Замедленный рост и недостаточная прибавка в весе (ранее известные как задержка физического развития) определяется как показатели роста или веса относительно длины тела, либо индекс массы тела ниже ожидаемых значений, а также как рост или вес, пересекающие 2 перцентильные линии на возрастно- и половоспецифичных графиках роста после предыдущего нормального развития. Причиной может быть состояние здоровья ребенка или влияние факторов окружающей среды. Все виды задержки набора веса связаны с недостаточным питанием. Лечение направляется на восстановление правильного питания.
Термин задержка физического развития является устаревшим. Он был заменен термином замедленный рост и недостаточная прибавка в весе (1).
Общие справочные материалы
1. Tang MN, Adolphe S, Rogers SR, Frank DA. Failure to Thrive or Growth Faltering: Medical, Developmental/Behavioral, Nutritional, and Social Dimensions. Pediatr Rev. 2021;42(11):590-603. doi:10.1542/pir.2020-001883
Этиология задержки роста и недостаточного набора веса у детей
Физиологической основой для задержки роста и недостаточного набора веса является недостаточное питание, которое делится на 3 категории: органическое, неорганическое и смешанное. Большинство случаев замедленного роста и недостаточной прибавки в весе носят смешанный характер (1).
Замедленный рост и недостаточная прибавка в весе органической этиологии
Органическая задержка роста и недостаточный набор веса происходит из-за острого или хронического заболевания, которое препятствует потреблению, всасыванию, метаболизму или выведению питательных веществ или увеличивает потребность в энергии (см. таблицу Некоторые причины органической задержки роста и недостаточного набора веса). Болезнь любого органа или системы органов может стать причиной задержки развития.
Дети с органической задержкой роста и недостаточным набором веса могут обратиться за помощью в любом возрасте в зависимости от основного заболевания.
Некоторые причины органической задержки роста и недостаточного набора веса
Механизм | Заболевание |
|---|---|
Снижение потребления питательных веществ | Центральная нервная система (например, церебральный паралич) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Паразиты |
Недостаточность дисахаридаз (например, лактазы) Воспалительные заболевания кишечника Синдром короткой кишки | |
Нарушение обмена веществ | Хромосомные аномалии (например, Синдром Дауна, синдром Тернера) Дефицит галактозо-1-фосфат-уридил-трансферазы (классическая галактоземия) |
Повышенная экскреция | |
Увеличение потребности в энергии | Муковисцидоз Инфекция |
Замедленный рост и недостаточная прибавка в весе неорганической этиологии
Неорганическая задержка роста и недостаточный набор веса связаны с недостаточным потреблением калорий. Обычно это проявляется в первую очередь в виде неспособности набрать вес. Увеличение длины тела и окружности головы остаются нормальными в течение некоторого времени, пока на этих показателях также не начнет сказываться недостаточное потребление калорий. Это наиболее распространенная форма неорганической задержки роста и недостаточного набора веса.
Когда неорганическая задержка роста и недостаточный набор веса вызваны психологическими факторами, задержка роста сопровождает или предшествует плохому набору веса. Считается, что это происходит потому, что психологический стресс у ребенка может вызвать повышение уровня контррегуляторных гормонов (например, кортикостероидов, катехоламинов), которые противодействуют эффектам гормона роста.
До 80% детей с нарушением роста не имеют очевидных расстройств, вызывающих задержку роста (органических); нарушение роста возникает из-за внешних причин (например, недостаток пищи) и/или отклонений в поведении.
Недостаток питания может быть вызван
Бедность
Плохим пониманием методов кормления
Неправильно приготовленными смесями (например, при слишком сильном их разбавлении, чтобы продлить их использование из-за финансовых трудностей)
Недостаточное грудное вскармливание (например, потому, что мать находится в состоянии стресса, истощена или плохо питается)
Неорганическая задержка роста и недостаточный набор веса зачастую является результатом нарушенного взаимодействия между ребенком и опекуном. При отсутствии стимуляции ребенок становится апатичным и, в конечном счете, у него развивается анорексия. Стимуляция может отсутствовать, потому что опекун
Депрессивен или апатичен
Нужна помощь с навыками воспитания детей
Беспокоится о или неудовлетворен ролью опекуна
Ощущает враждебность по отношению к ребенку
Реагирует на реальные или мнимые внешние стрессовые факторы (например, требования других детей в многодетных или асоциальных семьях, семейные дисфункции, значительные потери, финансовые трудности)
Трудности в уходе за ребёнком не полностью объясняют все случаи неорганической задержки роста и недостаточного набора веса. Темперамент ребенка, его возможности и ответы помогают ухаживающему лицу понять модели воспитания. В некоторых случаях наблюдается несоответствие во взаимодействии ребёнок- лицо, осуществляющее уход за ним, при котором потребности ребёнка (например, трудности с кормлением), хотя и не являются патологическими, не могут быть должным образом удовлетворены этим конкретным взрослым. При этом тот же самый взрослый может успешно справляться с уходом за другим ребёнком с иными потребностями — или даже с тем же ребёнком, но в других условиях. Изучение причин, по которым ребёнок испытывает трудности с кормлением, может выявить проблему во взаимодействии между ребёнком и взрослым, которая осталась бы незамеченной, если бы ребёнок не имел проблем с кормлением.
Замедленный рост и недостаточная прибавка в весе смешанной этиологии
При смешанном типе задержки роста и недостаточного набора веса органические и неорганические причины могут пересекаться. Например, у детей с органическими расстройствами часто наблюдаются неблагоприятные условия в окружении и/или дисфункциональное взаимодействие с лицами, осуществляющими уход. Кроме того, у детей с тяжелой недостаточностью питания, обусловленной неорганической задержкой роста и недостаточным набором веса, могут развиваться органические медицинские проблемы.
Справочные материалы по этиологии
1. Peterson Lu E, Bowen J, Foglia M, et al. Etiologies of Poor Weight Gain and Ultimate Diagnosis in Children Admitted for Growth Faltering. Hosp Pediatr. 2023;13(5):394-402. doi:10.1542/hpeds.2022-007038
Диагностика задержки роста и недостаточного набора веса у детей
Частый контроль массы
Тщательный сбор медицинского, семейного и социального анамнеза
Анамнез питания
Лабораторные исследования
Вес, рост или длина тела, а также окружность головы следует наносить на графики в зависимости от возраста, например, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ). (Для детей от 0 до 2 лет см. карту физического развития ВОЗ [WHO Growth Charts]; для детей 2 лет и старше см. CDC Growth Charts). До тех пор, пока недоношенные дети не достигнут 2-летнего возраста, возраст необходимо корректировать с учетом гестации.
Масса является наиболее чувствительным индикатором состояния питания. Еще одним полезным показателем недостаточного питания является Z-показатель индекса массы тела (ИМТ) менее -2 (т.е. на 2 стандартных отклонения ниже среднего ИМТ для данного возраста и пола). Когда задержка роста и недостаточный набор веса связаны с недостаточным потреблением калорий, масса падает ниже базового процентиля быстрее, чем рост.
Снижение показателей линейного роста обычно указывает на тяжелое продолжительное недоедание. Одновременное снижение длины или высоты и массы тела указывает на первичное нарушение роста или длительный воспалительный процесс.
Поскольку мозг преимущественно защищен от белково-энергетической недостаточности, уменьшение прироста окружности головы происходит поздно и указывает на очень тяжелое или длительное недоедание.
Дети, имеющие недостаточную массу тела, могут быть меньше и короче, чем их сверстники, и могут представлять такие симптомы, как суетливость или плач, вялость или сонливость,запор. Задержка роста и веса связана с задержками физического развития (например, сидения, ходьбы), задержками социального развития (например, взаимодействия, обучения) и, если это происходит у детей старшего возраста, задержкой полового созревания.
Обычно при выявлении задержки роста собирается анамнез, включая анамнез питания (см. таблицу Основные аспекты анамнеза при задержке роста и недостаточном наборе веса), даются рекомендации по диете и регулярно контролируется вес ребенка.
Ключ к диагнозу может дать тщательное изучение карты физического развития. Например, если вес и рост снижаются одновременно, вероятнее всего, это связано с органической причиной. Однако без данных анамнеза или физических признаков конкретной этиологии задержки роста ни один клинический признак или тест не может надежно отличить органическую задержку роста и недостаточный набор веса от неорганической. Поскольку у детей может одновременно наблюдаться неорганическая и органическая задержка роста и недостаточный набор веса, врач должен искать одновременно основную органическую проблему и личные, семейные обстоятельства, а также особенности взаимодействия ребенка и семьи, которые могут поддерживать психосоциальную этиологию расстройства.
Оптимально оценка должна быть междисциплинарной с привлечением врача, медсестры, социального работника, диетолога, специалиста в области развития ребенка и часто психиатра или психолога. Необходимо наблюдать за поведением ребенка во время кормления в присутствии медицинских работников и лиц, осуществляющих уход, независимо от того, находится ли ребенок в стационаре или амбулаторно. В случае недостаточного набора веса, несмотря на контроль и лечение в амбулаторных условиях, ребенка обычно госпитализируют для наблюдения и экстренной диагностики.
Во время госпитализации ведется пристальное наблюдение за взаимодействием ребенка с окружающими людьми, и можно отметить признаки самостимулирующего поведения (например, раскачивание, биение головой). Некоторые дети с неорганической задержкой роста и недостаточным набором веса описываются как сверхбдительные и настороженные в отношении близкого контакта с людьми, предпочитая взаимодействие с неодушевленными предметами, если оно вообще происходит. И хотя неорганическая задержка роста и недостаточный набор веса чаще возникают при пренебрежительном, а не жестоком обращении, ребенка следует тщательно обследовать на предмет признаков жестокого обращения. Должен быть проведен скрининг-тест уровня развития и по показаниям – последующие более сложные оценки. Госпитализированные дети, которые начинают хорошо набирать вес при правильной технике кормления, приготовлении детской смеси и соблюдении определенного количества калорий, с большей вероятностью будут иметь неорганическую задержку роста и недостаточный набор веса.
Привлечение лиц, осуществляющих уход, в качестве со-исследователей имеет большое значение. Это помогает укрепить их уверенность в своих силах и избежать обвинений в адрес лиц, осуществляющих уход, которые уже могут испытывать разочарование или чувство вины из-за предполагаемой неспособности должным образом заботиться о своем ребёнке. В случае госпитализации, следует поощрять членов семьи навещать детей как можно чаще и дольше, если нет иных противопоказаний. Сотрудники должны радушно принимать их, поддерживать их попытки кормить ребенка, а также обеспечить игрушки и идеи, которые стимулируют воспитателей к игре с детьми и другим взаимодействиям.
Необходимо оценить компетентность и чувство ответственности лица, осуществляющего уход. О подозрении на пренебрежение или жестокое обращение необходимо сообщать в социальные службы, однако, во многих случаях обращение в службы, ответственные за профилактические меры, предназначенные для удовлетворения потребностей семьи в поддержке и обучении (например, дополнительные талоны на продовольствие, более доступный уход за ребенком, родительские курсы) является более подходящим первым шагом.
Основные сведения из анамнеза для оценки при задержке роста и недостаточном наборе веса
Параметр | Примечания |
|---|---|
Шкалы роста | Измерения, в том числе проведенные при рождении, если это возможно, должны быть оценены, чтобы определить тенденции скорости роста. Ввиду широких нормальных колебаний диагностика задержки роста и недостаточного набора веса не должна основываться на единичном измерении, за исключением случаев, когда недостаточное питание очевидно. |
История питания (3 дня) | Анамнез питания должен быть подробным: включать график приёма пищи или кормления, а у младенцев — методы приготовления и кормления смесью (включая объёмы) или оценку достаточности выработки грудного молока. Необходимо оценить тип пластиковой соски и поток поступаемой смеси. Как можно раньше следует понаблюдать за тем, как ухаживающие за ребенком лица кормят ребенка, чтобы оценить их технику и активность сосания у ребенка. Младенец, который быстро устает во время кормления, возможно, имеет заболевания сердца или легких. Активное отрыгивание или быстрое качание ребенка во время кормления может привести к чрезмерному срыгиванию и даже рвоте. Если обнаружено, что во время кормления бутылочку не держат в руках, а упирают в что-то, необходимо от этого отказаться, поскольку этот метод кормления не рекомендуется. Незаинтересованный опекун может быть подавленным или апатичным, что свидетельствует о том, что в психосоциальной среде отсутствует стимуляция и взаимодействие с ребенком. У старших детей следует собрать дополнительную информацию, включая журнал питания, аллергии/непереносимость пищи, симптомы дисфагии или аспирации, аппетит, избирательность в еде или текстуре, а также приеме медикаментов, которые могут подавлять аппетит. |
Оценка образцов выделений ребенка | Аномалии мочи или стула и частые рвоты, должен быть порогом начала расследования для выявления основного заболевания почек, синдрома мальабсорбции, стеноза привратника (пилоростеноза), или желудочно-пищеводного рефлюкса. |
Анамнез болезни и анамнез рождения | Озабоченность вызывают любые признаки внутриутробной задержки роста или недоношенности с задержкой роста, которая не была компенсирована; задержка развития; травма; необычные, длительные или хронические инфекции (например, туберкулез, паразитарные инфекции, ВИЧ); неврологические, сердечные, легочные или почечные заболевания; болезнь или госпитализация; а также возможная непереносимость пищевых продуктов. У детей старшего возраста и подростков может потребоваться сбор анамнеза психического здоровья для выявления тревожности, депрессии или расстройств пищевого поведения. |
Семейный анамнез | Включена информация о семейных моделях роста, особенно у родителей и братьев и сестер; о наличии заболеваний, которые, как известно, влияют на рост (например, муковисцидоз); и о недавних физических или психических заболеваниях лица, осуществляющего уход, которые привели к неспособности обеспечить постоянную стимуляцию и уход. |
Социальная история | Внимание уделяется составу семьи, стабильности жилищных условий и доступу к холодильнику, оборудованию для приготовления пищи и проточной воде, отсутствию продовольственной безопасности, желанию забеременеть и принятию ребенка, а также стрессам (например, смена работы, переезд семьи, разлука, развод, смерть, другие потери). Также следует оценить культурно обусловленные или альтернативные пищевые практики. |
Обследование
Многочисленные лабораторные исследования, как правило, непродуктивны. Если тщательный сбор анамнеза или объективное обследование не указывают на конкретную причину, большинство экспертов рекомендуют ограничить скрининг-тесты следующим
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Скорость оседания эритроцитов
Определение азота мочевины крови (АМК), креатинина в сыворотке крови и электролитов
общий анализ мочи (в том числе способность к концентрированию и закислению), посев мочи
Кал для измерения рН, восстанавливающих веществ, запаха, цвета, консистенции и содержания жира
В зависимости от распространенности отдельных болезней, в обществе могут быть оправданы тестирование на уровень свинца в крови, диагностика ВИЧ или туберкулеза.
Результаты скринингового обследования новорожденных должны быть пересмотрены в отношении признаков других генетических заболеваний. Дополнительно, даже несмотря на то что в настоящее время скрининговые тесты оценивают новорожденных на наличие муковисцидоза, следует провести потовую пробу, если у ребенка в анамнезе рецидив заболевания верхних или нижних дыхательных путей, наблюдается повышенный аппетит, дурно пахнущий объемный стул, гепатомегалия или имеется муковисцидоз в семейном анамнезе.
Иногда целесообразно провести тестирование на эндокринные нарушения, которые могут повлиять на рост. К потере веса может привести гипертиреоз. Тестирование включает определение уровней тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Скрининг дефицита гормона роста (проводится путем измерения уровня в крови инсулин-подобного фактора роста 1 [ИФР-1] и связывающего белка ИПФР типа 3 [ИФРСБ-3]) целесообразен, когда рост в высоту затронут более серьезно, чем рост в весе, или когда рост/длина и вес снижаются одновременно.
Как часть первоначального обследования, может быть сделано тестирование на целиакию. Тестирование может включать анализ на антитела к тканевой трансглутаминазе (тТГ) как серологические маркеры, и на антитела к эндомизию (ЕМА), иногда биопсию тонкой кишки.
Обследование на предмет инфекционных заболеваний следует проводить только у детей с признаками инфекции (например, лихорадка, рвота, кашель, диарея); однако посев мочи может оказаться полезным, поскольку у некоторых детей с задержкой роста и недостаточным набором веса из-за инфекции мочевыводящих путей отсутствуют другие симптомы и признаки.
Рентгенологическое исследование следует проводить только детям с анамнезом или результатами обследования, указывающими на анатомическую или функциональную патологию (например, стеноз привратника, гастроэзофагеальный рефлюкс). Однако, при подозрении на эндокринную причину иногда определяют костный возраст.
Лечение задержки роста и недостаточного набора веса у детей
Достаточное питание
Лечение основного заболевания
Длительная социальная поддержка
Лечение задержки роста и недостаточного набора веса направлено на обеспечение достаточных ресурсов здравоохранения и окружающей среды для содействия удовлетворительному росту.
Обычно требуется полноценное питание, содержащее достаточное количество калорий для догоняющего роста (около 150% от нормальной потребности в калориях), а также индивидуальная медицинская и социальная поддержка.
Способность набирать вес в больнице не всегда позволяет отличить детей с неорганической задержкой роста и недостаточным набором веса от детей с органической задержкой роста и недостаточным набором веса; все дети растут при достаточном питании. Однако иногда дети с неорганической задержкой роста и недостаточным набором веса теряют вес в больнице, что подчеркивает сложность этого состояния.
У детей с органическими или смешанными формами задержки роста и недостаточного набора веса необходимо как можно скорее начать лечение основного заболевания.
Ведение детей с замедлением роста и недостаточной прибавкой в весе явно неорганической или смешанной этиологии включает образовательные меры и эмоциональную поддержку. Поскольку часто требуется долгосрочная социальная поддержка или психиатрическое лечение, группа специалистов по оценке может только определить потребности семьи, обеспечить начальное обучение и поддержку, а также направить соответствующие направления в общественные учреждения. Воспитатели должны понять, почему выдаются эти направления, и если существует такая возможность, должны участвовать в принятии решения – какие учреждения будут задействованы. Если ребенок госпитализирован в центр специализированной помощи, лечащий врач должен проконсультировать о доступных местных органах и об уровне экспертизы, имеющейся в обществе.
Идеальный вариант – планирование конференций перед выпиской с участием персонала больницы, представителей общественных учереждений, которые будут проводить последующее обсдуживание, и лечащего врача ребенка. Сферы ответственности и подотчетности должны быть четко определены, желательно в письменном виде, и распространены среди всех участников. Лиц, осуществляющих уход, следует пригласить на итоговую сессию после конференции, чтобы они могли познакомиться с работниками сообщества, задать вопросы и организовать последующие встречи.
В некоторых случаях, ребенок должен быть помещен в приемную семью. Ожидается, что большинство детей в конечном итоге вернутся к своим биологическим родителям, поэтому им необходимо предоставить обучение навыкам родительского воспитания и психологическое консультирование. Успехи ребенка должны скрупулезно контролироваться. Возвращение к биологическим родителям должно основываться на доказанной ими способности надлежащим образом заботиться о ребенке, а не только на прошествии времени.
Прогноз при задержке роста и недостаточном наборе веса у детей
Прогноз при органической задержке роста и недостаточном наборе веса зависит от причины.
При неорганической задержке роста и недостаточном наборе веса большинство детей в возрасте > 1 года достигают стабильного веса выше третьего процентиля при соответствующем лечении.
Дети, у которых развивается любой тип задержки роста и недостаточного набора веса в возрасте до 1 года, имеют высокий риск задержки умственного развития, особенно вербальных и математических навыков. Дети с диагнозом задержки развития в возрасте < 6 месяцев, когда скорость роста мозга максимальна, подвергаются наибольшему риску.
Основные положения
Замедленный рост и недостаточная прибавка в весе определяется как показатели роста или веса относительно длины тела, либо ИМТ ниже ожидаемых значений, а также как рост или вес, пересекающие 2 перцентильные линии на возрастно- и половоспецифичных графиках роста после предыдущего нормального развития.
Органическая задержка роста и недостаточный набор веса связаны с соматическим заболеванием (например, нарушение всасывания нутриентов, врожденное нарушение обмена веществ).
Неорганическая задержка роста и недостаточный набор веса обусловлены психосоциальными проблемами (например, нехваткой внимания, бедностью, сложными взаимоотношениями воспитатель-ребенок).
В дополнение к получению тщательного медицинского, социального и пищевого анамнеза медицинским работникам следует наблюдать за кормлением ребенка родителями/лицом, осуществляющим уход.
Госпитализация может быть необходима для обследования ребенка, наблюдения за ним во время кормления и для привлечения команды кормления, если это необходимо.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
