Toracocentese é aspiração por agulha de líquidos de um derrame pleural.
A toracocentese pode ser feita para diagnóstico e/ou tratamento.
Indicações para toracocentese
A toracocentese pode ser realizada para fins diagnósticos ou terapêuticos:
Para determinar a etiologia do líquido pleural que é novo ou de etiologia incerta (ver figura Diagnóstico de derrame pleural)
Para aliviar os sintomas em pacientes com dispneia causada por um grande derrame pleural
A toracocentese geralmente não é necessária quando a etiologia do líquido pleural é aparente (p. ex., pleurite viral, insuficiência cardíaca típica) e o derrame pleural é assintomático ou pode ser tratado de forma mais conservadora (p. ex., com diuréticos).
A seleção dos exames laboratoriais tipicamente realizados no líquido pleural é discutida em derrame pleural.
Pleurodese (injeção de uma substância irritante no espaço pleural, que causa obliteração do espaço) pode ser feita após várias toracocenteses terapêuticas para ajudar a prevenir a recorrência de acúmulo de líquido pleural, como em derrames malignos.
Contraindicações à toracocentese
Contraindicações absolutas:
Nenhum
Contraindicações relativas:
Anticoagulação ou distúrbio hemorrágico
Alteração da anatomia da parede torácica
Celulite ou herpes-zóster no local da punção da toracocentese
Pneumopatia suficientemente grave para tornar as complicações capazes de colocar a vida em risco
Paciente com tosse descompensada ou não cooperante
Complicações da toracocentese
Equipamento para toracocentese
Máscara e óculos de proteção, campos estéreis e luvas
Anestésico local (p. ex., 10 mL de lidocaína a 1%), agulhas de calibre 25 e 20 a 22 e seringa de 10 mL
Solução antisséptica para limpeza da pele com aplicadores
Agulha de toracocentese (calibre 16 a 19) e catéter plástico
Válvula de controle de 3 vias
Seringa de 30 a 50 mL
Materiais para curativos, como fita adesiva, gazes e/ou curativos de vaselina
Mesa de cabeceira para o paciente se apoiar
Recipientes apropriados para coleta de líquidos para exames laboratoriais
Sacos de coleta para remoção de volumes maiores
Aparelho de ultrassonografia
Considerações adicionais sobre a toracocentese
Pode-se realizar a toracocentese com segurança no paciente à beira do leito ou em regime ambulatorial.
Anestesia local ampla é necessária, mas não se exige sedação pré-procedimento em pacientes cooperativos.
A agulha de toracocentese não deve ser inserida através da pele infectada (p. ex., celulite ou herpes-zoster).
Ventilação com pressão positiva pode aumentar o risco de complicações.
Se o paciente está recebendo anticoagulantes (p. ex., varfarina), considerar a administração de plasma fresco congelado ou outro agente de reversão antes do procedimento.
As complicações hemorrágicas pós-toracocentese guiada por ultrassom são raras em pacientes com parâmetros de coagulação pré-procedimento anormais (2).
Líquido sanguinolento que não coagula no tubo coletor indica que o sangue na cavidade pleural não é iatrogênico, pois o sangue livre na cavidade pleural se desfibrina rapidamente.
Somente os pacientes instáveis e aqueles com alto risco de descompensação por complicações precisam de monitoramento [p. ex., oximetria de pulso e eletrocardiografia (ECG)].
Se houver alta suspeita de empiema ou derrame parapneumônico complicado, ou se houver risco significativo de hemotórax, deve-se considerar a toracostomia com dreno ou catéter em vez da toracocentese.
Anatomia relevante para toracocentese
O feixe neurovascular intercostal está localizado ao longo da borda inferior de cada arco costal. Portanto, a agulha deve ser inserida sobre a borda superior do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular.
Posicionamento para toracocentese
A toracocentese é mais bem feita com o paciente sentado e inclinado para a frente com os braços apoiados; essa posição ajuda a separar as costelas.
A toracocentese na posição reclinada ou em decúbito dorsal (p. ex., em um paciente em ventilação mecânica) é possível, mas é mais bem realizada utilizando ultrassonografia ou TC para orientar a inserção da agulha.
Descrição passo a passo da toracocentese
Confirmar a extensão do derrame pleural por percussão torácica e considerar fazer exame de imagem; recomenda-se a ultrassonografia à beira do leito tanto para reduzir o risco de pneumotórax como para aumentar a chance de sucesso do procedimento (3). O procedimento pode ser realizado com o uso de ultrassonografia apenas para determinar a localização do derrame, ou a ultrassonografia pode ser utilizada durante todo o procedimento.
Selecionar um ponto de inserção da agulha na linha escapular média na borda superior do arco costal no espaço intercostal abaixo do topo do derrame.
Identificar e marcar o ponto de inserção.
Prepare a área com um agente de limpeza de pele (p. ex., compressa de clorexidina, iodopovidona).
Utilizando luvas estéreis, aplique um campo estéril.
Utilizando uma agulha de calibre 25, aplicar o anestésico local, criando uma pápula, sobre o ponto de inserção. Trocar para uma agulha maior (calibre 20 ou 22) e injetar o anestésico cada vez mais profundo até alcançar a pleura parietal, que deve ser mais infiltrada porque é muito sensível. Continuar a avançar a agulha até o líquido pleural ser aspirado e observar a profundidade da agulha em que isso ocorre; isso pode ser feito com orientação por ultrassom.
Conectar um dispositivo de agulha/catéter de toracocentese de grande calibre (16 a 19) à válvula controladora de fluxo de 3 vias, colocar uma seringa de 30 a 50 mL em uma porta da válvula reguladora e conectar um tubo de drenagem à outra porta.
Inserir a agulha ao longo da borda superior da costela durante a aspiração e avançá-la até o derrame; isso pode ser feito com orientação ultrassonográfica.
Quando líquido ou sangue é aspirado, inserir o catéter sobre a agulha no espaço pleural e retirar a agulha, deixando o catéter no espaço pleural. Ao se preparar para inserir o catéter, cubra a abertura da agulha durante a inspiração para impedir a entrada de ar no espaço pleural.
Retirar 30 mL de líquido para dentro da seringa e colocar o líquido em tubos e frascos apropriados para teste.
Se uma quantidade maior de líquido é drenada, gire a válvula reguladora e deixe o líquido drenar para dentro de um frasco ou saco de coleta. Alternativamente, aspirar o líquido utilizando a seringa, tomando cuidado para liberar periodicamente a pressão no êmbolo.
Se uma grande quantidade de líquido (p. ex., > 500 mL) for retirada, monitorar os sintomas e a pressão arterial do paciente e parar a drenagem se o paciente desenvolver dor torácica, dispneia ou hipotensão. A tosse é normal e representa a reexpansão do pulmão. Alguns médicos recomendam não retirar mais de 1,5 L de líquido pleural em 24 horas, embora haja poucas evidências de que o risco de edema pulmonar por reexpansão seja diretamente proporcional ao volume de líquido removido (1). Dados de estudos com animais sugerem que a drenagem rápida de derrames de longa duração pode levar ao edema pulmonar de reexpansão devido à diminuição do surfactante que ocorre em um pulmão atelectásico. Operadores experientes podem ser capazes de drenar completamente derrames que não são de longa duração em um único procedimento em pacientes adequadamente monitorados.
Remover o catéter enquanto o paciente segura a respiração ou está expirando. Aplicar um curativo estéril ao local de inserção.
Cuidados posteriores para toracocentese
Às vezes, exames de imagem (geralmente radiografia ou ultrassonografia de tórax) para excluir pneumotórax
Analgesia oral com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou paracetamol se necessário
Aconselhar os pacientes a relatar qualquer falta de ar ou dor no peito; tosse é comum após a remoção de líquido e não é motivo de preocupação.
Evidências sugerem que a radiografia de tórax de rotina não é necessária em pacientes assintomáticos, especialmente quando uma abordagem guiada por ultrassom é utilizada (4). Pode-se ainda excluir um pneumotórax pela presença de deslizamento pleural em múltiplos interespaços intercostais na ultrassonografia, mas a ultrassonografia também não é rotineiramente necessária (5). Imagem torácica pós-procedimento é necessária para qualquer um dos seguintes:
O paciente está sob ventilação mecânica.
Se ar foi aspirado
A agulha foi passada mais de uma vez
Sinais e sintomas de pneumotórax se desenvolvem
Alertas e erros comuns para toracocentese
Certifique-se de anestesiar adequadamente a pleura parietal para prevenir pleurodinia perioperatória.
Certificar-se de inserir a agulha de toracocentese logo acima da borda superior do arco costal, e não abaixo do arco costal, para evitar os vasos sanguíneos e nervos intercostais na borda inferior de cada arco costal.
Recomendações e sugestões para toracocentese
Ao marcar o ponto de inserção, utilize uma caneta de marcação de pele ou faça uma marca com uma caneta para que o método de limpeza da pele utilizado não remova a marca.
Referências
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038
2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163
4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031
5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544
