относят: отказ родителей от зачисления ребенка в школу, обеспечения им ее посещения или предоставления домашнего обучения в случае необходимости.
Пренебрежение медицинской помощью – это невозможность обеспечить ребенку получение соответствующей помощи или необходимого лечения травм, физических и психических нарушений.
Однако неспособность обеспечить профилактический уход (например, прививки, обычные стоматологические обследования) обычно не рассматривается как пренебрежение.
Физическое насилие
Физическое насилие это нанесение физического вреда опекуном или его участие в действиях, которые создают высокий риск причинения вреда. Физическое насилие может принимать различные формы, такие как тряска, сбрасывание, пинки, удары, укусы и ожоги (например, в результате ошпаривания или прикосновения сигаретой).
Младенцы и дети младшего возраста подвержены повышенному риску физического насилия, потому что этапы развития, через которые проходят большинство из них (например, плач с коликами или без, нерегулярный режим сна, истерики, приучение к туалету), могут вызывать у ухаживающих за ними взрослых чувство раздражения и фрустрации. Дети этой возрастной группы также подвержены повышенному риску, так как не способны вербально сообщить о жестоком обращении. Физическое насилие является наиболее распространённой причиной серьёзных черепно-мозговых травм у младенцев. У детей раннего возраста также распространены травмы брюшной полости. Дети этих возрастных групп также подвержены повышенному риску травм головного мозга (то есть травмы головы вследствие жестокого обращения) и позвоночника из-за большего соотношения размера головы к телу и более слабых мышц шеи.
Сексуальное насилие
Любое действие с ребенком, совершаемое для сексуального удовлетворения взрослого или значительно более старшего (по развитию или хронологически) ребенка, представляет собой сексуальное насилие (см. также Расстройство педофилии).
Сексуальное насилие не включает нормальные сексуальные игры, при которых дети, близкие по возрасту и уровню развития, без применения силы или принуждения рассматривают гениталии друг друга или прикасаются к ним. В то время как правовые определения, которые отличают сексуальное насилие от игры, варьируются в зависимости от юрисдикции, в целом, сексуальный контакт между лицами с разницей в возрасте > 4 лет (хронологически или в умственном или физическом развитии) считается недопустимым.
Формы сексуального насилия включают:
Половой акт, который представляет собой оральное, анальное или вагинальное проникновение.
Растление, то есть генитальный контакт без полового акта
Формы, не предполагающие физического контакта со стороны преступника, включая обнажение собственных гениталий, демонстрацию или отправку ребёнку материалов откровенно сексуального содержания, размещение откровенных изображений ребёнка, а также принуждение ребёнка к участию в сексуальных действиях с другим лицом или к участию в создании материалов сексуального характера
Эмоциональное насилие
Эмоциональное насилие возникает, когда родитель или опекун причиняет ребёнку эмоциональный вред с помощью слов или действий, совершая любое из следующего:
Ругая ребенка криком или воплем
Отвергая ребёнка путём принижения его способностей и достижений
Запугивая и терроризируя ребёнка угрозами
Эксплуатируя или развращая ребенка путем поощрения девиантного или преступного поведения
К эмоциональному насилию относится и отсутствие ожидаемого ребенком вербального контакта, в ситуации социальной изоляции (например, изоляции ребенка от общения с близкими или со сверстниками).
Особые соображения
Медицинское насилие над ребенком
Жестокое обращение с детьми в медицинских учреждениях (ранее называемое делегированным синдромом Мюнхгаузена, теперь называемое симулятивным расстройством, навязанным другому в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание [DSM-5]) происходит, когда опекуны преднамеренно вызывают или фальсифицируют физические или психологические симптомы или признаки у ребенка. Опекуны могут причинить вред ребенку с помощью лекарственных препаратов или других агентов либо же могут добавить кровь или контаминированные бактериями предметы в образцы мочи для имитации заболевания.
Жертвы этого типа жестокого обращения с детьми могут подвергаться ненужным и вредным или потенциально вредным обследованиям, анализам и/или лечению, включая процедуры или операции (2).
Культурные факторы
Культурные нормы различаются, также человек может руководствоваться нормами одной или нескольких культур, которые определяются регионом, страной, городом или населенным пунктом, социальной группой, возрастной группой, национальным происхождением, религией или другими факторами. Различие между социально приемлемым поведением и насилием варьирует в разных культурах. Однако культурные нормы не должны использоваться как оправдание любого поведения, хотя различение нормального поведения и жестокого обращения может быть затруднительным. Например, тяжёлые формы телесных наказаний (например, порка, ожоги, ошпаривание) явно представляют собой физическое насилие, однако при менее выраженных степенях физического и эмоционального наказания ребёнка граница между социально приемлемым поведением и жестоким обращением может варьировать в разных культурах. Аналогично, некоторые практики, считающиеся приемлемыми и значимыми в рамках культурных или религиозных традиций либо ритуалов, в Соединенных Штатах или ряде других стран рассматриваются как жестокое обращение, например калечащие операции на женских половых органах или отдельные народные методы лечения (например, коининг, баночная терапия, раздражающие припарки), которые могут приводить к образованию повреждений (например, кровоподтеков, петехий, незначительных ожогов).
Убеждения некоторых религиозных или культурных групп включают отказ от обращения за медицинской помощью, несогласие на определенные виды медицинского лечения (например, переливание крови, вакцинацию) или рассмотрение чего-либо как священного или духовного проявления, а не болезни (например, судорог). Члены этих групп в некоторых случаях не обращались за получением жизненно необходимого лечения (например, при диабетическом кетоацидозе или менингите), что приводило к смерти ребёнка. Такой отказ, как правило, считается типичным пренебрежением помощью независимо от верований родителей или опекунов. В случае заболевания ребёнка отказ от признанного медицинского лечения может повлечь за собой правовое вмешательство (например, вмешательство по судебному решению). Вопрос о том, считается ли отказ от вакцинации или другой профилактической медицинской помощи пренебрежением медицинскими нуждами с юридической точки зрения, зависит от юрисдикции.
Справочные материалы по классификации
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Child Abuse and Neglect Prevention: About Child Abuse and Neglect. May 16, 2024. Accessed September 17, 2025.
2. Bass C, Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. Lancet. 2014;383(9926):1412-1421. doi:10.1016/S0140-6736(13)62183-2
Факторы риска жестокого обращения с детьми
Этиология жестокого обращения с детьми, вероятно, является многофакторной и включает сложное взаимодействие индивидуальных, семейных, общественных и социальных факторов риска (т.е. социальных детерминант здоровья) (1), которые способствуют как жестокому обращению, так и безнадзорности (2). Факторы риска тесно взаимосвязаны и имеют кумулятивный характер; наличие нескольких факторов риска экспоненциально повышает вероятность жестокого обращения (3). Снизить риск могут такие защитные факторы, как сильная социальная поддержка и здоровые отношения между лицом, осуществляющим уход, и ребенком (4).
Жестокое обращение
Как правило, жестокое обращение с детьми связано с нарушением контроля над импульсами у родителя или опекуна. Этому может способствовать несколько факторов.
Особенности и личностные черты родителей могут играть роль в жестоком обращении с детьми. Сами родители в детстве могли испытывать дефицит привязанности и теплоты со стороны близких, что могло негативно отразится на развитии их адекватной самооценки или эмоциональной зрелости, и, во многих случаях, они также являлись объектами различных форм жестокого обращения. Жестокие родители могут видеть в своих детях источник неограниченной и безусловной любви и обращаться к ним за поддержкой, которую они никогда не получали. В результате, они могут иметь нереалистичные ожидания того, что их дети могут дать им, они легко разочаровываются, имеют плохой контроль над импульсивными действиями и могут быть неспособны дать детям то, чего они сами никогда не испытывали. Употребление психоактивных веществ может спровоцировать импульсивное и неконтролируемое поведение по отношению к детям. Нелеченые психические расстройства у родителей также повышают риск жестокого обращения с детьми.
У детей с особыми потребностями и/или сложным поведением родители могут достигать порога фрустрации и последующих насильственных действий легче и чаще (5). Недостаточное формирование привязанности может способствовать повышению риска жестокого обращения, которое чаще наблюдается у недоношенных или больных младенцев, разлучённых с родителями на раннем этапе младенческого возраста, а также у биологически неродственных детей (например, пасынков или падчериц).
Ситуационный стресс (например, потеря работы, развод) может спровоцировать насилие, в частности когда эмоциональная поддержка родственников, друзей, соседей или коллег недоступна.
Все виды насилия, включая сексуальное, выявляют во всех социально-экономических группах. Однако некоторые социально-экономические стрессовые факторы (например, финансовый стресс, социальная изоляция, молодой возраст родителя или воспитание ребёнка одним родителем) ассоциированы с повышенным риском (1). Дети родителей, впервые ставших родителями, родителей подросткового возраста, а также родителей, имеющих несколько других детей < 5 лет, также находятся в группе повышенного риска жестокого обращения.
Небрежность
Пренебрежение обычно является результатом сочетания факторов, включая трудности в выполнении родительских обязанностей, недостаточные навыки совладания со стрессом, отсутствие поддерживающей семейной среды и стрессовые жизненные обстоятельства. Пренебрежение чаще наблюдается в семьях, находящихся в условиях финансового и неблагоприятного социально-бытового стресса, особенно если у родителей есть нелечёное психическое расстройство (чаще всего депрессия, тревожное расстройство, биполярное расстройство или шизофрения), расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, либо интеллектуальные нарушения. Дети в семьях с одним родителем могут находиться в группе риска пренебрежения из-за меньшего количества доступных ресурсов (6).
Справочные материалы по этиологии
1. Hunter AA, Flores G. Social determinants of health and child maltreatment: a systematic review. Pediatr Res. 2021;89(2):269-274. doi:10.1038/s41390-020-01175-x
2. Luo Z, Chen Y, Epstein RA. Risk factors for child abuse and neglect: Systematic review and meta-analysis. Public Health. 2025;241:89-98. doi:10.1016/j.puhe.2025.01.028
3. Vial A, van der Put C, Stams GJJM, Kossakowski J, Assink M. Exploring the interrelatedness of risk factors for child maltreatment: A network approach. Child Abuse Negl. 2020;107:104622. doi:10.1016/j.chiabu.2020.104622
4. Younas F, Gutman LM. Parental Risk and Protective Factors in Child Maltreatment: A Systematic Review of the Evidence. Trauma Violence Abuse. 2023;24(5):3697-3714. doi:10.1177/15248380221134634
5. Austin AE, Lesak AM, Shanahan ME. Risk and protective factors for child maltreatment: A review. Curr Epidemiol Rep. 7(4):334–342, 2020. doi: 10.1007/s40471-020-00252-3
6. Vanderminden J, Hamby S, David-Ferdon C, et al. Rates of neglect in a national sample: Child and family characteristics and psychological impact. Child Abuse Negl. 2019;88:256-265. doi:10.1016/j.chiabu.2018.11.014
Симптомы и признаки жестокого обращения с детьми
Симптомы и признаки зависят от природы и длительности насилия или небрежности.
Физическое насилие
Поражения кожи являются наиболее распространенными признаками. Кожные проявления обычно незначительны (например, небольшой синяк, петехии на лице и/или шее) (1).
Более тяжелые проявления могут включать
Отпечатки рук или овальные следы от кончиков пальцев, вызванные хлопками или захватами и тряской
Длинные узкие кровоподтеки, вызванные ударами ремня
Узкие дугообразные ушибы, вызванные побоями удлинительным кабелем
Многочисленные небольшие круглые ожоги от сигарет
Симметричные ожоги на верхних или нижних конечностях или ягодицах, вызванные умышленным погружением в горячую жидкость
Следы укусов
Утолщения кожи или рубцы на уголках рта, вызванные зажиманием рта
Пятнистая алопеция с различной длиной волос, вызванная их выдергиванием
Переломы, в высокой степени указывающие на физическое насилие, включают классические метафизарные поражения (то есть переломы по типу «ручки ведра», которые обычно вызваны встряхиванием младенца или ребёнка раннего возраста), переломы рёбер и переломы остистых отростков (2). Переломы, которые наиболее часто связанны с физическим насилием, включают переломы черепа, длинных костей и ребер. У детей < 1 года около 25% переломов причиняются другими лицами (3).
Спутанность сознания и очаговая неврологическая симптоматика могут возникать при травмах центральной нервной системы. Врачам следует помнить, что отсутствие внешне видимых повреждений головы не исключает внутреннего повреждения, такого как черепно-мозговая травма, особенно у младенцев, подвергшихся насильственному встряхиванию. Такие младенцы могут находиться в коме или сопоре вследствие повреждения головного мозга, при этом у них могут отсутствовать выраженные признаки травмы (за частым исключением кровоизлияний в сетчатку), либо они могут проявлять неспецифические симптомы, такие как беспокойство и рвота. При травматических повреждениях органов грудной или брюшной полости и органов таза изначально также могут отсутствовать видимые признаки.
Дети могут подвергаться более чем одному виду жестокого обращения, что приводит к периоральным и внутриротовым повреждениям. Медицинские и стоматологические специалисты должны знать о травмах и заболеваниях, которые должны вызывать подозрение на жестокое обращение с детьми (4).
Дети старшего возраста, которые часто подвергались жестокому обращению, часто бывают пугливыми, раздражительными и плохо спят. Они могут иметь симптомы депрессии, посттравматические стрессовые реакции или беспокойство. Иногда жертвы жестокого обращения проявляют симптомы, сходные с симптомами Синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), и у них ошибочно диагностируется это расстройство. Может возникнуть насильственное или суицидальное поведение.
Здравый смысл и предостережения
|
Сексуальное насилие
У детей не всегда выявляются поведенческие или соматические признаки сексуального насилия. В большинстве случаев дети не сообщают о сексуальном насилии спонтанно; они могут испытывать чувство стыда при раскрытии факта насилия или опасаться причинения вреда со стороны насильника либо иных последствий, если они кому-либо об этом расскажут. Если раскрытие факта насилия происходит, оно может быть отсроченным — иногда на несколько дней или даже лет. В некоторых случаях могут возникать внезапные или выраженные изменения поведения без очевидного провоцирующего фактора. Могут развиться агрессивность или синдром отмены, как и фобии или нарушение сна. У некоторых детей, переживших сексуальное насилие, отмечается поведение сексуального характера, не соответствующее их возрасту.
Потенциальные физические признаки сексуального насилия, сопровождающегося проникновением, могут включать в себя
Затруднения при глотании, ходьбе или сидении
Синяки или повреждения вокруг гениталий, ануса или рта
Вагинальные выделения, зуд или кровотечение
Через несколько дней после эпизода насилия при осмотре гениталий, анальной области и полости рта патологические изменения чаще всего не выявляются, однако врачу следует помнить о возможном наличии заживших повреждений или иных малозаметных изменений. Если у ребенка диагностирована инфекция, передающаяся половым путем, или беременность, следует провести обследование и оказать социальную поддержку в связи с сексуальным насилием или сексуальным посягательством.
Эмоциональное насилие
Клиницисты должны знать о признаках эмоционального насилия над детьми (иногда также называемого психологическим жестоким обращением с детьми), которое отличается от пренебрежения нуждами ребенка. Эмоциональное насилие происходит, когда попытки ребенка удовлетворить психологические потребности пресекаются, искажаются или извращаются (5). В раннем детстве эмоциональное насилие может притуплять эмоциональную выразительность и снижать интерес к окружающей среде. Эмоциональное насилие иногда приводит к задержке физического развития и нередко ошибочно диагностируется как интеллектуальные нарушения или соматическое заболевание. Задержка развития социальных и языковых навыков может быть признаком неадекватной родительской стимуляции и взаимодействия.
Дети, подвергшиеся эмоциональному насилию, могут стать тревожными, неуверенными, недоверчивыми, поверхностными в межличностных отношениях или пассивными. Они могут компенсировать это тем, что чрезмерно стремятся угодить взрослым или создают впечатление чрезмерной ориентированности на их одобрение. Дети, которые были отвергнуты, имеют низкую самооценку. Дети, подвергающиеся угрозам, могут показаться испуганными и замкнутыми.
Эмоциональное воздействие на детей, как правило, становится явным в школьном возрасте, когда они испытывают сложности в формировании и развитии отношений с учителями и сверстниками. Часто степень вреда от эмоционального насилия можно оценить только после того, как ребенок помещается в благоприятную социальную среду, а его поведение становится более социально приемлемым. Дети, которых эксплуатируют, могут совершать преступления или иметь расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.
Небрежность
Недостаточное питание, утомляемость, плохая гигиена, отсутствие соответствующей одежды и задержка физического развития являются распространёнными признаками пренебрежения (то есть недостаточного обеспечения пищей, одеждой или жильём). Иногда отмечаются выраженная задержка роста и даже летальный исход вследствие голодания или воздействия экстремальных температур, а также неблагоприятных погодных условий. Запущенность, включающая недостаточный надзор за детьми, может привести к развитию предотвратимой болезни или травме.
Справочные материалы по симптоматике
1. Pierce MC, Kaczor K, Douglas JL, et al. Validation of a clinical decision rule to predict abuse in young children based on bruising characteristics. JAMA Netw Open. 4(4):e215832, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.5832
2. Mankad K, Sidpra J, Mirsky DM, et al. International Consensus Statement on the Radiological Screening of Contact Children in the Context of Suspected Child Physical Abuse. JAMA Pediatr. 2023;177(5):526-533. doi:10.1001/jamapediatrics.2022.6184
3. Leventhal JM, Martin KD, Asnes AG. Incidence of fractures attributable to abuse in young hospitalized children: results from analysis of a United States database. Pediatrics. 2008;122(3):599-604. doi:10.1542/peds.2007-1959
4. Fisher-Owens SA, Lukefahr JL, Tate AR, et al. Oral and Dental Aspects of Child Abuse and Neglect. Pediatrics. 2017;140(2):e20171487. doi:10.1542/peds.2017-1487
5. American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC) Task Force. Practice Guidelines: The investigation and determination of suspected psychological maltreatment of children and adolescents. Published 2023. Accessed September 23, 2025.
Диагностика жестокого обращения с детьми
Подробный анамнез и физикальное обследование
Поддерживающие, не ограниченные временем вопросы
Визуализация и лабораторные тесты
Жестокое обращение с детьми диагностируется посредством комплексного сбора клинического анамнеза, объективного обследования (с тщательным вниманием к определенным клиническим данным) и целенаправленной диагностики, рассматриваемых в совокупности в контексте развития и психосоциального состояния ребенка. Следует исключить случайные травмы и распространенные заболевания.
Выявление жестокого обращения как возможной причины неспецифических симптомов или клинических признаков может представлять трудность, поэтому следует поддерживать высокую клиническую настороженность. Из-за неосознанных предубеждений клиницисты могут реже рассматривать возможность жестокого обращения у детей, проживающих в семье с двумя родителями и предположительно средним или высоким социально-экономическим статусом. Однако жестокое обращение с детьми может иметь место независимо от состава или социально-экономического статуса семьи. Несмотря на наличие факторов риска или имплицитных предубеждений, возможность жестокого обращения следует рассматривать у любого ребенка, демонстрирующего признаки и/или симптомы (например, несоответствие между предоставленным анамнезом и видимыми травматическими повреждениями), указывающие на него.
Необходимо собрать подробный медицинский анамнез, включая сведения о значимых событиях, у ребёнка (если уровень его развития позволяет предоставить такую информацию); сбор анамнеза проводится, когда ребёнок и/или осуществляющие уход за ним лица, не совершавшие насилия (то есть не участвовавшие в жестоком обращении), находятся в спокойной обстановке (1). К значимым данным семейного и психосоциального анамнеза относятся изменения состава семьи, воздействие насилия со стороны интимного партнера, психические расстройства у родителей, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, взаимодействие со службами защиты детей или системой ювенальной юстиции, а также продолжающееся насилие. После первичного обследования нередко остается неясным, имел ли место факт насилия. Тем не менее требование об обязательном сообщении о предполагаемом жестоком обращении предусматривает обращение в компетентные органы и/или социальные службы для проведения проверки; в случае подтверждения факта жестокого обращения принимаются соответствующие правовые и социальные меры.
Могут потребоваться как открытые, так и закрытые вопросы, в зависимости от возраста развития и психосоциального контекста травмы. Использование открытых вопросов (например, «Расскажи, что случилось?») особенно важно в данных случаях, поскольку вопросы, требующие ответа «да» или «нет» (например, «Папа сделал это?», «Он коснулся тебя здесь?»), могут потенциально сформировать неверную историю в сознании маленького ребенка (2). Иногда ответы можно получить, задавая прямые вопросы, но, как правило, такой тип опроса следует оставлять для лиц, обученных судебным расследованиям; некоторые медицинские работники имеют соответствующую подготовку. Дети, которые подверглись жестокому обращению, могут описывать события и преступника, но важно отметить, что некоторые дети, особенно те, кто подвергся сексуальному насилию, могли дать обещание хранить тайну, подвергнуться угрозам или быть настолько травмированы, что не хотят говорить о насилии (и могут даже отрицать насилие, когда их специально об этом спрашивают).
Клинический приём, помимо тщательного сбора анамнеза, по возможности должен включать оценку характера взаимодействия ребёнка с его законными представителями или другими лицами, осуществляющими уход. Документирование данных анамнеза и физикального обследования должно быть максимально полным и точным, с обязательной записью дословных цитат пациента или сопровождающих лиц и выполнением фотодокументации предполагаемых повреждений.
Физическое насилие
В Соединенных Штатах Америки физическое насилие (включая убийство) входит в число 10 ведущих причин смерти детей (3). Как данные анамнеза, так и результаты физикального обследования могут содержать признаки, указывающие на жестокое обращение (4).
Черты, предполагающие насилие в анамнезе
Нежелание родителей или неспособность сообщить о серьезной травме
Истории, которые не согласуются с травмой (например, синяки на задней стороне ног, которые приписывают падению вперед) или явной стадией рассасывания (например, старые травмы описаны как недавние)
Различия в анамнестических данных в зависимости от источника информации или при повторном опросе (при этом необходимо учитывать, что часть расхождений может быть связана с тем, кто именно предоставлял сведения, а также с особенностями их фиксации врачом)
Анамнез травмы, не соответствующий стадии развития ребёнка (например, повреждения, приписываемые падению с кровати у младенца, слишком маленького, чтобы переворачиваться или перемещаться на достаточное расстояние, либо падению с лестницы у младенца, слишком маленького, чтобы ползать и который не находился рядом с лестницей)
Неадекватная реакция со стороны родителей на тяжесть травмы: либо чрезмерная озабоченность, либо равнодушие
Необычные задержки в обращении за медицинской помощью по поводу травмы
Основными показателями жестокого обращения при осмотре являются
Атипичная травма
Травмы, часто ассоциирующиеся со злоупотреблением (жестоким обращением), а не с типичными детскими падениями
Травмы, не соответствующие заявленному анамнезу
Травмы в детском возрасте, возникающие в результате простых падений, как правило, являются одиночными и обычно локализуются в области лба, подбородка или рта, либо на разгибательных поверхностях конечностей, особенно локтях, коленях, предплечьях и передней поверхности голеней. Синяки на ягодицах и задней части ног в результате падений встречаются крайне редко. Переломы, за исключением перелома ключицы, переломов большеберцовой кости у детей раннего возраста (переломы тоддлеров) и перелома дистального отдела лучевой кости (перелом Коллеса), реже встречаются при типичных падениях во время игры или при падении с лестницы. Ни один тип перелома не является патогномоничным признаком жестокого обращения, однако классические метафизарные повреждения (например, переломы по типу «ручки ведра»), переломы рёбер (особенно задних отделов и первого ребра), вдавленные или множественные переломы костей черепа (возникшие при якобы незначительной травме), переломы лопатки, переломы грудины и переломы остистых отростков должны вызывать подозрение на жестокое обращение.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Физическое насилие и серьезные внутренние травмы следует рассматривать в дифференциальной диагностике при выявлении сигнальной травмы (плохо объяснимые, медицински незначительные травмы у маленьких детей, вызывающие опасения по поводу насилия) (например, синяк у маленького младенца) (5). Маленький ребенок может казаться совершенно нормальным, несмотря на значительную травму головного мозга, так что нанесенная острая травма головы должна быть частью дифференциальной диагностики у каждого летаргичного младенца. Другие намеки на насилие – множественные травмы на различных этапах заживления или развития; характерные кожные повреждения, позволяющие предположить конкретные источники получения травм; а также повторяющиеся травмы, которые наводят на мысль о насилии или недостаточном контроле.
В случаях подозрения на физическое насилие, включая травму головы вследствие жестокого обращения, всем детям < в возрасте 1 года рекомендуется проведение офтальмологического осмотра с расширением зрачков и нейровизуализации (6). Кровоизлияния в сетчатку глаза происходят в 85–90% случаев насильственной травмы головы против < 10% при случайных травмах (7). Однако кровоизлияния в сетчатку не являются патогномоничными для жестокого обращения. Они также могут быть следствием родов и сохраняться в течение 4 и более недель. Когда кровоизлияния в сетчатку являются результатом случайных травм, механизм, как правило, очевиден и опасен для жизни (например, серьезная автокатастрофа), а сами кровоизлияния, как правило, малочисленны и расположены на задних полюсах глаз.
Детям < в возрасте 24 месяцев при подозрении на физическое насилие следует провести обзорное рентгенологическое исследование скелета для выявления признаков предшествующих костных повреждений (переломов на различных стадиях заживления или поднадкостничных наслоений в области длинных костей) (8, 9). Обследования иногда проводятся у детей старшего возраста со значительными задержками развития. Стандартное обследование включает в себя снимки
Аппендикулярного скелета: плечевых костей, предплечий, рук, бедер, голеней и стоп
Осевого скелета: Грудной клетки (в том числе под углом), таза, поясничное-крестцового и шейного отделов позвоночника и черепа
Физические расстройства, вызывающие множественные переломы, включают несовершенный остеогенез, рахит и врожденный сифилис. При наследственном дефиците меди (синдром Менкеса) остеопороз может привести к переломам костей.
Сексуальное насилие
Инфекции, передающиеся половым путем (10, 11) у ребенка < 12 лет, почти всегда являются результатом сексуального насилия. Когда ребенок подвергся сексуальному насилию, на начальном этапе единственными признаками этого могут быть поведенческие изменения (например, раздражительность, страх, бессонница).
В случае подозрения на сексуальное насилие в рамках полного физикального осмотра необходимо обследовать периоральную область, анальную область и наружные половые органы для выявления возможных признаков травмы. При необходимости тестирование на инфекции, передающиеся половым путем, проводится наименее инвазивным для ребенка способом (например, анализ крови, анализ мочи на некоторые инфекции).
Если есть основания полагать, что предполагаемое насилие произошло недавно, следует предложить сбор судебно-медицинских доказательств и, при получении согласия, выполнить его с использованием соответствующего набора и в соответствии с установленными правовыми стандартами (см. стр. Тестирование и собранные доказательства) (12). При необходимости предлагается постконтактное тестирование и профилактика. Обследование, включающее использование увеличивающего источника света с камерой, такого как специально оборудованный кольпоскоп, может быть полезно для специалиста, а также для документирования в юридических целях.
Эмоциональное насилие и небрежность
Оценка сфокусирована на общем внешнем виде и поведении, чтобы определить, действительно ли ребенок не в состоянии нормально развиваться. Часто учителя и социальные работники первыми выявляют небрежность. Врач может отметить пропуск регулярных визитов и прививки, не соответствующие современным требованиям. Пренебрежение медицинской помощью при опасных для жизни, хронических заболеваниях, таких как астма или диабет, может привести к последующему увеличению числа посещений врача или отделений скорой помощи и несоблюдению рекомендуемых схем лечения.
(См. также Дефицит питательных веществ).
Справочные материалы по диагностике
1. APSACTaskforce. Forensic Interviewing of Children. American Professional Society on the Abuse of Children (APSAC). 2023. Accessed October 4,2025.
2. Henderson HM, Lundon GM, Lyon TD. Suppositional Wh- Questions About Perceptions, Conversations, and actions are More Productive than Paired Yes-No Questions when Questioning Maltreated Children. Child Maltreat. 2023;28(1):55-65. doi:10.1177/10775595211067208
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics: Child Health. Accessed September 24, 2025.
4. Christian CW; Committee on Child Abuse and Neglect, American Academy of Pediatrics. The evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics. 2015;135(5):e1337-e1354. doi:10.1542/peds.2015-0356
5. Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ, Lessmeier AM, Nugent M, Simpson P. Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse. Pediatrics. 2013;131(4):701-707. doi:10.1542/peds.2012-2780
6. Narang SK, Haney S, Duhaime AC, et al. Abusive Head Trauma in Infants and Children: Technical Report. Pediatrics. 2025;155(3):e2024070457. doi:10.1542/peds.2024-070457
7. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye (Lond). 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213
8. Haney S, Scherl S, DiMeglio L, et al. Evaluating Young Children With Fractures for Child Abuse: Clinical Report. Pediatrics. 2025;155(2):e2024070074. doi:10.1542/peds.2024-070074
9. American College of Radiology and Society for Pediatric Radiology. ACR-SPR practice parameter for the performance and interpretation of skeletal surveys in children. Revised 2021. Accessed September 17, 2025.
10. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics. The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics. 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741
11. Adams JA, Kellogg ND, Farst KJ, et al. Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2016;29(2):81-87. doi:10.1016/j.jpag.2015.01.007
12. Thackeray JD, Hornor G, Benzinger EA, Scribano PV. Forensic evidence collection and DNA identification in acute child sexual assault. Pediatrics. 2011;128(2):227-232. doi:10.1542/peds.2010-3498
Тактика ведения при жестоком обращении с детьми
Лечение травм
Сообщение в соответствующее ведомство
Создание плана безопасности
Семейное консультирование и поддержка
Переселение из дома (в ряде случаев)
Тактика ведения в первую очередь направлена на удовлетворение неотложных медицинских потребностей (включая возможные инфекции, передаваемые половым путём) и обеспечение немедленной безопасности ребёнка (1, 2). Целесообразно рассмотреть консультацию педиатра, имеющего специализацию в области выявления и ведения случаев жестокого обращения с детьми. Во всех видах насилия в первую очередь важно оказать помощь ребенку и его семье, а не спешить осуждать и наказывать виновных.
Непосредственная безопасность
Клиницистам, подозревающим жестокое обращение с ребенком, рекомендуется следовать местным клиническим, нормативным и правовым требованиям и использовать соответствующие доступные ресурсы для обследования, поддержки и защиты ребенка.
В Соединённых Штатах врачи и другие специалисты, контактирующие с детьми (в том числе медицинские сёстры, ассистенты врача, практикующие медсёстры, социальные работники, психологи, педагоги, сотрудники учреждений дневного пребывания и полиция), во всех штатах являются лицами, обязанными по закону сообщать о предполагаемых случаях жестокого обращения с детьми или пренебрежения нуждами (см. Лица, обязанные по закону информировать о случаях жестокого обращения с детьми и пренебрежения). Широкой общественности рекомендуется сообщать о предполагаемом насилии, но это не является обязательным.
Любой человек, который сообщает о насилии, основываясь на разумных причинах и действуя добросовестно, освобождается от уголовной и/или гражданской ответственности. В то же время лицо, обязанное по закону сообщать о подобных случаях, не подавшее сообщение, может быть привлечено к уголовной и гражданско-правовой ответственности. Сообщения направляются в Службу защиты детей (если речь идёт о Соединённых Штатах) либо в иной соответствующий региональный орган по защите детей. В большинстве ситуаций специалистам целесообразно уведомить законных представителей о направлении сообщения в соответствии с требованиями закона и о том, что при принятии сообщения с ними свяжутся, проведут беседу и, вероятно, посетят их по месту проживания. В некоторых случаях специалист может установить, что информирование родителей или опекунов до того, как будет доступна помощь полиции или других организаций, создает больший риск травмы для ребенка и/или для самого специалиста. При таких обстоятельствах специалист может счесть допустимым отложить информирование родителя или лица, осуществляющего уход.
Клиницисты, подозревающие жестокое обращение с детьми, часто работают с социальными работниками для определения дальнейших шагов, включая:
Подачу сообщения в органы опеки и попечительства
Размещение у родственников или во временном жилье (иногда вся семья переезжает из дома агрессивного партнера)
Размещение во временную приемную семью или, редко, лишение родительских прав (3) с целью обеспечения постоянства посредством усыновления
Направление домой под контролем службы быстрой социальной помощи и последующее медицинское наблюдение
При подозрении на пренебрежение ребёнок с выраженным недоеданием в первую очередь подлежит госпитализации и получению питания, соответствующего возрасту, и лишь затем рассматриваются дополнительные методы нутритивной поддержки (например, установка гастростомы). Если состояние ребёнка улучшается и отмечается восстановление темпов роста во время госпитализации, это рассматривается как значимое объективное свидетельство пренебрежения (либо бедности, сопровождающейся дефицитом питания).
Врач играет важную роль в работе с общественными организациями, предлагая наиболее подходящий и безопасный вариант размещения ребенка.
Медицинских работников в Соединённых Штатах нередко просят подготовить заключение о последствиях (impact statement) — письмо, обычно адресованное сотруднику службы защиты детей (который затем может представить его судебным органам), — касающееся ребёнка, предположительно ставшего жертвой жестокого обращения. Письмо должно содержать чёткое изложение данных анамнеза и результатов физикального обследования (в понятных для неспециалиста терминах), а также краткое клиническое заключение о вероятности того, что ребёнок подвергся жестокому обращению.
Последующее наблюдение
Для ребёнка крайне важно обеспечить наблюдение у специалиста, оказывающего первичную медицинскую помощь на постоянной основе. Однако семьи детей, подвергшихся насилию и небрежности, часто меняют место жительства, что осложняет непрерывное оказание помощи. Отмененные или пропущенные приемы являются обычным явлением. В подобных ситуациях полезными могут быть патронаж и визиты на дом социальных работников и/или медсестёр общественного здравоохранения. Местный центр защиты детей может помочь общественным организациям, медицинским работникам и правовой системе в организации совместной работы в более скоординированной, дружественной к детям и эффективной манере.
Необходимо провести детальный анализ семейной среды, предшествующих контактов с различными общественными и социальными службами, а также потребностей законных представителей или иных лиц, осуществляющих уход. Социальный работник может проводить такую оценку и оказывать помощь в сборе информации и консультировании семьи. Социальные работники также обеспечивают ощутимую помощь опекунам, помогая им получить государственную помощь, уход за детьми и услуги передышки и реабилитации (которая может уменьшить стресс для опекунов). Они также могут помочь в координации работы служб охраны психического здоровья для опекунов. Периодические или текущие контакты с социальными работниками обычно не требуются.
В некоторых регионах доступны программы помощи родителям, в которых работают непрофессионалы, обученные оказывать поддержку жестоким и небрежными родителям и подавать пример надлежащего воспитания. Другие группы поддержки родителей также были успешными.
Сексуальное насилие может иметь длительные последствия для развития ребенка и его сексуальной адаптации, особенно у детей старшего возраста и подростков. Консультирование или психотерапия для ребёнка и не причастных к жестокому обращению взрослых могут уменьшить эти последствия.
Физическое насилие, в частности тяжёлая травма головы, также может иметь долговременные последствия для развития, и дети с подозреваемой или подтверждённой травмой головы вследствие жестокого обращения должны быть направлены на раннюю оценку необходимости вмешательства. Если у лиц, осуществляющих уход, возникают сомнения относительно наличия у маленького ребенка стойких функциональных нарушений или задержки развития, они могут обратиться за оценкой в программы раннего детского образования. В Соединенных Штатах в каждом штате существует система раннего вмешательства, которая представляет собой программу для обследования и лечения детей с подозрением на инвалидность или задержку развития.
Переселение из дома
Несмотря на то что в отдельных случаях применяется экстренное временное изъятие ребёнка из семьи до завершения проверки и обеспечения его безопасности, основная цель органов по защите детей заключается в сохранении ребёнка в семье при условии обеспечения безопасной и здоровой среды проживания. Часто семьям предлагают услуги по реабилитации опекунов, чтобы дети, которые были изъяты из семьи, могли быть воссоединены с их семьями.
Если ранее описанные меры не обеспечивают безопасность, следует рассмотреть вопрос о долгосрочном изъятии ребёнка из семьи и, возможно, даже о лишении родительских прав. Этот серьезный шаг требует ходатайства суда, представленного юрисконсультом в соответствующий отдел. В Соединённых Штатах конкретная процедура варьирует от штата к штату, однако обычно включает дачу показаний врачом в суде по семейным делам. Когда суд принимает решение о срочном изъятии ребёнка из семьи, его, как правило, определяют на временное размещение, такое как приёмная семья или патронатное воспитание. В то время как ребенок находится во временном размещении, лечащий врач ребенка или медицинская бригада, которая специализируется на детях в приемных семьях, должны, по возможности, поддерживать контакт с родителями и убедить их в том, что для их помощи предпринимаются адекватные усилия. Иногда дети вновь подвергаются жестокому обращению уже в приемных семьях. Клиницисты должны быть готовы к такой вероятности.
При улучшении семейной ситуации возможно возвращение ребёнка к прежним законным представителям или иным лицам, осуществляющим уход. Однако важно учитывать, что рецидивы насилия распространены.
Справочные материалы по лечению
1. World Health Organization. Responding to child maltreatment: A clinical handbook for health professionals. August 4, 2022. Accessed September 23, 2025.
2. World Health Organization. WHO guidelines for the health sector response to child maltreatment. Technical Report. September 16, 2019. Accessed September 23, 2025.
3. Child Welfare Information Gateway. Adoption and Safe Families Act of 1997 – P.L. 105-89. November 1997. Accessed October 4, 2025.
Предотвращение жестокого обращения с детьми
Педиатры и другие клиницисты первичной медицинской помощи для детей находятся на переднем крае усилий по предотвращению жестокого обращения с детьми (1). Для педиатрических специалистов цель предотвращения жестокого обращения с детьми является двоякой: первичная цель заключается в минимизации риска путём выявления и устранения семейных и социальных стрессоров, а вторичная — в повышении устойчивости за счёт укрепления защитных факторов ребёнка и семьи.
Профилактика жестокого обращения должна быть частью каждого патронажного посещения врача и должна проводиться путем обучения родителей, опекунов и детей и выявления факторов риска (1). После оценки риска семьи из группы риска должны получать целенаправленные образовательные вмешательства в клинике и направляться к соответствующим ресурсам в сообществе.
Родители, которые были жертвами жестокого обращения, входят в группу повышенного риска жестокого обращения со своими собственными детьми. Такие родители иногда сообщают о тревоге, обусловленной пережитым в детстве жестоким обращением, и вместе с тем могут быть готовы принять предложенную помощь.
Некоторые материнские факторы риска жестокого обращения могут быть выявлены пренатально (например, мать курит, страдает расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и/или имеет историю домашнего насилия) (2). Акушерские осложнения или медицинские проблемы во время беременности, родов или в раннем младенческом периоде, влияющие на состояние здоровья матери и/или ребёнка, могут приводить к ослаблению формирования привязанности между родителем и младенцем (см. Больные новорождённые). При выявлении подобных проблем важно выяснить у родителей их представления о собственной способности выполнять родительские функции, а также их отношение к благополучию и потребностям младенца. Особое внимание следует уделять тому, насколько родители или лица, осуществляющие уход, способны обеспечивать поддержку младенцу с множественными медицинскими потребностями, оказывают ли родители (если они состоят в паре) друг другу эмоциональную и физическую поддержку, есть ли возможность привлечения других людей для оказания такой поддержки и помощи в уходе (для родителей-одиночек), а также имеются ли родственники или друзья, способные оказать помощь в период необходимости. Клиницист, который внимателен к признакам во время клинического взаимодействия и способен своевременно оказать поддержку, может существенно повлиять на ситуацию в семье и, возможно, предотвратить жестокое обращение с ребёнком.
Справочные материалы по профилактике
1. Stirling J, Gavril A, Brennan B, Sege RD, Dubowitz H; American Academy of Pediatrics, COUNCIL ON CHILD ABUSE AND NEGLECT. The Pediatrician's Role in Preventing Child Maltreatment: Clinical Report. Pediatrics. 2024;154(2):e2024067608. doi:10.1542/peds.2024-067608
2. Blangis F, Drouin J, Launay E, et al. Maternal, prenatal and postnatal risk factors for early child physical abuse: a French nationwide cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2024;42:100921. Published 2024 May 14. Doi:10.1016/j.lanepe.2024.100921
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
