Infecções bacterianas do trato urinário (ITUs) envolvem mais comumente a bexiga (cistite) ou os rins (pielonefrite). Podem não existir sintomas ou pode haver frequência urinária, urgência miccional, disúria, dor na porção inferior do abdome e dor no flanco. Sintomas sistêmicos e até sepse podem ocorrer com infecções dos rins. O diagnóstico baseia-se em análise e cultura de urina. O tratamento é com antibióticos e remoção de todos os catéteres e obstruções do trato urinário.
(Ver também Introdução às infecções do trato urinário; Bacilos Gram-negativos; Prostatite; e Infecção do trato urinário em crianças.)
Infecções do trato urinário (ITUs) são mais comuns em mulheres do que em homens. Aproximadamente 40 a 50% das mulheres apresentam ≥ 1 ITU durante a vida, em comparação com cerca de 5 a 12% dos homens (1, 2).
A incidência de cistite em homens aumenta com a idade devido a alterações estruturais que prejudicam a micção normal, como a hiperplasia prostática benigna (2).
Referências gerais
1. Bavanandan S, Keita N. Urinary Tract Infection Prevention and Treatment. Semin Nephrol. 2023;43(5):151468. doi:10.1016/j.semnephrol.2023.151468
2. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016;374(22):2192. doi:10.1056/NEJMc1603508
Fisiopatologia das infecções bacterianas do trato urinário
O trato urinário, dos rins ao meato uretral, é normalmente estéril e resistente à colonização bacteriana apesar da contaminação frequente da uretra distal com bactérias colônicas. A principal defesa contra infecções do trato urinário (ITU) é o esvaziamento completo da bexiga durante a micção. Outros mecanismos que mantêm a esterilidade do trato urinário incluem a válvula vesicoureteral e várias barreiras mucosas e imunológicas.
A maioria das ITUs ocorre quando bactérias ascendem pela uretra até a bexiga e, no caso de pielonefrite, pelo ureter até o rim (1). O restante das infecções do trato urinário superior é hematogênica. Infecção sistêmica pode resultar de uma infecção do trato urinário, principalmente em idosos. As ITUs são uma causa comum de infecções relacionadas à assistência à saúde (2).
Fatores de risco
Como muitos fatores de risco para ITUs diferem significativamente entre homens e mulheres, é útil distinguir os fatores específicos de cada sexo daqueles que são comuns a ambos. Os fatores de risco gerais para ITU incluem os seguintes (3):
História de ITUs anteriores
Instrumentação recente ou catéteres de demora
Anomalias estruturais (p. ex., estenoses uretrais, divertículos vesicais)
Cálculos renais
Doenças neurológicas que interferem na micção normal (p. ex., lesão medular)
Imunossupressão
Os fatores de risco para ITU em mulheres incluem os seguintes (4):
Relações sexuais
Diafragma e uso de espermicida
Uso de antibióticos
Novo parceiro sexual no último ano
História de infecções do trato urinário em parentes de 1º grau do sexo feminino
Primeira ITU em idade precoce
Fístula vesicovaginal
Os fatores de risco para ITU em homens incluem os seguintes (3):
Hiperplasia prostática benigna com obstrução, comum entre homens acima dos 50 anos
Qualquer outra causa de obstrução do trato urinário (p. ex., câncer de próstata, estenose uretral)
Relação sexual anal desprotegida
Não circuncidado
Prostatite anterior ou recorrente
O maior risco de uma ITU em mulheres que utilizam antibióticos ou espermicidas provavelmente decorre de alterações na microbiota vaginal que permitem o crescimento excessivo de Escherichia coli (5). Em mulheres mais velhas, a contaminação do períneo por incontinência fecal aumenta o risco.
Anormalidades anatômicas, estruturais e funcionais são fatores de risco de uma ITU. Uma consequência comum de anomalia anatômica é o refluxo vesicoureteral (RVU), que é identificado em estudos de imagem em 30 a 40% de crianças após ITU (6, 7). O RVU é geralmente causada por um defeito congênito que resulta em incompetência da válvula ureterovesical. O RVU também pode ser adquirido em pacientes com bexiga flácida em decorrência de lesão da coluna ou depois de cirurgia do trato urinário. Outras alterações anatômicas que predispõem à uma ITU são válvulas uretrais (anomalia obstrutiva congênita), a maturação tardia do colo vesical, os divertículos vesicais e as duplicidades uretrais (ver Visão geral das anomalias renais e geniturinárias congênitas).
Anomalias do trato urinário estruturais e funcionais que predispõem a infecções do trato urinário geralmente envolvem a obstrução do fluxo de urina e baixo esvaziamento da bexiga. O fluxo de urina pode ser comprometido por cálculos e tumores. O esvaziamento da bexiga pode ser prejudicado por disfunção neurogênica, gestação, prolapso uterino, presença de cistocele e hipertrofia da próstata. Uma infecção do trato urinário causadas por fatores congênitos se manifestam com mais frequência na infância. A maioria dos outros fatores de risco é mais comum em idosos.
Outros fatores de risco de uma ITU incluem instrumentação (p. ex., cateterismo vesical, implante de stent, cistoscopia) e cirurgia recente.
Referências sobre fisiopatologia
1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-284. doi:10.1038/nrmicro3432
2. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014;370(13):1198-1208. doi:10.1056/NEJMoa1306801
3. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 1997;11(3):551-581. doi:10.1016/s0891-5520(05)70373-1
4. Hooton TM. Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med. 2012;366(11):1028-1037. doi:10.1056/NEJMcp1104429
5. Handley MA, Reingold AL, Shiboski S, Padian NS. Incidence of acute urinary tract infection in young women and use of male condoms with and without nonoxynol-9 spermicides. Epidemiology. 2002;13(4):431-436. doi:10.1097/00001648-200207000-00011
6. Carpenter MA, Hoberman A, Mattoo TK, et al. The RIVUR trial: profile and baseline clinical associations of children with vesicoureteral reflux. Pediatrics. 2013;132(1):e34-e45. doi:10.1542/peds.2012-2301
7. Tullus K, Shaikh N. Urinary tract infections in children. Lancet. 2020;395(10237):1659-1668. doi:10.1016/S0140-6736(20)30676-0
Etiologia das infecções bacterianas do trato urinário
Cistite e pielonefrite são causadas por bactérias entéricas, geralmente aeróbias Gram-negativas (na maioria das vezes) e por bactérias gram-positivas (menos frequentemente).
Em pacientes com trato geniturinário estruturalmente normal, cepas de E. coli com fatores de ligação específicos para epitélio transicional da bexiga e dos ureteres representam 80% dos casos (1). O restante dos patógenos gram-negativos urinários inclui normalmente outras enterobactérias, tipicamente Klebsiella, Proteus mirabilis e, às vezes, Pseudomonas aeruginosa. Entre as bactérias gram-positivas, Staphylococcus saprophyticus está presente em aproximadamente 10 a 15% das infecções do trato urinário bacterianas. Infecções do trato urinário bacterianas gram-positivas menos comuns são Enterococcus faecalis (estreptococos do grupo D) e Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B), que podem ser contaminantes, particularmente se presentes em pacientes com cistite não complicada.
Em pacientes hospitalizados,E. coli é responsável por aproximadamente 50% dos casos (2). As espécies Gram-negativas Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas e Serratia são responsáveis por cerca de 40%; e os cocos Gram-positivos E. faecalis, S. saprophyticus e Staphylococcus aureus são responsáveis pelo restante.
Referências sobre etiologia
1. Ronald A. The etiology of urinary tract infection: traditional and emerging pathogens. Dis Mon. 2003;49(2):71-82. doi:10.1067/mda.2003.8
2. Mathai D, Jones RN, Pfaller MA; SENTRY Participant Group North America. Epidemiology and frequency of resistance among pathogens causing urinary tract infections in 1,510 hospitalized patients: a report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (North America). Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40(3):129-136. doi:10.1016/s0732-8893(01)00254-1
Classificação das infecções bacterianas do trato urinário
As ITUs são mais frequentemente classificadas com base no fato de a infecção estar confinada à bexiga ou estender-se para além dela (1).
ITU não complicada refere-se à infecção confinada à bexiga em homens ou mulheres afebris. Caracteriza-se por sintomas locais da bexiga (p. ex., disúria, urgência, frequência, dor suprapúbica) sem sinais ou sintomas sistêmicos.
ITU complicada refere-se à infecção que se estende para além da bexiga e inclui:
ITU febril ou bacterêmica
Cistite aguda
Cistite é infecção da bexiga.
A cistite é comum entre as mulheres, nas quais os casos de cistite não complicada são geralmente precedidos por relação sexual.
Em homens, a cistite bacteriana geralmente resulta de infecção ascendente da uretra ou da próstata, ou é secundária à instrumentação uretral. A causa mais comum de cistite reincidente em homens é a prostatite bacteriana crônica.
Pielonefrite aguda
Pielonefrite é a infecção bacteriana do parênquima renal. Em mulheres, a pielonefrite é uma causa comum de bacteremia adquirida na comunidade. A pielonefrite é incomum em homens com trato urinário normal (2).
A pielonefrite ocorre tipicamente porque as bactérias ascendem através do trato urinário. Apesar da obstrução (p. ex., estreitamentos, cálculos, tumores, bexiga neurogênica, RVU) predispor à pielonefrite, a maioria das mulheres com pielonefrite não apresenta defeitos anatômicos ou funcionais demonstráveis. Em homens, a pielonefrite sempre ocorre devido a algum defeito funcional ou anatômico. A cistite isolada ou os defeitos anatômicos podem causar refluxo. O risco de ascensão bacteriana aumenta muito quando o peristaltismo ureteral é inibido (p. ex., durante a gestação, por obstrução, por endotoxinas de bactérias gram-negativas). A pielonefrite é comum entre meninas pequenas e em gestantes após cateterismo vesical.
Pielonefrite não causada por ascensão bacteriana é provocada por propagação hematogênica, que é particularmente característica de organismos virulentos como as espécies S. aureus, P. aeruginosa, Salmonella e espécies Candida.
O rim afetado normalmente é maior por causa de polimorfonucleares inflamatórios e edema. A infecção é focal e isolada, iniciando-se na pelve e na medula e se estendendo para o córtex como uma cunha alargada. Células mediadoras de inflamação crônica surgem em alguns dias e abscessos medulares e subcorticais podem se desenvolver. Focos de parênquima normal entre focos de infecção são comuns.
A necrose papilar pode occorrer em pielonefrites agudas associadas a diabetes, obstrução, anemia falciforme, pielonefrite em transplante renal, pielonefrite decorrente de candidíase ou nefropatia por analgésicos.
Apesar de a pielonefrite aguda ser associada com frequência a cicatrizes renais em crianças, cicatrizes semelhantes em adultos não são detectáveis na ausência de refluxo ou obstrução.
Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática é a ausência de sinais ou sintomas de ITU em um paciente cuja cultura de urina atende aos critérios para ITU. Pode ou não ocorrer piúria. Como é assintomática, essa bacteriúria é encontrada principalmente na triagem dos pacientes de alto risco, ou quando a cultura de urina é feita por outras razões.
Em geral, o rastreamento de pacientes para bacteriúria assintomática deve se limitar aos seguintes grupos de pacientes (3, 4):
Gestantes entre 12 e 16 semanas de gestação ou na primeira consulta pré-natal, se mais tarde (devido ao risco de uma ITU sintomática, incluindo pielonefrite durante a gestação, e de desfechos gestacionais adversos, incluindo neonato com baixo peso ao nascer e parto prematuro)
Às vezes, pacientes que passaram por transplante renal nos 1 a 2 meses anteriores
Antes de certos procedimentos geniturinários invasivos que podem causar sangramento das mucosas (p. ex., ressecção transuretral da próstata)
Certos pacientes (p. ex., mulheres na pós-menopausa, pacientes com diabetes controlado; pacientes com uso contínuo de objetos estranhos do trato urinário, como stents, tubos de nefrostomia e catéteres permanentes) muitas vezes têm bacteriúria assintomática persistente e, às vezes, piúria. Se forem assintomáticos, esses pacientes não devem ser testados de rotina, por serem de baixo risco. Em pacientes com sondas de demora, o tratamento da bacteriúria assintomática muitas vezes não consegue debelar a bacteriúria e só leva ao desenvolvimento de organismos resistentes aos antibióticos. Pacientes com transplante renal também não necessitam rotineiramente de triagem para bacteriúria assintomática (5).
Síndrome uretral aguda
A síndrome uretral aguda, que ocorre em mulheres, é uma síndrome envolvendo disúria, frequência e piúria (síndrome disúria-piúria) e se assemelha à cistite. No entanto, na síndrome uretral aguda (diferentemente da cistite), culturas de urina de rotina são negativas ou mostram contagem de colônias abaixo dos critérios tradicionais para o diagnóstico de cistite bacteriana. Uretrite decorrente de organismos como C. trachomatis, M. genitalium e Ureaplasma urealyticum, que não são detectados na cultura de urina de rotina, é uma possível causa da síndrome uretral aguda.
Causas não infecciosas foram propostas, mas evidências de suporte são inconclusivas, e a maioria da causas não infecciosas geralmente causa pouca ou nenhuma piúria. Causas não infecciosas possíveis incluem anormalidades anatômicas (p. ex., estenose uretral), anormalidades fisiológicas (p. ex., disfunção muscular do assoalho pélvico), desequilíbrios hormonais (p. ex., uretrite atrófica), trauma localizado, sintomas do sistema GI e inflamação.
Referências sobre classificação
1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.
2. Johnson JR, Russo TA. Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med. 2018;378(1):48-59. doi:10.1056/nejmcp1702758
3. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069
4. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
5. Goldman JD, Julian K. Urinary tract infections in solid organ transplant recipients: Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019;33(9):e13507. doi:10.1111/ctr.13507
Sinais e sintomas da infecções bacterianas do trato urinário
Quando os sintomas estão presentes, podem não se correlacionar à localização da infecção dentro do trato urinário em razão de haver considerável sobreposição; entretanto, algumas generalizações são úteis.
O início da cistite é geralmente súbito, tipicamente com polaciúria, urgência e ardor ou micção dolorosa de pequenos volumes de urina. Noctúria, com dor suprapúbica e geralmente dor lombar inferior são comuns. A urina é muitas vezes turva, e pode haver hematúria microscópica (ou raramente macroscópica). Pode haver febre baixa. Pneumatúria (passagem de ar na urina) pode ocorrer quando a infecção resultar de fístula vesicoentérica ou vesicovaginal ou por cistite enfisematosa. Em homens, deve-se suspeitar de prostatite como causa da cistite se houver também dor ou pressão no períneo.
Na pielonefrite aguda, os sintomas podem ser os mesmos da cistite. Um terço dos pacientes apresenta aumento na frequência urinária e disúria. Entretanto, na pielonefrite, os sintomas tipicamente incluem calafrios, febre, dor no flanco, náuseas e vômitos. Se houver discreta rigidez abdominal ou ausência desta, algumas vezes é possível palpar o rim dolorido e aumentado. A dor à percussão costovertebral geralmente está presente no lado infectado. Sintomas de ITU em crianças frequentemente são inespecíficos e menos característicos.
Adultos idosos e pacientes com bexiga neurogênica ou cateter de demora podem às vezes apresentar sepse e delirium, mas sem sintomas referentes ao trato urinário.
Diagnóstico das infecções bacterianas do trato urinário
Urinálise
Algumas vezes urocultura
O diagnóstico por meio de cultura nem sempre é necessário. Caso realizado, o diagnóstico por cultura requer demonstração de bacteriúria significativa em amostra de urina coletada adequadamente.
Coleta de urina
Para se obter uma amostra de jato médio por coleta limpa, a abertura uretral é lavada com um desinfetante suave não espumante e seca ao ar. O contato do jato urinário com a mucosa deve ser minimizado abrindo-se os lábios em mulheres e retraindo-se a pele do prepúcio em homens não circuncisados. Os primeiros 5 mL de urina são desprezados, os próximos 5 a 10 mL são coletados em um frasco estéril.
Uma amostra colhida por cateterização é preferível em mulheres idosas (que tipicamente têm dificuldade de obter uma amostra por coleta limpa) e em mulheres com sangramento ou corrimento vaginal. Muitos médicos também utilizam cateterização para obter uma amostra se a avaliação incluir um exame pélvico. O diagnóstico em pacientes com catéteres de demora é discutido em outras partes. (Ver também Como fazer cateterismo uretral na mulher e Como fazer cateterismo uretral no homem.)
Testes, particularmente cultura, devem ser feitos em 2 horas da coleta da amostra; do contrário, a amostra deve ser refrigerada.
Se houver suspeita de infecção sexualmente transmissível, um raspado uretral para exames de infecções sexualmente transmissíveis é obtido antes da micção. Obtém-se a urocultura por coleta limpa (jato médio) ou por cateterismo.
Exame de urina
O exame microscópico é útil mas não definitivo. Define-se piúria como ≥ 8 leucócitos/mcL de urina não centrifugada, que corresponde a 2 a 5 leucócitos por campo de grande aumento no sedimento centrifugado. A maioria dos pacientes realmente infectados apresenta > 10 leucócitos/mcL, mas o limiar ideal não está claro (1). A presença de bactérias na ausência de piúria, em especial quando várias cepas são identificadas, geralmente é causada por contaminação durante a coleta. Hematúria microscópica ocorre em até 50% dos pacientes, mas a hematúria macroscópica é rara. Cilindros de leucócitos, que podem exigir colorações especiais para se diferenciarem de cilindros renais tubulares, indicam somente uma reação inflamatória; podem estar presentes na pielonefrite, glomerulonefrite e na nefrite tubulointersticial não infecciosa.
Piúria na ausência de bacteriúria e infecção do trato urinário (ITU) pode ocorrer, por exemplo, se os pacientes têm nefrolitíase, tumor uroepitelial, apendicite ou doença inflamatória intestinal, ou se a amostra estiver contaminada por leucócitos vaginais. Mulheres que têm disúria e piúria sem bacteriúria significativa podem ter cistite intersticial.
Testes com tira reagente também são comumente utilizados. Um exame positivo para nitrito em amostra de urina fresca (a replicação bacteriana no frasco resulta em amostra não confiável se a amostra não for testada rapidamente) é altamente específico para uma ITU, mas o exame não é muito sensível. O exame de esterase de leucócitos é muito específico para a presença de > 10 leucócitos/mcL e é razoavelmente sensível. Em mulheres adultas com uma ITU não complicada e com sintomas típicos, a maioria dos médicos considera o exame microscópico e o da fita positivos suficientes para o diagnóstico; nesses casos, em razão da grande probabilidade de encontrar os patógenos habituais, é pouco provável a mudança do tratamento de acordo com o resultado de culturas, além do custo adicional.
Culturas de urina são recomendadas em pacientes cujas características e sintomas sugerem uma ITU complicada ou uma indicação para o tratamento de bacteriúria. Exemplos comuns incluem:
Pacientes gestantes
Mulheres em pós-menopausa
Homens
Crianças pré-púberes
Pacientes com anomalias do trato urinário ou instrumentação recente
Pacientes com imunossupressão ou comorbidades significativas
Pacientes cujos sintomas sugerem pielonefrite ou sepse
Pacientes com infecções do trato urinário recorrentes (≥ 3/anos)
Amostras contendo um grande número de células epiteliais estão contaminadas e provavelmente não são úteis. Deve-se obter uma amostra não contaminada para cultura. É mais provável que cultura de uma amostra pela manhã detecte uma ITU. Amostras mantidas na temperatura ambiente por > 2 horas podem revelar contagens falsamente elevadas de colônias devido à proliferação bacteriana contínua. Os critérios para positividade da cultura incluem o isolamento de uma única espécie bacteriana de uma amostra de urina de jato médio (coleta limpa) ou obtida por cateterismo.
Para pacientes assintomáticos, os critérios para positividade da cultura são os seguintes (2):
Para mulheres, 2 amostras consecutivas de urina obtidas por coleta limpa durante micção espontânea (para homens, 1 amostra), das quais a mesma cepa bacteriana é isolada em contagens de colônias de > 105 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL
Para mulheres ou homens, em amostra obtida por cateter, uma única espécie bacteriana é isolada com > 102 UFC/mL
Embora a maioria dos limiares laboratoriais considere > 105 UFC/mL o padrão para uma ITU, o limiar pode ser ajustado com base no método de coleta e/ou populações específicas de pacientes (3).
Por exemplo, em pacientes sintomáticos, os critérios de cultura são os seguintes (3):
Em geral, > 104 UFC/mL deve ser considerado clinicamente significativo em pacientes sintomáticos (103 UFC/mL aumenta a sensibilidade).
Se a urina for coletada por cistoscopia ou aspiração suprapúbica, o limiar é menor: > 103 UFC/mL.
Qualquer resultado de cultura positiva, independentemente da contagem de colônia, em uma amostra obtida por punção suprapúbica vesical deve ser considerado um resultado verdadeiro positivo.
Na coleta do jato médio da urina, E. coli na flora mista pode ser um agente patogênico verdadeiro (4).
Ocasionalmente, uma ITU está presente apesar de baixas contagens de colônias, possivelmente em decorrência de tratamento prévio com antibióticos, urina muito diluída (densidade específica < 1,003), ou obstrução do fluxo de urina com muito pus. A repetição da cultura melhora a precisão diagnóstica de um resultado positivo, isto é, pode diferenciar entre contaminação e resultado verdadeiramente positivo. Testes moleculares (p. ex., PCR) de urina podem às vezes revelar patógenos incomuns em pacientes com ITU refratária ou recorrente.
Localização da infecção
A diferenciação entre ITU superior e inferior baseia-se principalmente na presença de sintomas sistêmicos e do trato urinário superior; exames de imagem avançados são geralmente desnecessários. Quando o paciente apresentar febre alta, dor no ângulo costovertebral e piúria evidente com cilindros, é altamente provável a presença de pielonefrite.
Sintomas semelhantes a cistite e uretrite podem ocorrer em pacientes com vaginite, que pode causar disúria em decorrência da passagem de urina pelos lábios inflamados. A vaginite geralmente pode ser diferenciada pela presença de corrimento vaginal, odor vaginal e dispareunia.
Homens com sintomas de cistite que não respondem ao tratamento antimicrobiano habitual podem ter prostatite. Um exame de toque retal pode provocar dor ou sensibilidade na próstata.
Outros exames
Pacientes gravemente enfermos exigem avaliação para sepse, geralmente com hemograma completo, eletrólitos, lactato, ureia sanguínea, creatinina e hemoculturas. Pacientes com dor abdominal ou dolorimento devem ser avaliados para outras causas de abdome agudo.
Pacientes que têm disúria/piúria, mas não bacteriúria, devem ser testados para IST, tipicamente usando testes baseados em ácido nucleico em amostras por swab da uretra e do colo do útero (ver Diagnóstico de infecções urogenitais por clamídia).
A maioria dos adultos não exige avaliação para anomalias estruturais, a menos que qualquer um dos seguintes se aplique (5, 6):
Infecções do trato urinário recorrentes
Complicada (p. ex., diabetes, imunocomprometimento)
História de cálculos renais
Cirurgia renal prévia
Sem resposta à terapia
As modalidades de exames de imagem do trato urinário incluem ultrassonografia, TC e urografia IV (UIV). Ocasionalmente, recomenda-se a realização de uretrocistografia miccional, uretrografia retrógrada, ou cistoscopia. A investigação urológica não é rotineiramente necessária em mulheres com cistite sintomática ou cistite recorrente assintomática, pois os achados não influenciam o tratamento. Crianças com uma ITU geralmente necessitam de exames de imagem.
Referências sobre diagnóstico
1. Bilsen MP, Conroy SP, Schneeberger C, et al. A reference standard for urinary tract infection research: a multidisciplinary Delphi consensus study. Lancet Infect Dis. 2024;24(8):e513-e521. doi:10.1016/S1473-3099(23)00778-8
2. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
3. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
4. Hooton TM, Roberts PL, Cox ME, et al. Voided midstream urine culture and acute cystitis in premenopausal women. N Engl J Med. 2013;369(20):1883-1891. doi:10.1056/NEJMoa1302186
5. Expert Panel on Urological Imaging, Venkatesan AM, Oto A, et al. ACR Appropriateness Criteria® Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Females. J Am Coll Radiol. 2020;17(11S):S487-S496. doi:10.1016/j.jacr.2020.09.003
6. Expert Panel on Urologic Imaging, Nikolaidis P, Dogra VS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Pyelonephritis. J Am Coll Radiol. 2018;15(11S):S232-S239. doi:10.1016/j.jacr.2018.09.011
Tratamento das infecções bacterianas do trato urinário
Antibióticos
Ocasionalmente, cirurgia (p. ex., para drenar abscessos, corrigir anomalias estruturais de base ou aliviar a obstrução)
Todas as formas de infecção do trato urinário (ITU) bacteriana sintomática requerem antibióticos. Para pacientes com disúria grave, pode-se utilizar fenazopiridina como adjuvante para reduzir sintomas enquanto os antibióticos tratam a infecção subjacente (1, 2). A fenazopiridina deve ser utilizada por no máximo 2 dias, pois não há dados suficientes para determinar se há benefício adicional com o uso mais prolongado. É contraindicada em pacientes com insuficiência renal e causa uma coloração vermelho-alaranjada na urina.
A escolha do antibiótico deve basear-se na história de alergia do paciente, padrões locais de resistência (se conhecidos), disponibilidade e custos dos antibióticos e tolerância do paciente e provedor para o risco de insucesso do tratamento. A propensão para induzir resistência a antibióticos também deve ser considerada. Quando a urocultura é concluída e os resultados de sensibilidade estão disponíveis, a escolha do antibiótico deve ser modificada para o antibiótico de espectro mais estreito eficaz contra o patógeno identificado.
Correção cirúrgica é normalmente necessária para uropatia obstrutiva, anormalidades anatômicas e lesões neurológicas do trato urinário como a compressão da coluna. A drenagem com catéter do trato urinário obstruído auxilia o controle imediato da uma ITU. Ocasionalmente, um abscesso cortical renal ou abscesso perinéfrico requer drenagem cirúrgica. A instrumentação do trato urinário inferior na presença de urina infectada deve ser adiada, se possível. A esterilização da urina antes da instrumentação e a antibioticoterapia por 3 a 7 dias após a instrumentação podem evitar urossepse com risco à vida.
Cistite
Tratamento de primeira linha de cistite não complicada em mulheres que não têm fatores de risco de um organismo Gram-negativo multirresistente é nitrofurantoína, 100 mg, por via oral, duas vezes ao dia durante 5 dias (é contraindicada se a depuração da creatinina for < 60 mL/min), sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) 160/800 mg por via oral duas vezes ao dia durante 3 dias ou fosfomicina 3 g por via oral uma vez (2). Opções menos desejáveis incluem uma fluoroquinolona ou um antibiótico betalactâmico. Se cistite recorrente em uma ou duas semanas, um antibiótico de espectro mais largo (p. ex., uma fluoroquinolona) pode ser utilizado e a urina devem ser cultivada. Para pacientes com alergias ou resistência a antibióticos de primeira linha, os agentes orais alternativos incluem a gepotidacina e o sulopenem etzadroxil/probenecida (3, 4).
Homens com cistite não complicada devem sempre receber antibióticos; os resultados de cultura de urina e de suscetibilidade orientam a escolha do antibiótico (5–7). Os clínicos também devem considerar a possibilidade de uretrite e prostatite em homens com sintomas de ITU. Os antibióticos de primeira linha para homens com ITU não complicada incluem trimetoprima e trimetoprima/sulfametoxazol por 7 dias. Entretanto, a nitrofurantoína não é recomendada para homens devido à baixa penetração tecidual e falta de eficácia se houver possibilidade de envolvimento prostático.
Cistite complicada deve ser tratada com antibióticos empíricos de amplo espectro escolhidos com base em agentes patogênicos locais e padrões de resistência e ajustados de acordo com os resultados da cultura. Anomalias do trato urinário também devem ser tratadas.
Pielonefrite aguda
Antibióticos são necessários. O tratamento ambulatorial com antibióticos orais é possível se todos os seguintes critérios são atendidos (1):
Os pacientes devem ser capazes de tomar antibióticos orais e espera-se que sejam aderentes ao tratamento.
Os pacientes são imunocompetentes.
Os pacientes não têm náuseas ou vômitos ou evidências de depleção de volume ou sepse.
Os pacientes não apresentam obstrução do trato urinário ou defeitos anatômicos e não têm cálculos renais.
Os pacientes devem receber analgesia adequada com medicamentos orais para a dor.
Ciprofloxacino, 500 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, ou levofloxacino 750 mg por via oral uma vez ao dia durante 5-7 dias é um antibiótico de primeira linha se < 10% dos uropatógenos na comunidade são resistentes. Uma opção alternativa para pacientes sob risco de efeitos adversos com fluoroquinolonas (p. ex., tendinite e ruptura de tendão) é geralmente o TMP/SMX 160/800 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias (2). Mas os padrões de sensibilidade local devem ser considerados porque em algumas regiões dos Estados Unidos > 20% dos casos de E. coli são resistentes à sulfa.
Pacientes não elegíveis ao tratamento ambulatorial devem ser hospitalizados e receber terapia parenteral selecionada de acordo com padrões de sensibilidade locais. Os antibióticos de primeira linha para pacientes sem fatores de risco para infecção por organismos multirresistentes são geralmente fluoroquinolonas excretadas pelos rins, como ciprofloxacino e levofloxacino. Outras escolhas, como ampicilina mais gentamicina, o aminoglicosídeo plazomicina (8), cefalosporinas de amplo espectro (p. ex., ceftriaxona, cefotaxima, cefepima), aztreonam, associações de betalactâmico/inibidor de betalactâmico (ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) e imipeném/cilastatina, são geralmente reservadas a pacientes com doença crítica e/ou obstrução do trato urinário (p. ex., com cálculos, bactérias resistentes, ou infecção associada aos cuidados de saúde).
O tratamento parenteral é mantido até o desaparecimento da febre e outros sinais de melhora clínica, o que frequentemente ocorre dentro de 72 horas. O tratamento oral pode então ser iniciado e o paciente pode receber alta para continuar os 7 a 14 dias restantes do tratamento. Ciclos mais prolongados de antibióticos IV (p. ex., duração total de 2 a 3 semanas) podem ser apropriados para pacientes que necessitam de correção urológica de defeitos anatômicos.
Pacientes gestantes com pielonefrite devem ser inicialmente tratadas em regime de internação (9). Antibióticos IV de primeira linha incluem cefalosporinas, aztreonam ou ampicilina e gentamicina. Se pielonefrite é grave, as possibilidades incluem piperacilina/tazobactam ou meropenem. Fluoroquinolonas e TMP/SMX devem ser evitados devido aos potenciais efeitos adversos fetais (10). A recorrência é comum e, embora haja evidências limitadas, alguns clínicos consideram recomendar profilaxia depois que a infecção aguda se resolve, com nitrofurantoína, 100 mg por via oral, ou cefalexina, 250 mg por via oral, todas as noites durante o restante da gestação e por 4 a 6 semanas após o parto (9).
Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática não deve ser tratada na maioria dos pacientes, incluindo aqueles com diabetes ou com catéteres vesicais de demora crônicos, ou em idosos (11, 12). Contudo, pacientes gestantes ou pacientes submetidos a certos procedimentos geniturinários invasivos que podem causar sangramento na mucosa devem ser tratados com antibióticos como na cistite (ver Infecções do trato urinário (ITU): rastreamento).
Em gestantes, apenas alguns antibióticos podem ser utilizados com segurança. Betalactâmicos orais, as sulfonamidas e a nitrofurantoína são considerados seguros no início da gestação, mas trimetoprima deve ser evitada durante o 1º trimestre, e sulfametoxazol deve ser evitado no 3º trimestre, especialmente próximo ao parto.
Pacientes com problemas obstrutivos intratáveis (p. ex., cálculos, refluxo) pode necessitar de terapia supressora a longo prazo.
Síndrome uretral aguda
O tratamento depende dos achados clínicos e dos resultados da cultura de urina:
Mulheres com disúria, piúria e crescimento de colônia de > 102/mL de uma única espécie de bactéria na cultura de urina podem ser tratadas da mesma forma como para cistite descomplicada.
Mulheres com disúria e piúria e sem bacteriúria devem ser avaliadas para infecções sexualmente transmissíveis (como N. gonorrhoeae e C. trachomatis).
Mulheres com disúria, mas sem piúria nem bacteriúria não têm a verdadeira síndrome uretral aguda. Elas devem ser avaliadas para causas não infecciosas de disúria. A avaliação pode incluir ensaios terapêuticos, p. ex., de tratamentos comportamentais (p. ex., biofeedback e relaxamento da musculatura pélvica), cirurgia (para estenose uretral) e medicamentos (p. ex., reposição hormonal para uretrite atrófica suspeita, anestésicos, antiespasmódicos).
Referências sobre tratamento
1. Trautner BW, Cortes-Penfield NW, Gupta K, et al. Complicated Urinary Tract Infections (cUTI): Clinical Guidelines for Treatment and Management. Infectious Diseases Society of America. Published July 17, 2025.
2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103-e120. doi:10.1093/cid/ciq257
3. Wagenlehner F, Perry CR, Hooton TM, et al. Oral gepotidacin versus nitrofurantoin in patients with uncomplicated urinary tract infection (EAGLE-2 and EAGLE-3): two randomised, controlled, double-blind, double-dummy, phase 3, non-inferiority trials. Lancet. 2024;403(10428):741-755. doi:10.1016/S0140-6736(23)02196-7
4. Dunne MW, Aronin SI, Das AF, et al. Sulopenem or Ciprofloxacin for the Treatment of Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Phase 3, Randomized Trial [published correction appears in Clin Infect Dis. 2023 Sep 18;77(6):937. doi: 10.1093/cid/ciad216.]. Clin Infect Dis. 2023;76(1):66-77. doi:10.1093/cid/ciac738
5. Kurotschka PK, Gágyor I, Ebell MH. Acute Uncomplicated UTIs in Adults: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2024;109(2):167-174.
6. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med. 2016;374(22):2192. doi:10.1056/NEJMc1603508
7. Drekonja DM, Rector TS, Cutting A, Johnson JR. Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med. 2013;173(1):62-68. doi:10.1001/2013.jamainternmed.829
8. Wagenlehner FME, Cloutier DJ, Komirenko AS, et al. Once-daily plazomicin for complicated urinary tract infections. N Engl J Med. 2019;380(8):729-740. doi:10.1056/NEJMoa1801467
9. Urinary Tract Infections in Pregnant Individuals. Obstet Gynecol. 2023;142(2):435-445. doi:10.1097/AOG.0000000000005269
10. Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, McLaughlin M. A Review of Antibiotic Use in Pregnancy. Pharmacotherapy. 2015;35(11):1052-1062. doi:10.1002/phar.1649
11. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110. doi:10.1093/cid/ciy1121
12. US Preventive Services Task Force, Owens DK, Davidson KW, et al. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188-1194. doi:10.1001/jama.2019.13069
Prevenção de infecções bacterianas do trato urinário
Em mulheres com infecção recorrente do trato urinário (ITU), o exame físico deve incluir exame pélvico para detectar condições tratáveis, como atrofia vulvovaginal, divertículo uretral, incontinência fecal e prolapso vaginal. Deve-se avaliar homens com ITU recorrente à procura de prostatite, uretrite e esvaziamento incompleto da bexiga.
Em mulheres que tiveram ≥ 3 ITUs/ano, recomendam-se medidas comportamentais, incluindo maior ingestão de líquidos, evitar espermicidas e uso de diafragma, não atrasar a micção, limpar de frente para trás após a defecação, evitar duchas vaginais e urinar imediatamente após relação sexual. Se essas técnicas forem ineficazes, profilaxia com antibióticos deve ser considerada. As opções comuns são profilaxia contínua e pós-coito.
O uso de produtos de cranberry, além de outras medidas comportamentais, pode ser considerada outra estratégia para prevenir a cistite recorrente. Essa abordagem baseia-se em evidências sugerindo que produtos de cranberry podem diminuir o risco de cistite simples em mulheres com ITUs recorrentes, crianças e pessoas suscetíveis a ITUs após intervenção envolvendo a bexiga (1). No entanto, as evidências são insuficientes para apoiar seu uso em adultos idosos, gestantes, pacientes com distúrbios de esvaziamento vesical e pacientes com comprometimento do esvaziamento da bexiga (2).
Esquemas de profilaxia contínua geralmente variam de 6 meses a 2 anos (3). A escolha do antibiótico depende dos padrões de susceptibilidade das infecções anteriores. As opções comuns são sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 40/200 mg por via oral uma vez ao dia ou 3 vezes por semana, nitrofurantoina, 50 ou 100 mg por via oral uma vez ao dia, cefalexina, 125 a 250 mg por via oral uma vez ao dia, e fosfomicina 3 g, por via oral a cada 10 dias. Fluoroquinolonas são eficazes, mas geralmente não são recomendadas porque a resistência está aumentando. Além disso, as fluoroquinolonas são contraindicadas em gestantes e crianças. Nitrofurantoina é contraindicada para pacientes se a depuração de creatinina for < 60 mL/min. O uso de longo prazo raramente pode causar danos aos pulmões, fígado e sistema nervoso. Demonstrou-se que a metenamina é eficaz na prevenção de ITU em idosos com depuração de creatinina > 30 mL/min (4).
Profilaxia pós-coito em mulheres pode ser mais eficaz se infecções do trato urinário estão temporalmente relacionadas com a relação sexual. Normalmente, uma dose única de um dos antibióticos utilizados para a profilaxia contínua (com exceção da fosfomicina) é eficaz (3).
Contracepção é recomendada para mulheres que utilizam fluoroquinolonas porque esses medicamentos podem potencialmente prejudicar o feto. Embora exista preocupações de que os antibióticos possam diminuir a eficácia dos contraceptivos orais, estudos farmacocinéticos não mostraram um efeito significativo ou consistente. Contudo, especialistas recomendam que mulheres com contraceptivos orais utilizem métodos de barreira ao tomar esses antibióticos.
A profilaxia efetiva da ITU em gestantes é similar à de mulheres não grávidas, incluindo uso de profilaxia pós-coito. As pacientes apropriadas incluem as que apresentaram pielonefrite aguda em uma gestação anterior, pacientes com > 1 episódio (apesar de tratamento) de uma ITU ou bacteriúria durante a gestação e pacientes que necessitaram de profilaxia para uma ITU recidivante antes da gestação.
Em pacientes pós-menopausa, a profilaxia antibiótica é similar à descrita anteriormente. Além disso, a terapia tópica de estrogênios reduz de forma significativa a incidência de uma ITU recorrente nas pacientes que apresentam vaginite atrófica ou uretrite atrófica (3).
Referências sobre prevenção
1. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10);CD001321. Published 2012 Oct 17. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub5
2. Williams G, Hahn D, Stephens JH, Craig JC, Hodson EM. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023;4(4):CD001321. Published 2023 Apr 17. doi:10.1002/14651858.CD001321.pub6
3. Anger JT, Bixler BR, Holmes RS, Lee UJ, Santiago-Lastra Y, Selph SS. Updates to Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2022;208(3):536-541. doi:10.1097/JU.0000000000002860
4. Chwa A, Kavanagh K, Linnebur ASA, et al. Evaluation of methenamine for urinary tract infection prevention in older adults: A review of the evidence. Ther Adv Drug Saf. 2019;10:2042098619876749. Published 2019 Sep 23. doi:10.1177/2042098619876749
Pontos-chave
As causas mais comuns de uma ITU bacteriana e uma ITU geralmente são E. coli e outras bactérias entéricas gram-negativas.
Não testar ou tratar bacteriúria assintomática, exceto em gestantes ou antes de um procedimento urológico invasivo.
Em geral, realizar urocultura em pacientes com suspeita de ITU complicada, mas não em pacientes com cistite descomplicada.
Testar nos pacientes anormalidades estruturais se as infecções recorrem ou são complicadas; se houver suspeita de nefrolitíase; se ocorrer hematúria sem dor ou insuficiência renal nova; ou no paciente febril há mais de 72 horas.
Se disponível, considerar os padrões locais de resistência ao escolher a terapia antibiótica para a uma ITU.
Para mulheres com ≥ 3 infecções do trato urinário/ano, apesar das medidas profiláticas comportamentais, considerar profilaxia antibiótica contínua ou pós-coito.
