A aterosclerose é caracterizada pelo desenvolvimento de placas intimais gordurosas e/ou fibrosas (ateromas) na parede arterial. Inicialmente, as placas contêm materiais lipídicos, mas com o tempo podem tornar-se fibrosadas e calcificadas. Os principais processos fisiopatológicos no desenvolvimento da aterosclerose envolvem partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL), células inflamatórias, disfunção endotelial, proliferação de células musculares lisas e remodelamento da matriz extracelular. Fatores de risco comuns incluem idade, história familiar de doença aterosclerótica prematura, dislipidemia, fatores metabólicos cardiovasculares-renais (p. ex., diabetes, hipertensão, obesidade, doença renal crônica), inflamação e fatores de estilo de vida (p. ex., tabagismo, estilo de vida sedentário). Os sintomas surgem quando o crescimento ou a ruptura da placa reduz ou obstrui o fluxo sanguíneo; os sintomas específicos dependem da artéria afetada. O diagnóstico é primariamente clínico e é confirmado por angiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou outros métodos de imagem. O tratamento inclui mudanças no estilo de vida, abordagem dos fatores de risco estabelecidos por meio do uso de medicamentos hipolipemiantes, antiplaquetários e antiaterogênicos, bem como intervenções baseadas em catéter e cirúrgicas.
A aterosclerose pode comprometer todas as artérias de médio e grosso calibre, incluindo as artérias coronárias, carótidas e cerebrais, a aorta e seus ramos, e as grandes artérias dos membros. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença isquêmica do coração (causada por aterosclerose das artérias coronárias) é a principal causa de morte no mundo, representando 13% de todas as mortes globais entre 2000 e 2021 (1). Desde 2000, a doença cardíaca isquêmica apresentou o maior aumento no número de mortes, com acréscimo de 2,7 milhões, totalizando 9,0 milhões de óbitos em 2021. Em 2022, nos Estados Unidos, aproximadamente 942.000 pessoas morreram de doença cardiovascular; as doenças cardíacas e o acidente vascular cerebral causaram mais mortes do que o total combinado de todos os tipos de câncer e das doenças crônicas do trato respiratório inferior (2). Embora a doença cardíaca isquêmica continue sendo uma das principais causas de mortalidade, avanços nos cuidados e prevenção cardiovascular resultaram em declínios significativos na mortalidade cardiovascular padronizada por idade desde 1950 (3, 4). Contudo, um aumento preocupante e rápido na prevalência da aterosclerose tem sido observado em países de baixa e média renda, em parte devido a um aumento na hipertensão, doenças crônicas e ingestão calórica geral (5). Apesar dos avanços no tratamento, a aterosclerose permanece como a principal causa de morte em todo o mundo.
BSIP VEM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referências gerais
1. World Health Organization: The Global Health Observatory: Global health estimates: Leading causes of death. Cause-specific mortality, 2000–2021. Accessed August 4, 2025.
2. Martin SS, Aday AW, Allen NB, et al. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41-e660. doi:10.1161/CIR.0000000000001303
3. Fox CS, Evans JC, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Temporal trends in coronary heart disease mortality and sudden cardiac death from 1950 to 1999: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004;110(5):522-527. doi:10.1161/01.CIR.0000136993.34344.41
4. Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al. Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications. Circ Res. 2017;120(2):366-380. doi:10.1161/CIRCRESAHA.116.309115
5. Li Y, Cao GY, Jing WZ, Liu J, Liu M. Global trends and regional differences in incidence and mortality of cardiovascular disease, 1990-2019: findings from 2019 global burden of disease study. Eur J Prev Cardiol. 2023;30(3):276-286. doi:10.1093/eurjpc/zwac285
Fisiopatologia da aterosclerose
A placa aterosclerótica é a característica marcante da aterosclerose. Ela apresenta uma estrutura complexa e dinâmica com os seguintes componentes principais:
Núcleo lipídico: consiste principalmente em colesterol, ésteres de colesterol e outros lipídios
Capa fibrosa: uma camada de células musculares lisas e colágeno que recobre o núcleo lipídico
Células inflamatórias e células musculares lisas: macrófagos, células T e outras células imunitárias que infiltram a placa
Detritos celulares: células mortas ou necróticas
Depósitos de cálcio: contribuem para a rigidez da placa
Matriz extracelular: inclui elastina, colágeno e outras macromoléculas, fornecendo suporte estrutural
Formação de placas ateroscleróticas
Todos os estágios da aterosclerose, desde o início e crescimento até a complicação da placa (p. ex., infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral), são considerados uma resposta inflamatória mediada por citocinas à lesão (como estresse de cisalhamento da hipertensão ou lesão oxidativa do fumo do tabaco) (1).
Durante os estágios iniciais da formação da placa aterosclerótica, lipoproteínas contendo apolipoproteína B, particularmente partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL), acumulam-se na íntima, a camada mais interna da parede arterial. Dentro da camada íntima, as partículas de LDL ficam fora do alcance dos mecanismos antioxidantes protetores do plasma e, como resultado, sofrem oxidação e outras modificações mediadas por enzimas oxidativas, lipolíticas e proteolíticas, bem como por espécies reativas de oxigênio. Essas modificações químicas levam a uma mudança pró-inflamatória e imunogênica no fenótipo.
Esse evento desencadeia a migração de monócitos clássicos pró-inflamatórios para a camada íntima, facilitada por moléculas de adesão (p. ex., molécula de adesão celular vascular-1 [VCAM-1]) expressas na superfície de células endoteliais ativadas. A abundância local de citocinas quimioatraentes facilita o movimento desses monócitos ligados para dentro da parede arterial. Dentro da íntima, os monócitos transformam-se em macrófagos, expressando receptores depuradores que lhes permitem ingerir partículas de lipoproteína e tornar-se células espumosas, uma característica marcante da placa aterosclerótica inicial. A migração de células T também desempenha um papel significativo no estabelecimento do ambiente inflamatório da placa aterosclerótica em desenvolvimento (2). Em resposta a sinais dos leucócitos acumulados, as células musculares lisas originárias da túnica média também migram para a camada íntima, aumentando a população de células musculares lisas residentes nessa camada.
À medida que as placas ateroscleróticas evoluem, tanto as células musculares lisas residentes quanto as recrutadas produzem moléculas da matriz extracelular, incluindo colágeno, elastina, proteoglicanos e glicosaminoglicanos, resultando em espessamento da íntima (3). Dentro da lesão em maturação, as células musculares lisas e os macrófagos proliferam. Essas células musculares lisas e esses macrófagos também podem sofrer necrose ou apoptose (morte celular programada), levando ao acúmulo de detritos celulares e formando um núcleo necrótico rico em lipídios.
Certas quimiocinas, como o interferon gama liberado pelas células T, podem inibir a capacidade das células musculares lisas de produzir colágeno intersticial, enfraquecendo assim sua capacidade de reparar e sustentar a capa fibrosa que recobre o núcleo necrótico. Além disso, os macrófagos ativados aumentam a produção de metaloproteinases da matriz, uma família de enzimas que podem degradar o colágeno intersticial vital para a força da capa fibrosa. Essa degradação resulta no adelgaçamento e enfraquecimento da capa fibrosa, tornando a placa mais propensa à ruptura.
Estabilidade e ruptura da placa
As placas ateroscleróticas podem ser estáveis ou instáveis.
As placas estáveis regridem, permanecem estáticas ou crescem lentamente ao longo de várias décadas, potencialmente causando estenose ou oclusão vascular. Durante a progressão da lesão aterosclerótica, a parede arterial se expande externamente para preservar o lúmen vascular (remodelagem positiva, também conhecida como fenômeno de Glagov) (4). Essa remodelagem externa pode mascarar a gravidade da aterosclerose, permitindo um acúmulo significativo de placa sem estreitamento detectável com angiografia.
As placas instáveis ou "vulneráveis" são propensas à erosão ou ruptura espontâneas, levando à trombose aguda, oclusão e infarto, frequentemente muito antes de provocarem estenose hemodinamicamente significativa. Essas placas geralmente apresentam um grande núcleo lipídico coberto por uma capa fibrosa delgada (< 60 mícrons). A maioria dos eventos clínicos resulta de placas instáveis que não parecem hemodinamicamente significativas quando examinadas com angiografia. Portanto, a estabilização da placa é uma estratégia crítica para reduzir morbidade e mortalidade.
As complicações da placa incluem ruptura e erosão da placa.
Ruptura da placa é a causa mais comum de trombose coronária aguda que leva a infartos agudos do miocárdio (5, 6), particularmente os fatais.
A força da capa fibrosa e sua resistência à ruptura dependem do equilíbrio entre deposição e degradação de colágeno. A ruptura da placa envolve a secreção de metaloproteinases, catepsinas e colagenases por macrófagos ativados na placa. Essas enzimas digerem a capa fibrosa, particularmente nas bordas, causando adelgaçamento da capa e, finalmente, a ruptura. As células T da placa contribuem secretando citocinas que inibem as células musculares lisas de sintetizar e depositar colágeno, o que normalmente reforça a placa.
Quando a placa se rompe, os conteúdos trombogênicos da placa são expostos ao sangue circulante, desencadeando trombose. O fator tecidual produzido por macrófagos e células musculares lisas contribui significativamente para esse processo ao promover a geração de trombinain vivo, resultando na formação de fibrina mediada por trombina a partir do fibrinogênio e na ativação da agregação plaquetária. Pode ocorrer uma das 4 evoluções:
O trombo resultante pode organizar-se e ser incorporado dentro da placa, alterando seu formato e deflagrando o crescimento rápido.
O trombo pode ocluir rapidamente o lúmen vascular, precipitando um evento isquêmico agudo.
A placa pode ser preenchida por sangue, acarretando expansão e oclusão imediata da artéria.
Os conteúdos da placa ou o trombo podem provocar embolia, ocluindo vasos a jusante.
A estabilidade da placa depende de múltiplos fatores, envolvendo composição (proporção relativa de lipídios, células inflamatórias, células musculares lisas, tecido conjuntivo e trombo), estresse de parede (fadiga da capa), tamanho e localização do núcleo e configuração da placa em relação ao fluxo sanguíneo. A hemorragia intraplaca, ao contribuir para o crescimento rápido e deposição de lipídios, pode desempenhar um papel importante na transformação de placas estáveis em placas instáveis.
Em geral, placas coronárias instáveis apresentam alto conteúdo de macrófagos, um núcleo lipídico espesso e uma capa fibrosa fina; tendem a se romper de forma imprevisível e frequentemente reduzem o lúmen do vaso em < 50% (7, 8). As placas instáveis das artérias carótidas têm uma composição similar, mas geralmente acarretam problemas por estenose e oclusão graves ou deposição de trombos plaquetários, que embolizam em vez de se romper. Placas de baixo risco têm uma capa mais espessa e contêm menos lipídios; elas freqüentemente estreitam o lúmen do vaso em > 50% e podem produzir angina estável previsível induzida por exercício.
As consequências clínicas da ruptura da placa nas artérias coronárias dependem não apenas da localização anatômica da placa, mas também do equilíbrio relativo da atividade pró-coagulante e anticoagulante no sangue, bem como da vulnerabilidade do miocárdio a arritmias.
Erosão da placa é o segundo mecanismo subjacente mais comum para síndromes coronarianas agudas, representando cerca de um terço dos casos (e cerca de dois terços dos infartos do miocárdio sem elevação do segmento ST) (9, 10). Diferente da ruptura da placa, a erosão da placa ocorre sem romper a capa fibrosa da placa aterosclerótica. O mecanismo subjacente primário é a perda das células endoteliais sobre uma capa fibrosa intacta, expondo o material da placa subjacente ao sangue circulante e desencadeando trombose. A erosão tem sido associada à ativação de células imunitárias inatas, especialmente por meio de receptores de reconhecimento de padrões, como o receptor Toll-like 2, e à ativação de leucócitos polimorfonucleares que levam à destruição do revestimento endotelial (11). Lesões complicadas por erosão da placa tendem a ter uma matriz extracelular rica com menor conteúdo lipídico e não exibem uma capa fibrosa fina vulnerável.
Fatores de risco de aterosclerose
Existem numerosos fatores de risco para aterosclerose (veja tabela Fatores de risco para aterosclerose) (1), tanto modificáveis quanto não modificáveis.
Fatores de risco de aterosclerose
Estado | Fator de risco |
|---|---|
Não modificável | Idade História familiar de doença cardiovascular aterosclerótica prematura e predisposição genética* Sexo masculino† Etnia (p. ex., ascendência sul-asiática) |
Modificáveis | Dislipidemia (anormalidades lipídicas):
Fatores cardiovasculares-renais-metabólicos:
Inflamação:
Infecção:
Estilo de vida:
Outros:
|
* A doença cardiovascular aterosclerótica é considerada prematura quando ocorre em um parente de primeiro grau do sexo masculino antes dos 55 anos e em um parente de primeiro grau do sexo feminino antes dos 65 anos. A doença cardiovascular aterosclerótica inclui doença arterial coronariana (infarto do miocárdio, angina ou estenose da artéria coronária), doença cerebrovascular (ataque isquêmico transitório, acidente vascular cerebral isquêmico, estenose carotídea), doença arterial periférica e doença aterosclerótica da aorta. | |
† A aterosclerose é cada vez mais prevalente em mulheres jovens e mulheres membros de grupos minoritários e populações em países em desenvolvimento. | |
Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;74(10):e177-e232. doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010; Hamad R, Penko J, Kazi DS, et al. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol. 2020;5(8):899-908. doi:10.1001/jamacardio.2020.1458; Izquierdo-Condoy JS, Arias-Intriago M, Becerra Cardona DA, García-Cañarte S, Vinueza-Moreano P. Anticancer Chemotherapy-Induced Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Comprehensive Review. Life (Basel). 2025;15(2):245. doi:10.3390/life15020245; Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):e763-e783. doi:10.1161/CIR.0000000000000947; Libby P, Buring JE, Badimon L, et al. Atherosclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):56. doi:10.1038/s41572-019-0106-zPandey AK, Blaha MJ, Sharma K, et al. Family history of coronary heart disease and the incidence and progression of coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis. 2014;232(2):369-376. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2013.11.042; Szwed P, Gąsecka A, Zawadka M, et al. Infections as Novel Risk Factors of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases: Pathophysiological Links and Therapeutic Implications. J Clin Med. 2021;10(12):2539. doi:10.3390/jcm10122539. | |
PCR = proteína C reativa; HDL = colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL = colesterol de lipoproteína de baixa densidade. | |
Fatores de risco não modificáveis
Idade por si só é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de aterosclerose. Observa-se um aumento acentuado na prevalência de doença arterial periférica, doença arterial coronariana e aneurismas da aorta abdominal com a idade avançada (2).
Sexo masculino é um fator de risco bem estabelecido para doença cardiovascular aterosclerótica mais precoce e grave (3). Embora as mulheres mais jovens geralmente tenham um risco menor de aterosclerose, ao atingirem os setenta anos, a incidência de infarto do miocárdio em mulheres excede a dos homens, indicando uma interação entre sexo e idade (2).
Pacientes com história familiar de doença cardiovascular prematura também apresentam maior risco de desenvolver aterosclerose (4). A lista de doenças genéticas documentadas na patogênese da aterosclerose está aumentando e inclui tanto condições monogenéticas, como a hipercolesterolemia familiar associada a mutações no gene do receptor de LDL, quanto a herança poligênica.
Existem diferenças étnicas significativas no risco de aterosclerose. Por exemplo, pessoas de ascendência sul-asiática apresentam um risco substancialmente maior de doença cardiovascular aterosclerótica do que pessoas de ascendência europeia (5).
Fatores de risco modificáveis
Dislipidemia
Na presença de dislipidemia, as partículas contendo apolipoproteína B (principalmente LDL) acumulam-se na camada íntima das artérias, onde sofrem oxidação e assumem um fenótipo pró-inflamatório. Esse evento leva à migração e ativação de células inflamatórias, principalmente monócitos e linfócitos T (6). Como resultado, o LDL desempenha um papel central no desenvolvimento da aterosclerose. Um corpo crescente de literatura sugere que o risco de desenvolver doença cardiovascular aterosclerótica é proporcional à exposição cumulativa ao colesterol LDL, frequentemente referido como anos-colesterol (7). Além disso, a concentração de partículas de LDL pequenas, densas e pobres em lipídios é um fator de risco significativo para doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) (8).
O principal determinante do risco de DCVA, contudo, é a concentração de partículas lipoproteicas aterogênicas, melhor refletida pela concentração de apolipoproteína B (ApoB) ou, na ausência de teste específico para ApoB, pelo colesterol não-HDL (9). Para a estimativa de risco, a ApoB geralmente fornece uma previsão mais precisa e consistente, especialmente em casos de discordância entre os níveis de ApoB e de colesterol LDL (10). ApoB-100 é capaz de se ligar ao receptor de LDL e é responsável pelo transporte de colesterol. Também é responsável por transportar fosfolipídios oxidados e possui propriedades pró-inflamatórias.
O HDL tem sido tradicionalmente visto como um fator protetor contra a aterosclerose ao facilitar o transporte reverso de colesterol. Estudos indicam uma associação em forma de U entre o risco cardiovascular e os níveis de HDL, sugerindo que indivíduos com os níveis mais baixos (< 40 mg/dL [< 1,0 mmol/L] em homens e < 50 mg/dL [< 1,3 mmol/L] em mulheres) e mais altos (aproximadamente 80 a 100 mg/dL [2,07 a 2,59 mmol/L]) de colesterol HDL enfrentam um risco aumentado de mortalidade cardiovascular (11, 12) (ver tabela Níveis de colesterol e risco cardiovascular).
A lipoproteína (a) [Lp(a)] é uma lipoproteína pró-aterogênica que consiste em um núcleo semelhante ao LDL associado a uma proteína adicional, a apolipoproteína(a), que está covalentemente ligada à molécula de ApoB-100. Níveis elevados de Lp(a) conferem um risco independente para doença cardiovascular aterosclerótica (13). Níveis de Lp(a) são amplamente geneticamente determinados e permanecem razoavelmente estáveis ao longo da vida.
As lipoproteínas ricas em triglicerídeos também desempenham um papel significativo no desenvolvimento da aterosclerose. Hipertrigliceridemia é um fator de risco independente para eventos ateroscleróticos, mesmo em pacientes cujos níveis de LDL são adequadamente controlados pela terapia com estatinas (risco residual de triglicerídeos) (14).
Fatores cardiovasculares-renais-metabólicos
Síndrome cardiovascular-renal-metabólica (CRM) é um distúrbio de saúde interconectado que envolve obesidade, diabetes, doença renal crônica e doença cardiovascular (15). A síndrome CRM inclui indivíduos em risco para aterosclerose, bem como aqueles com doença cardiovascular aterosclerótica existente, com os seguintes estágios CRM (15):
Estágio 0: sem fatores de risco CRM
Estágio 1: adiposidade excessiva ou disfuncional
Estágio 2: fatores de risco metabólicos, como hipertrigliceridemia, hipertensão, diabetes, síndrome metabólica ou doença renal crônica de risco moderado a alto
Estágio 3: doença cardiovascular subclínica na síndrome CRM ou equivalentes de risco, como alto risco cardiovascular previsto ou doença renal crônica (DRC) de muito alto risco
Estágio 4: doença cardiovascular clínica na síndrome CKM
O diabetes conduz à formação de produtos finais de glicação avançada, o que aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias pelas células endoteliais (16). O estresse oxidativo e os radicais reativos de oxigênio, gerados por diabetes, lesam diretamente o endotélio e promovem a aterogênese.
Hipertensão é um fator de risco bem conhecido para aterosclerose. Contudo, os mecanismos subjacentes não estão bem estabelecidos. Entre outros mecanismos, a ativação de células endoteliais, o estresse oxidativo e a contribuição para a proliferação de células musculares lisas têm sido implicados (17). O risco de DCVA aumenta acima de um limiar de pressão arterial tão baixo quanto 115 mmHg (sistólica) e 75 mmHg (diastólica), níveis que não se enquadram na faixa hipertensiva (18). O risco então continua a aumentar de maneira aproximadamente linear à medida que a pressão arterial aumenta (19, 20).
Doença renal crônica promove o desenvolvimento da aterosclerose por meio de várias vias, incluindo a piora da hipertensão, resistência à insulina e aumento dos níveis de lipoproteína(a), homocisteína, fibrinogênio e proteína C reativa (21).
Inflamação
Nível elevado de proteína C reativa (PCR) (PCR de alta sensibilidade ≥ 2 mg/L) tem sido associado a um maior risco de eventos cardiovasculares, mesmo na presença de um perfil lipídico normal (ou bem controlado com medicação, mesmo que não completamente normal), representando um "risco inflamatório residual" (22). A PCR é produzida pelo fígado como um reagente de fase aguda primário e está envolvida na ativação plaquetária e na regulação dos mecanismos imunológicos inatos.
Doenças autoimunes estão associadas a um maior risco de desenvolver aterosclerose independentemente dos fatores de risco tradicionais (idade, sexo, colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial, diabetes e tabagismo) (23). As associações mais fortes foram descritas em condições como artrite reumatoide (24), lúpus eritematoso sistêmico, doença de Addison e diabetes tipo 1.
Hematopoiese clonal de potencial indeterminado (HCPI), caracterizada pela presença de um clone somático de células sanguíneas expandido em indivíduos sem outras anormalidades hematológicas, está associada a quase o dobro do risco de doença arterial coronariana e infarto do miocárdio de início precoce (25).
Infecção também pode desempenhar um papel na aterogênese. Indivíduos com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresentam risco aumentado de desenvolver infarto do miocárdio e outras complicações ateroscleróticas devido a uma maior prevalência de fatores de risco tradicionais, ativação de células imunitárias, efeitos virais diretos nas células endoteliais, metabolismo alterado de lipoproteínas, dislipidemia associada à terapia antirretroviral e/ou resistência à insulina (26). Infecções como Chlamydia pneumoniae, citomegalovírus, Helicobacter pylori, síndrome respiratória aguda grave por coronavírus-2 (covid-19), influenza, vírus sincicial respiratório, aquelas associadas a doenças periodontais e outras podem causar disfunção endotelial por meio de infecção direta, exposição a endotoxinas ou estimulação de inflamação sistêmica ou subendotelial (27).
Estilo de vida
O cigarro contém nicotina e outros produtos químicos que são tóxicos ao endotélio vascular. O tabagismo, incluindo o tabagismo passivo, aumenta a reatividade plaquetária (potencialmente promovendo trombose plaquetária) e eleva os níveis plasmáticos de fibrinogênio (28, 29). O tabagismo aumenta o LDL e diminui o HDL, promove a peroxidação lipídica, induz vasoconstrição e estimula a proliferação de células musculares lisas.
Estilo de vida sedentário, dieta, consumo de álcool, estresse crônico e hostilidade e outros fatores psicossociais também são fatores de risco relacionados ao estilo de vida para doença aterosclerótica.
Outros fatores de risco
Os estados trombogênicos (ver Visão geral das doenças por trombose) aumentam a probabilidade de aterotrombose.
A aterosclerose coronária acelerada também é observada após radioterapia torácica (30). A aterosclerose é provavelmente o resultado de lesão endotelial induzida por radiação associada à produção de espécies reativas de oxigênio e proliferação intimal. Além disso, certos agentes quimioterápicos, como antraciclinas, taxanos, inibidores de tirosina quinase e inibidores de checkpoint imunológico, têm sido implicados na indução de estresse oxidativo, disfunção endotelial, inflamação sistêmica ou metabolismo lipídico prejudicado, potencialmente contribuindo para o desenvolvimento ou agravamento da aterosclerose (31).
Menopausa precoce tem sido associada a um risco significativamente aumentado para o desenvolvimento de doença cardiovascular (32). Dados sugerem que mulheres jovens com desfechos adversos da gestação, incluindo pré-eclâmpsia, têm uma taxa maior de aterosclerose coronariana em comparação com mulheres sem histórico documentado de desfechos adversos da gestação (33, 34).
Doença vascular documentada
A presença de doença aterosclerótica em um território vascular aumenta a probabilidade de doença em outros territórios vasculares. Pacientes com doença vascular aterosclerótica não coronária apresentam taxas de eventos cardíacos comparáveis às de pacientes com doença arterial coronariana conhecida. Como resultado, considera-se que eles têm um risco equivalente ao da doença arterial coronariana e devem ser tratados de forma tão agressiva quanto pacientes com doença arterial coronariana (35).
Avaliação do risco global
O risco global de DCVA é determinado pelos fatores de risco individuais do paciente. Consulte Diagnóstico - pacientes assintomáticos (rastreamento) para informações sobre como determinar o risco global de ASCVD em pacientes individuais utilizando uma calculadora de estimativa de risco.
Sinais e sintomas da aterosclerose
Inicialmente, a aterosclerose é assintomática por décadas. Os sinais e sintomas se desenvolvem quando as lesões impedem o fluxo sanguíneo (ver tabela Manifestações clínicas da aterosclerose). Os sintomas dependem do leito vascular afetado e da rapidez e gravidade do comprometimento do fluxo sanguíneo.
Podem surgir angina instável, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou dor em repouso nos membros quando placas instáveis se rompem e causam oclusão aguda de artéria principal, com trombose ou embolia sobreposta. A ruptura de placa também pode causar morte súbita sem angina precedente.
Manifestações clínicas da aterosclerose
Leito vascular | Manifestações agudas | Manifestações crônicas |
|---|---|---|
Artérias carótidas ou cerebrais | Ataque isquêmico transitório (AIT) ou acidente vascular cerebral: sintomas neurológicos súbitos (p. ex., dormência, fraqueza especialmente quando focal, confusão, afasia) | Ataques isquêmicos transitórios e demência vascular: Perda de memória; confusão; dificuldade com raciocínio, planejamento, julgamento, linguagem e outras habilidades cognitivas |
Artérias coronárias | Síndrome coronariana aguda (angina instável e infarto do miocárdio): angina, dispneia, náusea, vômito, sudorese, arritmia, hipotensão, choque, morte súbita cardíaca | Doença arterial coronariana estável: angina, dispneia, fadiga |
Aorta torácica | Dissecção ou ruptura de aneurisma da aorta torácica: dor torácica ou dorsal superior súbita e intensa, dispneia, síncope, hipotensão, choque | Aneurisma da aorta torácica: frequentemente assintomático |
Aorta abdominal | Ruptura de aneurisma da aorta abdominal: dor abdominal ou dorsal súbita e intensa, tontura, hipotensão, choque | Aneurisma da aorta abdominal: dor latejante ou profunda nas costas, sensação de pulsação no abdome, claudicação intermitente |
Artérias mesentéricas | Isquemia mesentérica aguda: dor abdominal súbita e intensa, náusea, vômito, diarreia, sangue nas fezes | Isquemia mesentérica crônica: dor pós-prandial, perda ponderal |
Artérias renais | Trombose da artéria renal: dor de flanco súbita e intensa, hematúria, náusea, vômito | Hipertensão renovascular e doença renal crônica: hipertensão de difícil controle, retenção de líquidos, fadiga |
Artérias periféricas dos membros inferiores | Isquemia aguda de membro: dor intensa, frialdade, dormência e palidez no membro afetado | Doença arterial periférica: claudicação, dor em repouso, úlceras de difícil cicatrização |
Diagnóstico da aterosclerose
O diagnóstico da aterosclerose depende da existência ou ausência de sintomas.
Pacientes sintomáticos
Pacientes com sinais e sintomas de isquemia (ver tabela Manifestações clínicas da aterosclerose) são avaliados quanto à extensão e à localização da doença aterosclerótica e da oclusão vascular, utilizando-se diversos testes invasivos e não invasivos, dependendo do órgão envolvido (ver outras seções deste Manual).
Técnicas não invasivas que podem avaliar a gravidade da aterosclerose e características da placa incluem:
Índice tornozelo-braquial (ITB): o ITB é um teste simples e não invasivo que compara a pressão arterial no tornozelo com a pressão arterial no braço. É utilizado para a avaliação da doença arterial periférica.
Ultrassonografia vascular: o ultrassom Doppler é utilizado para visualizar placas ateroscleróticas e avaliar a gravidade da estenose. A ultrassonografia vascular pode ser utilizada para avaliar as artérias carótidas, artérias renais, aorta abdominal e artérias periféricas. Oferece alta resolução temporal sem o uso de radiação ionizante.
TC sem contraste, incluindo TC de escore de cálcio na artéria coronária: a TC é utilizada para avaliar a presença e a extensão de placas calcificadas. Pode ser utilizada como um exame dedicado (p. ex., TC de escore de cálcio na artéria coronária com aquisição de imagem sincronizada por ECG padrão) ou para avaliação oportunista utilizando imagens de TC adquiridas para outras indicações.
AngioTC (ATC): A ATC utiliza TC com contraste iodado para avaliar a morfologia da placa aterosclerótica e detectar a gravidade da estenose com alta resolução espacial. Esta técnica envolve radiação ionizante e pode ser aplicada a qualquer leito vascular, tornando-a ideal para leitos vasculares pequenos e móveis, como as artérias coronárias.
Reserva de fluxo fracionada por TC (RFFTC): esta técnica combina a ATC com a dinâmica dos fluidos computacional para avaliar a significância fisiológica das estenoses da artéria coronária, estimando a queda de pressão ao longo de uma lesão coronariana.
Angiografia por ressonância magnética (ARM): a ARM pode ser realizada sem contraste ou com contraste à base de gadolínio. É utilizada para avaliar o tamanho vascular e/ou a gravidade da estenose sem expor o paciente à radiação ionizante. Contudo, a resolução espacial dessa técnica é limitada para a visualização de leitos vasculares pequenos e móveis.
Imageamento molecular por tomografia por emissão de pósitrons (PET): esta técnica utiliza traçadores de imageamento molecular para detectar a atividade metabólica de placas ateroscleróticas (F18-fluorodesoxiglicose [FDG]) ou microcalcificações (F18-fluoreto de sódio).
Teste de estresse: exame que avalia a significância funcional da estenose coronária, podendo incluir teste de esteira, ecocardiografia de estresse ou exame de imagem da perfusão miocárdica sob estresse físico ou farmacológico (como tomografia por emissão de fóton único [SPECT], PET ou ressonância magnética [RM]). O exame de imagem da perfusão miocárdica por PET e RM pode quantificar o fluxo sanguíneo miocárdico, o que também auxilia no diagnóstico da doença microvascular coronariana.
Os testes invasivos baseados em catéter que podem avaliar a gravidade da aterosclerose e as características da placa incluem:
Angiografia invasiva: um catéter é inserido na origem da artéria investigada e o contraste iodado é injetado. Esta técnica permite que a gravidade da estenose seja estimada. Além disso, intervenções terapêuticas, incluindo trombectomia e angioplastia, podem ser realizadas.
Ultrassonografia intravascular (USIV): um transdutor intravascular é utilizado para avaliar a composição e a extensão das placas ateroscleróticas e para guiar procedimentos intravasculares.
Tomografia de coerência óptica (TCO): este método baseado em imageamento óptico pode ser utilizado para avaliar a composição e a extensão das placas ateroscleróticas e guiar procedimentos intravasculares.
Reserva de fluxo fracionada (RFF): um fio de pressão é utilizado para avaliar a significância hemodinâmica de uma estenose. A RFF baseia-se na razão entre a pressão distal e a pressão proximal a uma estenose na presença de fluxo sanguíneo máximo (hiperemia, geralmente induzida por adenosina). Nas artérias coronárias, uma RFF ≤ 0,80 indica uma estenose hemodinamicamente significativa.
Reserva de fluxo coronário (CFR): esta técnica utiliza um fio-guia com sensor Doppler ou de pressão-temperatura para avaliar a significância funcional de uma doença arterial coronariana ou uma doença microvascular, medindo a razão entre o fluxo máximo em uma artéria coronária e o fluxo em condições de repouso.
Teste de função endotelial: um agente vasoativo (p. ex., acetilcolina) é injetado nas artérias coronárias para provocar vasoespasmo e avaliar a resposta endotelial.
Pacientes com sintomas também devem ser avaliados quanto aos fatores de risco de aterosclerose através das seguintes avaliações (1, 2):
História e exame físico, incluindo índice de massa corporal e circunferência da cintura
Medição da pressão arterial (para avaliar hipertensão)
Perfil lipídico em jejum com avaliação de lipoproteína(a), apolipoproteína B e PCR de alta sensibilidade, se indicado
Níveis de glicose em jejum e hemoglobina glicada (HbA1C)
Testes de função renal (para verificar doença renal crônica)
Status de tabagismo, incluindo exposição ao tabagismo passivo
Avaliação de qualquer história de radioterapia na região torácica
Avaliação do status menopausal e desfechos adversos da gestação (p. ex., pré-eclâmpsia) em mulheres
Teste genético para hipercolesterolemia familiar (se a história familiar sugerir)
Rastreamento de infecções crônicas que contribuem para a aterosclerose, se clinicamente apropriado
Pacientes assintomáticos (triagem)
Em crianças sem fatores de risco significativos para DCVA aterosclerótica, o rastreamento de obesidade recomendado começa entre 2 e 6 anos de idade, o rastreamento de pressão arterial aos 3 anos e o rastreamento lipídico entre 9 e 11 anos (3, 4, 5, 6).
Para adultos entre 20 e 39 anos de idade, recomenda-se a avaliação dos fatores de risco tradicionais para DCVA aterosclerótica (idade, sexo, colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial, diabetes e tabagismo). Para adultos entre 40 e 75 anos, a calculadora de risco da equação de coorte combinada também é recomendada para avaliar o risco de DCVA aterosclerótica em 10 anos (7).
Outras calculadoras de estimativa de risco estão disponíveis:
A calculadora Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs (PREVENT) da American Heart Association incorpora a doença renal crônica como um fator de risco significativo (ver PREVENT) (8), mas essa calculadora não foi endossada por nenhuma diretriz cardiovascular importante.
As diretrizes de prevenção de doenças cardiovasculares de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) recomendam utilizar o Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) para indivíduos entre 40 e 69 anos e o SCORE2-OP (idosos) para estimativa de risco naqueles com mais de 70 anos (9, 10).
O Calcium scoring CT emprega tomografia computadorizada sem contraste com sincronização ECG para quantificar a carga de placa aterosclerótica calcificada e pode ser utilizado para estratificação e reclassificação de risco, auxiliando na decisão de suspender ou recomendar a terapia com estatinas. Por exemplo, em pacientes com risco intermediário (risco estimado de DCVA em 10 anos ≥ 7,5% mas < 20%) ou em pacientes selecionados com risco limítrofe (risco estimado de DCVA em 10 anos ≥ 5% mas < 7,5%), se o escore de cálcio for zero, é razoável suspender a terapia com estatinas e reavaliar em 5 a 10 anos, desde que o paciente não fume, não tenha diabetes e não tenha história familiar de doença arterial coronariana prematura; se o escore de cálcio for ≥ 100, é razoável iniciar a terapia com estatinas. Um escore de cálcio igual a zero apresenta excelente valor prognóstico negativo, com risco estimado de 1% para eventos cardiovasculares adversos maiores ao longo de 10 anos (11, 12).
Prevenção e tratamento da aterosclerose
Mudanças no estilo de vida:
Cessação do tabagismo
Dieta
Atividade física
Cuidados de saúde mental
Farmacoterapia para fatores de risco estabelecidos:
Terapias redutoras de lipídios
Hipoglicemiantes ou medicamentos para perda de peso
Anti-hipertensivos
Terapia anti-inflamatória
Antiplaquetários
Anticoagulação
Trombolíticos
Intervenções baseadas em catéter:
Angioplastia com balão
Implante de stent
Aterectomia
Litotripsia intravascular
Braquiterapia
Trombectomia
Intervenção cirúrgica:
Cirurgia de bypass
Endarterectomia
Correção de aneurisma
O tratamento envolve a modificação agressiva de fatores de risco de progressão lenta e indução de regressão de placas existentes. Considerando a bem estabelecida relação entre dislipidemia e aterosclerose, a redução do LDL constitui a base da terapia recomendada para a doença aterosclerótica estabelecida (DCVA).
As mudanças no estilo de vida incluem modificação da dieta, cessação do tabagismo, participação regular em atividade física, estratégias de redução do estresse e limitação do consumo de álcool. Medicamentos para tratar dislipidemia e outros fatores de risco subjacentes, como hipertensão e diabetes, são frequentemente necessários. Essas mudanças no estilo de vida e medicamentos melhoram direta ou indiretamente a função endotelial e reduzem a inflamação, servindo assim tanto na prevenção quanto no tratamento da doença clínica.
Mudanças no estilo de vida
Cessação do tabagismo
O tabagismo é uma das causas mais importantes e evitáveis de doença cardiovascular aterosclerótica. Em fumantes atuais, recomenda-se uma combinação de intervenção comportamental e farmacoterapia para auxiliar na abstinência do tabaco (1, 2). As opções de farmacoterapia incluem terapia de reposição de nicotina, vareniclina ou bupropiona (ver também Cessação do tabagismo).
Mudanças na dieta que reduzem o risco cardiovascular
As principais recomendações dietéticas para a prevenção e tratamento da aterosclerose incluem (1, 2):
Priorizar o consumo de frutas, vegetais, leguminosas, nozes, grãos integrais e peixe
Reduzir a ingestão de gorduras saturadas e trans e substituí-las por gorduras poli-insaturadas e monoinsaturadas
Reduzir a ingestão de colesterol dietético e sódio
Limitar a ingestão de açúcares simples, carboidratos refinados, bebidas adoçadas e carnes processadas
Limitar o consumo de álcool
Em suas diretrizes de prevenção, a Sociedade Europeia de Cardiologia fornece recomendações nutricionais específicas (1):
Ingestão de fibras: 30 a 45 gramas por dia, preferencialmente de grãos integrais
Consumo de frutas: pelo menos 200 gramas por dia (≥ 2 a 3 porções)
Consumo de vegetais: pelo menos 200 gramas por dia (≥ 2 a 3 porções)
Oleaginosas: 30 gramas de oleaginosas sem sal por dia
Consumo de carne vermelha: redução para menos de 350 a 500 gramas por semana
Consumo de peixe: 1 a 2 vezes por semana.
As dietas que incorporam maior consumo de frutas, vegetais, leguminosas, castanhas e outras oleaginosas, grãos integrais e proteínas magras (de preferência peixe) têm sido consistentemente associadas à melhora da sobrevida em comparação com dietas convencionais com baixo teor desses componentes (3, 4, 5). Estudos também demonstram que melhores desfechos estão associados a uma dieta mediterrânea enriquecida com azeite de oliva extravirgem ou castanhas e outras oleaginosas, consumo diário de 5 porções de frutas e vegetais, e ingestão de ácidos graxos poli-insaturados (presentes em óleos vegetais, sementes e peixes gordurosos) e monoinsaturados (encontrados em óleos, abacates e castanhas e outras oleaginosas) (6, 7).
Componentes da dieta que aumentam o risco cardiovascular
As gorduras saturadas (presentes em produtos de origem animal e alguns óleos) e as gorduras trans (comuns em alimentos processados e fritos) estão associadas a um aumento da mortalidade por todas as causas, reforçando as recomendações de substituir gorduras saturadas e trans por gorduras insaturadas na alimentação (8). As gorduras saturadas devem representar menos de 10% da ingestão total de energia, e devem ser substituídas por ácidos graxos poli-insaturados e monoinsaturados, bem como por carboidratos provenientes de grãos integrais (1).
A redução do consumo de sódio na dieta está associada à redução da pressão arterial e a uma menor incidência de eventos cardiovasculares. Consumir mais de 2 gramas de sódio por dia está vinculado ao aumento da mortalidade cardiovascular (9).
Consumir açúcar adicionado acima de 10% das calorias diárias tem sido associado a maior mortalidade cardiovascular (10). Além disso, o consumo de bebidas e sucos adoçados está associado a um aumento na taxa de eventos coronarianos e mortalidade cardiovascular (4).
A frequência e a quantidade (> 14 g/dia) do consumo de carnes vermelhas e processadas estão associadas a um risco maior de mortalidade cardiovascular (9).
Vários estudos de grande escala sugerem que qualquer quantidade de consumo de álcool está associada a um risco aumentado de doença aterosclerótica, desafiando dados anteriores que indicavam que um nível baixo ou moderado de consumo de álcool estava associado a um risco menor, ou poderia até ser protetor contra a doença aterosclerótica (11, 12, 13). As recomendações atuais incluem limitar o consumo de álcool a menos de 100 gramas por semana ou 1 dose diária para mulheres e 2 doses diárias para homens, evitar bebedeiras (ingestão episódica excessiva de álcool) e não iniciar o consumo alcoólico como medida preventiva contra a DCVA (1, 14).
Atividade física e exercícios
O comportamento sedentário é um fator de risco cardiovascular bem estabelecido (15). A atividade física regular leva a melhorias nos índices de obesidade, diabetes e resistência à insulina, hipertensão e dislipidemia, além de melhorar a função endotelial e reduzir a inflamação sistêmica; todos esses fatores coletivamente ajudam a reduzir o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (16, 17, 18, 19). As recomendações para todos os adultos são realizar pelo menos 150 a 300 minutos de atividade física de intensidade moderada ou 75 a 150 minutos de atividade física de intensidade vigorosa semanalmente. Para adultos que não são capazes de realizar essas atividades, a recomendação é permanecer o mais ativo que sua condição de saúde permitir (2). Exercícios de resistência por 2 ou mais dias por semana também são recomendados (1).
Redução do estresse e cuidados com a saúde mental
Estratégias de redução do estresse, em particular a terapia cognitivo-comportamental, demonstraram melhorar os desfechos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica conhecida (20, 21). Múltiplos estudos também demonstraram que o tratamento da depressão reduz o risco cardiovascular (22, 23).
Farmacoterapia
Terapia hipolipemiante
As estatinas reduzem principalmente o risco cardiovascular ao inibir a síntese hepática de colesterol através da inibição da HMG-CoA redutase, o que leva à regulação positiva dos receptores de LDL no fígado e ao aumento da depuração de LDL do sangue. Outros potenciais efeitos benéficos das estatinas incluem maior produção de óxido nítrico endotelial, estabilização das placas ateroscleróticas, redução do acúmulo de lípides na parede arterial e regressão das placas (24). Contudo, as estatinas também podem apresentar riscos, incluindo mialgia e, raramente, rabdomiólise, além de um risco aumentado de diabetes de início recente e potenciais elevações de enzimas hepáticas (25, 26).
A terapia com estatinas está indicada para a prevenção primária de doença cardiovascular nos seguintes grupos (2):
Adultos com idade entre 20 e 75 anos com níveis elevados de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) (≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]): terapia com estatina na dose máxima tolerada
Adultos de alto risco (risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos: > 20%): terapia com estatina de alta intensidade
Adultos com diabetes e múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica: terapia com estatina de alta intensidade
Adultos (com idade entre 40 e 75 anos) com diabetes, independentemente do risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos: terapia com estatina de intensidade moderada (considerar alta intensidade)
Adultos de risco intermediário (risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos: 7,5% a < 20%): terapia com estatina de intensidade moderada, após uma discussão sobre os riscos
Adultos de risco intermediário (risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos: 7,5% a < 20%) e adultos de risco limítrofe (risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica em 10 anos: 5% a < 7,5%) com medida de escore de cálcio:
Escore de 0 e sem diabetes, história familiar de doença cardiovascular aterosclerótica prematura, tabagismo: é razoável não iniciar a terapia com estatina e reavaliar em 5 a 10 anos
Escore de 1 a 99: é razoável iniciar terapia com estatina para pacientes ≥ 55 anos
Escore de 100 ou superior ou no percentil 75 ou superior: é razoável iniciar terapia com estatina
Adultos de risco intermediário com fatores que aumentam o risco: considerar iniciar ou intensificar terapia com estatina
Adultos de risco limítrofe com fatores que aumentam o risco: considerar terapia com estatina de intensidade moderada
A terapia com estatina de alta intensidade tem o objetivo de reduzir o colesterol LDL em ≥ 50%. A terapia com estatina de intensidade moderada tem o objetivo de reduzir o colesterol LDL em 30 a 50%. A terapia com estatina na dose máxima tolerada emprega a dose mais alta tolerada pelo paciente.
Em pacientes com síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral isquêmico ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (incluindo doença arterial periférica), a terapia com estatina de alta intensidade é recomendada (27, 28, 29, 30). Para pacientes já em terapia com estatina na dose máxima tolerada que têm um nível de colesterol LDL de ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L), é recomendado um agente hipolipemiante não estatínico. Além disso, para esta população de pacientes de alto risco, é razoável intensificar ainda mais a terapia hipolipemiante se o nível de colesterol LDL estiver entre 55 e 70 mg/dL (1,4 a 1,8 mmol/L) e o paciente já estiver em terapia com estatina na dose máxima tolerada.
A ezetimiba reduz o colesterol LDL bloqueando a absorção de colesterol no intestino delgado. Quando adicionado à terapia padrão com estatinas, a ezetimiba demonstrou reduzir eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana aguda prévia e naqueles com doença arterial coronariana crônica de muito alto risco, particularmente quando os níveis de colesterol LDL são ≥ 70 mg/dL (≥ 1,8 mmol/L) apesar da terapia com a dose máxima tolerada de estatinas (29, 31).
Os inibidores da proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9, ou inibidores de PCSK9, são anticorpos monoclonais (evolocumabe, alirocumabe) que têm como alvo a PCSK9. A PCSK9 liga-se aos receptores de LDL na superfície das células hepáticas, promovendo sua degradação; a inibição da PCSK9 leva ao aumento da depuração do colesterol LDL plasmático. Ensaios clínicos com evolocumabe e alirocumabe demonstraram redução da aterosclerose e eventos cardiovasculares (34, 33). Os inibidores de PCSK9 são mais frequentemente utilizados em pacientes com hipercolesterolemia primária grave (colesterol LDL ≥ 190 mg/dL [≥ 4,9 mmol/L]), com ou sem hipercolesterolemia familiar, ou em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida para os quais o LDL alvo não pôde ser alcançado com a terapia com estatina na dose máxima tolerada. O inclisirano é um terapêutico de RNA interferente pequeno (siRNA) que também inibe a produção de PCSK9 e demonstrou proporcionar efeitos sustentados de redução do LDL com dosagem infrequente (duas vezes ao ano) (34).
Outros agentes terapêuticos, incluindo RNAs interferentes pequenos (p. ex., olpasirano, lepodisirano) e a tecnologia de oligonucleotídeos antisense (p. ex., pelacarseno), visam reduzir especificamente os níveis de lipoproteína(a) e estão sendo avaliados quanto à sua eficácia e segurança (35, 36).
O eicosapento etílico é uma forma altamente purificada do ácido eicosapentaenoico, um ácido graxo ômega-3. Ele reduz os níveis de triglicerídeos ao inibir a síntese hepática de triglicerídeos e aumentar a depuração das lipoproteínas ricas em triglicerídeos, e tem efeitos anti-inflamatórios, de estabilização endotelial e antiplaquetários (37). Ele reduz significativamente as taxas de eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular que apresentam níveis elevados de triglicerídeos apesar da terapia com estatinas (38). Diferentemente do eicosapento etílico prescrito, os suplementos de óleo de peixe de venda livre normalmente contêm uma mistura de ácido eicosapentaenoico e ácido docosa-hexaenoico em doses menores e variáveis e não demonstraram consistentemente redução de eventos cardiovasculares em grandes ensaios clínicos (39, 40).
Antiplaquetários
Os medicamentos antiplaquetários orais são essenciais na prevenção de complicações relacionadas à aterosclerose, pois a maioria dos eventos origina-se de fissura ou ruptura de placa, levando à ativação plaquetária e trombose. Os seguintes medicamentos podem ser utilizados:
O ácido acetilsalicílico inibe irreversivelmente a ciclo-oxigenase-1 (COX-1) e compromete a produção de tromboxano A2, inibindo a ativação e agregação plaquetárias.
Inibidores de P2Y12 (p. ex., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) bloqueiam a ativação plaquetária mediada por adenosina difosfato (ADP).
A terapia antiplaquetária dupla com ácido acetilsalicílico e um inibidor oral de P2Y12 é indicada por pelo menos 12 meses em pacientes com síndrome coronariana aguda que não têm alto risco de sangramento (29). Para indivíduos com risco de sangramento baixo a moderado após síndrome coronariana aguda, recomenda-se a mudança da terapia antiplaquetária dupla para a terapia antiplaquetária única 6 meses após intervenção coronariana percutânea (30).
A monoterapia com ácido acetilsalicílico em baixa dose (75 a 100 mg) é recomendada para reduzir eventos ateroscleróticos em pacientes com doença arterial coronariana crônica e sem indicação de anticoagulação oral (30). Para pacientes com doença arterial periférica sintomática, a monoterapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg ao dia) também é recomendada para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos (27). Embora a terapia com ácido acetilsalicílico seja um pilar da prevenção secundária em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, seu papel na prevenção primária é controverso, e não é recomendado rotineiramente para esse propósito (2).
A terapia antiplaquetária única com clopidogrel (75 mg ao dia) ou ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg ao dia) também é recomendada para prevenir eventos adversos em pacientes com doença arterial periférica sintomática (27).
Entre os inibidores de P2Y12 disponíveis, o clopidogrel é o menos potente e o que demora mais para atingir a inibição plaquetária máxima. Embora outros inibidores de P2Y12 (prasugrel e ticagrelor) sejam mais potentes, eles também estão associados a um maior risco de sangramento. Portanto, na síndrome coronariana aguda, o uso de clopidogrel é recomendado apenas quando outros inibidores de P2Y12 não estão disponíveis, não são tolerados ou são contraindicados (29). Em indivíduos com alto risco de sangramento, a desescalada da terapia antiplaquetária dupla para a terapia antiplaquetária única com ticagrelor é recomendada um mês após a intervenção coronariana percutânea (29). A duração recomendada da terapia antiplaquetária também depende da anticoagulação concomitante. Por exemplo, nenhuma terapia antiplaquetária adicional é recomendada em pacientes já em anticoagulação terapêutica que não têm histórico recente de revascularização percutânea ou infarto do miocárdio.
Outros medicamentos
Além dos agentes hipolipemiantes e dos antiplaquetários, medicamentos adicionais são considerados em pacientes com perfis de risco específicos ou comorbidades. Por exemplo, os inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) e os agonistas do receptor de peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1) são utilizados em pacientes com diabetes e insuficiência cardíaca, enquanto terapias anti-inflamatórias como canaquinumabe ou colchicina podem beneficiar pacientes com risco inflamatório persistente após infarto do miocárdio. Em pacientes selecionados com doença arterial periférica ou após revascularização, recomenda-se a anticoagulação em baixa dose associada ao ácido acetilsalicílico para reduzir ainda mais os eventos isquêmicos.
A trombólise permanece como um pilar fundamental no tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico agudo (28). A trombólise envolve a administração intravenosa do ativador do plasminogênio tecidual (tPA), como a alteplase, para dissolver trombos oclusivos que obstruem o fluxo sanguíneo cerebral. É recomendada para pacientes elegíveis que possam ser tratados dentro de 4,5 horas a partir do início dos sintomas do acidente vascular cerebral. As principais indicações incluem o diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo com déficits neurológicos mensuráveis, a exclusão de hemorragia intracraniana por exame de imagem e a consideração cuidadosa de contraindicações, como cirurgia recente, sangramento gastrointestinal, uso concomitante de anticoagulantes e hipertensão grave não controlada. O objetivo principal é restaurar a perfusão cerebral, minimizar a lesão encefálica e melhorar os desfechos clínicos.
Nas síndromes coronarianas agudas, o uso da trombólise sistêmica é restrito ao infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, quando o atraso previsto desde o primeiro contato médico até a intervenção percutânea primária é superior a 120 minutos (29).
Os anti-hipertensivos atuam primariamente na aterosclerose ao reduzir a pressão e, consequentemente, o estresse na parede arterial. Esse efeito é particularmente importante em aneurismas da aorta, nos quais o risco de ruptura está diretamente relacionado à pressão arterial (41). Para pacientes com aneurisma da aorta torácica, a terapia anti-hipertensiva é recomendada com pressão arterial sistólica ≥ 130 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 80 mmHg.
Ao reduzir os níveis de glicose, alguns medicamentos anti-hiperglicemiantes atenuam os efeitos prejudiciais da hiperglicemia, que incluem disfunção endotelial, aumento do estresse oxidativo e inflamação crônica. Os inibidores de SGLT2 reduzem a glicose sérica ao inibir a reabsorção renal de glicose, resultando em glicosúria. Os inibidores de SGLT2 demonstraram efeitos favoráveis sobre o metabolismo lipídico, redução da inflamação e melhora da função endotelial (42), e foram associados à diminuição de alguns desfechos cardiovasculares maiores (43).
Agonistas do receptor GLP-1 atuam aumentando a secreção de insulina dependente de glicose, inibindo a secreção de glucagon e retardando o esvaziamento gástrico. Esses agentes podem conferir benefícios cardiovasculares substanciais, prevenindo a disfunção endotelial por meio da promoção da angiogênese e a inibição do estresse oxidativo; reduzindo a inflamação sistêmica; e diminuindo o recrutamento de monócitos, a formação de macrófagos pró-inflamatórios e células espumosas, a proliferação de células musculares lisas vasculares, e o desenvolvimento de placas (44).
O canaquinumabe, um anticorpo monoclonal anti-inflamatório direcionado à interleucina-1beta, demonstrou uma redução significativa em eventos cardiovasculares em pacientes com infarto do miocárdio prévio e nível elevado de proteína C reativa (45).
A colchicina, ao inibir a polimerização dos microtúbulos e, consequentemente, suprimir a ativação e adesão de células inflamatórias, mostrou-se eficaz na prevenção de eventos cardiovasculares adversos maiores em pacientes com infarto do miocárdio recente e naqueles com doença coronariana crônica (mas não no contexto de infarto agudo do miocárdio) (46, 47).
Embora a anticoagulação de rotina não seja geralmente recomendada para o tratamento (ou prevenção) da aterosclerose, ela pode desempenhar um papel complementar em alguns casos. Recomenda-se a combinação de rivaroxabana em baixa dose (2,5 mg duas vezes ao dia) com ácido acetilsalicílico em baixa dose para reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos e complicações relacionadas aos membros em pacientes com doença arterial periférica sintomática ou após revascularização cirúrgica ou endovascular periférica (27). Além disso, para reduzir eventos isquêmicos em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST tratados com trombólise intravenosa, é recomendado manter a anticoagulação parenteral por toda a internação hospitalar (até 8 dias) ou até a revascularização (29).
Intervenções por catéter
As intervenções baseadas em catéter geralmente envolvem o deslocamento ou remoção de placas ateroscleróticas estenóticas ou oclusivas. Essas intervenções desempenham um papel importante tanto no tratamento das complicações agudas da aterosclerose quanto no manejo de lesões ateroscleróticas crônicas hemodinamicamente significativas. Em geral, uma lesão é considerada hemodinamicamente significativa quando resulta em um comprometimento do fluxo sanguíneo suficiente para causar sintomas ou evidência objetiva de isquemia. Embora os limiares exatos variem conforme o território vascular, isso frequentemente corresponde a um estreitamento luminal de ≥ 50% nas artérias coronárias ou carótidas quando associado a sintomas clínicos ou evidência de imagem de perfusão reduzida, e ≥ 70% para lesões assintomáticas. Avaliações funcionais, como a reserva de fluxo fracionada (RFF) na circulação coronariana ou gradientes de pressão e medidas de fluxo em vasos periféricos, também são utilizadas para definir com maior precisão a significância hemodinâmica. Modalidades de tratamento incluem:
Angioplastia com balão
Implante de stent
Aterectomia
Litotripsia intravascular
Trombectomia
Braquiterapia
Consulte também Intervenções coronarianas percutâneas (ICP) para obter mais informações sobre intervenções por catéter no contexto da doença arterial coronariana.
Angioplastia com balão
Angioplastia com balão, também referida como 'plain-old balloon angioplasty' (POBA), é uma intervenção percutânea que envolve o avanço de um catéter com um balão desinflado até o local da estenose arterial. O balão é então inflado para comprimir os materiais da placa aterosclerótica contra a parede do vaso, restaurando assim o diâmetro luminal e o fluxo sanguíneo.
Além da POBA, outras técnicas estão disponíveis, incluindo:
Angioplastia com balão revestido por fármaco, que envolve inflar um balão revestido com um medicamento antiproliferativo, como paclitaxel ou sirolimo. Esses medicamentos ajudam a prevenir a reestenose ao inibir a proliferação de células musculares lisas.
Angioplastia com balão de corte utiliza um balão com micro lâminas em sua superfície para criar incisões controladas na placa à medida que o balão é inflado. Essa técnica é projetada para tratar lesões calcificadas resistentes.
Implante de stent
O implante de stent é frequentemente realizado após a angioplastia com balão. Ela envolve a colocação de uma estrutura metálica expansível dentro de uma artéria aterosclerótica para preservar a integridade luminal e manter um fluxo sanguíneo adequado. O implante de stent pode ser realizado utilizando:
Stents metálicos convencionais são raramente utilizados devido às altas taxas de reestenose e à superioridade dos stents farmacológicos.
Stents farmacológicos são os mais frequentemente utilizados. Esses stents são revestidos com agentes antiproliferativos, como sirolimo, everolimus, paclitaxel ou zotarolimo, para inibir a hiperplasia neointimal e reduzir a reestenose.
Stents cobertos são envolvidos por uma cobertura sintética para selar aneurismas ou tratar outras anormalidades vasculares.
Stents biodegradáveis são projetados para fornecer uma estrutura temporária para manter a patência do vaso e depois dissolver-se gradualmente, potencialmente reduzindo complicações de longo prazo, como a reestenose. Ensaios clínicos apresentaram resultados variados em termos de desfechos comparados aos stents farmacológicos, portanto, os stents biodegradáveis não são o padrão de tratamento (48).
Reparo endovascular de aneurisma (EVAR) é a inserção de um stent-enxerto via catéter no lúmen arterial, seguida de sua implantação precisa dentro do aneurisma para fortalecer a parede do vaso e prevenir a ruptura aneurismática. A EVAR é comumente utilizada para tratamento de aneurismas da aorta abdominal e torácica (27).
Em populações específicas de pacientes, como aqueles submetidos a implante de stent em lesões coronarianas complexas ou doença do tronco da coronária esquerda, o uso de técnicas de imagem intravascular, como ultrassonografia intravascular ou tomografia de coerência óptica, é recomendado para orientação do procedimento a fim de otimizar a implantação do stent e reduzir eventos isquêmicos futuros (29).
Aterectomia
A aterectomia é uma técnica endovascular projetada para excisar ou ablacionar placas ateroscleróticas das paredes arteriais, restaurando assim a patência luminal e otimizando o fluxo vascular. As técnicas potenciais incluem:
Aterectomia rotacional, que utiliza uma broca revestida de diamante em alta rotação para pulverizar placas duras e calcificadas.
Aterectomia orbital, que utiliza uma coroa revestida de diamante que orbita dentro da artéria, desgastando e pulverizando placas calcificadas.
Aterectomia a laser, que utiliza um catéter emissor de laser para vaporizar a placa, convertendo-a em pequenas partículas.
Litotripsia intravascular
A litotripsia intravascular utiliza ondas de choque acústicas para fraturar e fragmentar placas ateroscleróticas calcificadas. Essa técnica é particularmente eficaz no tratamento de placas fortemente calcificadas e é geralmente seguida por angioplastia com balão e implante de stent (49). Ela é primariamente utilizada no tratamento de artérias coronárias e vasos periféricos (50).
Trombectomia
A trombectomia é um procedimento utilizado para remover trombos intravasculares a fim de restaurar a circulação. Pode ser realizada utilizando várias técnicas:
Trombectomia mecânica: remoção mecânica do trombo utilizando dispositivos especializados
Trombectomia por aspiração: aspiração do trombo utilizando um dispositivo de sucção
Trombólise dirigida por catéter: medicamentos trombolíticos são administrados diretamente ao trombo para dissolvê-lo
A trombectomia pode ser o procedimento preferido em pacientes com acidente vascular cerebral agudo (28) ou isquemia aguda de membro (27). Contudo, em pacientes com síndrome coronariana aguda, o uso de trombectomia manual ou por aspiração não é recomendado devido à falta de benefício demonstrado (29).
Braquiterapia
A braquiterapia administra radioterapia direcionada dentro das artérias para prevenir a reestenose após angioplastia e implante de stent. Utilizando um catéter especializado, isótopos radioativos são posicionados no local da artéria tratada, onde emitem radiação localizada que inibe a proliferação de células musculares lisas vasculares, prevenindo assim a hiperplasia neointimal. Essa radioterapia localizada é particularmente benéfica para pacientes com reestenose intra-stent recorrente (51).
Intervenções cirúrgicas
Técnicas cirúrgicas para doença aterosclerótica incluem:
Cirurgia de bypass
Endarterectomia cirúrgica
Reparo de aneurisma
A cirurgia de bypass envolve criar conexões arteriais para "contornar" (bypass) artérias bloqueadas utilizando enxertos autógenos ou protéticos, restaurando o fluxo sanguíneo para a área afetada. A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é fundamental no tratamento da doença arterial coronariana de múltiplos vasos (29, 51) e da doença arterial periférica dos membros inferiores (27). A decisão de realizar revascularização cirúrgica ou baseada em catéter em doença arterial coronariana complexa deve envolver discussões orientadas por diretrizes, uma abordagem em equipe e a tomada de decisão compartilhada. Pacientes com doença de três vasos que apresentam diabetes idealmente devem ser submetidos à revascularização cirúrgica, com a artéria mamária interna esquerda (AMIE) enxertada na artéria descendente anterior esquerda (DAE), a menos que sejam maus candidatos para cirurgia, caso em que a revascularização percutânea pode ser considerada.
A endarterectomia cirúrgica envolve a excisão da placa aterosclerótica da camada íntima da artéria, restaurando assim o diâmetro luminal e melhorando o fluxo sanguíneo. A variante mais frequentemente realizada é a endarterectomia carotídea, utilizada para reduzir a incidência de acidente vascular cerebral isquêmico em pacientes com estenose carotídea de alto grau. Embora as recomendações variem, a endarterectomia carotídea costuma ser fortemente recomendada em pacientes com estenose carotídea sintomática de 70 a 99% (ou seja, aqueles que sofreram um ataque isquêmico transitório ou acidente vascular cerebral nos últimos 6 meses, correspondendo ao território vascular do vaso estreitado) (52, 53). A intervenção precoce é enfatizada. A endarterectomia carotídea também pode ser considerada em pacientes com estenose sintomática de 50 a 69% ou naqueles com estenose assintomática ≥ 60%, dependendo da expectativa de vida e do risco perioperatório.
O reparo de aneurisma envolve o reforço cirúrgico do segmento enfraquecido de uma artéria para prevenir ruptura. Isso é realizado pela substituição do vaso aneurismático por um enxerto sintético, assegurando a integridade vascular. Esse procedimento é principalmente indicado para complicações aórticas agudas ou para aneurismas aórticos abdominais e torácicos grandes e de alto risco (39). O limiar para intervenção varia com base em diversos fatores, incluindo tamanho do aneurisma, localização, taxa de crescimento, sintomas do paciente e risco geral de ruptura.
Pontos-chave
O desenvolvimento da aterosclerose envolve a deposição de partículas de LDL, o recrutamento de células inflamatórias, a disfunção endotelial e a proliferação de células musculares lisas, levando à formação de placas fibrosas e calcificadas na parede arterial.
Os fatores de risco para aterosclerose incluem idade, história familiar de aterosclerose prematura, dislipidemia, fatores cardiovascular-renal-metabólicos (diabetes, hipertensão, obesidade e doença renal crônica), inflamação e fatores de risco relacionados ao estilo de vida (tabagismo, sedentarismo, dieta, consumo de álcool e fatores psicossociais).
Os sintomas surgem quando o crescimento ou a ruptura da placa resulta na redução ou obstrução do fluxo sanguíneo, ocasionando condições como angina, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e claudicação.
O diagnóstico é geralmente confirmado por meio de avaliação clínica e exames de imagem, como ultrassonografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada.
O tratamento inclui mudanças no estilo de vida e medicamentos, como hipolipemiantes (estatinas, inibidores de PCSK9, ezetimiba), antiplaquetários (AAS, inibidores de P2Y12), anti-hipertensivos e anti-hiperglicêmicos (inibidores de SGLT2, agonistas do receptor de GLP-1) para estabilizar placas e prevenir eventos cardiovasculares.
As intervenções baseadas em catéter incluem angioplastia com balão com ou sem stent, aterectomia, litotripsia intravascular, trombectomia e braquiterapia para manejar mecanicamente e estabilizar placas ou remover trombos.
As intervenções cirúrgicas visam contornar (enxerto de bypass) ou remover (endarterectomia) lesões ateroscleróticas graves, enquanto o reparo de aneurisma com enxertos sintéticos é realizado para prevenir ruptura.
