Hipertensão

Os componentes hemodinâmicos e fisiológicos (p. ex., volume plasmático e atividade de renina plasmática) variam, indicando que a hipertensão primária tem baixa probabilidade de ter uma única causa. Mesmo que a princípio um fator seja responsável, múltiplos fatores provavelmente estão envolvidos na manutenção da pressão arterial elevada (teoria do mosaico). Nas arteríolas sistêmicas aferentes, a disfunção das bombas iônicas nos sarcolemas das células musculares lisas pode conduzir à elevação crônica do tônus vascular. A hereditariedade é um fator predisponente, mas o mecanismo exato não está esclarecido. Fatores ambientais (p. ex., sódio na dieta, estresse) parecem afetar somente pessoas geneticamente suscetíveis em idades mais jovens; no entanto, em pacientes > 65, é mais provável que alta ingestão de sódio precipite hipertensão.

Causas comuns incluem

• Obesidade

• Aldosteronismo primário (1)

• Apneia obstrutiva do sono

• Doenças do parênquima renal (p. ex., glomerulonefrite ou pielonefrite crônica, doença renal policística, doenças do tecido conjuntivo e uropatia obstrutiva)

• Doença renovascular

Outras causas mais raras incluem feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal congênita, hipertireoidismo, hipotireoidismo (mixedema), hiperparatireoidismo primário, acromegalia, coarctação da aorta e síndromes de excesso de mineralocorticoides além do aldosteronismo primário. A ingestão excessiva de álcool e o uso de contraceptivos orais são causas comuns de hipertensão curável. O uso de simpaticomiméticos, AINEs, corticoides, cocaína ou alcaçuz geralmente contribui para piorar o controle da pressão arterial.

Embora a hipertensão seja comum em pacientes diabéticos, o diabetes não é considerado uma causa.

Define-se hipertensão como resistente quando a PA permanece acima da meta, apesar do uso de 3 diferentes anti-hipertensivos nas doses máximas toleradas. Pacientes com hipertensão arterial resistente têm maior morbidade e mortalidade por causas cardiovasculares (2).

1. 1. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al: The unrecognized prevalence of primary aldosteronism: A cross-sectional study. Ann Intern Med 173(1):10–20, 2020. doi:10.7326/M20-0065

2. 2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53-e90, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084

Em muitos casos de hipertensão, o transporte de sódio através da parede celular é anormal, pois a bomba de sódio-potássio (Na+K+-ATPase) é defeituosa ou inibida ou a permeabilidade aos íons de sódio aumenta. O resultado é o aumento do sódio intracelular, o que torna a célula mais sensível à estimulação simpática. O cálcio segue o sódio, de maneira que o acúmulo de cálcio intracelular pode ser responsável pelo aumento da sensibilidade. Como Na+K+-ATPase pode bombear noradrenalina de volta para os neurônios simpáticos (inativando esse neurotransmissor), a inibição desse mecanismo pode também exacerbar o efeito da noradrenalina, aumentando a pressão arterial. Podem existir defeitos do transporte de sódio em crianças normotensas de pais hipertensos.

Estimulação simpática aumenta a pressão arterial, habitualmente mais em pacientes com pressão arterial elevada e hipertensão do que em pacientes normotensos. Não está estabelecido se tal resposta excessiva resulta do sistema nervoso simpático ou do miocárdio e musculatura lisa vascular.

A frequência cardíaca elevada em repouso, que pode resultar do aumento da atividade nervosa simpática, é um bem conhecido fator preditivo de hipertensão.

Em alguns pacientes hipertensos, os níveis circulantes de catecolamina plasmática durante o repouso estão mais elevados que o normal.

O sistema renina-angiotensina-aldosterona ajuda a regular o volume sanguíneo e, dessa forma, a pressão arterial. A renina, uma enzima formada no aparelho justaglomerular, catalisa a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I. Esse produto inativo é clivado pela enzima conversora da angiotensina (ECA), sobretudo nos pulmões e também nos rins e cérebro, em angiotensina II, um potente vasoconstritor que também estimula centros autônomos no cérebro para aumentar a estimulação simpática e estimular a liberação de aldosterona e vasopressina. Aldosterona e vasopressina provocam retenção de sódio e água, elevando a pressão arterial. A aldosterona também intensifica a excreção de potássio e os níveis baixos de potássio no plasma (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) aumentam a vasoconstrição pelo fechamento dos canais de potássio. A angiotensina III, presente na circulação, estimula a liberação da aldosterona tão ativamente quanto a angiotensina II, mas tem atividade vasoconstritora bem menos intensa. Como as enzimas quimases também convertem angiotensina I em angiotensina II, os fármacos que inibem a ECA não suprimem totalmente a produção de angiotensina II.

A secreção da renina é, no mínimo, controlada por 4 mecanismos, que não são mutuamente exclusivos:

• Um receptor vascular renal responde a alterações da tensão na parede arteriolar aferente

• Um receptor da mácula densa detecta alterações na taxa de fornecimento ou na concentração do cloreto de sódio no túbulo distal

• A angiotensina na circulação tem um efeito de feedback negativo sobre a secreção de renina

• O sistema nervoso simpático estimula a secreção de renina mediada por betarreceptores (através do nervo renal)

Em geral, admite-se que a angiotensina é responsável pela hipertensão renovascular, pelo menos na fase inicial, mas o papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona não está estabelecido na hipertensão primária. Entretanto, em hipertensos idosos e pacientes de ascendência africana, os níveis de renina tendem a ser baixos. Em idosos os níveis de angiotensina II também tendem a ser baixo.

A hipertensão decorrente de doença crônica do parênquima renal (hipertensão renopriva) resulta da combinação entre mecanismo dependente de renina e mecanismo dependente de volume. Na maioria dos casos, a elevação da atividade da renina não está evidente no sangue periférico. A hipertensão é tipicamente moderada e sensível ao equilíbrio de sódio e água.

A deficiência de vasodilatador (p. ex., bradicinina e óxido nítrico), em vez de excesso de vasoconstritor (p. ex., angiotensina e noradrenalina), pode causar hipertensão. Com o envelhecimento, ocorrem reduções no óxido nítrico; essa redução contribui para a sensibilidade ao sal (isto é, a ingestão de quantidades menores de sal eleva mais a PA em comparação com pessoas mais jovens — 1).

Redução do óxido nítrico devido a artérias rígidas está ligada à hipertensão sensível ao sal, um aumento desordenado de > 10 a 20 mmHg da pressão arterial sistólica após uma grande carga de sódio (p. ex., uma refeição salgada).

Se os rins não produzirem quantidades adequadas de vasodilatadores (em virtude de doença do parênquima renal ou nefrectomia bilateral), pode haver aumento da pressão arterial.

Vasodilatadores e vasoconstritores (principalmente endotelina) também são produzidos nas células endoteliais. Portanto, a disfunção endotelial afeta consideravelmente a pressão arterial.

No início, não ocorrem alterações patológicas na hipertensão. Na hipertensão grave ou prolongada há comprometimento de órgãos-alvo (principalmente sistema cardiovascular, cérebro e rins), aumentando o risco de

• Doença coronariana e infarto do miocárdio

• Insuficiência cardíaca

• Acidente vascular encefálico (particularmente hemorrágico)

• Insuficiência renal

• Morte

O mecanismo envolve desenvolvimento de arteriolosclerose generalizada e aceleração da aterogênese. A arterioloesclerose é caracterizada por hipertrofia medial, hiperplasia e hialinização; é particularmente evidente nas pequenas arteríolas, especialmente nos olhos e nos rins. Nos rins, as alterações estreitam o lúmen arteriolar, aumentando a RVPT e, dessa forma, hipertensão acarreta mais hipertensão. Além disso, com o estreitamento das artérias, qualquer discreto encurtamento adicional da musculatura lisa já hipertrofiada reduz o lúmen a um grau ainda maior que nas artérias com diâmetro normal. Esses efeitos explicam por que quanto maior a duração da hipertensão, menor a probabilidade do tratamento específico para causas secundárias (p. ex., cirurgia renovascular) restaurar a pressão arterial ao nível normal.

Em virtude do aumento da pós-carga, o ventrículo esquerdo hipertrofia-se gradualmente, levando à disfunção diastólica. Por fim, o ventrículo se dilata, evoluindo para cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca resultante de disfunção sistólica frequentemente agravada por doença coronariana arterioesclerótica. A dissecção da aorta torácica é tipicamente uma consequência da hipertensão, e quase todos os pacientes com aneurisma da aorta abdominal tem hipertensão.

1. 1. Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al: Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension : modulation of nitric oxide synthesis by salt intake. Circulation 101:856–861, 2000.

A pressão arterial usada para o diagnóstico formal deve ser uma média de 2 ou 3 medições feitas em 2 ou 3 vezes diferentes com o paciente:

• Sentado em uma cadeira (não na mesa de exame) por > 5 minutos, pés no chão, apoiado no dorso

• Com o membro apoiado no nível do coração sem roupas cobrindo a área de colocação do manguito

• Não ter feito exercícios, ingerido cafeína ou ter fumado por pelo menos 30 minutos

Na primeira consulta, aferir a pressão arterial em ambos os membros superiores e as aferições subsequentes devem usar o membro superior que resultou na leitura mais alta.

Aplica-se um manguito de PA de tamanho adequado ao braço. A braçadeira de tamanho adequado cobre dois terços do bíceps, o comprimento do manguito deve envolver > 80% do membro superior e sua largura deve ser de, pelo menos, 40% da circunferência do membro superior. Dessa maneira, pacientes obesos exigem braçadeiras maiores. O profissional da saúde insufla o manguito acima da pressão sistólica esperada e, gradualmente, libera o ar enquanto ausculta sobre a artéria braquial. A pressão em que se ausculta o primeiro batimento cardíaco, à medida que cai a pressão, é a pressão arterial sistólica. O desaparecimento total do som marca a pressão arterial diastólica. Seguem-se os mesmos princípios para avaliação da pressão arterial no antebraço (artéria radial) e na coxa (artéria poplítea). Os dispositivos mecânicos devem ser calibrados periodicamente e os leitores automáticos são, com frequência, imprecisos (1).

Mede-se a PA nos dois braços porque a PA > 15 mmHg mais alta em um dos braços do que no outro requer avaliação da vasculatura superior.

Mede-se a pressão arterial em uma coxa (com um manguito muito maior) para descartar coarctação da aorta, particularmente em pacientes com pulsos femorais diminuídos ou com atraso; com coartação, a pressão arterial é significativamente menor nas pernas.

Se a pressão arterial estágio 1 estiver no intervalo hipertensivo ou nitidamente lábil, recomendam-se mais avaliações da pressão arterial. Medições da pressão arterial podem ser esporadicamente altas antes que a hipertensão se torne sustentada; esse fenômeno provavelmente é responsável pela “hipertensão do jaleco branco”, na qual a pressão arterial é elevada quando medida no consultório do médico, mas normal quando medida em casa ou por monitoramento ambulatorial de pressão arterial.

Indica-se monitoramento ambulatorial da pressão arterial ou em casa quando há suspeita de "hipertensão do avental branco". Além disso, também pode-se indicar o monitoramento ambulatorial da pressão arterial quando há suspeita de "hipertensão mascarada" (uma condição na qual a pressão arterial medida em casa é superior aos valores obtidos no consultório), geralmente em pacientes que demonstram sequelas da hipertensão sem evidência de hipertensão de acordo com as medições no consultório.

A ansiedade é, de longe, a causa mais comum de urgência hipertensiva, bem como de dor. Além disso, o encaminhamento a um psicólogo ou o uso de um fármaco que alivia a ansiedade para ajudar a tratá-la provou ser útil em muitos casos para reduzir a frequência da urgência hipertensiva (2).

A anamnese informa a duração conhecida da hipertensão, os níveis de pressão arterial registrados previamente; qualquer história ou sinais e sintomas de doença coronariana, insuficiência cardíaca, apneia do sono ou ronco alto; história de doenças coexistentes relevantes (p. ex., acidente vascular encefálico, disfunção renal, doença arterial periférica, dislipidemia, diabetes e gota) e história familiar de qualquer uma dessas enfermidades.

A história social informa os níveis de atividade física e o uso de tabaco, bebidas alcoólicas e estimulantes (prescritos ou ilícitos). A história dietética deve focar a ingestão de sal e estimulantes (p. ex., chá, café e outras bebidas com cafeína, tais como refrigerantes e energéticos).

O exame físico é feito medindo a altura, o peso e a cintura; exame de fundo de olho em caso de retinopatia; ausculta de sopros cervicais ou abdominais; e exame cardíaco, pulmonar e neurológico completos. Palpa-se o abdome à procura de aumento dos rins e massas abdominais. Os pulsos arteriais periféricos são avaliados e a diminuição ou atraso dos pulsos femorais sugere coarctação aórtica, particularmente em pacientes com < 30 anos. Um sopro unilateral da artéria renal pode ser ouvido em pacientes magros com hipertensão renovascular.

Após o diagnóstico de hipertensão com base nas medidas da pressão arterial, são necessários exames para

• Detectar danos em órgãos alvo

• Identificar os fatores de risco cardiovasculares

Quanto mais grave for a hipertensão e quanto mais jovem for o paciente, mais abrangente deve ser a avaliação. Os testes podem incluir

• Urinálise e proporção albumina:creatinina urinária; se anormal, considerar ultrassonografia renal

• Exames de sangue, como lipídios, creatinina, potássio em jejum

• ECG

• Às vezes, medição dos níveis de hormônio estimulante da tireoide

• Às vezes, dosagem plasmática das metanefrinas livres (para detectar feocromocitoma)

• Às vezes, estudo do sono

Dependendo dos resultados do exame e testes iniciais, outros testes podem ser necessários.

Ultrassonografia renal para avaliar o tamanho do rim pode fornecer informações úteis se a urinálise detectar albuminúria (proteinúria), cilindrúria ou micro-hematúria, ou se a creatinina sérica estiver elevada [≥ 1,4 mg/dL (≥ 124 micromoles/L) em homens; ≥ 1,2 mg/dL (≥ 106 micromoles/L) em mulheres].

Deve-se avaliar nos pacientes com hipopotassemia sem relação com o uso de diuréticos aldosteronismo primário e alta ingestão de sal medindo os níveis plasmáticos de aldosterona e atividade da renina plasmática. Anteriormente, acreditava-se que o aldosteronismo primário estava presente em somente 1% dos pacientes com hipertensão resistente. Estudos mostraram que o aldosteronismo primário é a causa da hipertensão resistente em cerca de 10 a 20% dos pacientes (3–5).

No ECG, a onda P entalhada e alargada indica sobrecarga atrial esquerda e, embora inespecífica, pode ser um dos primeiros sinais de cardiopatia hipertensiva. Elevação da voltagem do QRS, com ou sem evidências de isquemia, pode ocorrer mais tarde e indica hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Quando a HVE é visualizada no ECG, ecocardiografia costuma ser realizada.

Na suspeita de coarctação da aorta, ecocardiografia, TC ou RM auxiliam na confirmação diagnóstica.

Os portadores de pressão arterial significativamente elevada e lábil e de sintomas, como cefaleia, palpitação, taquicardia, sudorese excessiva, tremor e palidez são rastreados para feocromocitoma pela medida de metanefrinas plasmáticas. Estudo do sono também deve ser fortemente considerado nesse paciente e naqueles cujo história sugere apneia do sono.

Hipertrofia ventricular esquerda no ECG

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Pacientes com sintomas sugestivos de síndrome de Cushing, uma doença do tecido conjuntivo, eclâmpsia, porfiria aguda, hipertireoidismo, mixedema, acromegalia ou doenças do sistema nervoso central devem ser submetidos à avaliação.

1. 1. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al: Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 73:e35–e66, 2019.

2. 2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961

3. 3. Burrello J, Monticone S, Losano I, et al: Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit. Hypertension 2020;75(4):1025-1033. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14063

4. 4. Fagugli RM, Taglioni C: Changes in the perceived epidemiology of primary hyperaldosteronism. Int J Hypertens 2011;2011:162804. doi:10.4061/2011/162804

5. 5. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1045-1050. doi:10.1210/jc.2003-031337

Recomendam-se mudanças no estilo de vida para todos os pacientes com pressão arterial elevada ou hipertensão em qualquer estágio (ver também a Tabela 15, Intervenções não farmacológicas, em 2017 Hypertension Guidelines). As melhores intervenções não farmacológicas comprovadas para prevenção e tratamento da hipertensão incluem:

• Aumento da atividade física com um programa de exercícios estruturado

• Perda ponderal se estiver com sobrepeso ou obeso

• Dieta saudável rica em frutas, vegetais, grãos integrais e produtos lácteos com baixo teor de gordura, com teor reduzido de gordura saturada e total

• Sódio dietético otimamente reduzido para < 1500 mg/dia (< 3,75 g de cloreto de sódio), mas pelo menos uma redução de 1000 mg/dia

• Maior ingestão de potássio na dieta, a menos que contraindicado devido à doença renal crônica ou uso de fármacos que reduzem a excreção de potássio

• Moderação no consumo de álcool em pessoas que ingerem bebidas alcoólicas até ≤ 2 drinks por dia para homens e ≤ 1 drink por dia para mulheres (um drink é cerca de 12 oz de cerveja, 5 oz de vinho ou 1,5 oz de bebida destilada)

• Cessação do tabagismo

Modificações dietéticas também podem ajudar a controlar diabetes, obesidade e dislipidemias. Pacientes com hipertensão não complicada não precisam restringir suas atividades enquanto a pressão arterial estiver controlada.

(Ver também Fármacos para hipertensão.)

A decisão de utilizar tratamento farmacológico baseia-se no nível da pressão arterial e na presença de doença cardiovascular aterosclerótica (DVHA) ou seus fatores de risco (ver tabela Abordagem inicial para o controle da hipertensão arterial). Não se considera a presença de diabetes ou doença renal separadamente porque essas doenças fazem parte da avaliação de risco para DVHA.

Uma parte importante do tratamento é reavaliação continuada. Se os pacientes não estão na pressão arterial alvo, os médicos devem se esforçar para otimizar a adesão antes de alternar ou acrescentar fármacos.

Seleção de fármacos baseia-se em vários fatores. Quando administra-se inicialmente um fármaco, para pacientes que não têm ascendência africana, incluindo aqueles com diabetes, o tratamento inicial pode ser com um inibidor da ECA, bloqueador do receptor da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio, ou um diurético tiazídico (clortalidona ou indapamida). Para pacientes de ascendência africana, incluindo aqueles com diabetes, um bloqueador do canal de cálcio ou um diurético tiazida é inicialmente recomendado; a menos que os pacientes também tenham doença renal crônica estágio 3 ou mais alto. Em pacientes de ascendência africana com doença renal crônica estágio 3, um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor da angiotensina II é apropriado.

Quando administram-se inicialmente 2 fármacos, uma combinação de pílula única com um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor da angiotensina II e um diurético ou um bloqueador dos canais de cálcio.

Sinais de emergência hipertensiva requer a redução imediata da pressão arterial com anti-hipertensivos parenterais.

Alguns anti-hipertensivos são contra-indicados em alguns distúrbios (p. ex., betabloqueadores na asma brônquica) ou são indicados particularmente para pacientes hipertensos com determinados distúrbios (p. ex., bloqueadores dos canais de cálcio para a angina de peito, inibidores da ECA ou bloqueadores do receptor da angiotensina II para o diabetes com proteinúria — ver tabelas Escolha inicial da classe de fármacos anti-hipertensivos e Anti-hipertensivos para pacientes com condições clínicas coexistentes).

Se a pressão arterial alvo não for alcançada em 1 mês, avaliar a adesão e reforçar a importância de seguir o tratamento. Se os pacientes seguem o tratamento, pode-se aumentar a dose inicial do fármaco ou acrescentar um segundo fármaco (selecionado entre os fármacos recomendados para o tratamento inicial). Observar que um inibidor da ECA e um bloqueador do receptor da angiotensina II não devem ser usados em conjunto. A terapia é titulada com frequência. Se a pressão arterial alvo não é alcançada com 2 fármacos, um terceiro fármaco é acrescentada a partir do grupo inicial. Se esse terceiro fármaco não estiver disponível (p. ex., para pacientes de ascendência africana) ou não for tolerada, um fármaco de uma outra classe (p. ex., betabloqueador, antagonista de aldosterona) pode ser usada. Pacientes com difícil controle da pressão arterial devem consultar um especialista em hipertensão.

Se a pressão arterial sistólica inicial é > 160 mmHg, deve-se iniciar 2 fármacos independentemente do estilo de vida. Determinam-se uma combinação e dose apropriadas; muitas combinações estão disponíveis em comprimidos únicos, o que facilita a adesão e são preferíveis. Para a hipertensão resistente (a PA permanece acima da meta, apesar do uso de 3 fármacos anti-hipertensivos diferentes), 4 ou mais fármacos são comumente necessários.

O controle adequado da pressão arterial geralmente requer várias avaliações e modificações na terapêutica medicamentosa. Deve-se superar a relutância em titular ou adicionar fármacos para controlar a PA. A não adesão do paciente, particularmente em vista da necessidade de tratamento vitalício, pode interferir no controle adequado da pressão arterial. A educação, com empatia e apoio, é essencial para o sucesso.

Ablação percutânea por catéter com radiofrequência dos nervos simpáticos na artéria renal é usada na Europa e Austrália para hipertensão resistente. Embora os estudos iniciais parecessem promissores, estudos que incorporaram um procedimento de ablação simulada no braço de controle não conseguiram mostrar benefícios da ablação por radiofrequência (1, 2). Assim, a ablação simpática deve ser considerada experimental e realizada somente em centros com vasta experiência.

Uma intervenção física envolve estimular a barorreceptor carotídeo com um dispositivo implantado cirurgicamente em torno do corpo carotídeo. Uma bateria acoplada ao dispositivo, quase como um marca-passo, é utilizada para estimular o barorreceptor e, de uma forma dependente da dose, reduzir a pressão arterial. Uma análise a longo prazo de um estudo estatístico mostrou que a terapia de ativação barorreflexa mantinha sua eficácia na redução persistente da pressão arterial medida em consultório em pacientes com hipertensão resistente sem grandes questões de segurança (3). As diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 concluíram que os estudos não forneceram evidências suficientes para recomendar o uso desses dispositivos no tratamento da hipertensão resistente (4).

1. 1. Bhatt DL, Kandzari DE, O'Neill WW, et al, for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators: A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 370:1393–1401, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670

2. 2. Schmieder RE, Ott C, Toennes SW, et al: Phase II randomized sham-controlled study of renal denervation for individuals with uncontrolled hypertension - WAVE IV. J Hypertens 2018;36(3):680-689. doi:10.1097/HJH.0000000000001584

3. 3. de Leeuw PW, Bisognano JD, Bakris GL, Nadim MK, Haller H, Kroon AA, DEBuT-T and Rheos Trial Investigators: Sustained reduction of blood pressure with baroreceptor activation therapy: Results of the 6-year open follow-up. Hypertension 69:836–843, 2017.

4. 4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al: 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 71(6):e13–e115, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065