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Displasia broncopulmonar (DBP)

Por

Arcangela Lattari Balest

, MD, University of Pittsburgh, School of Medicine

Última modificação do conteúdo mar 2018
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Recursos do assunto

A displasia broncopulmonar é uma doença pulmonar crônica do neonato, tipicamente causada por ventilação prolongada e é definida ainda mais pela idade da prematuridade e extensão da necessidade de suplementação de oxigênio.

O nascimento é acompanhado de extensas mudanças fisiológicas, algumas vezes revelando condições que não causavam qualquer problema na vida intrauterina. Por essa razão, o especialista em reanimação neonatal deve estar presente no momento do parto. A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de patologia neonatal.

Considera-se a displasia broncopulmonar (DBP) quando há necessidade de suplementação de oxigênio em pretermos que não apresentam outros distúrbios que exigem oxigênio (p. ex., pneumonia, cardiopatia congênita).

Etiologia

A DBP tem etiologia multifatorial.

Fatores de risco significativos incluem

Fatores de risco adicionais incluem

  • Enfisema pulmonar intersticial

  • Pico elevado da pressão inspiratória

  • Grandes volumes de entrada e saída de fluxos

  • Colapso alveolar repetido

  • Aumento da resistência das vias respiratórias

  • Aumento da pressão da artéria pulmonar

  • Sexo masculino

  • Restrição do crescimento intrauterino

  • Susceptibilidade genética

  • Tabagismo materno

Os pulmões do prematuro são mais vulneráveis às alterações inflamatórias que resultam da ventilação mecânica. O desenvolvimento da arquitetura normal do pulmão é interrompido; desenvolvem-se alguns grandes alvéolos e o interstício torna-se espessado. Além disso, a vasculatura pulmonar se desenvolve de forma anormal, com capilares alveolares em menor número e/ou anormalmente distribuídos; resistência pulmonar pode aumentar e hipertensão pulmonar pode se desenvolver (1).

Referência sobre etiologia

Diagnóstico

  • Critérios do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)

  • Radiografia com achados característicos

Suspeita-se tipicamente de DBP quando um lactente sob ventilação é incapaz de desmamar da terapia com oxigênio, ventilação mecânica ou ambos. Os lactentes evoluem tipicamente com piora da hipoxemia, hipercapnia e aumento da necessidade de oxigênio. Adicionalmente, quando um lactente não consegue se liberar da ventilação mecânica dentro do tempo esperado, deve-se considerar possíveis disfunções de base, incluindo ducto arterioso patente e pneumonia adquirida no berçário.

Para diagnóstico da DBP, o paciente deve ter exigido pelo menos 28 dias de > 21% de oxigênio ou deve ter necessidade contínua de suplementação de oxigênio em ou ≥ 36 semanas da idade pós-menstrual. Critérios diagnósticos adicionais específicos ( Critérios do National Institute of Child Health and Human Development Criteria para o diagnóstico da displasia broncopulmonar*) foram desenvolvidos pelo NICHD; no entanto, ainda há necessidade de uma definição diagnóstica padronizada da DBP.

A radiografia de tórax revela inicialmente aspecto turvo difuso devido ao acúmulo de exsudatos; a seguir, o aspecto torna-se multicístico ou espongiforme, alternando áreas de enfisema, cicatrizes pulmonares e atelectasias. O epitélio alveolar pode descamar, podendo-se verificar macrófagos, neutrófilos e mediadores inflamatórios no aspirado traqueal.

Tabela
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Critérios do National Institute of Child Health and Human Development Criteria para o diagnóstico da displasia broncopulmonar*

< 32 semanas de idade gestacional

≥ 32 semanas de idade gestacional

Diagnóstico

Respiração ambiente com 36 semanas de idade pós-menstrual ou na alta, o que ocorrer primeiro

Respiração ambiente por 56 dias de idade pós-natal ou na alta, o que ocorrer primeiro

Displasia broncopulmonar leve

Necessidade de oxigênio < 30% com 36 semanas da idade pós-menstrual ou na alta, o que ocorrer primeiro

Necessidade de < 30% de oxigênio com 56 dias de idade pós-natal ou na alta, o que ocorrer primeiro

Displasia broncopulmonar moderada

Necessidade de oxigênio ≥ 30% e/ou pressão positiva com 35 semanas de idade pós-menstrual ou na alta, o que ocorrer primeiro

Necessidade de 30% de oxigênio e/ou pressão positiva com 56 dias de idade pós-natal ou na alta, o que ocorrer primeiro

Displasia broncopulmonar grave

*Esses critérios são acrescentados às necessidades basais de > 21% de oxigênio durante pelo menos 28 dias ou necessidade contínua de oxigênio em ≥ 36 semanas da idade pós-menstrual.

Calculado em 36 semanas de idade pós-menstrual.

Calculado para 29 a 55 dias de idade.

DBP = displasia broncopulmonar; IPM = idade pós-menstrual.

Prognóstico

O prognóstico varia com a gravidade. A maioria dos lactentes fazem uma transição gradual da ventilação mecânica para a pressão positiva contínua das vias respiratórias e para baixo fluxo de oxigênio ao longo de 2 a 4 meses. Lactentes que até a 36a semana de idade gestacional dependem de ventilação mecânica têm 20 a 30% de taxa de mortalidade. Lactentes que desenvolvem hipertensão arterial pulmonar também têm maior risco de mortalidade durante o primeiro ano de vida.

Lactentes portadores de DBP apresentam 3 a 4 vezes mais problemas de deficits de crescimento e neurodesenvolvimento. Esses lactentes ficam, durante vários anos, sob o risco de infecções do trato respiratório (particularmente pneumonia viral ou bronquiolite) e podem desenvolver rapidamente descompensação respiratória se ocorrer infecção pulmonar. A hospitalização poderá ser necessária se surgirem sinais de infecção ou disfunção respiratória.

Tratamento

  • Suplementação da nutrição

  • Restrição de líquidos

  • Diuréticos

  • Suplementação de oxigênio como necessário

  • Anticorpos monoclonais (palivizumabe) para o vírus sincicial respiratório (VSR)

O tratamento da DBP é de suporte e inclui suplementação nutricional, restrição líquida, diuréticos e talvez broncodilatadores inaláveis e, como um último recurso, corticoides inaláveis. As infecções respiratórias devem ser diagnosticadas precocemente e tratadas agressivamente. Deve-se alcançar o desmame da ventilação mecânica e a suplementação de oxigênio o mais cedo possível.

A alimentação deve alcançar uma ingestão calórica de 150 calorias/kg/dia incluindo proteínas 3,5 a 4 g/kg/dia; há aumento das necessidades calóricas para suprir o gasto elevado do trabalho respiratório e auxiliar o pulmão em sua cura e crescimento.

Como podem surgir congestão e edema pulmonar, a ingestão de líquidos costuma ser limitada para cerca de 120 a 140 mL/kg/dia. A terapia diurética melhora momentaneamente a mecânica pulmonar, mas não o desfecho clínico a longo prazo. Tiazídicos ou diuréticos de alça podem ser usados para benefícios a curto prazo em pacientes que não respondem adequadamente ou não são capazes de tolerar a restrição de líquidos. Clorotiazida, 10 a 20 mg/kg VO bid com ou sem espironolactona, 1 a 3 mg/kg, VO uma vez ao dia ou dividida em duas doses duas vezes ao dia, é muitas vezes experimentada primeiro. Furosemida (1 a 2 mg/kg/dia IV ou IM ou 1 a 4 mg/kg VO a cada 12 ou 24 h para recém-nascidos e a cada 8 h para os lactentes maiores) pode ser usada por períodos curtos, uma vez que o uso prolongado causa hipercalciúria, que leva a osteoporose, fraturas e cálculos renais. Se for necessário o uso do diurético a longo prazo, deve-se preferir a clorotiazida, porque tem poucos efeitos adversos. Durante o uso terapêutico com diuréticos, a hidratação e os eletrólitos do soro devem ser monitorados de perto.

Broncodilatadores inaláveis (p. ex., albuterol) não parecem melhorar os desfechos a longo prazo e não são usados rotineiramente. Mas eles podem ser úteis para episódios agudos de broncoconstrição.

Nos casos avançados de DBP, pode ser necessária a suplementação adicional de oxigênio e/ou suporte ventilatório durante semanas ou meses. Deve-se reduzir as pressões ou volumes ventilatórios e fração do oxigênio inspirado (Fio2) assim que tolerado, mas o lactente não pode tornar-se hipoxêmico. O grau de insuflação pulmonar (volume corrente) relaciona-se mais fortemente ao risco de DBP do que o grau de pressão nas vias respiratórias (1). A oxigenação arterial deve ser monitorada continuamente com um oxímetro de pulso e mantida uma saturação 89%. A acidose respiratória pode ocorrer durante o desmame ventilatório e o tratamento, sendo aceitável desde que o pH permaneça > 7,25 e o lactente não desenvolva disfunção respiratória grave.

Imunoprofilaxia passiva com palivizumabe, um anticorpo monoclonal para VSR, diminui as hospitalizações relacionadas ao VSR e as permanências na unidade de terapia intensiva, porém, é cara e indicada principalmente para lactentes de alto risco (ver em Prevenção do VSR indicações). Durante as estações do ano próprias do VSR (de novembro a abril), as crianças recebem 15 mg/kg IM a cada 30 dias até 6 meses depois do tratamento da doença aguda. Lactentes > 6 meses também devem ser vacinados contra influenza.

Embora corticosteroides sistêmicos ou inaláveis possam resultar em melhora clínica da DBP, as preocupações sobre os resultados adversos do neurodesenvolvimento dos cursos repetidos e/ou prolongados da dexametasona para DBP levaram declaração de política de 2014 da American Academy of Pediatric a desencorajar o uso rotineiro de dexametasona para DBP. Estudos mais recentes com hidrocortisona e budesonida inalável na DBP não descobriram resultados adversos significativos a longo prazo no neurodesenvolvimento (2); mas a recomendação atual do uso de corticosteroides sistêmicos e inaláveis apenas nos casos em que acredita-se não existir outra alternativa ainda é válida.

Referências sobre tratamento

Prevenção

Práticas para a prevenção da DBP incluem

  • Administração de corticoides no pré-natal

  • Administração profilática de surfactante exógeno em lactentes selecionados de alto risco (p. ex., com peso < 1.000 e que exige suporte de ventilação)

  • Terapêutica precoce continuada da pressão positiva das vias respiratórias

  • Uso precoce do surfactante para tratamento da SDR

  • O uso profilático de metilxantinas (p. ex., cafeína, 5 a 10 mg/kg, VO uma vez ao dia), particularmente quando o peso ao nascer é < 1.250 g

  • Hipercarbia e hipoxemia permissivas para conseguir pressões ventilatórias e/ou volumes baixos

  • O uso profilático de vitamina A (5.000 unidades IM 3 vezes por semana para um total de 12 doses) em lactentes com peso ao nascimento < 1.000 g (não amplamente utilizado por causa do alto custo, disponibilidade limitada e necessidade de injeções IM frequentes; 1)

  • Evitar grandes volumes de líquidos

O óxido nítrico inalável foi estudado e pode ajudar a prevenir a DBP. Mas a dosagem ideal, duração e momento não estão claros, assim o óxido nítrico ainda não é recomendado fora dos protocolos de pesquisa.

Referência sobre prevenção

Pontos-chave

  • Displasia broncopulmonar (DBP) é a doença pulmonar crônica do prematuro.

  • A DBP se desenvolve em lactentes que necessitaram de ventilação mecânica prolongada e/ou suplementação de oxigênio, o que pode prejudicar o desenvolvimento normal do pulmão.

  • O diagnóstico baseia-se na necessidade prolongada (≥ 28 dias ou ≥ 36 semanas da idade pós-menstrual) de suplementação de oxigênio e, às vezes, suporte ventilatório.

  • Retirar o suporte respiratório assim que possível e usar suplementação nutricional, restrição de líquidos e algumas vezes diuréticos.

  • Prevenir usando corticoides, surfactante, cafeína e vitamina A pré-natais, evitar ingestão excessiva de líquidos cedo na vida, usar os níveis mais baixos de Fio2, volumes correntes e pressão das vias respiratórias possíveis.

Informações adicionais

  • A American Academy of Pediatrics reafirmou a diretiva (policy statement) sobre corticosteroides pós-natais para prevenir ou tratar displasia broncopulmonar

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