A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento.
Indicações para toracentese
Toracocentese diagnóstica
Indicada para quase todos os pacientes com derrame pleural recente ou de etiologia incerta e ≥ 10 mm de espessura por tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia ou radiografia em decúbito lateral (ver figura Diagnóstico do derrame pleural Diagnóstico Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. A detecção é feita por exame... leia mais )
A toracentese diagnóstica geralmente não é necessária quando a etiologia do líquido pleural é aparente (p. ex., pleurite viral Pleurite viral Pleurite viral é a infecção viral da pleura. A pleurite viral é causada, com maior frequência, pela infecção por vírus coxsackie B. Ocasionalmente, o echovírus desencadeia uma condição rara... leia mais , insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais típica).
A seleção dos exames laboratoriais tipicamente realizados no líquido pleural é discutida em derrame pleural Causa do derrame .
Toracocentese terapêutica
Para aliviar os sintomas em pacientes com dispneia causada por um grande derrame pleural
Se o líquido continuar a se acumular na pleura após vários procedimentos de toracocentese terapêutica, a pleurodese (pela instilação intrapleural de substância esclerosante, que a causa obliteração do espaço) pode ajudar a prevenir a recorrência. Alternativamente, a colocação de um dreno de tórax de demora pode permitir a drenagem ambulatorial do líquido pleural. A pleurodese e a colocação de um dreno de tórax de demora são mais comumente realizadas para controlar derrames pleurais neoplásicos.
Contraindicações à toracentese
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Anticoagulação ou distúrbio hemorrágico
Alteração da anatomia da parede torácica
Celulite ou herpes-zóster no local da punção da toracentese
Pneumopatia suficientemente grave para tornar as complicações capazes de colocar a vida em risco
Paciente com tosse descompensada ou não cooperante
Complicações da toracentese
As complicações principais incluem
Sangramento (hemoptise devido à punção pulmonar)
Punção do baço ou do fígado
Síncope vasovagal
Líquido sanguinolento que não coagula no tubo coletor indica que o sangue na cavidade pleural não é iatrogênico, pois o sangue livre na cavidade pleural se desfibrina rapidamente.
Equipamento para toracentese
Anestésico local (p. ex., 10 mL de lidocaína a 1%), agulhas de calibre 25 e 20 a 22 e seringa de 10 mL
Solução antisséptica com aplicadores, campos estéreis e luvas
Agulha e catéter plástico para toracentese
Válvula de controle de 3 vias
Seringa de 30 a 50 mL
Gazes para ferimentos
Mesa de cabeceira para o paciente se apoiar
Recipientes apropriados para coleta de líquidos para exames laboratoriais
Sacos de coleta para remoção de volumes maiores durante a toracentese terapêutica
Aparelho de ultrassonografia
Considerações adicionais sobre a toracentese
Pode-se realizar a toracentese com segurança no paciente à beira do leito ou em regime ambulatorial.
Anestesia local ampla é necessária, mas não se exige sedação durante o procedimento em pacientes cooperativos.
Não se deve inserir a agulha de toracentese através da pele infectada (p. ex., celulite ou herpes-zoster).
Ventilação com pressão positiva pode aumentar o risco de complicações.
Se o paciente está recebendo anticoagulantes (p. ex., varfarina), considerar a administração de plasma fresco congelado ou outro agente de reversão antes do procedimento.
As complicações hemorrágicas pós-toracentese guiada por ultrassom são raras em pacientes com parâmetros de coagulação pré-procedimento anormais (2 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais ).
Líquido sanguinolento que não coagula no tubo coletor indica que o sangue na cavidade pleural não é iatrogênico, pois o sangue livre na cavidade pleural se desfibrina rapidamente.
Somente os pacientes instáveis e aqueles com alto risco de descompensação por complicações precisam de monitoramento [p. ex., oximetria de pulso e eletrocardiografia (ECG)].
Anatomia relevante para toracentese
O feixe neurovascular intercostal está localizado ao longo da borda inferior de cada arco costal. Portanto, a agulha deve ser inserida sobre a borda superior do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular.
O fígado e o baço sobem durante a exalação e podem alcançar o 5º espaço intercostal à direita (fígado) e o 9º espaço intercostal à esquerda (baço).
Posicionamento para toracentese
É melhor efetuada com o paciente sentado e levemente inclinado para frente, com os membros superiores apoiados.
A toracentese na posição reclinada ou em decúbito dorsal (p. ex., em um paciente em ventilação mecânica) é possível, mas é mais bem realizada utilizando ultrassonografia ou TC para orientar o procedimento.
Descrição passo a passo da toracentese
Confirmar a extensão do derrame pleural por percussão torácica e considerar fazer exame de imagem; recomenda-se a ultrassonografia à beira do leito tanto para reduzir o risco de pneumotórax como para aumentar a chance de sucesso do procedimento (3 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais ).
Selecionar um ponto de inserção da agulha na linha escapular média na borda superior do arco costal no espaço intercostal abaixo do topo do derrame.
Marcar o ponto de inserção e preparar a área com um agente de limpeza de pele como clorexidina e aplicar um campo estéril utilizando luvas estéreis.
Utilizando uma agulha de calibre 25, aplicar o anestésico local, criando uma pápula, sobre o ponto de inserção. Trocar para uma agulha maior (calibre 20 ou 22) e injetar o anestésico cada vez mais profundo até alcançar a pleura parietal, que deve ser mais infiltrada porque é muito sensível. Continuar a avançar a agulha até o líquido pleural ser aspirado e observar a profundidade da agulha em que isso ocorre.
Conectar um dispositivo de agulha/catéter de toracentese de grande calibre (16 a 19) à válvula controladora de fluxo de 3 vias, colocar uma seringa de 30 a 50 mL em uma porta da válvula reguladora e conectar um tubo de drenagem à outra porta.
Inserir a agulha ao longo da borda superior do arco costal durante a aspiração e avançá-la até o derrame.
Quando líquido ou sangue é aspirado, inserir o catéter sobre a agulha no espaço pleural e retirar a agulha, deixando o catéter no espaço pleural. Ao se preparar para inserir o catéter, cubra a abertura da agulha durante a inspiração para impedir a entrada de ar no espaço pleural.
Retirar 30 mL de líquido para dentro da seringa e colocar o líquido em tubos e frascos apropriados para teste.
Se uma quantidade maior de líquido é drenada, gire a válvula reguladora e deixe o líquido drenar para dentro de um frasco ou saco de coleta. Alternativamente, aspirar o líquido utilizando a seringa, tomando cuidado para liberar periodicamente a pressão no êmbolo.
Se uma grande quantidade de líquido (p. ex., > 500 mL) for retirada, monitorar os sintomas e a pressão arterial do paciente e parar a drenagem se o paciente desenvolver dor torácica, dispneia ou hipotensão. A tosse é normal e representa a reexpansão do pulmão. Alguns médicos recomendam não retirar mais de 1,5 L em 24 horas, embora haja poucas evidências de que o risco de edema pulmonar por reexpansão seja diretamente proporcional ao volume de líquido removido (1 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais ). Dados de estudos com animais sugerem que a drenagem rápida de derrames de longa duração pode levar à reexpansão do edema pulmonar pela redução no surfactante. Pode ser razoável que operadores experientes drenem completamente derrames em um único procedimento em pacientes monitorados de maneira adequada.
Remover o catéter enquanto o paciente segura a respiração ou expiração. Aplicar um curativo estéril ao local de inserção.
Cuidados posteriores para toracentese
Às vezes, exames de imagem (geralmente radiografia ou ultrassonografia de tórax) para excluir pneumotórax
Analgesia oral com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou paracetamol se necessário
Aconselhar os pacientes a relatar qualquer falta de ar ou dor no peito; tosse é comum após a remoção de líquido e não é motivo de preocupação.
Constitui prática padronizada a obtenção de radiografia de tórax após a toracentese para excluir pneumotórax, documentar o volume de líquido removido e observar os campos pulmonares previamente obscurecidos por líquido, porém, evidências sugerem que a radiografia de tórax de rotina não é necessária em pacientes assintomáticos. Pode-se ainda excluir um pneumotórax pela presença de deslizamento pulmonar em múltiplos interespaços na ultrassonografia, embora a ultrassonografia também não seja rotineiramente necessária (4 Referências Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural. A toracentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento. Toracocentese diagnóstica Indicada para quase todos os... leia mais ). Imagem torácica pós-procedimento é necessária para qualquer um dos seguintes:
O paciente está sob ventilação assistida
Se ar foi aspirado
A agulha foi passada mais de uma vez
Sinais e sintomas de pneumotórax se desenvolvem
Alertas e erros comuns para toracentese
Certificar-se de anestesiar adequadamente a pleura parietal.
Certificar-se de inserir a agulha de toracentese logo acima da borda superior do arco costal, e não abaixo do arco costal, para evitar os vasos sanguíneos e nervos intercostais na borda inferior de cada arco costal.
Recomendações e sugestões para toracentese
Ao marcar o ponto de inserção, utilizar uma caneta de marcação de pele ou criar uma marca em relevo com uma caneta de modo que a preparação de limpeza da pele não remova a marca.
Referências
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.
4. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997.