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Como fazer toracentese

Por

Rebecca Dezube

, MD, MHS, Johns Hopkins University

Revisado/Corrigido: jul 2022
Visão Educação para o paciente
Recursos do assunto

A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento.

Indicações para toracentese

Toracocentese diagnóstica

A seleção dos exames laboratoriais tipicamente realizados no líquido pleural é discutida em derrame pleural Causa do derrame Causa do derrame .

Toracocentese terapêutica

  • Para aliviar os sintomas em pacientes com dispneia causada por um grande derrame pleural

Se o líquido continuar a se acumular na pleura após vários procedimentos de toracocentese terapêutica, a pleurodese (pela instilação intrapleural de substância esclerosante, que a causa obliteração do espaço) pode ajudar a prevenir a recorrência. Alternativamente, a colocação de um dreno de tórax de demora pode permitir a drenagem ambulatorial do líquido pleural. A pleurodese e a colocação de um dreno de tórax de demora são mais comumente realizadas para controlar derrames pleurais neoplásicos.

Contraindicações à toracentese

Contraindicações absolutas

  • Nenhum

Contraindicações relativas

  • Anticoagulação ou distúrbio hemorrágico

  • Alteração da anatomia da parede torácica

  • Celulite ou herpes-zóster no local da punção da toracentese

  • Pneumopatia suficientemente grave para tornar as complicações capazes de colocar a vida em risco

  • Paciente com tosse descompensada ou não cooperante

Complicações da toracentese

Equipamento para toracentese

  • Anestésico local (p. ex., 10 mL de lidocaína a 1%), agulhas de calibre 25 e 20 a 22 e seringa de 10 mL

  • Solução antisséptica com aplicadores, campos estéreis e luvas

  • Agulha e catéter plástico para toracentese

  • Válvula de controle de 3 vias

  • Seringa de 30 a 50 mL

  • Gazes para ferimentos

  • Mesa de cabeceira para o paciente se apoiar

  • Recipientes apropriados para coleta de líquidos para exames laboratoriais

  • Sacos de coleta para remoção de volumes maiores durante a toracentese terapêutica

  • Aparelho de ultrassonografia

Considerações adicionais sobre a toracentese

  • Pode-se realizar a toracentese com segurança no paciente à beira do leito ou em regime ambulatorial.

  • Anestesia local ampla é necessária, mas não se exige sedação durante o procedimento em pacientes cooperativos.

  • Não se deve inserir a agulha de toracentese através da pele infectada (p. ex., celulite ou herpes-zoster).

  • Ventilação com pressão positiva pode aumentar o risco de complicações.

  • Se o paciente está recebendo anticoagulantes (p. ex., varfarina), considerar a administração de plasma fresco congelado ou outro agente de reversão antes do procedimento.

  • As complicações hemorrágicas pós-toracentese guiada por ultrassom são raras em pacientes com parâmetros de coagulação pré-procedimento anormais (2 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais Referências ).

  • Líquido sanguinolento que não coagula no tubo coletor indica que o sangue na cavidade pleural não é iatrogênico, pois o sangue livre na cavidade pleural se desfibrina rapidamente.

  • Somente os pacientes instáveis e aqueles com alto risco de descompensação por complicações precisam de monitoramento [p. ex., oximetria de pulso e eletrocardiografia (ECG)].

Anatomia relevante para toracentese

  • O feixe neurovascular intercostal está localizado ao longo da borda inferior de cada arco costal. Portanto, a agulha deve ser inserida sobre a borda superior do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular.

  • O fígado e o baço sobem durante a exalação e podem alcançar o 5º espaço intercostal à direita (fígado) e o 9º espaço intercostal à esquerda (baço).

Posicionamento para toracentese

  • É melhor efetuada com o paciente sentado e levemente inclinado para frente, com os membros superiores apoiados.

  • A toracentese na posição reclinada ou em decúbito dorsal (p. ex., em um paciente em ventilação mecânica) é possível, mas é mais bem realizada utilizando ultrassonografia ou TC para orientar o procedimento.

Descrição passo a passo da toracentese

  • Confirmar a extensão do derrame pleural por percussão torácica e considerar fazer exame de imagem; recomenda-se a ultrassonografia à beira do leito tanto para reduzir o risco de pneumotórax como para aumentar a chance de sucesso do procedimento (3 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais Referências ).

  • Selecionar um ponto de inserção da agulha na linha escapular média na borda superior do arco costal no espaço intercostal abaixo do topo do derrame.

  • Marcar o ponto de inserção e preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina e aplicar um campo estéril utilizando luvas estéreis.

  • Utilizando uma agulha de calibre 25, aplicar o anestésico local, criando uma pápula, sobre o ponto de inserção. Trocar para uma agulha maior (calibre 20 ou 22) e injetar o anestésico cada vez mais profundo até alcançar a pleura parietal, que deve ser mais infiltrada porque é muito sensível. Continuar a avançar a agulha até o líquido pleural ser aspirado e observar a profundidade da agulha em que isso ocorre.

  • Conectar um dispositivo de agulha/catéter de toracentese de grande calibre (16 a 19) à válvula controladora de fluxo de 3 vias, colocar uma seringa de 30 a 50 mL em uma porta da válvula reguladora e conectar um tubo de drenagem à outra porta.

  • Inserir a agulha ao longo da borda superior do arco costal durante a aspiração e avançá-la até o derrame.

  • Quando líquido ou sangue é aspirado, inserir o catéter sobre a agulha no espaço pleural e retirar a agulha, deixando o catéter no espaço pleural. Ao se preparar para inserir o catéter, cubra a abertura da agulha durante a inspiração para impedir a entrada de ar no espaço pleural.

  • Retirar 30 mL de líquido para dentro da seringa e colocar o líquido em tubos e frascos apropriados para teste.

  • Se uma quantidade maior de líquido é drenada, gire a válvula reguladora e deixe o líquido drenar para dentro de um frasco ou saco de coleta. Alternativamente, aspirar o líquido utilizando a seringa, tomando cuidado para liberar periodicamente a pressão no êmbolo.

  • Se uma grande quantidade de líquido (p. ex., > 500 mL) for retirada, monitorar os sintomas e a pressão arterial do paciente e parar a drenagem se o paciente desenvolver dor torácica, dispneia ou hipotensão. A tosse é normal e representa a reexpansão do pulmão. Alguns médicos recomendam não retirar mais de 1,5 L em 24 horas, embora haja poucas evidências de que o risco de edema pulmonar por reexpansão seja diretamente proporcional ao volume de líquido removido (1 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais Referências ). Dados de estudos com animais sugerem que a drenagem rápida de derrames de longa duração pode levar à reexpansão do edema pulmonar pela redução no surfactante. Pode ser razoável que operadores experientes drenem completamente derrames em um único procedimento em pacientes monitorados de maneira adequada.

  • Remover o catéter enquanto o paciente segura a respiração ou expiração. Aplicar um curativo estéril ao local de inserção.

Toracocentese
VÍDEO
Toracocentese utilizando orientação ultrassonográfica
VÍDEO

Cuidados posteriores para toracentese

  • Às vezes, exames de imagem (geralmente radiografia ou ultrassonografia de tórax) para excluir pneumotórax

  • Analgesia oral com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou paracetamol se necessário

  • Aconselhar os pacientes a relatar qualquer falta de ar ou dor no peito; tosse é comum após a remoção de líquido e não é motivo de preocupação.

Constitui prática padronizada a obtenção de radiografia de tórax após a toracentese para excluir pneumotórax, documentar o volume de líquido removido e observar os campos pulmonares previamente obscurecidos por líquido, porém, evidências sugerem que a radiografia de tórax de rotina não é necessária em pacientes assintomáticos. Pode-se ainda excluir um pneumotórax pela presença de deslizamento pulmonar em múltiplos interespaços na ultrassonografia, embora a ultrassonografia também não seja rotineiramente necessária (4 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais Referências ). Imagem torácica pós-procedimento é necessária para qualquer um dos seguintes:

  • O paciente está sob ventilação assistida

  • Se ar foi aspirado

  • A agulha foi passada mais de uma vez

  • Sinais e sintomas de pneumotórax se desenvolvem

Alertas e erros comuns para toracentese

  • Certificar-se de anestesiar adequadamente a pleura parietal.

  • Certificar-se de inserir a agulha de toracentese logo acima da borda superior do arco costal, e não abaixo do arco costal, para evitar os vasos sanguíneos e nervos intercostais na borda inferior de cada arco costal.

Recomendações e sugestões para toracentese

  • Ao marcar o ponto de inserção, utilizar uma caneta de marcação de pele ou criar uma marca em relevo com uma caneta de modo que a preparação de limpeza da pele não remova a marca.

Referências

Visão Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: VISUALIZAR A VERSÃO SAÚDE PARA A FAMÍLIA
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