Como fazer toracostomia por tubo e catéter

• Pneumotórax que é recorrente, persistente, traumático, grande, sob tensão ou bilateral

• Pneumotórax em um paciente recebendo ventilação com pressão positiva

• Grande derrame pleural sintomático ou recorrente

• Enfisema ou derrame parapneumônico complicado

• Hemotórax

• Quilotórax

Contraindicações absolutas:

• Nenhum

Contraindicações relativas:

• Coagulopatia ou distúrbio hemorrágico (pode requerer hemoderivados ou fatores de coagulação)

• Infecção cutânea ou de tecidos moles no local (se possível, deve-se utilizar um local diferente, livre de infecção para evitar a introdução de infecções intratorácicas)

• Posicionamento incorreto do tubo no parênquima pulmonar, na fissura lobar, sob o diafragma ou no tecido subcutâneo

• Bloqueio do tubo devido a coágulos sanguíneos, detritos ou dobramento

• Deslocamento do tubo, exigindo substituição

• Sangramento

• Infecção do líquido pleural residual ou derrame recorrente

• Edema pulmonar por reexpansão

• Enfisema subcutâneo

• Laceração pulmonar ou diafragmática

• Neuralgia intercostal devida a lesão do feixe neurovascular abaixo de um arco costal

• Raramente, perfuração de outras estruturas no tórax ou abdome

• A inserção eletiva de dreno de tórax é mais bem efetuada por um médico treinado no procedimento. Outros médicos podem aliviar o pneumotórax hipertensivo com toracostomia com agulha.

• A colocação do dreno de tórax é um procedimento ambulatorial. Se feita no departamento de emergência, o paciente deve então ser internado no hospital.

• A toracostomia por catéter é preferida para pneumotórax ou derrames de fluxo livre (1). Entretanto, como os catéteres de menor diâmetro são mais propensos a entupimento e torção, tubos de maior diâmetro são preferidos para derrames purulentos e hemotórax. As principais vantagens dos catéteres de menor diâmetro são menos dor e a falta de necessidade de suturas após a remoção do catéter.

• Os feixes neurovasculares estão localizados na borda inferior de cada arco costal. Portanto, o tubo deve ser colocado sobre a borda superior do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular.

Anatomia do arco costal

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• Em um paciente que está respirando espontaneamente, a cabeceira do leito é elevada em 30 a 60° para limitar a elevação do diafragma que ocorre durante a expiração e, assim, diminuir o risco de colocação inadvertida do tubo intra-abdominal e lesões no fígado ou baço.

• O braço do lado afetado pode ser posicionado sobre a cabeça do paciente ou, alternativamente, abduzido, com a mão apoiada atrás da cabeça, de forma a não interferir no campo.

Como fazer toracostomia com dr...

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• Para este procedimento, utiliza-se um aparelho comercialmente disponível que é conectado à sucção da parede e ao dreno ou catéter de toracostomia com conectores de plástico. Pegue o aparelho de drenagem com selo d’água, preenchido com água estéril, e conecte-o a uma fonte de aspiração. Coloque este aparelho de lado.

• O local de inserção pode variar com base no ar ou líquido a ser drenado. Para pneumotórax, normalmente insere-se o tubo no 4º espaço intercostal e, para outras indicações, no 5º espaço intercostal, na linha axilar média ou linha axilar anterior.

• Marcar o local de inserção.

• Preparar a área em e em torno do local de inserção utilizando uma solução antisséptica como clorexidina ou iodopovidona.

• Cobrir a área com um campo estéril.

• Injetar um anestésico local como lidocaína a 1% na pele, tecido subcutâneo, periósteo do arco costal (do arco costal abaixo do local de inserção) e pleura parietal. Injetar uma grande quantidade de anestésico local em torno do periósteo altamente sensível à dor e pleura parietal. Aspirar com a seringa antes de injetar lidocaína para verificar se há sangue; essa etapa é necessária para evitar a injeção em um vaso sanguíneo. Confirma-se o local apropriado pelo retorno de ar ou líquido na seringa anestésica ao entrar no espaço pleural.

• Estimar a profundidade da inserção do tubo de modo que todos os orifícios do tubo estejam dentro do espaço pleural, levando em conta todo o tecido subcutâneo e adiposo, particularmente em pacientes obesos (nos quais uma inserção mais profunda pode ser necessária). Anotar ou registrar a marca no tubo que deve então estar visível na pele.

Para inserção de tubo torácico ( ≥ 16 Fr):

• Fazer uma incisão na pele de 1,5 a 2 cm e, então, dissecar o tecido mole intercostal até a pleura, avançando com uma pinça hemostática ou com uma pinça Kelly, fechada, e abrindo-a uma vez dentro da parede torácica. Identificar o arco costal abaixo do local de inserção e mover a pinça sobre o arco costal para encontrar o espaço pleural acima do arco costal. Em seguida, perfure a pleura com a pinça (geralmente indicado por um estalo e/ou diminuição repentina na resistência) e abra da mesma maneira.

• Inserir um dedo na incisão cutânea para alargar manualmente o trajeto e confirmar a entrada no espaço pleural e assegurar a ausência de aderências pleurais.

• Prender o tubo torácico em 2 locais: um na extremidade externa e outro na ponta.

• Inserir o dreno de tórax, com a pinça prendendo a ponta, através do trato e direcioná-lo de modo inferoposterior para derrames, ou apicalmente para o pneumotórax, até que todas as aberturas do tubo estejam dentro da parede torácica.

Para inserção de catéter torácico (≤ 14 Fr):

• Inserir a agulha ao longo da borda superior do arco costal durante a aspiração e avançá-la até o derrame ou pneumotórax.

• Ao aspirar líquido ou ar, remover a seringa da agulha e passar o fio-guia profundamente o suficiente para limpar a agulha.

• Remova a agulha, deixando o fio-guia no lugar.

• Fazer uma incisão na pele utilizando um bisturi.

• Passar o dilatador sobre o fio-guia e para o espaço pleural e remover o dilatador.

• Inserir o catéter e seu trocarte sobre o fio-guia, certificando-se de que o último orifício lateral está dentro do espaço pleural.

• Remover o trocarte e o fio-guia.

Para tubo e catéter torácico, após a inserção:

• Suturar o dreno de tórax na pele da parede torácica utilizando um dos muitos métodos de sutura. Uma maneira é utilizar uma sutura em bolsa. Além disso, colocar uma sutura interrompida ao lado do tubo através da incisão e prender a sutura ao redor do tubo. Outro método é substituir uma segunda sutura interrompida através da incisão no outro lado do tubo pela sutura em bolsa e prender também essa sutura ao tubo.

• Colocar um curativo com gaze estéril a base de petróleo para ajudar a selar a ferida ao longo do local.

• Cortar 2 gazes estéreis absorventes até a metade e inseri-las ao redor do tubo.

• Remover o curativo.

• Utilizar esparadrapo para prender o curativo no local utilizando curativos de pressão. Para melhorar a estabilidade, considerar o uso de esparadrapo para prender a parte externa do tubo ao curativo ou paciente separadamente.

• Conectar o tubo ou catéter ao dreno em selo de água para evitar a entrada de ar no tórax através do tubo e para permitir a drenagem com ou sem sucção. A gravidade auxilia a drenagem sem sucção.

• Deve-se obter uma radiografia torácica ântero-posterior no leito para verificar a posição do tubo. Se houver preocupações quanto ao posicionamento ou funcionamento do tubo torácico, deve-se obter radiografias posteroanterior e lateral ou TC de tórax.

• Retira-se o dreno de tórax quando a doença para a qual foi inserido desaparece. Com um pneumotórax, a sucção é interrompida e o tubo é conectado apenas ao frasco coletor com selo de água por várias horas para garantir que o extravasamento de ar foi interrompido e que os pulmões permanecem expandidos. Frequentemente, repete-se a radiografia de tórax em 12 a 24 horas após a última evidência de vazamento de ar antes de remover o tubo. Para derrames pleurais ou hemotórax, normalmente remove-se o tubo quando a drenagem é < 100 a 200 mL/dia de líquido seroso.

• A remoção de um dreno de tórax em pacientes sob ventilação mecânica, especialmente aqueles com altas necessidades de oxigênio, ventilação com pressão positiva, doença pulmonar crônica ou maior risco de pneumotórax recorrente, só deve ser feita após consulta com o pneumologista.

• Para remover o tubo, o paciente deve estar semiereto. Após a remoção das suturas, no momento da remoção, solicita-se que o paciente respire fundo e então exale de maneira forçada; o tubo é removido durante a exalação e o local é coberto com gaze de petróleo, uma sequência que reduz a probabilidade de pneumotórax durante a remoção.

• A sutura em bolsa, se inserida durante a colocação do tubo, é fechada e/ou suturas adicionais podem ser necessárias para fechar a incisão.

• Deve-se repetir a radiografia de tórax várias horas após a remoção do tubo torácico. Se nenhum pneumotórax é observado na radiografia após a remoção do dreno de tórax, não há necessidade de outras radiografias de tórax, exceto como ditado por alterações clínicas na condição do paciente.

• Não utilizar um catéter torácico de pequeno calibre (≤ 14 Fr) se houver derrame sanguíneo porque ele pode ser obstruído por coágulos.

• O aparelho de sucção com vedação em selo de água deve ser mantido 100 cm abaixo do paciente para evitar fluxo retrógrado do líquido ou retorno de ar ao espaço pleural.

• Alguns médicos recomendam retirar não mais que 1,5 L de líquido pleural em 24 horas devido à preocupação de causar edema pulmonar por reexpansão. Mas há poucas evidências de que o risco de edema pulmonar por reexpansão seja diretamente proporcional ao volume de líquido removido (2). Assim, em pacientes adequadamente monitorados, pode ser razoável que operadores experientes drenem completamente derrames que não são de longa duração.

• Se a radiografia de tórax mostrar que o dreno de tórax não está dentro o suficiente do tórax e que os orifícios de aspiração no tubo não estão na cavidade torácica, o dreno de tórax precisará ser substituído. Simplesmente avançar o dreno de tórax pode introduzir uma parte do tubo não estéril no tórax.

• Erros comuns de inserção incluem quantidades inadequadas de anestésico local e uma incisão inicial muito pequena.

• Travar a maca antes de inserir o tubo porque a inserção pode exigir bastante força e mover a maca.

• A sedação consciente pode ser utilizada antes do procedimento em casos selecionados (p. ex., pacientes pediátricos ou pacientes ansiosos, pouco colaborativos ou que necessitam de alívio da dor devido à dor crônica).

• Ao marcar o ponto de inserção, utilizar uma caneta de marcação de pele ou fazer uma marca com caneta de modo que o preparo da assepsia da pele não remova a marca.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.