Nas luxações de ombro (glenoumerais), a cabeça do úmero se separa da fossa glenoide; o luxação é quase sempre anterior.
As luxações de ombro representam cerca de metade das principais luxações articulares.
Luxações do ombro podem ser:
Anterior
Posterior
Inferior
(Ver Visão geral das luxações.)
Luxações anteriores do ombro
As luxações do ombro são anteriores em ≥ 95% dos pacientes (1); o mecanismo é abdução e rotação externa. Lesões associadas podem incluir:
Lesões do plexo braquial
Ruptura do manguito rotador (particularmente em idosos)
Fratura da tuberosidade maior
Lesão do nervo axilar
A instabilidade do ombro e, portanto, a luxação recorrente, são comuns nos pacientes ≤ 40 anos (2).
Com uma luxação anterior, o acrômio é proeminente, e o cotovelo permanece ligeiramente afastado do tronco, em abdução. A cabeça do úmero é deslocada anterior e inferiormente e não pode ser palpada na sua posição usual. Os pacientes não conseguem mover o membro superior. Podem ter deficits motores e sensoriais (p. ex., se o nervo axilar for comprometido, diminuição da sensibilidade ao longo do deltoide).
Referências gerais
1. Hayashi M, Tanizaki S, Nishida N, et al. Success rate of anterior shoulder dislocation reduction by emergency physicians: a retrospective cohort study. Acute Med Surg. 2022;9(1):e751. Published 2022 Apr 19. doi:10.1002/ams2.751
2. Olds M, Ellis R, Donaldson K, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015;49(14):913-922. doi:10.1136/bjsports-2014-094342
Diagnóstico das luxações anteriores do ombro
Radiografias ântero-posteriores e axilares verdadeiras
By permission of the publisher. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Editado por JD Heckman, RC Schenck e A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
As radiografias ântero-posterior (AP) e axilar verdadeiras são diagnósticas nas luxações anteriores, mostrando a cabeça do úmero fora da fossa glenoide.
Tratamento das luxações anteriores do ombro
Normalmente, redução fechada
Em geral, o tratamento das luxações anteriores do ombro consiste na redução fechada com anestesia local (injeção intra-articular) ou sedação para procedimentos (ver também Visão geral das técnicas de redução da luxação de ombro). As técnicas comumente utilizadas para reduzir uma luxação anterior do ombro incluem:
Rotação externa (p. ex., técnica de Hennepin)
Manipulação escapular
Técnica de Davos (autorredução)
Técnica de Stimson (pesos suspensos)
Técnica RCS (rápida, confiável e segura)
Técnica de Cunningham (massagem)
Em geral, muitas técnicas (p. ex., de Hennepin, manipulação escapular, de Cunningham, RCS) podem ser aplicadas sem sedação, mas exigem tempo para que os músculos afetados pelo espasmo relaxem de forma adequada; os pacientes precisam estar razoavelmente confortáveis e ser capazes de cooperar e concentrar-se no relaxamento.
Não existe uma única técnica que seja melhor para todas as luxações de ombro. A posição do paciente na apresentação, se possível, é um fator ao escolher uma técnica. Também deve-se levar em consideração:
Se não é possível abduzir o membro superior do paciente, a técnica de Cunningham ou rotação externa não deve ser utilizada porque as duas manobras dependem da adução do membro superior.
Se a abdução manter o membro superior do paciente fixo, deve-se utilizar a técnica RCS, técnica de Stimson ou manipulação.
Se o membro superior do paciente estiver deslocado inferiormente, deve-se utilizar a tração-contra tração.
Se a paciente estiver grávida e não puder deitar-se em decúbito ventral, a técnica de Stimson não deve ser utilizada.
Após a redução, a articulação é imediatamente imobilizada com tipoia e faixa (ver figura Tipoia e faixa). Em pacientes com idade > 40 anos, tipoia e faixa por 5 a 7 dias e incentivar a amplitude de movimento precoce para ajudar a prevenir complicações (p. ex., ombro congelado) (1).
O encaminhamento a um cirurgião ortopédico para avaliação de tratamento cirúrgico visando à redução da instabilidade do ombro pode ser considerado em pacientes com episódios recorrentes de luxação do ombro ipsilateral. Além disso, alguns dados sugerem que o tratamento cirúrgico proporciona um benefício para pacientes após uma primeira luxação do ombro (2, 3).
Tipoia e bandagem
Pode-se utilizar a técnica de tração-contratração para reduzir as luxações anteriores do ombro e geralmente requer sedação para procedimentos (ver figura Técnica de tração-contratração para reduzir luxações anteriores do ombro). Para esse procedimento, o paciente deita-se em uma maca cujas rodas são travadas. Um médico puxa um lençol dobrado, envolto no peito do paciente. Um segundo médico puxa o membro afetado para baixo e lateralmente a 45°. Após o úmero ser deslocado, uma tração lateral leve na parte superior do úmero pode ser necessária. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando tração-contratração para instruções detalhadas.)
Técnica de tração-contratração para reduzir luxações anteriores do ombro
O paciente deita-se em uma maca cujas rodas são travadas. Um médico puxa um lençol dobrado, envolto no peito do paciente. Um segundo médico puxa o membro afetado para baixo e lateralmente a 45°. Após o úmero ser deslocado, uma tração lateral leve na parte superior do úmero pode ser necessária. |
Pode-se aplicar a técnica de Hennepin (rotação externa) com o paciente sentado ou em decúbito dorsal e geralmente requer sedação para procedimentos (ver figura Técnica de Hennepin para reduzir luxações anteriores do ombro). O membro superior deslocado é aduzido com o cotovelo mantido em 90°. O membro superior é então lentamente rodado para fora (p. ex., por mais de 5 a 10 minutos) até o desaparecimento dos espasmos musculares. A redução comumente ocorre em 70 a 110° da rotação externa. (Para instruções detalhadas, veja também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando a rotação lateral [técnica de Hennepin].)
Técnica de Hennepin para reduzir luxações anteriores do ombro
O médico faz a adução do membro superior deslocado com o cotovelo mantido em 90°. O membro superior é então lentamente rodado para fora (p. ex., por mais de 5 a 10 minutos) até o desaparecimento dos espasmos musculares. A redução comumente ocorre em 70 a 110° da rotação externa. |
Manipulação escapular pode ser realizada com o paciente em posição vertical ou decúbito ventral sem sedação para procedimentos. O médico flexiona o cotovelo do paciente em 90° e lentamente roda o membro superior para fora. Um auxiliar traciona delicadamente o membro superior. O médico, em seguida, gira a escápula de modo que a ponta inferior se mova medialmente, em direção à coluna vertebral. Manipulação da escápula pode ser utilizada com outras técnicas (p. ex., técnica de Stimson).
A técnica de Davos (autorredução) é uma técnica controlada pelo paciente utilizada para reduzir as luxações anteriores; deve-se utilizá-la sem sedação para procedimentos (4). O paciente senta com o joelho ipsolateral flexionado e os cotovelos próximos à coxa. As mãos são entrelaçadas na frente do membro inferior e unidas e em relação à tíbia proximal com um elástico para que o paciente não tenha de se concentrar em manter a posição correta para a manobra e possa relaxar os músculos. O médico senta-se no pé do paciente e o instrui a inclinar a cabeça para trás (extensão cervical) e encolher os ombros. Estender o pescoço exerce tração constante sobre o ombro deslocado. Assim, os pacientes podem utilizar o próprio peso para reduzir a luxação. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando a técnica de Davos.)
A técnica de Stimson (também chamada técnica de pesos pendentes) é aplicada com menor frequência. Esta técnica é aplicada com o paciente em decúbito ventral com o membro superior comprometido pendurado para fora do leito. Esta técnica é geralmente realizada com analgesia intra-articular; a sedação para procedimentos não costuma ser utilizada porque o paciente é colocado em decúbito ventral, o que dificulta o manejo das vias respiratórias nessa posição com sedação para procedimentos. Os pesos são presos ao punho do paciente. Após cerca de 30 minutos, o espasmo muscular normalmente relaxa o suficiente de modo a permitir a redução da cabeça do úmero. Depois que o paciente estiver em decúbito ventral, a sedação consciente não é recomendada. Esta posição pode ser muito desconfortável para pacientes grávidas e pacientes com obesidade classe III (índice de massa corporal ≥ 40 kg/m2). Esta técnica também pode ser utilizada com manipulação da escápula; o médico manipula a escápula com o paciente em decúbito ventral. Essa abordagem diminui o tempo necessário para a redução do ombro. (Ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando a técnica de Stimson para instruções detalhadas.)
A técnica RCS costuma ser aplicada sem sedação (5). O paciente deita-se em decúbito dorsal com o cotovelo estendido e o antebraço em rotação neutra. O médico aplica tração e abduz lentamente o membro superior, movendo-o verticalmente cerca de 5 cm acima e 5 cm abaixo do plano horizontal, em um padrão oscilatório a uma frequência de 2 a 3 ciclos completos por segundo. Esse movimento ajuda a relaxar o músculo. Depois que o membro superior é abduzido a 90°, a palma da mão do paciente é levantada, o membro superior é girado externamente e as oscilações verticais são mantidas à medida que o membro superior é continuamente abduzido. Em geral, a redução ocorre com abdução em 120°. (Para instruções detalhadas, ver também Como reduzir luxações anteriores do ombro utilizando o método RCS.)
A técnica de Cunningham envolve a massagem dos músculos ao redor da articulação glenoumeral com o paciente sentado e pode ser realizada sem sedação para procedimento. As etapas realizadas pelo médico são as seguintes:
Senta-se diante do paciente, um pouco para o lado
Coloca a mão do paciente no ombro do médico, mantendo o cotovelo do paciente flexionado e aduzido
Coloca sua mão na depressão da dobra do cotovelo do paciente (fossa cubital) e mantém o membro superior deslocado em posição
Massageia o bíceps, a porção média do deltoide e o trapézio para relaxar o espasmo muscular
Instrui o paciente a tentar relaxar, em vez de ficar tenso se sentir que o ombro está se movendo (o relaxamento é crucial para a redução utilizando essa técnica)
Instrui o paciente a sentar-se direito (sem se curvar para frente ou para o lado) e a retrair os ombros, tentando aproximar as extremidades superiores das escápulas direita e esquerda
O espasmo diminui e o ombro geralmente retorna ao lugar em poucos minutos.
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Referências sobre o tratamento
1. Braun C, McRobert CJ. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD004962. Published 2019 May 10. doi:10.1002/14651858.CD004962.pub4
2. Abdel Khalik H, Lameire DL, Leroux T, et al. Arthroscopic stabilization surgery for first-time anterior shoulder dislocations: a systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(8):1858-1872. doi:10.1016/j.jse.2024.01.037
3. Minkus M, Königshausen M, Pauly S, et al. Immobilization in External Rotation and Abduction Versus Arthroscopic Stabilization After First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):857-865. doi:10.1177/0363546520987823
4. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
5. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Pontos-chave
A maioria das luxações de ombro é anterior; o acrômio é proeminente e o cotovelo é mantido ligeiramente para fora do lado em abdução.
Diagnosticar com base em radiografias ântero-posterior e axilar verdadeiras, que mostram a cabeça do úmero fora da fossa glenoide (uma radiografia em incidência em Y é útil para diagnosticar uma luxação posterior).
Reduzir utilizando uma técnica baseada parcialmente na posição do paciente na apresentação; também deve-se considerar outros fatores.
Algumas técnicas requerem sedação, e outras (p. ex., de Hennepin, manipulação da escápula, de Cunningham, RCS) muitas vezes podem ser aplicadas sem sedação, mas exigem tempo para que os músculos afetados relaxem adequadamente.
Após a redução, imobilizar imediatamente a articulação com tala e faixa.
Luxações posteriores de ombro
Ocasionalmente, as luxações são posteriores — uma lesão comumente não percebida (ver tabela Exame para algumas lesões que comumente passam despercebidas). As luxações posteriores do ombro são principalmente causadas por convulsões, choque elétrico ou terapia eletroconvulsiva realizada sem relaxantes musculares.
Dicas e conselhos
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A deformidade pode não ser evidente. O membro superior é mantido em adução e rotação interna. Normalmente, quando o cotovelo está fletido, a rotação externa passiva é impossível. Se essa rotação é impossível, deve-se fazer radiografia ântero-posterior (AP) do ombro. Se a radiografia não mostrar nenhuma fratura ou luxação evidente, deve-se considerar luxação posterior do ombro. Na vista AP, a cabeça do úmero é às vezes descrita como parecida com uma lâmpada ou a uma bola de sorvete em um cone; a cabeça do úmero está em rotação interna, e as tuberosidades não se projetam lateralmente, o que faz com que pareça circular.
Lesões ósseas ocorrem em cerca de 65% das luxações posteriores (1).
A incidência axilar em Y ou transescapular é diagnóstica. Uma luxação posterior não pode ser excluída sem uma incidência em Y.
Na imagem à esquerda (incidência ântero-posterior), rotaciona-se a cabeça do úmero internamente, resultando no sinal de lâmpada ou cone de sorvete (projeções das tuberosidades maiores e menores do úmero não são vistas), o que sugere deslocamento posterior. Na imagem à direita (incidência em Y), a cabeça do úmero está posterior à fossa glenoide, a qual demonstra deslocamento posterior.
Na imagem à esquerda (incidência ântero-posterior), rotaciona-se a cabeça do úmero internamente, resultando no sinal de
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
Na incidência em Y, as linhas traçadas ao longo do corpo do acrômio (seta azul), do coracoide (seta preta) e da escápula (seta vermelha) fazem interseção no centro da fossa glenoide. Nessa radiografia, a cabeça do úmero está fora e posterior à fossa glenoide, sugerindo deslocamento posterior.
Na incidência em Y, as linhas traçadas ao longo do corpo do acrômio (seta azul), do coracoide (seta preta) e da escápul
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
Na imagem à esquerda (incidência ântero-posterior), rotaciona-se a cabeça do úmero internamente, resultando no sinal de lâmpada ou cone de sorvete (projeções das tuberosidades maiores e menores do úmero não são vistas), o que sugere deslocamento posterior. Na imagem à direita (incidência em Y), a cabeça do úmero está posterior à fossa glenoide, a qual demonstra deslocamento posterior.
Na imagem à esquerda (incidência ântero-posterior), rotaciona-se a cabeça do úmero internamente, resultando no sinal de
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Na incidência em Y, as linhas traçadas ao longo do corpo do acrômio (seta azul), do coracoide (seta preta) e da escápula (seta vermelha) fazem interseção no centro da fossa glenoide. Nessa radiografia, a cabeça do úmero está fora e posterior à fossa glenoide, sugerindo deslocamento posterior.
Na incidência em Y, as linhas traçadas ao longo do corpo do acrômio (seta azul), do coracoide (seta preta) e da escápul
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
A redução geralmente é realizada utilizando tração longitudinal (como na técnica de tração-contratração). (Para instruções detalhadas, consulte também Como reduzir luxações posteriores do ombro.)
Referência sobre luxações posteriores do ombro
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Luxações inferiores do ombro
As luxações inferiores (luxatio erecta) são raros e costumam ser clinicamente evidentes; os pacientes mantêm o membro superior sobre a cabeça (isto é, em abdução de quase 180°), geralmente com o antebraço apoiado na cabeça. O membro superior encontra-se encurtado; a cabeça do úmero costuma poder ser palpada na axila. Há ruptura da cápsula articular, e o manguito rotador pode estar roto. A neurapraxia do nervo axilar pode ocorrer, mas geralmente se resolve após a redução. A artéria braquial é lesada em < 5% dos casos (1).
As radiografias são diagnósticas.
Imagem cedida por cortesia de Danielle Campagne, MD.
A redução é feita utilizando tração-contratração do membro superior em abdução. Em geral, a redução fechada é bem-sucedida a menos que haja deformidade em botão (a cabeça do úmero fica presa na ruptura da cápsula inferior); nesses casos, é necessária a redução aberta.
Referência sobre luxações inferiores do ombro
1. Sparks SR, DeLaRosa J, Bergan JJ, et al. Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann Vasc Surg. 2000;14(2):110-113. doi:10.1007/s100169910020
