Luxação é a separação completa de 2 ossos que formam uma articulação. Subluxação é a separação parcial. Em geral, uma articulação deslocada permanece deslocada até a sua redução (realinhamento) pelo médico, mas às vezes isso ocorre espontaneamente.
Luxações podem ser abertas (comunicantes com o ambiente através do ferimento da pele) ou fechadas.
Trauma espinal pode causar luxações ou subluxações; subluxação espinal não traumática também pode ocorrer. Luxação mandibular pode ocorrer de forma espontânea.
O prognóstico e tratamento variam muito, dependendo da localização e gravidade da luxação.
Além de luxações, lesões musculoesqueléticas incluem:
Lesões musculoesqueléticas são comuns e variam muito em termos de mecanismo, gravidade e tratamento. As extremidades, a coluna e a pelve podem ser afetadas.
Podem ocorrer lesões musculoesqueléticas isoladamente ou como parte de um trauma multissistêmico (ver Abordagem do paciente de trauma). A maioria das lesões musculoesqueléticas é resultante de traumas fechados, mas traumas penetrantes também podem lesionar estruturas musculoesqueléticas.
Complicações
Complicações graves de luxações são incomuns, mas podem ameaçar a viabilidade do membro, causar disfunção permanente do membro ou, raramente, ser fatais. O risco de complicações é alto nas luxações abertas (que predispõem a infecções) e naquelas que estão associadas a lesão vascular, comprometimento da perfusão tecidual e/ou lesão nervosa. Luxações, particularmente se não são rapidamente reduzidas, têm maior risco de lesão vascular e nervosa do que as fraturas. Luxações fechadas que não impactam os vasos sanguíneos ou nervos, em particular aquelas que são rapidamente reduzidas, são menos propensas a resultar em complicações graves.
Lesões associadas e outras complicações agudas de luxações podem incluir o seguinte:
Fraturas podem acompanhar uma luxação (p. ex., luxação do ombro combinada com fratura da tuberosidade maior).
O sangramento acompanha todas as lesões significativas de tecidos moles.
Lesões vasculares ocorrem em associação com algumas luxações fechadas, particularmente de joelho ou quadril, podendo comprometer o suprimento vascular a ponto de causar isquemia distal; esse comprometimento pode permanecer clinicamente oculto por várias horas após a lesão.
Lesões nervosas associadas a luxações articulares variam dependendo da causa e da articulação envolvida na luxação e incluem lesões por estiramento, lesões por compressão e lacerações. Existem vários sistemas de classificação para descrever a gravidade da lesão do nervo periférico. Na classificação de Seddon (1), neurapraxia é uma lesão leve com desmielinização focal ou isquemia sem dano estrutural ao axônio. Após a neurapraxia, há perda temporária da função motora e sensorial que geralmente se resolve em dias ou semanas. Axonotmese descreve uma lesão mais grave do nervo periférico, que inclui tanto desmielinização quanto lesão axonal, com degeneração resultante do segmento nervoso distal (degeneração walleriana); no entanto, os tecidos conjuntivos ao redor do nervo (epineuro, perineuro e endoneuro) permanecem intactos. Dependendo da extensão do dano, após axonotmese, o nervo pode se regenerar ao longo de semanas a anos. Neurotmese, que pode estar associada a luxações abertas, é a lesão mais grave do nervo periférico, com secção completa do nervo. Esse tipo de lesão pode exigir reparo cirúrgico.
Infecção pode ocorrer com qualquer lesão, mas o risco de infecção como complicação é maior com luxações abertas ou tratadas cirurgicamente. Infecção aguda pode causar osteomielite.
Complicações de longo prazo das luxações podem incluir as seguintes:
Instabilidade: várias luxações podem levar à instabilidade articular. A instabilidade pode ser incapacitante e aumentar o risco de osteoartrite.
Rigidez e redução da amplitude do movimento: rigidez é mais provável se há necessidade de imobilização prolongada da articulação. Joelho, cotovelo e ombro são particularmente propensos à rigidez pós-traumática, especialmente em idosos.
Osteonecrose: ocorre principalmente quando o fornecimento vascular está danificado. Luxações do quadril natural (não protético) são propensas à osteonecrose. A incidência da osteonecrose após luxação do quadril está relacionada à gravidade da lesão inicial e é mais alta se o luxação não for prontamente reduzido.
Osteoartrite: luxações que rompem as superfícies articulares que suportam peso ou que resultam em desalinhamento articular e instabilidade que predispõem à degeneração da cartilagem articular e osteoartrite.
Referência geral
1. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain. 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
Avaliação das luxações
História e exame físico
Radiografias
Às vezes, RM ou TC
No pronto-socorro, se o mecanismo da lesão sugere lesões potencialmente graves ou múltiplas (como em um acidente automobilístico em alta velocidade ou queda de altura), primeiro avaliam-se os pacientes da cabeça aos pés para investigar se há lesões graves em todos os sistemas orgânicos e, se necessário, eles são reanimados (ver Abordagem do paciente de trauma). Avalia-se nos pacientes, sobretudo se suspeitar-se de luxação do quadril, choque hemorrágico decorrente da perda de sangue oculto. Se um membro for lesionado, avaliam-se imediatamente as lacerações e contusões, os sinais ou sintomas de lesão neurovascular (dormência, paresia, má perfusão) e a síndrome compartimental (p. ex., dor desproporcional às lesões, palidez, parestesias, resfriamento, ausência de pulso).
Os pacientes devem ser avaliados quanto a fraturas e outras lesões musculoesqueléticas, bem como luxações; às vezes, partes dessa avaliação são adiadas até a exclusão da possibilidade de fratura.
A articulação acima e abaixo da articulação deslocada também deve ser examinada.
Algumas luxações podem ser diagnosticadas apenas com exame físico, mas radiografias são geralmente obtidas para confirmar a luxação e avaliar fraturas associadas.
História
O mecanismo (p. ex., a direção e magnitude da força) pode sugerir se a lesão é provavelmente uma luxação ou outro tipo de lesão. No entanto, muitos pacientes não se lembram ou não conseguem descrever o mecanismo exato.
Se um paciente relata uma deformidade que foi resolvida antes de ter sido feita uma avaliação médica, essa deformidade deve ser assumida como uma luxação que reduziu espontaneamente.
Exame físico
O exame inclui:
Avaliação vascular e neurológica, especificamente distal à lesão
Inspeção de feridas abertas, deformidade, edema, equimose e mobilidade anormal ou reduzida
Palpação para avaliar sensibilidade, crepitação e defeitos macroscópicos no osso ou no tendão
Exame das articulações acima e abaixo da área lesionada
Às vezes, para subluxações, é necessário realizar teste de estresse das articulações afetadas para avaliar instabilidade
Se o espasmo muscular e a dor limitarem o exame físico (particularmente para testes de estresse) para determinar a estabilidade de uma articulação, pode ser apropriado administrar um anestésico local ou analgésico sistêmico. Ou a lesão pode ser imobilizada, geralmente por alguns dias, até que o espasmo muscular diminua, e então o paciente pode ser reexaminado.
Certos achados podem indicar uma luxação em vez de outro tipo de lesão musculoesquelética.
Se o ferimento é próximo a uma luxação, supõe-se que esta seja aberta.
Deformidade pode indicar luxação ou subluxação (separação parcial dos ossos em uma articulação) ou fratura.
Edemas geralmente indicam uma lesão musculoesquelética, mas que pode precisar de horas para se desenvolver.
Sensibilidade acompanha quase todas as lesões musculoesqueléticas e, para muitos pacientes, a palpação em qualquer local ao redor da área lesada causa desconforto.
A instabilidade evidente da articulação sugere luxação ou ruptura ligamentar grave.
Realiza-se o teste de estresse para avaliar a estabilidade de uma articulação lesionada; no entanto, se suspeitar-se de fratura, o teste é postergado até que uma radiografia descarte a possibilidade de fratura. Exames de esforço à beira do leito são feitos abrindo passivamente a articulação em direção geralmente perpendicular à amplitude normal do movimento (pressão). Como o espasmo muscular durante lesões muito dolorosas pode mascarar a instabilidade articular, os músculos circundantes devem ser relaxados o máximo possível, e os exames são novamente repetidos, aumentando-se a força a cada vez. Os achados são comparados com os do lado contralateral não lesionado, mas podem ser limitados por sua natureza subjetiva. Para todos as luxações da articulação interfalângica proximal (IFP), realiza-se um teste de estresse após a redução da luxação.
Se o espasmo muscular for grave apesar do uso de analgesia ou injeção anestésica para determinar a estabilidade da articulação, o exame deve ser repetido alguns dias depois, quando o espasmo tiver diminuído, e a imobilização da lesão deve ser considerada para prevenir possível lesão adicional.
Atenção a certas áreas durante o exame pode ajudar a detectar lesões que normalmente passam despercebidas (ver tabela Exame à procura de algumas luxações e lesões musculoesqueléticas do membro superior que comumente passam despercebidas).
Exame para identificação de luxações e lesões musculoesqueléticas dos membros superiores frequentemente negligenciadas
Sintoma | História característica | Achado físico | Lesão |
|---|---|---|---|
Dor no ombro | Convulsão Choque elétrico | Restrição de rotação externa passiva com cotovelo flexionado | Luxação posterior do ombro (glenoumeral), possivelmente lateral |
História de luxação do ombro, trauma ou uso excessivo em pacientes > 40 | Incapacidade para manter e segurar a posição de 90° de abdução quando leve pressão para baixo é aplicada (teste da queda do membro superior) | ||
Vários mecanismos (p. ex., lesões repetidas no futebol americano, golpe direto na articulação) | Sensibilidade à palpação da articulação esternoclavicular | Lesão na articulação esternoclavicular | |
Na maioria das vezes, cair sobre o ombro | Sensibilidade à palpação da articulação acromioclavicular | Tensão acromioclavicular ou interrupção (separação do ombro) | |
Dor ou edema no punho | Cair sobre a mão estendida | Sensibilidade sobre a tabaqueira anatômica (localizada distalmente ao rádio, entre os tendões do extensor longo do polegar, extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar) ou sensibilidade da tabaqueira anatômica com carga axial do polegar | |
Vários mecanismos | Sensibilidade acima da fossa lunar (no punho, na base do 3o metacarpiano) e dor com compressão axial do 3o metacarpiano | Fratura do semilunar | |
Para outras lesões frequentemente não percebidas, ver tabelas Exame para algumas fraturas que comumente passam despercebidas e Exame à procura de algumas lesões de tecidos moles que comumente passam despercebidas. | |||
Se o exame físico for normal em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa, a causa pode ser dor referida (p. ex., dor no ombro em pacientes com lesões esternoclaviculares).
Exames de imagem
Nem todas as lesões dos membros requerem exames de imagem. Se um exame de imagem é necessário, geralmente primeiro fazem-se radiografias.
Radiografias são geralmente suficientes para diagnosticar luxações articulares e excluir fraturas. Elas devem incluir pelo menos 2 incidências tiradas em planos diferentes (normalmente uma incidência ântero-posterior e uma incidência lateral).
Outras incidências (p. ex., oblíqua) podem ser feitas quando
A avaliação sugere fratura e 2 projeções são negativas.
Forem de rotina para certas articulações (p. ex., mortise para avaliar o tornozelo, incidência oblíqua para avaliar o pé).
Houver suspeita de certas anomalias (p. ex., incidência em Y do ombro na suspeita de luxação posterior).
Para as incidências laterais dos dedos, o dedo de interesse deve ser separado dos outros.
RM ou TC podem ser realizadas para verificar pequenas fraturas, que podem acompanhar uma luxação.
Outros exames são realizados para verificar lesões relacionadas:
Arteriografia ou a angiografia por TC para verificar suspeita de lesões arteriais (p. ex., possíveis lesões na artéria poplítea em pacientes com luxação de joelho)
Eletromiografia e/ou estudos da condução nervosa para verificar suspeita de lesão neural (em geral, realizados como um procedimento ambulatorial e não em um ambiente de cuidados agudos)
Tratamento das luxações
Tratamento das lesões associadas
Redução como indicado, imobilização e analgesia
RICE (repouso, gelo, compressão e elevação) ou PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação) conforme indicado
Geralmente imobilização
Algumas vezes, cirurgia
A maioria das luxações ligamentares pode ser reduzida (retornar à posição anatômica normal) sem cirurgia. Ocasionalmente, as luxações não podem ser reduzidas utilizando técnicas de manipulação fechadas, sendo necessária a cirurgia a céu aberto. Depois da redução de uma articulação, muitas vezes não é necessário uma cirurgia adicional, porém, a cirurgia costuma ser necessária para tratar as fraturas associadas, os fragmentos na articulação ou a instabilidade residual.
Tratamento inicial
Lesões ou complicações associadas graves, se presentes, são tratadas primeiro.
As lesões das artérias são reparadas cirurgicamente, a menos que afetem apenas as artérias pequenas com boa circulação colateral.
Se houver suspeita de síndrome compartimental (p. ex., dor desproporcional às lesões, palidez, parestesias, frialdade e/ou ausência de pulso), as pressões compartimentais devem ser medidas. Se a pressão compartimental estiver elevada, o tratamento definitivo (fasciotomia) deve ser iniciado.
Nervos seccionados (neurotmese) são cirurgicamente reparados na maioria dos casos; o tratamento inicial de neuropraxia e axonotmese consiste, normalmente, em observação, medidas de apoio e, algumas vezes, fisioterapia.
Para prevenir infecção, as luxações abertas suspeitas requerem curativos estéreis, profilaxia do tétano, antibióticos de amplo espectro (p. ex., cefazolina, ou clindamicina se o paciente tiver alergia à penicilina [1]), e cirurgia para irrigação e desbridamento.
A maioria das luxações moderadas e graves, em particular as com instabilidade evidente, é imobilizada imediatamente com tala (imobilização não rígida ou não circunferente) para aliviar a dor e prevenir lesão futura de tecidos moles decorrente de lesões instáveis.
Trata-se a dor o mais rápido possível, geralmente com opioides e/ou anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
Após o tratamento inicial, as luxações são reduzidas, imobilizadas e tratadas sintomaticamente conforme indicado.
Luxações podem exigir correção cirúrgica:
As estruturas que sustentam a articulação são lesadas.
A articulação permanece instável após a redução.
Redução
A redução fechada (por manipulação, sem a necessidade de incisão na pele) é realizada quando possível; pode ser necessária sedação e/ou analgesia. Se a redução fechada não for possível ou não for bem-sucedida, a redução aberta (um procedimento cirúrgico com incisão na pele para manipular a articulação, geralmente exigindo anestesia) é necessária.
Luxações normalmente requerem tipoia, tala, gesso ou outro dispositivo (p. ex., fixador externo para o joelho) para manter a redução.
PRGCE
Os pacientes com luxação de joelho podem se beneficiar da terapia que segue o acrônimo PRICE (proteção, repouso, gelo, compressão e elevação, em inglês), embora essa prática não seja apoiada por evidências fortes.
Proteção ajuda a evitar outras lesões. Pode envolver a limitação do uso de uma parte lesionada, aplicar tala ou gesso ou utilizar muletas.
Repouso previne lesão posterior e acelera a consolidação.
Gelo e compressão podem minimizar edema e dor. O gelo deve ser envolvido em um saco plástico ou toalha e aplicado intermitentemente durante as primeiras 24 a 48 horas (de 15 a 20 minutos, com a maior frequência possível). As lesões podem ser tratadas com compressão, por meio de uma tala, bandagem elástica ou, para certas lesões que provavelmente possam causar grave edema, bandagens Jones (bandagem elástica múltipla separada por tecido). As bandagens Jones tem 4 camadas; as camada 1 (a mais profunda) e 3 são de algodão batido e as camadas 2 e 4 são bandagens elásticas.
Elevação do membro lesado acima do coração nas primeiras 48 horas em uma posição que proporcione um fluxo descendente ininterrupto permite que a gravidade ajude a drenar o líquido edematoso e minimize o edema.
Após 48 horas, uma aplicação periódica de calor (p. ex., uma bolsa térmica) de 15 a 20 minutos pode aliviar a dor.
Imobilização
A imobilização diminui a dor e facilita a cicatrização prevenindo outras lesões. As articulações proximais e distais devem ser imobilizadas à lesão.
Após a redução bem-sucedida, a articulação afetada é geralmente imobilizada por alguns dias ou semanas até que a dor e o edema diminuam e a articulação possa ser reexaminada. Isso pode ser realizado com uma tala de gesso ou de fibra de vidro ou com outros dispositivos imobilizadores (p. ex., tipoia e faixa, imobilizador de ombro).
Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas
Pode-se utilizar uma tala (ver figura Imobilização articular como tratamento agudo: algumas técnicas comumente utilizadas) para imobilizar algumas luxações estáveis. A calha gessada é não circunferencial; assim, ela permite que os pacientes apliquem gelo e tenham algum grau de movimento. Além disso, permite algum edema, diminuindo o risco de síndrome compartimental. Algumas luxações que, em última instância, requerem gesso são inicialmente imobilizadas com calha gessada até que a maior parte do edema desapareça.
A órtese oferece algum grau de suporte e limita a mobilidade; pode ser útil para luxações cuja imobilização completa traz resultados negativos [p. ex., luxações de ombro que, se completamente imobilizados, podem rapidamente resultar em capsulite adesiva (ombro congelado)].
As ataduras (um pedaço de pano ou faixa) podem ser utilizadas para fazer uma tipoia a fim de evitar que o membro superior gire para fora, especialmente à noite. A faixa é passada pelas costas e sobre a parte lesionada.
As luxações geralmente não requerem imobilização após redução bem-sucedida. Um gesso pode ser necessário se houver uma fratura associada ou outra lesão que exija semanas de imobilização, mas isso é geralmente considerado após o edema inicial ter melhorado e o paciente ter sido imobilizado com uma tala. Raramente, o inchaço sob aparelho gessado é grave o suficiente para contribuir para a síndrome compartimental, sobre a qual os pacientes devem ser instruídos pelo médico.
Deve-se incentivar o movimento precoce. A imobilização prolongada (> 3 ou 4 semanas para jovens) de uma articulação pode causar rigidez, contraturas e atrofia muscular. Essas complicações podem se desenvolver rapidamente e podem ser permanentes, particularmente em adultos mais velhos. A retomada do movimento ativo nos primeiros dias ou semanas pode minimizar as contraturas e a atrofia muscular, acelerando assim a recuperação funcional. Fisioterapeutas podem orientar os pacientes sobre o que fazer durante a imobilização para manter o máximo da função possível (p. ex., exercícios de amplitude de movimento do cotovelo, punho e mão se o ombro está imobilizado). Após a imobilização, fisioterapeutas podem recomendar exercícios aos pacientes para melhorar a amplitude do movimento e a força muscular, fortalecer e estabilizar a articulação lesada e, assim, ajudar a prevenir a recorrência e o comprometimento em longo prazo.
Referência sobre tratamento
1. Goldman AH, Tetsworth K. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Prevention of Surgical Site Infection After Major Extremity Trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2023;31(1):e1-e8. doi:10.5435/JAAOS-D-22-00792
Fundamentos de geriatria: luxações
Os idosos têm predisposição a luxações (e outras lesões musculoesqueléticas) devido ao seguinte:
Tendência a quedas frequentes (p. ex., devido à perda da propriocepção relacionada com a idade, efeitos adversos dos medicamentos sobre a propriocepção ou os reflexos posturais, ou hipotensão ortostática)
Reflexos protetores comprometidos durante quedas
Para qualquer lesão musculoesquelética em adultos mais velhos, o objetivo do tratamento é o retorno rápido às atividades da vida diária.
É mais provável que a imobilidade (p. ex., imobilização da articulação) tenha efeitos adversos nos idosos. Mobilização precoce e fisioterapia são essenciais para a recuperação da função.
Distúrbios coexistentes (p. ex., artrite) podem interferir na recuperação.
Pontos-chave
Luxações que comprometem o suprimento arterial colocam em risco a viabilidade do membro e podem com o tempo representar risco de morte. A síndrome compartimental também pode se desenvolver, o que também ameaça o membro.
Verificar fraturas e lesões nos ligamentos, tendões e músculos, bem como luxações (às vezes parte dessa avaliação é adiada até a exclusão de fratura).
Examinar as articulações acima e abaixo da área lesada.
Considerar dor referida, principalmente se os achados físicos são normais em uma articulação que os pacientes identificam como dolorosa (p. ex., dor no obro nos pacientes com lesões esternoclaviculares).
Fazer radiografia para diagnosticar fraturas associadas, bem como luxações. Exames de imagem avançados, como TC ou RM, podem fornecer mais informações sobre a lesão.
Tratar imediatamente quaisquer lesões graves associadas, imobilizar com tala as luxações instáveis e, assim que possível, tratar a dor e reduzir as luxações.
Imobilizar todas as luxações assim que forem reduzidas, utilizando gesso, tala, tipoia ou outro dispositivo.
Dar aos pacientes instruções pormenorizadas por escrito sobre como cuidar do dispositivo de imobilização/gesso.
Escolher tratamentos que possibilitem a mobilização precoce e incentivar os pacientes, especialmente adultos mais velhos, a realizar os exercícios recomendados para melhorar a amplitude de movimento e a força muscular e para prevenir futuras luxações.
