A dor abdominal crônica (DAC) é a dor que persiste por mais de 3 meses, de modo contínuo ou intermitente. A dor abdominal intermitente pode ser chamada de dor abdominal recorrente (DAR). A dor abdominal aguda é discutida em outras partes deste manual.
A DAC aparece a partir dos 5 anos de idade. Em um grande estudo de coorte, 11% das crianças relataram DAR em ≥ 1 avaliação (1). Em torno de 2% dos adultos, predominantemente mulheres, têm DAC (um percentual muito maior de adultos tem algum tipo de sinal ou sintoma gastrointestinal crônico, como dispepsia funcional e distúrbios intestinais variados).
Distúrbios funcionais do intestino são causas comuns de dor abdominal crônica. Síndrome do intestino irritável é uma doença intestinal funcional que causa dor abdominal recorrente e alteração dos hábitos intestinais. Síndrome de dor abdominal mediada centralmente, antes conhecida como dor abdominal funcional, é uma doença semelhante, mas menos comum, que não causa alteração dos hábitos intestinais. (Ver the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
Quase todos os pacientes com DAC passaram por avaliação médica prévia que não levou a um diagnóstico após avaliação de história, exame físico e exames básicos.
Referência geral
1. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
Fisiopatologia
As causas fisiológicas da dor abdominal crônica (ver tabela Causas fisiológicas da dor abdominal crônica) resultam de estímulos dos receptores viscerais (mecânicos, químicos ou ambos). A dor pode ser localizada ou referida, dependendo da inervação e do comprometimento de um órgão específico.
A síndrome do intestino irritável e a síndrome da dor abdominal mediada centralmente causam dor persistente > 6 meses sem evidências de doença fisiológica. A fisiopatologia desses distúrbios é complexa e parece envolver alteração da motilidade intestinal, aumento da nocicepção visceral e fatores psicológicos. A hiperalgesia visceral refere-se à hipersensibilidade a quantidades normais de distensão intraluminal e percepção elevada da dor na presença de quantidades normais de gases intestinais, que pode resultar da remodelação das vias neurais no eixo encéfalo-intestino.
Etiologia
Talvez 10% dos pacientes apresentem uma doença fisiológica oculta (ver tabela Causas fisiológicas de dor abdominal crônica); os demais apresentam um processo funcional. Contudo, pode ser difícil determinar se alguma anormalidade em particular (p. ex., aderências, cisto ovariano, endometriose) é a causa dos sintomas ou um achado incidental.
Causas fisiológicas de dor abdominal crônica
Causa | Achados sugestivos* | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Distúrbios geniturinários | ||
Infecções do trato urinário recorrentes | Urografia excretora Ultrassonografia | |
Desconforto antes ou durante a menstruação | Laparoscopia | |
Vago desconforto na parte inferior do abdome com distensão abdominal Às vezes uma massa pélvica palpável | Ultrassonografia pélvica Consulta com ginecologista | |
Febre, dor no flanco, urina escura ou sanguinolenta | Cultura de urina Urografia excretora TC | |
Sequela de doença inflamatória pélvica aguda | Desconforto pélvico História de DIP grave | Exame pélvico Algumas vezes, laparoscopia |
Distúrbios gastrointestinais | ||
Em crianças, má evolução ponderal Distensão abdominal, diarreia e frequentemente esteatorreia Sintomas que pioram quando são ingeridos produtos contendo glúten | Marcadores sorológicos/teste de haplótipo HLA-DQ2/HLA-DQ8 Biópsia do intestino delgado | |
Diversos episódios prévios de dor leve no quadrante inferior direito | TC abdominal Ultrassonografia | |
Dor com cólicas recorrentes no QSD | Ultrassonografia | |
Episódios de dor epigástrica intensa Às vezes, episódios de má absorção (p. ex., diarreia, fezes gordurosas) Em geral, história de pancreatite aguda | Níveis de lipase sérica (muitas vezes não elevados) TC ou RM, frequentemente com CPRM Exame de fezes (elastase fecal ou gordura fecal) | |
Desconforto incomum, mas possivelmente em cólicas se o colo esquerdo estiver parcialmente obstruído Frequentemente, sangue oculto ou visível nas fezes | Colonoscopia | |
Dor episódica intensa com febre, anorexia, perda ponderal, diarreia Sintomas extraintestinais (articulações, olhos, boca, pele) | Enterografia por TC ou seriografia do esôfago, estômago e duodeno com trânsito do delgado Colonoscopia ou esofagogastroduodenoscopia com biopsia | |
Dispepsia ou dor leve Frequentemente, sangue oculto nas fezes | Endoscopia por via alta | |
Enterocolite granulomatosa | História familiar Infecções recorrentes em outros locais (p. ex., pulmões, linfonodos) | VHS, CRP Colonoscopia Enterografia por TC |
Hérnia de hiato com refluxo gastroesofágico | Azia Às vezes, tosse e/ou rouquidão Alívio dos sintomas mediante administração de antiácidos Às vezes, regurgitação do conteúdo gástrico à boca | Exame contrastado com bário Endoscopia |
Dor crônica inespecífica Às vezes massa palpável no QID Febre, diarreia, perda ponderal | Teste tuberculínico ou ensaio de liberação de interferon gama (p. ex., QuantiFERON-TB Gold, T-SPOT.TB) Endoscopia para biópsia TC com contraste oral Radiografia de tórax | |
Distensão abdominal e cólicas após a ingestão de derivados lácteos | Teste de hidrogênio no ar expirado Tentativa de eliminação de alimentos contendo lactose | |
Dor forte na parte superior do abdome que
Pode causar icterícia obstrutiva | TC RM/CPRM ou CPRE Ultrassonografia endoscópica | |
Infestação parasitária (p. ex., giardíase) | História de viagem ou exposição Cólicas, flatulência, diarreia | Exame de fezes procurando por ovos ou parasitas Imunoensaio enzimático das fezes (para Giardia) |
Dor abdominal alta, aliviada por alimentos e antiácidos Pode acordar o paciente à noite | Endoscopia e biópsia à procura de Helicobacter pylori Teste respiratório para H. pylori ou teste do antígeno fecal Avaliação do uso de anti-inflamatórios não esteroides, bebidas alcoólicas e tabaco Exame de fezes à procura de sangue oculto | |
Aderências pós-operatórias | Cirurgia abdominal prévia Desconforto em cólicas acompanhado de náuseas e, às vezes, vômitos | Seriografia do trato gastrointestinal superior, trânsito do intestino delgado ou enterografia por TC TC abdominal |
Dor em caimbra com diarreia sanguinolenta | Sigmoidoscopia Biópsia retal Colonoscopia Às vezes, calprotectina fecal | |
Doenças sistêmicas | ||
Epilepsia abdominal | Muito rara Dor episódica Nenhum outro sintoma gastrointestinal | EEG |
Dor abdominal intensa recorrente, vômitos Exame abdominal benigno Às vezes, sintomas neurológicos (p. ex., fraqueza muscular, convulsões, transtornos mentais) Em alguns tipos, lesões cutâneas | Rastreamento da urina à procura de porfobilinogênio e ácido delta-aminolevulínico Teste da atividade da enzima PBG deaminase nos eritrócitos | |
Uso de canábis (síndrome de hiperemese da canábis) | Náuseas, vômitos e dispepsia persistentes, muitas vezes aliviados com banho quente ou cessação da maconha Em geral, exige o uso crônico de canábis (maconha) | Avaliação clínica Triagem de fármacos na urina |
História familiar Febre diária e peritonite, muitas vezes acompanhando os surtos de dor Começando na infância ou adolescência | Exame genético | |
Sintomas se desenvolvem apenas após a ingestão de determinados alimentos (p. ex., frutos do mar) | Dieta de eliminação | |
Vasculite associada à imunoglobulina A (anteriormente chamada púrpura de Henoch-Schönlein) | Rash purpúrico papular Dores nas articulações Sangue oculto nas fezes | Biópsia das lesões cutâneas |
História familiar Dor frequentemente com angioedema periférico e febre | Nível sérico de C4 durante as crises | |
Anormalidades cognitivas/comportamentais | Níveis de chumbo no sangue | |
Variante rara com dor epigástrica e vômitos Principalmente em crianças Geralmente história familiar de enxaqueca | Avaliação clínica | |
História familiar Episódios intensos de dor abdominal com duração superior a um dia Dor recorrente em locais não abdominais | Também dor recorrente em locais não abdominais Eletroforese de hemoglobina | |
*Nem sempre há achados e podem ocorrer em outros distúrbios. | ||
CRP = C-reactive protein; EEG = eletroencefalograma; CPRE = colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; UIV = urografia intravenosa; CPRM = colangiopancreatografia por ressonância magnética; DIP = doença inflamatória pélvica; ERI = eritrócitos; QID = quadrante inferior direito; QSD = quadrante superior direito; AID = acompanhamento do intestino delgado. | ||
Modified from Barbero GJ: Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev 4(1):29–34, 1982, doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn 7:1602–1609, 1992. | ||
Avaliação
História
História da doença atual deve detectar localização, qualidade, duração, momento e frequência da recorrência e fatores de piora e melhora (particularmente a alimentação ou evacuação). É necessário fazer um questionamento individualizado específico se o leite ou os derivados lácteos causam cólica ou distensão abdominal, ou meteorismo, porque a intolerância à lactose é comum, especialmente entre pessoas de origem africana, hispânica, asiática (particularmente países do Leste Asiático) e indígena norte-americana, com maior frequência com o envelhecimento.
A revisão dos sistemas procura por sintomas gastrointestinais concomitantes, como refluxo gastroesofágico, anorexia, distensão ou “gases”, náuseas, vômitos, icterícia, melena, hematúria, hematêmese, perda ponderal e fezes com muco ou sangue. Sintomas intestinais, como diarreia, obstipação e alteração na consistência e cor das fezes ou padrão de evacuação, são particularmente importantes.
A história alimentar é importante. Por exemplo, a ingestão de grandes quantidades de refrigerantes e sucos de fruta (que podem conter quantidades importantes de frutose e sorbitol) ou de alimentos que produzem gases (p. ex., feijão, cebola, couve e couve-flor) pode provocar dor abdominal sem causa aparente.
A história clínica deve incluir a natureza e data de qualquer cirurgia abdominal, além dos resultados de exames previamente realizados e tratamentos tentados. A história farmacológica deve incluir detalhes relacionados ao uso de medicamentos prescritos, drogas ilícitas e álcool.
Devem-se verificar a história familiar de DAR, febre ou ambos, bem como diagnósticos conhecidos de anemia ou característica falciforme, febre familiar do mediterrâneo e porfiria.
Exame físico
A revisão dos sinais vitais pode observar especificamente a presença de febre ou taquicardia.
O exame geral deve procurar se há icterícia, exantema cutâneo e edema periférico.
O exame abdominal deve observar áreas sensíveis, presença de achados peritoneais (p. ex., reação de defesa, rigidez, dor à descompressão) e quaisquer massas ou organomegalia. A avaliação da dor na parede abdominal (sinal de Carnett) pode ajudar a distinguir entre dor somática e dor visceral (1).
Toque retal e (nas mulheres) exame ginecológico para localizar os locais de dor e a existência massas, bem como exame de sangue oculto nas fezes, são essenciais.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Febre
Anorexia, perda ponderal
Dor que acorda o paciente
Sangue em vômitos, fezes ou urina
Vômitos graves ou frequentes
Icterícia
Edema
Massa abdominal ou organomegalia
Interpretação dos achados
O exame clínico isolado raramente leva a um diagnóstico definitivo.
Determinar se a DAC é de origem fisiológica ou funcional pode ser difícil. Embora a presença de um sinal ou sintoma de alto risco corresponda a uma alta probabilidade de existência de uma causa fisiológica, sua ausência não a exclui. Com uma causa fisiológica, a dor geralmente é bem localizada, especialmente em outras áreas além da região periumbilical. A dor que acorda o paciente geralmente é de origem fisiológica. Alguns resultados sugestivos de distúrbios específicos estão listados na tabela Causas psicológicas de dor abdominal crônica.
A DAC funcional pode resultar em dor similar àquela de causa orgânica. Contudo, não existem sinal de alerta associados indicando alto risco e os padrões psicológicos são proeminentes. História de abuso sexual ou físico ou perda não resolvida (p. ex., divórcio, aborto, morte de um parente) pode ser uma pista.
Os critérios de Roma IV são diretrizes de consenso que fornecem uma estrutura para o diagnóstico de distúrbios gastrointestinais funcionais, incluindo a síndrome do intestino irritável (2). De acordo com esses critérios, a síndrome do intestino irritável é definida como a presença de dor abdominal por pelo menos 1 dia/semana nos últimos 3 meses, juntamente com pelo menos 2 dos seguintes:
Dor está relacionada à defecação.
A dor está associada com uma alteração na frequência de defecação.
A dor está associada a uma mudança na consistência das fezes.
Referências sobre avaliação
1. Schneiderman H, Lopetegui-Lia N, Nichols J: The enduring and practical power of physical examination: Carnett sign. Am J Med 133(6):682-684, 2020. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.09.027
2. Drossman DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262–1279, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Exames
Em geral, devem ser feitos exames simples (coma urinálise, hemograma, testes hepáticos, nitrogênio da ureia sanguínea, glicose e lipase). Anormalidades nesses exames ou presença de sinais e sintomas de alto risco ou específicos exigem outros testes, mesmo que a primeira bateria tenha sido negativa. Exames específicos dependem dos achados (ver Causas fisiológicas de dor abdominal crônica), mas tipicamente contemplam uma ultrassonografia para câncer de ovário nas mulheres com > 50 anos, TC de abdome e pelve com contraste, endoscopia (sobretudo em pacientes > 60 anos) ou colonoscopia do trato gastrointestinal alto, e talvez radiografias do intestino delgado ou exame de fezes.
As vantagens desses exames para o paciente sem sinais ou sintomas de risco não estão claras. Pacientes > 45 ou com fatores de risco de câncer de colo (p. ex., história familiar) deve ser submetido à colonoscopia se não tiver sido previamente rastreado; pacientes ≤ 45 podem ser observados ou fazer TC do abdome e da pelve com contraste se um estudo de imagem for desejado. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) e a laparoscopia raramente ajudam na ausência de indicações específicas.
Entre a avaliação inicial e a visita de seguimento, o paciente (ou a família, se o paciente for criança) deve anotar qualquer dor, incluindo natureza, intensidade, duração e fatores precipitantes. Padrões de dieta e evacuação e quaisquer fármacos utilizados (e os resultados obtidos) também devem ser anotados. Essas anotações podem revelar padrões inapropriados de comportamento e respostas exageradas à dor ou, de outra forma, sugerir um diagnóstico.
Tratamento
Tratam-se as condições fisiológicas.
No caso de diagnóstico de DAC funcional, exames frequentes devem ser evitados, pois podem se concentrar nas queixas físicas ou aumentá-las ou implicar em que o médico não confia no diagnóstico.
Não existem modalidades de cura de dor abdominal crônica funcional; dntretanto, várias medidas paliativas estão disponíveis. Essas medidas se fundamentam na confiança e no relacionamento empático entre o médico, o paciente e a família. Deve-se tranquilizar o paciente de que ele não corre perigo; preocupações específicas devem ser procuradas e esclarecidas. O médico deve explicar os resultados laboratoriais e a natureza do problema e descrever a fisiopatologia da dor e como o paciente a percebe (isto é, que pode haver tendência a sentir dor nos momentos de estresse). É importante evitar as consequências negativas psicológicas da dor crônica (p. ex., ausências prolongadas na escola ou no trabalho, abandono das atividades sociais) e promover independência, participação social e autoconfiança. Essas estratégias ajudam o paciente a controlar e tolerar os sintomas enquanto participa de suas atividades do dia a dia.
Agentes como antiespasmóticos, óleo de menta e antidepressivos tricíclicos podem ser eficazes (1). Deve-se evitar os opioides devido ao potencial de dependência.
Modificação dietética e consumo de alimentos ricos em fibras ou suplementos de fibras podem ajudar alguns pacientes. Evidências que corroboram o uso de probióticos para a síndrome da dor abdominal mediada centralmente são atualmente limitadas. (Ver the American College of Gastroenterology's 2021 clinical guideline for the management of IBS.)
Métodos cognitivos (p. ex., terapia cognitivo-comportamental, treinamento de relaxamento, biofeedback, hipnose) podem ajudar contribuindo para a sensação de bem-estar e controle do paciente (1). Visitas regulares de retorno devem ser agendadas semanalmente, mensalmente ou a cada 2 meses, dependendo das necessidades do paciente, continuando até que se resolva o problema. A avaliação psiquiátrica pode ser necessária se os sintomas persistirem, em especial se o paciente for deprimido ou existirem fatores de estresse psicológico importantes em casa.
Referência sobre o tratamento
1. Stemboroski L, Schey R. Treating Chronic Abdominal Pain in Patients with Chronic Abdominal Pain and/or Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2020;49(3):607-621. doi:10.1016/j.gtc.2020.05.001
Pontos-chave
A maioria dos casos representa um processo funcional.
Os achados de alto risco indicam uma causa psicológica e precisam de avaliação mais profunda.
Os exames são guiados pelo quadro clínico.
A repetição dos exames depois de excluídas as causas fisiológicas geralmente é contraproducente.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
American College of Gastroenterology: Clinical guideline for the management of IBS (2021)
