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Tratamento farmacológico da depressão

Por

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Última modificação do conteúdo mai 2018
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Várias classes farmacológicas e fármacos podem ser usados para tratar depressão:

A escolha do fármaco pode ser orientada pela resposta anterior a um antidepressivo específico. De outra maneira, os ISRS costumam ser os fármacos de escolha inicial. Embora os diferentes ISRS sejam igualmente eficazes nos casos típicos, certas propriedades farmacológicas os tornam menos ou mais apropriados para certos pacientes ( Antidepressivos  e Transtornos Depressivos: Tratamento).

Antidepressivos e risco de suicídio

Deve-se alertar os pacientes e seus entes queridos que alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após o início de um antidepressivo ou com o aumento da dose; o médico deve ser informado sobre os sintomas que pioram com o tratamento. Tal situação deve ser monitorada de perto, pois alguns pacientes, especialmente crianças mais jovens e adolescentes, têm mais risco de suicídio caso agitação, aumento de depressão e ansiedade não forem detectados e tratados rápido.

Várias análises do banco de dados da FDA de estudos patrocinados pela indústria levaram a uma tarja preta de advertência de que os antidepressivos geralmente estão associados a maior risco de surgimento de ideias suicidas e tentativas de suicídio em paciente com ≤ 24 anos de idade. Análises subsequentes do banco de dados da FDA e outros dados põem em dúvida essa conclusão (1).

Evidências sugerem que o risco de suicídio não difere entre as classes de antidepressivos, como os ISRSs, inibidores da recaptação de serotonina e/ou noradrenalina, os antidepressivos tricíclicos e os inibidores da monoaminoxidase. As evidências não são adequadas para determinar o risco associado a antidepressivos específicos.

Referência geral

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRSs)

Tais fármacos inibem a recaptação da serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Os ISRS incluem citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e vilazodona. Embora tais fármacos tenham o mesmo mecanismo de ação, diferenças em suas propriedades clínicas tornam a seleção importante. Os ISRS têm margem terapêutica ampla; eles são relativamente simples de administrar, com pouca necessidade de ajustes de dose (exceto para fluvoxamina).

Ao prevenir a recaptação pré-sináptica de 5-HT, os ISRS resultam em mais 5-HT para estimular os receptores 5-HT pós-sinápticos. Os ISRS são seletivos para o sistema 5-HT, mas inespecíficos para diferentes receptores 5-HT. Estimulam os receptores 5-HT1 com efeitos ansiolíticos e antidepressivos, mas também estimulam os receptores 5-HT2 comumente causando ansiedade, insônia e disfunção sexual, e os receptores 5HT3, quase sempre resultando em náuseas e cefaleia. Assim, paradoxalmente os ISRS podem aliviar e ocasionar ansiedade.

Alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos uma semana após iniciar ou aumentar a dose dos ISRSs, e há preocupações sobre os ISRSs e potencial de suicídio.

A disfunção sexual (especialmente dificuldade em atingir o orgasmo, mas também diminuição da libido e disfunção erétil) ocorre em um terço ou mais dos pacientes. Alguns ISRS causam ganho de peso. Outros, sobretudo a fluoxetina, causam anorexia nos primeiros meses. Os ISRS têm poucos efeitos anticolinérgicos, adrenolíticos e na condução cardíaca. A sedação é mínima ou inexistente, mas alguns pacientes tendem a se apresentar sonolentos durante o dia nas primeiras semanas de tratamento. Fezes amolecidas ou diarreia acontecem em alguns pacientes.

As interações medicamentosas são relativamente incomuns; entretanto, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina podem inibir as isoenzimas do citocromo P-450 (CYP450), o que pode acarretar interações medicamentosas sérias. Por exemplo, esses fármacos podem inibir o metabolismo de certos betabloqueadores, incluindo propranolol e metoprolol, resultando, potencialmente, em hipotensão e bradicardia.

Sintomas da interrupção (p. ex., irritabilidade, ansiedade, náuseas) podem ocorrer se o fármaco for suspenso abruptamente; estes efeitos são menos prováveis com a fluoxetina.

Moduladores da serotonina (bloqueadores de 5-HT 2 )

Esses fármacos primariamente bloqueiam o receptor 5-HT2 e inibem a recaptação de 5-HT e noradrenalina. Moduladores da serotonina incluem

  • Trazodona

  • Mirtazapina

Os moduladores da serotonina têm efeitos antidepressivos e ansiolíticos, mas não provocam disfunção sexual.

A trazodona não inibe a recaptação pré-sináptica de 5-HT. Ela pode causar priapismo (em 1/1.000) e, como um bloqueador alfa-1-noradrenérgico, pode causar hipotensão ortostática (postural). É bastante sedativa, assim, seu uso em doses antidepressivas (> 200 mg/dia) é limitado. É mais frequentemente utilizado em doses de 50 a 100 mg no horário de dormir para pacientes deprimidos e com insônia.

A mirtazapina inibe a recaptação de 5-HT e bloqueia autorreceptores alfa-2-adrenérgicos, bem como receptores 5-HT2 e 5-HT3. O resultado é aumento nas funções serotoninérgica e noradrenérgica, sem disfunção sexual ou náuseas. Ela não apresenta efeitos adversos sobre a função cardíaca, tem interação mínima com o metabolismo de fármacos por enzimas hepáticas e, geralmente, é bem tolerada, exceto por sedação e ganho de peso, mediados pelo bloqueio H1 (histamina).

Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina

Tais fármacos (p. ex., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnaciprano, venlafaxina, vortioxetina) têm um mecanismo de ação dual em 5-HT e noradrenalina, assim como os antidepressivos tricíclicos.

Entretanto, sua toxicidade se aproxima dos ISRS. Náuseas são o problema mais comum durante as 2 primeiras semanas; discretos aumentos da pressão arterial proporcionais à dose ocorrem com as doses altas. Os sintomas de descontinuação (p. ex., irritabilidade, ansiedade, náuseas) ocorrem muitas vezes quando o fármaco é interrompido de forma abrupta.

A duloxetina se assemelha à venlafaxina em eficácia e efeitos adversos.

Inibidor de recaptação de dopamina e noradrenalina

Por mecanismos não claramente compreendidos, esses fármacos influenciam de modo favorável as funções noradrenérgica, dopaminérgica e catecolaminérgica e não influenciam o sistema 5-HT.

Atualmente, a bupropiona é o único fármaco dessa classe. Ela pode auxiliar o paciente deprimido com transtorno de deficit de atenção/hiperatividade ou dependência de cocaína e aqueles tentando abandonar o tabagismo. A bupropiona causa hipertensão em poucos pacientes, mas não tem outros efeitos sobre o sistema cardiovascular. A bupropiona pode produzir convulsões em 0,4% dos pacientes com doses > 150 mg tid (ou > 200 mg de liberação sustentada [LS] bid ou > 450 mg de liberação prolongada [LP], uma vez ao dia); o risco é aumentado em pacientes com bulimia. A bupropiona não produz efeitos sexuais adversos e interage pouco com fármacos coadministrados, embora iniba a isoenzima hepática CYP2D6. A agitação, que é comum, é consideravelmente atenuada com as formas de liberação sustentada ou prolongada.

Antidepressivos heterocíclicos

Esse grupo de fármacos, antigo tratamento convencional, contém tricíclicos (as aminas terciárias amitriptilina e imipramina, e seus metabólitos secundários, as aminas nortriptilina e desipramina), tricíclicos modificados e antidepressivos tetracíclicos.

Agudamente, antidepressivos heterocíclicos aumentam, de forma, primária a disponibilidade de noradrenalina e, em alguma extensão, de 5-HT pelo bloqueio da recaptação na fenda sináptica. A administração crônica causa regulação para baixo de receptores alfa-1-adrenérgicos na membrana pós-sináptica — uma possível via final comum de sua atividade antidepressiva.

Apesar de serem eficientes, tais fármacos raramente são usados hoje em dia, pois sua superdosagem ocasiona toxicidade e têm mais efeitos colaterais que os outros antidepressivos. Os efeitos colaterais mais comuns dos heterocíclicos derivam de seu bloqueio muscarínico e histamínico e de ações alfa-1-adrenolíticas. Muitos heterocíclicos têm fortes propriedades anticolinérgicas e, dessa forma, não são indicados para o tratamento de idosos e pacientes com hipertrofia prostática benigna, glaucoma ou constipação intestinal crônica. Todos os heterocíclicos, particularmente maprotilina e clomipramina, diminuem o limiar para convulsões.

Inibidores da monoaminoxidase (IMAOs)

Esses fármacos inibem a desaminação oxidativa das 3 classes de aminas biogênicas ( noradrenalina, dopamina e 5-HT) e de outras feniletilaminas.

Seu valor primário está no tratamento da depressão refratária ou atípica quando ISRS, antidepressivos tricíclicos e, algumas vezes, ECT são ineficazes.

Os IMAO comercializados como antidepressivos nos EUA (p. ex., fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) são irreversíveis e não seletivos (inibem MAO-A e MAO-B). Outro IMAO (selegilina), que inibe apenas a MAO-B em doses baixas, está disponível como adesivo.

Crises hipertensivas podem ocorrer se IMAOs que inibem MAO-A e MAO-B forem ingeridos simultaneamente com um fármaco simpatomimético ou alimento contendo tiramina ou dopamina. Esse efeito é chamado “reação do queijo”, pois o queijo curado tem alto conteúdo de tiramina. Os IMAO são pouco utilizados em razão da preocupação com essa reação. Dose baixa do adesivo de selegilina é considerada segura para uso sem restrições dietéticas específicas, a menos que a dose tenha que ser maior do que os níveis iniciais (um adesivo de 6 mg). Os IMAO reversíveis e mais seletivos (p. ex., moclobemida e befloxatona), os quais inibem MAO-A, são relativamente livres dessas interações, mas não estão disponíveis nos EUA.

Para prevenir crises hipertensivas e febris, pacientes que tomam IMAOs devem evitar simpatomiméticos (p. ex., pseudoefedrina), dextrometorfano, reserpina e meperidina, bem como cervejas à base de malte, vinhos Chianti, cerejas, licores, alimentos em conserva e envelhecidos, os quais contêm tiramina e dopamina (p. ex., fava, feijão, extratos com leveduras, figo em calda, uva passa, iogurte, queijo, creme azedo, molho de soja, peixes em conserva, caviar, fígado, casca de banana e carnes do tipo tender). Os pacientes podem levar consigo comprimidos de 25 mg de clorpromazina e tomar 1 ou 2, via oral, assim que os sinais da reação hipertensiva se manifestarem, enquanto se dirigem ao pronto-socorro mais próximo.

Os efeitos adversos comuns dos IMAOs são disfunção erétil (menos comum com a tranilcipromina), ansiedade, náuseas, tontura, insônia, edema nos pés e ganho ponderal.

Os IMAO não devem ser utilizados com outras classes de antidepressivos e devem transcorrer pelo menos 2 semanas (5 semanas com a fluoxetina, a qual tem meia-vida mais longa) de intervalo entre o uso das 2 classes de fármacos. IMAOs usados com antidepressivos que afetam o sistema 5-HT (p. ex., SSRIs) podem causar síndrome serotoninérgica (um distúrbio potencialmente fatal em que os pacientes podem exibir alterações do estado mental, hipertermia e hiperatividade autonômica e neuromuscular).

Pacientes recebendo IMAO e que também necessitam de antiasmático ou antialérgicos, anestésicos locais ou gerais devem ser tratados por psiquiatra e um clínico, dentista ou anestesista com experiência em neuropsicofarmacologia.

Antidepressivo melatonérgico

A agomelatina é um agonista melatonérgico (MT1/MT2) e um antagonista do receptor de 5-HT2C. Ela é usada para episódios depressivos maiores.

A agomelatina tem menos efeitos adversos do que a maioria dos antidepressivos e não provoca sedação diurna, insônia, ganho de peso ou disfunção sexual. Ela não é viciante e não causa sintomas de abstinência. Pode causar cefaleia, náuseas e diarreia. Ela também pode aumentar os níveis de enzimas hepáticas, e esses níveis devem ser avaliados antes do início do tratamento e a cada 6 semanas posteriormente. É contraindicada para os pacientes com disfunção hepática.

A agomelatina é administrada ao deitar em uma dose de 25 mg.

Fármaco do tipo cetamina

Inúmeros estudos mostraram que doses subanestésicas, em vez de anestésicas, de cetamina geralmente produzem uma resolução rápida, embora tipicamente de curta duração, dos sintomas depressivos em pacientes com transtorno depressivo maior resistente ao tratamento. Recentemente, a FDA aprovou uma indicação para o uso da escetamina, o enantiômero S-cetamina, nessa população.

O mecanismo presumido da ação da cetamina subanestésica é de particular interesse porque não envolve primariamente a ação nos receptores monoaminérgicos, como é o caso de quase todos os outros antidepressivos atualmente aprovados. Em vez disso, acredita-se que os efeitos começam com o bloqueio do receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) que desinibe a liberação de glutamato. Isso, por sua vez, aumenta a síntese do fator neurotrófico derivado do encéfalo (FNDE) e por meio da ativação tanto do alvo de rapamicina de mamíferosquinases TOR (mTOR) como dos receptores para ácido alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiônico (AMPA), leva a aumentos rápidos da densidade da coluna vertebral nas células piramidais corticais afetadas especificamente por estresse crônico e hipercortisolemia.

A maioria dos pacientes que recebem uma dose de antidepressivos de cetamina experimentam uma melhora global dos sintomas depressivos com o pico em 3 a 4 horas e, na maioria dos casos, diminui nas próximas 1 a 2 semanas. Múltiplas administrações ao longo de várias semanas prolongam a duração da melhora, mas as taxas de recidiva são altas nos meses seguintes. Muitas clínicas que utilizam a cetamina titulam o intervalo entre os tratamentos, e alguns pacientes conseguem manter a melhora apenas com tratamentos mensais

Os efeitos adversos geralmente limitam-se a um período de 1 a 2 horas após a administração e incluem a desrealização, o aumento da pressão arterial, náuseas e vômito. Como a cetamina tem potencial de uso abusivo bem conhecido, a administração deve limitar-se ao consultório ou ambiente hospitalar.

A dose inicial é 0,5 mg/kg para a cetamina IV. A dose inicial é de 56 mg para a escetamina intranasal. Não há evidências de maior eficácia da cetamina IV em doses maiores que 0,5 mg/kg. O intervalo terapêutico da escetamina intranasal é 56 a 84 mg.

Deve-se monitorar o paciente na clínica por 2 horas após a administração e aconselhá-lo a não dirigir até o dia seguinte. O aumento agudo na pressão arterial pode exigir intervenção.

Fármaco de escolha e administração de antidepressivos

A escolha do fármaco pode ser orientada pela resposta anterior a um antidepressivo específico. De outra maneira, os ISRS costumam ser os fármacos de escolha inicial. Ainda que os diferentes ISRS sejam igualmente efetivos para casos típicos, certas propriedades dos fármacos os tornam menos ou mais apropriados para certos pacientes ( Antidepressivos ).

Tabela
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Antidepressivos

Fármaco

Dose inicial*

Faixa de dosagem terapêutica

Precauções

ISRSs

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente (menos provável com a fluoxetina)

Citalopram

20 mg, uma vez ao dia

20–40 mg

Pequeno potencial para interações medicamentosas decorrentes de menor efeito nas isoenzimas CYP450

Risco de prolongamento do intervalo QT que limita as doses a ≤ 40 mg/dia

Escitalopram

10 mg, 1 vez/dia

10–20 mg

Pequeno potencial para interações medicamentosas decorrentes de menor efeito nas isoenzimas CYP450

Fluoxetina

10 mg, 1 vez/dia

20–60 mg

Tem meia-vida muito longa

Menos provável que causem sintomas de abstinência

O único antidepressivo comprovadamente eficaz em crianças

Fluvoxamina

50 mg, 1 vez/dia

100–200 mg

Pode causar elevação clinicamente significativa de níveis sanguíneos de teofilina, varfarina e clozapina

Tem potencial para interações entre seus metabólitos ativos e AHC, carbamazepina, antipsicóticos ou antiarrítmicos tipo IC

Tem perfil CYP450 semelhante à fluoxetina

Paroxetina

20 mg, uma vez ao dia

25 mg, LC, 1 vez/dia

20–50 mg

25–62,5 mg, LC

Tem potencial para interações entre seus metabólitos ativos e AHC, carbamazepina, antipsicóticos ou antiarrítmicos tipo IC

Tem perfil CYP450 semelhante à fluoxetina

Entre os ISRS, pode causar o maior ganho de peso

Sertralina

50 mg, 1 vez/dia

50–200 mg

Entre os ISRS, há maior incidência de fezes amolecidas

Vilazodona

10 mg VO uma vez ao dia, durante 7 dias, então aumentar para 20 mg por dia, durante 7 dias

10–40 mg (título de 5–10 mg, a cada 7 dias)

Pode aumentar o risco de sangramento se o fármaco for tomado com aspirina, outros AINEs ou outros fármacos que afetam a coagulação

Não deve ser interrompida abruptamente; reduzir a droga gradualmente

Moduladores da serotonina (bloqueadores de 5-HT2)

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente

Mirtazapina

15 mg, 1 vez/dia

15–45 mg

Promove ganho de peso e sedação

Tem menos efeitos adversos sexuais do que ISRS e inibidores de recaptura de serotonina- noradrenalina

Trazodona

50 mg tid

150–300 mg

Pode causar priapismo e sedação

Pode provocar hipotensão ortostática

Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente

Desvenlafaxina

50 mg, 1 vez/dia

50–100 mg

Pode aumentar pressão arterial ou frequência cardíaca (controlar a pressão arterial antes de iniciar o fármaco e monitorar pressão arterial e frequência cardíaca enquanto os pacientes tomam o fármaco)

Duloxetina

20 mg bid

60–120 mg

Discreto aumento proporcional à dose da pressão arterial sistólica e diastólica

Pode causar leve hesitação urinária em homens

Potencial menor de interações medicamentosas, pois tem menos efeitos nas isoenzimas CYP450

Levomilnaciprano

20 mg, uma vez ao dia, durante 2 dias, então 40 mg, uma vez ao dia

40–120 mg (aumentar a dose em incrementos de 40 mg/dia em intervalos ≥ 2 dias; não exceder 120 mg/dia)

Pode aumentar pressão arterial ou frequência cardíaca (controlar a pressão arterial antes de iniciar o fármaco e monitorar pressão arterial e frequência cardíaca enquanto os pacientes tomam o fármaco)

Podem aumentar o risco de sangramento se o fármaco for tomado com ácido acetilsalicílico, outros AINEs ou anticoagulantes

Pode afetar a hesitação ou retenção urinária (é necessário cuidado em pacientes com distúrbios urinários obstrutivos; parar o fármaco se houver sintomas)

Venlafaxina

25 mg tid

37,5 mg, LP, 1 vez/dia

75–375 mg

72–225 mg, LP

Discreto aumento proporcional à dose da pressão arterial diastólica

Efeito dual na recaptura de noradrenalina e 5-HT em cerca de 150 mg

Raramente, aumento da pressão arterial sistólica (sem relação com a dose)

Se interrompida, deve ser reduzida lentamente

Potencial menor de interações medicamentosas, pois tem menos efeitos nas isoenzimas CYP450

Vortioxetina

5–10 mg, uma vez ao dia

10–20 mg

Podem aumentar o risco de sangramento se o fármaco for tomado com ácido acetilsalicílico, outros AINEs ou outros fármacos que causem alteração da coagulação ou sangramento

Inibidor de recaptação de noradrenalina- dopamina

Bupropiona

100 mg bid

150 mg, LS, 1 vez/dia

150 mg, LP, 1 vez/dia

200–450 mg

Contraindicada em pacientes com bulimia ou predisposição para convulsões

Pode interagir com AHC, aumentando o risco de convulsões

Pode causar perda de memória recente proporcional à dose

Heterocíclicos

Contraindicados em pacientes com doença das artérias coronárias, certas arritmias, glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática benigna ou hérnia de hiato esofágico

Pode causar hipotensão ortostática, resultando em quedas e fraturas; potencializa o efeito do álcool e aumenta o nível sanguíneo dos antipsicóticos

Provocam sintomas de abstinência se interrompidos abruptamente

Com superdosagem significante, potencialmente letal

Amitriptilina

50 mg, 1 vez/dia

150–300 mg

Promove ganho de peso

Amoxapina

50 mg bid

150–400 mg

Pode ter efeitos adversos extrapiramidais

Clomipramina

25 mg, uma vez ao dia

100–250 mg

Diminui o limiar convulsivo em doses > 250 mg/dia

Desipramina

25 mg, uma vez ao dia

150–300 mg

Doxepina

25 mg, uma vez ao dia

150–300 mg

Promove ganho de peso

Imipramina

25 mg, uma vez ao dia

150–300 mg

Pode causar sudorese excessiva e pesadelos

Maprotilina

75 mg, 1 vez/dia

150–225 mg

Risco aumentado de convulsões com a escalada rápida da dose em doses altas

Nortriptilina

25 mg, uma vez ao dia

50–150 mg

Eficaz na janela terapêutica

Protriptilina

5 mg tid

15–60 mg

Tem meia-vida longa (74 h)

Trimipramina

50 mg, 1 vez/dia

150–300 mg

Promove ganho de peso

IMAOs

Possível síndrome serotoninérgica quando tomados junto com ISRS

Possível crise hipertensiva quando tomado com outros antidepressivos, simpatomiméticos ou outros fármacos seletivos ou certos alimentos e bebidas

Com superdosagem significante, potencialmente letal

Isocarboxazida

10 mg bid

30–60 mg

Causa hipotensão ortostática

Fenelzina

15 mg tid

45–90 mg

Causa hipotensão ortostática

Selegilina transdérmica

6 mg, 1 vez/dia

12 mg

Pode provocar reações no local da aplicação e insônia

Tranilcipromina

10 mg bid

30–60 mg

Causa hipotensão ortostática

Tem efeitos estimulantes semelhantes aos das anfetaminas e modesto potencial de abuso

Antidepressivo melatonérgico

Agomelatina (antagonista do receptor de 5-HT2C)

25 mg, uma vez ao dia ao deitar

25–50 mg

Deve ser interrompido imediatamente se os sintomas ou sinais de potencial lesão hepática se desenvolverem ou se aminotransferases séricas aumentarem para > 3 vezes o limite superior do normal

*Todos os fármacos são administrados por via oral, exceto a selegilina transdérmica.

Os sintomas de abstinência são náuseas, calafrios, dores musculares, tontura, ansiedade, irritabilidade, insônia e fadiga.

CR = liberação contínua; CYP450 = sistema citocromo P-450; AHC = antidepressivos heterocíclicos; 5-HT = 5-hidroxitriptamina (serotonina); IMAO = inibidores da monoaminoxidase; RS = liberação sustentada; ISRSs = inibidores seletivos da recaptação da serotonina; XL = liberação prolongada; XR = liberação prolongada.

Se um ISRS for ineficaz, outro ISRS pode substituí-lo, mas um antidepressivo de classe diferente pode em vez disso ser usado. A tranilcipromina, 20 a 30 mg VO bid é frequentemente eficaz para tratar depressão refratária às tentativas sequenciais com outros antidepressivos; ela deve ser administrada por médico com experiência no uso de IMAO. O suporte psicológico dos pacientes e de seus entes queridos é particularmente importante em casos refratários.

A insônia, efeito adverso comum dos ISRS, é tratada com redução da dose ou acréscimo de dose baixa de trazodona ou outro antidepressivo sedativo. Náuseas e fezes amolecidas iniciais geralmente se resolvem, mas a cefaleia nem sempre regride, necessitando que se troque a classe do fármaco. Um ISRS deve ser interrompido se causar agitação. Quando ocorre diminuição da libido, impotência ou anorgasmia durante a terapia com ISRS, redução da dose ou troca para um modulador de serotonina ou um inibidor de recaptação de noradrenalina-dopamina pode ajudar.

Os ISRS, que tendem a estimular muitos pacientes depressivos, devem ser administrados pela manhã. Administrar toda a dose do antidepressivo heterocíclico na hora de deitar geralmente torna desnecessário o uso de sedativos, minimiza os efeitos colaterais durante o dia e melhora a aderência. Os IMAO são quase sempre dados pela manhã e no início da tarde, a fim de evitar estimulação excessiva.

A resposta terapêutica com muitas classes de antidepressivos costuma ocorrer em cerca de 2 ou 3 semanas (algumas vezes tão cedo quanto 4 dias ou tão tarde como 8 semanas). Para um primeiro episódio de depressão leve ou moderada, o antidepressivo deve ser ministrado por 6 meses e ser descontinuado gradativamente em 2 meses. Se o episódio for grave, uma recorrência ou houver risco de suicídio, a dose que produz remissão completa deve continuar durante a manutenção.

Para a depressão psicótica, a combinação de um antidepressivo e um antipsicótico é mais eficaz do que um deles utilizado isoladamente. Os pacientes que se recuperaram de depressão psicótica têm maior risco de recaída do que aqueles que tinham depressão não psicótica, assim o tratamento profilático é particularmente importante.

A terapia contínua com antidepressivo por 6 a 12 meses (por até 2 anos em pacientes > de 50 anos) é geralmente necessária para prevenir recaída.

Muitos antidepressivos, em especial os ISRS, devem ser descontinuados gradativamente (diminuindo-se a dose em cerca de 25%/semana), em vez de abruptamente; parar um ISRS de forma abrupta pode resultar em síndrome de descontinuação (náuseas, tremores, dores musculares, tontura, ansiedade, irritabilidade, insônia e fadiga). A probabilidade e a gravidade da abstinência variam inversamente com a meia-vida do ISRS.

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