Insuficiência cardíaca direita é definida pela síndrome clínica de congestão venosa sistêmica com ou sem baixo débito cardíaco, secundária à disfunção ventricular direita. A causa mais comum de insuficiência cardíaca direita é o aumento da pós-carga causado pela insuficiência cardíaca esquerda. Cor pulmonale é o aumento do ventrículo direito (VD) e eventual insuficiência secundários à pneumopatia que provoca hipertensão arterial pulmonar. Os achados são edema periférico, distensão das veias do pescoço, hepatomegalia e impulso paraesternal. O diagnóstico de insuficiência ventricular direita é clínico e por ecocardiografia e RM cardíaca. O tratamento é direcionado para a causa.
Fisiopatologia da insuficiência cardíaca direita
A insuficiência cardíaca direita, ou insuficiência ventricular direita (VD), corresponde à incapacidade do lado direito do coração de bombear sangue de forma adequada através da vasculatura pulmonar com pressão venosa central normal. A insuficiência cardíaca direita frequentemente envolve disfunção sistólica do ventrículo direito, dilatação ou ambos. No caso de insuficiência cardíaca direita secundária à insuficiência cardíaca esquerda, a pressão de enchimento elevada do coração esquerdo é transmitida retrogradamente através da vasculatura pulmonar, resultando em hipertensão pulmonar e sobrecarga de pressão ventricular direita, que pode ser exacerbada pelo desenvolvimento de regurgitação da valva tricúspide. A regurgitação tricúspide é geralmente funcional no contexto de uma dilatação do ventrículo direito ou aumento do átrio direito, e é frequentemente exacerbada pela presença de fibrilação atrial. Apneia do sono é comum em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, particularmente apneia central do sono. A presença simultânea de apneia central do sono e apneia obstrutiva do sono pode exacerbar a insuficiência cardíaca direita.
Cor pulmonale
Cor pulmonale é a insuficiência cardíaca direita causada por hipertensão pulmonar secundária à doença pulmonar, que pode incluir:
Perda de leitos capilares (p. ex., decorrente de alterações bolhosas da doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou trombose na embolia pulmonar)
Vasoconstrição provocada pela hipóxia, hipercapnia ou ambas
Aumento da pressão alveolar (p. ex., em DPOC ou durante a ventilação mecânica)
Hipertrofia da média das arteríolas (geralmente uma resposta à hipertensão pulmonar decorrente de outros mecanismos)
A hipertensão pulmonar aumenta a pós-carga do ventrículo direito, resultando em uma cascata de eventos similar àquela que ocorre na insuficiência VE, incluindo elevação das pressões diastólica final e venosa central, hipertrofia e dilatação ventricular. As demandas sobre o ventrículo direito podem ser intensificadas por aumento de viscosidade sanguínea decorrente da policitemia induzida por hipóxia. Raramente, a insuficiência ventrículo direito compromete o VE, se o septo disfuncional sofrer protrusão para o VE, interferindo no enchimento e, assim, produzindo disfunção diastólica.
O cor pulmonale é decorrente de pneumopatia ou sua vasculatura, não se referindo ao aumento do ventrículo direito secundário à insuficiência VE, cardiopatia congênita (p. ex., defeitos do septo ventricular) ou valvopatia adquirida. Em geral, cor pulmonale é uma condição crônica, mas pode ser agudo e reversível. Hipertensão pulmonar primária (isto é, não provocada por doença pulmonar ou cardíaca) é discutida em outras partes.
Etiologia da insuficiência cardíaca direita e cor pulmonale
A causa mais comum de insuficiência cardíaca direita é a insuficiência cardíaca esquerda (1). A insuficiência cardíaca direita isolada pode ser causada por doença valvar congênita ou adquirida do lado direito, infarto do miocárdio do lado direito, cardiomiopatia restritiva, doença pericárdica, cardiomiopatias específicas do ventrículo direito, como cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito, ou apneia obstrutiva do sono.
Cor pulmonale
Cor pulmonale agudo tem poucas causas. Cor pulmonale crônico geralmente é causado por DPOC, mas existem várias causas menos comuns (ver tabela Causas de cor pulmonale). Em pacientes com DPOC, uma agudização ou infecção pulmonar pode desencadear sobrecarga de ventrículo direito. No cor pulmonale crônico, o risco de tromboembolismo venoso é maior.
Causas de cor pulmonale
Forma | Condição |
|---|---|
Aguda | Embolização pulmonar maciça Lesão devido à ventilação mecânica (mais comumente em pacientes com SDRA) |
Crônica | DPOC* Perda extensa de tecido pulmonar devido a cirurgia ou trauma Embolia pulmonar crônica não resolvida Distúrbios venoclusivos pulmonares Cifoescoliose Obesidade com hipoventilação alveolar Distúrbios neuromusculares envolvendo músculos respiratórios Hipotensão alveolar idiopática |
* DPOC é a causa mais comum de cor pulmonale crônico. | |
SARA = síndrome da angústia respiratória aguda; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica. | |
Referência sobre etiologia
1. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi:10.1016/j.cjca.2017.08.022
Sinais e sintomas de insuficiência ventricular direita e cor pulmonale
Na insuficiência ventricular direita, os sintomas mais comuns são edema periférico e fadiga. Às vezes, os pacientes referem sensação de plenitude em abdome ou pescoço. Congestão hepática pode causar desconforto no hipocôndrio direito do abdome e congestão do estômago e intestino pode causar saciedade precoce, anorexia e distensão abdominal.
Sintomas menos específicos da insuficiência cardíaca incluem membros frios, atordoamento postural, noctúria e diminuição da micção durante o dia. Pode ocorrer definhamento da musculatura esquelética na insuficiência biventricular grave, podendo refletir algum grau de desuso, mas também o aumento do catabolismo associado à exacerbação da produção de citocina. A perda ponderal excessiva (caquexia cardíaca) é um sinal preocupante associado à mortalidade elevada.
Em idosos, as queixas apresentadas podem ser atípicas, como confusão, delirium, quedas, diminuição funcional repentina, incontinência urinária noturna ou distúrbio de sono. A coexistência de comprometimento da capacidade cognitiva e depressão pode também influenciar a avaliação e as intervenções terapêuticas, podendo ser agravadas pela insuficiência cardíaca.
Os sinais de insuficiência do VD são:
Edema periférico não doloroso depressível (a pressão digital deixa marcas visíveis e palpáveis, às vezes bastante profundas) nos pés e tornozelos
Palpação de um fígado dilatado e, às vezes, pulsátil, abaixo da margem costal direita
Edema abdominal e ascite
Elevação visível da pressão venosa jugular, algumas vezes com ondas a ou v amplas que são visíveis mesmo quando o paciente está sentado ou em pé (ver figura Ondas normais da veia jugular)
Nos casos graves de insuficiência cardíaca, o edema periférico pode estender-se até as coxas ou mesmo até o sacro, escroto, parede abdominal inferior e, ocasionalmente, regiões mais superiores. O edema grave de múltiplas áreas é denominado anasarca. O edema pode ser assimétrico, se os pacientes se deitarem predominantemente de um lado.
Ondas v grandes nas veias jugulares são geralmente indicativas de insuficiência tricúspide significativa que frequentemente está presente na insuficiência ventricular direita. Um aumento paradoxal na pressão venosa jugular durante a inspiração (sinal de Kussmaul) é indicativo de comprometimento do enchimento ventricular direito e pode ocorrer na insuficiência ventricular direita grave, bem como na cardiomiopatia restritiva, na pericardite constritiva e na insuficiência tricúspide grave.
Com a congestão hepática, o fígado pode aumentar e tornar-se palpável ou doloroso, sendo possível detectar refluxo hepatojugular ou abdominojugular (ver Abordagem do paciente cardíaco). A palpação precordial pode detectar o impulso paraesternal esquerdo decorrente da dilatação do ventrículo direito, e a ausculta pode identificar o sopro da regurgitação tricúspide ou a terceira bulha (S3) do ventrículo direito ao longo da borda esternal esquerda; ambos os achados se intensificam com a inspiração.
Cor pulmonale
Cor pulmonale é inicialmente assintomático, embora os pacientes geralmente tenham sintomas significativos (p. ex., dispneia e fadiga durante esforço) decorrentes da pneumopatia subjacente. Posteriormente, à medida que aumenta a pressão do ventrículo direito, os sinais físicos geralmente incluem um impulso paraesternal esquerdo sistólico, um componente pulmonar hiperfonético da segunda bulha cardíaca (B2) e sopros funcionais de insuficiência tricúspide e insuficiência pulmonar (regurgitação). Mais tardiamente, é possível evidenciar ritmo de galope no ventrículo direito (B3 ou B4), o qual se intensifica durante inspiração, distensão de veias jugulares (com onda a dominante, a menos que exista regurgitação tricúspide), hepatomegalia e edema dos membros inferiores.
Diagnóstico de insuficiência cardíaca direita e cor pulmonale
Suspeita clínica
Ecocardiografia e RM cardíaca
Eletrocardiograma
Medição dos níveis de peptídeo natriurético
Às vezes cateterismo do coração direito
A insuficiência cardíaca direita é um diagnóstico clínico, composto por sintomas e achados do exame físico que o corroboram. Exames de imagem cardíaca, particularmente a ecocardiografia e a ressonância magnética cardíaca, são utilizados para confirmar a disfunção ventricular direita, incluindo dilatação e função sistólica comprometida. Ambas as modalidades de imagem podem identificar anormalidades estruturais, funcionais e congênitas previamente não diagnosticadas. O aumento do átrio direito e a regurgitação funcional da valva tricúspide também são achados sugestivos.
A ecocardiografia pode avaliar a pressão sistólica do VD, mas frequentemente é tecnicamente limitada pelo distúrbio pulmonar; a ressonância magnética cardíaca pode avaliar quantitativamente o tamanho e a função do VD. Pode ser necessário o cateterismo cardíaco direito para a confirmação. A eletrocardiografia pode identificar arritmia, bem como achados sutis de hipertrofia e dilatação do ventrículo direito e dilatação atrial ou ventricular direita. A medição dos níveis de peptídeo natriurético cerebral (tipo B) (BNP) ou N-terminal-pro-BNP (NT-pro-BNP) pode corroborar o diagnóstico de insuficiência cardíaca, bem como acompanhar a resposta clínica ao longo do tempo.
Cor pulmonale
Deve-se presumir a existência de cor pulmonale em todos os portadores de uma de suas causas. A radiografia de tórax revela dilatação ventrículo direito e artéria pulmonar proximal, com atenuação arterial distal. A evidência em ECG de hipertrofia ventrículo direito (p. ex., desvio do eixo para a direita, complexo QR na derivação V1 e onda R dominante nas derivações de V1 a V3) correlacionam-se bem com o grau de hipertensão pulmonar. Entretanto, como a hiperinsuflação pulmonar e as bolhas na DPOC provocam o realinhamento do coração, exame físico, radiografia e ECG podem ser relativamente insensíveis.
© Springer Science+Business Media
Tratamento da insuficiência ventricular direita e cor pulmonale
Tratamento da causa
O tratamento da insuficiência ventricular direita consiste em identificar e tratar a causa subjacente. Quando a causa é insuficiência cardíaca esquerda, aplicam-se as estratégias de tratamento direcionadas por diretrizes para insuficiência cardíaca esquerda. Hipertensão arterial pulmonar, cardiopatia congênita, doença valvar adquirida, doença pericárdica, cardiomiopatia, e outras causas são tratadas conforme o padrão de cuidado.
Em pacientes com doença aguda ou crítica, a atenção cuidadosa à pré-carga, bem como à pós-carga e à contratilidade, constituem as principais abordagens (1). Diurese cautelosa, suporte inotrópico com agentes como milrinona e vasodilatação pulmonar (na ausência de contraindicações) podem ser benéficos.
Os sintomas podem ser controlados com diuréticos de alça. Caso contrário, não existem terapias farmacológicas direcionadas baseadas em evidências ou outras formas de tratamento (2).
Se edema periférico estiver presente cronicamente, diuréticos podem parecer apropriados, mas devem ser utilizados com cautela, pois pequenas diminuições na pré-carga podem resultar em hipotensão. Vasodilatadores pulmonares (p. ex., hidralazina, bloqueadores dos canais de cálcio, óxido nitroso, análogos da prostaciclina, inibidores da fosfodiesterase), embora benéficos em pacientes selecionados com hipertensão arterial pulmonar do Grupo 1 (primária), geralmente não são eficazes para outras causas de cor pulmonale. Agentes intravenosos ou inalatórios são ocasionalmente utilizados no cenário agudo, na ausência de disfunção cardíaca esquerda. Bosentana, um bloqueador dos receptores de endotelina, também pode beneficiar os pacientes com hipertensão pulmonar primária, mas seu uso não é bem estudado em cor pulmonale. A digoxina pode ser utilizada empiricamente, porém faltam evidências na ausência de disfunção VE.
As arritmias também devem ser manejadas.
Ver Medicamentos para insuficiência cardíaca para informações mais detalhadas sobre classes de medicamentos específicas.
Cor pulmonale
O tratamento de cor pulmonale é difícil; focaliza a causa (ver tabela Causas da insuficiência cardíaca), especialmente alívio ou moderação da hipóxia. Identificação e tratamento precoce são importantes antes de mudanças estruturais se tornarem irreversíveis.
Terapias específicas para hipertensão arterial pulmonar, incluindo vasodilatadores pulmonares, geralmente não são indicadas para cor pulmonale devido à doença pulmonar crônica, embora possam desempenhar um papel em casos graves (3).
Referências sobre tratamento
1. Houston BA, Brittain EL, Tedford RJ. Right Ventricular Failure. N Engl J Med. 2023;388(12):1111-1125. doi:10.1056/NEJMra2207410
2. Ezekowitz JA, O'Meara E, McDonald MA, et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol. 2017;33(11):1342-1433. doi:10.1016/j.cjca.2017.08.022
3. Blanco I, Hernández-González F, García A, Torres-Castro R, Barberà JA. Management of Pulmonary Hypertension Associated with Chronic Lung Disease. Semin Respir Crit Care Med. 2023;44(6):826-839. doi:10.1055/s-0043-1770121
Pontos-chave
Normalmente, o diagnóstico exige ecocardiografia ou cintilografia, e algumas vezes cateterismo do coração direito.
Identificação e tratamento precoces da causa são importantes antes de mudanças estruturais cardíacas se tornarem irreversíveis.
Diuréticos de alça são utilizados com cautela em pacientes com sintomas ou edema periférico.
Cor pulmonale é o alargamento do ventrículo direito e, com o tempo, insuficiência resultante de pneumopatia que causa hipertensão arterial pulmonar.
Cor pulmonale por si só costuma ser assintomático, mas achados físicos comuns incluem uma elevação sistólica paraesternal esquerda, um componente pulmonar sonoro da B2, sopros de insuficiência funcional tricúspide e pulmonar e, mais tarde, veias jugulares distendidas, hepatomegalia e edema de membros inferiores.
