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Manual MSD

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Dispneia

Por

Noah Lechtzin

, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Recursos do assunto

A dispneia é a respiração desconfortável ou desagradável. É experienciada e descrita de diferentes formas pelos pacientes, dependendo da causa.

Fisiopatologia

Apesar de a dispneia ser um problema relativamente comum, a fisiopatologia da sensação de respiração desconfortável é pouco compreendida. Diferentemente de outros tipos de estímulos nocivos, não existem receptores especializados na dispneia, embora estudos recentes de RM tenham identificado algumas áreas específicas no mesencéfalo que podem mediar a percepção da dispneia.

A experiência de dispneia provavelmente resulta de uma complexa interação entre a estimulação dos quimiorreceptores, as alterações mecânicas na respiração e a percepção destas anormalidades pelo sistema nervoso central. Alguns autores descreveram o desequilíbrio entre a estimulação neurológica e as alterações mecânicas no pulmão e na parede torácica como um desacoplamento neuromecânico.

Etiologia

A dispneia tem muitas causas pulmonares, cardíacas e outras (1), que variam de acordo com o modo de início ( Algumas causas da dispneia aguda*, Algumas causas de dispneia subaguda* e Algumas causas da dispneia crônica*).

As causas mais comuns incluem

A causa mais comum de dispneia em pacientes com doenças crônicas pulmonares ou cardíacas é

  • Exacerbação de sua doença

No entanto, esses pacientes também podem desenvolver outra condição aguda (p. ex., um paciente com asma pode sofrer um infarto do miocárdio; um paciente com insuficiência cardíaca crônica pode desenvolver pneumonia).

Tabela
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Algumas causas da dispneia aguda*

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Causas pulmonares

Asma brônquica, broncoespasmo ou doença reativa das vias respiratórias

Sibilos e deficit de troca gasosa espontâneos ou após a exposição a estímulos específicos (p. ex., alérgeno, ITRS, frio e/ou exercício)

Possivelmente pulso paradoxal

Frequentemente uma história preexistente de doença reativa das vias respiratórias

Avaliação clínica

Às vezes, testes de função pulmonar ou medição do fluxo de pico

Início súbito de tosse ou estridor em um paciente (tipicamente em lactentes ou crianças pequenas) sem ITRS ou sintomas constitucionais

Radiografias de tórax inspiratórias e expiratórias

Às vezes, broncoscopia

Início abrupto de dor torácica aguda, taquipneia, murmúrio vesicular diminuído e hiperressonância à percussão

Podem seguir lesões ou ocorrerem espontaneamente (especialmente em indivíduos alto e magros e em pacientes com DPOC)

Radiografia de tórax

Início abrupto de dor intensa no peito, dispneia, taquipneia e taquicardia.

Frequentemente, fatores de risco de embolia pulmonar (p. ex., câncer, imobilização, TVP, gestação, uso de contraceptivos orais ou outros fármacos contendo estrogênio, cirurgia ou hospitalização recente, história familiar)

Angiotomografia por TC, menos frequentemente, exame de V/Q e, possivelmente, arteriografia pulmonar

Danos às vias respiratórias induzidos por toxina (p. ex., em decorrência da inalação de cloro ou sulfureto de hidrogênio)

Início súbito depois de exposição ocupacional ou uso indevido de produtos de limpeza

Inalação normalmente óbvia pela história.

Radiografia de tórax

Às vezes ABGs e observação para determinar a gravidade

Causas cardíacas

Pressão ou dor torácica subesternal que pode ou não irradiar para o membro superior ou mandíbula, particularmente em pacientes com fatores de risco de DC

ECG

Testes de enzimas cardíacas

Crepitação, ritmo de galope B3 e sinais de sobrecarga de volume central ou periférico (p. ex., veias do pescoço elevadas, edema periférico)

Dispneia enquanto deitado (ortopneia) ou que surge 1–2 h após adormecer (dispneia paroxística noturna)

Ausculta

Radiografia de tórax

Dosagem do BNP

Ecocardiografia

Disfunção ou ruptura do músculo papilar

Início súbito de dor torácica, sopro holossistólico novo ou alto, e sinais de insuficiência cardíaca, particularmente em pacientes com IM recente

Ausculta

Ecocardiografia

Outras causas

Transtorno de ansiedade causando hiperventilação

Dispneia situacional muitas vezes acompanhada de agitação psicomotora e parestesias nos dedos ou em volta da boca

Achados do exame e medições da oximetria de pulso normais

Avaliação clínica

Diagnóstico por exclusão

Paralisia diafragmática

Início repentino após trauma que afeta o nervo frênico

Ortopneia frequente

Radiografia de tórax

Teste olfatório fluoroscópico

*Dispneia aguda ocorre depois de alguns minutos do evento desencadeador.

A maioria dos pacientes deve passar por oximetria de pulso e, a menos que os sintomas sejam claramente uma exacerbação leve de uma doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax.

BNP = peptídeo natriurético cerebral (tipo B); DC = doença coronariana; TVP = trombose venosa profunda; B3= 3ª bulha cardíaca; V/Q = ventilação/perfusão.

Tabela
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Algumas causas de dispneia subaguda*

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Causas pulmonares

Exacerbações de DPOC

Tosse, produtiva ou não produtiva

Má circulação de ar

Uso de musculatura acessória ou respiração com frenolabial

Avaliação clínica

Às vezes, radiografia torácica e GSAs

Febre, tosse produtiva, dispneia e às vezes dor torácica pleurítica

Achados pulmonares focais, incluindo crepitações, diminuição no murmúrio vesicular e egofonia

Radiografia de tórax

Às vezes, hemocultura e exame de escarro

Contagem de leucócitos

Causas cardíacas

Angina ou DC

Pressão torácica substernal com ou sem irradiação para o membro superior ou mandíbula, muitas vezes provocada pelo esforço físico, particularmente em pacientes com fatores de risco de DC

ECG

Testes de esforço cardíaco

Cateterismo cardíaco

Bulhar cardíaco abafado ou silhueta cardíaca aumentada em pacientes com fatores de risco de derrame pericárdico (p. ex., câncer, pericardite, lúpus eritematoso sistêmico)

Possivelmente pulso paradoxal

Ecocardiografia

*A dispneia subaguda ocorre em questão de horas ou dias.

A maioria dos pacientes deve passar por oximetria de pulso e, a menos que os sintomas sejam claramente uma exacerbação leve de uma doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax.

CAD = doença coronariana; Lc = leucócitos.

Tabela
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Algumas causas da dispneia crônica*

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Causas pulmonares

Crepitações de bolhas finas, frequentemente acompanhadas de tosse seca

TC torácica de alta resolução

Doença pulmonar obstrutiva

História extensiva de tabagismo, tórax em barril e redução na entrada e saída de ar

Radiografia de tórax

Testes de função pulmonar (na avaliação inicial)

Dor torácica pleurítica, área pulmonar com som maciço à percussão e murmúrio vesicular diminuído

Às vezes, história de câncer, insuficiência cardíaca, artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico ou pneumonia aguda

Radiografia de tórax

Frequentemente, TC do tórax e toracocentese

Doença pulmonar restritiva

Dispneia progressiva em pacientes com exposição ocupacional conhecida ou condição neurológica

Radiografia de tórax

Testes de função pulmonar (na avaliação inicial)

Causas cardíacas

Crepitação, ritmo de galope B3 e sinais de sobrecarga de volume central ou periférico (p. ex., veias do pescoço elevadas, edema periférico)

Ortopneia ou dispneia paroxística noturna

Ausculta

Radiografia de tórax

Ecocardiografia

Hiperfonese de B2, sopro paraesternal, sopro de regurgitação de triscúspide

Ecocardiografia

Cateterismo cardíaco direito

Angina ou DC estável

Pressão torácica substernal com ou sem irradiação para o membro superior ou mandíbula, muitas vezes provocada pelo esforço físico, particularmente em pacientes com fatores de risco de DC

ECG

Testes de esforço cardíaco

Às vezes, cateterismo cardíaco

Outras causas

Dispneia aos esforços evoluindo para dispneia em repouso

Exame pulmonar e medidas da oximetria de pulso normais

Às vezes, sopro sistólico decorrente de aumento no fluxo

Hemograma completo

Descondicionamento físico

Dispneia somente aos esforços em pacientes com estilo de vida sedentário

Avaliação clínica

*A dispneia crônica ocorre em questão de horas ou anos.

A maioria dos pacientes deve passar por oximetria de pulso e, a menos que os sintomas sejam claramente uma exacerbação leve de uma doença crônica conhecida, deve-se fazer a radiografia de tórax.

DC = doença coronariana; B2 = 2ª bulha cardíaca; B3= 3ª bulha cardíaca.

Referência sobre etiologia

Avaliação

História

História da doença atual deve englobar a duração, o tipo de início (p. ex., abrupto, insidioso) e os fatores de desencadeamento ou exacerbação (p. ex., exposição a alergênios, frio, esforço físico, posição supina). A gravidade pode ser determinada pela avaliação do nível de atividade necessário para causar dispneia (p. ex., a dispneia em repouso é mais grave do que a dispneia apenas ao subir escadas). Médicos devem observar o quanto a dispneia mudou a partir do estado habitual do paciente.

A revisão dos sistemas deve procurar por possíveis sintomas causais, incluindo dor ou opressão torácica (embolia pulmonar, isquemia do miocárdio, pneumonia); edema dependente, ortopneia e dispneia paroxística noturna (insuficiência cardíaca); febre, calafrios, tosse e produção de expectoração (pneumonia); fezes escuras alcatroadas ou menstruação intensa (sangramento oculto possivelmente causando anemia); e perda ponderal ou sudorese noturna (câncer ou infecção pulmonar crônica).

A história clínica anterior deve abranger distúrbios conhecidos por causar dispneia, incluindo asma, DPOC e doença cardíaca, bem como fatores de risco de as diferentes etiologias:

  • História de tabagismo — para câncer, DPOC e doença cardíaca

  • Antecedentes familiares, hipertensão e altos níveis de colesterol — para doença coronariana

  • Imobilização ou cirurgia recente, viagens de longa distância recentes, câncer ou fatores de risco ou sinais de câncer oculto, antecedentes familiares ou pessoais de coagulação, gestação, uso de contraceptivo oral, dor na panturrilha, edema nos membros inferiores e trombose venosa profunda conhecida — nos casos de embolia pulmonar

Devem-se investigar as exposições ocupacionais (p. ex., gases, fumaça, amianto).

Exame físico

Revisam-se os sinais vitais para detectar febre, taquicardia e taquipneia.

O exame é concentrado nos sistemas cardiovascular e pulmonar.

Realiza-se um exame pulmonar completo, incluindo especialmente a adequação da entrada e saída de ar, a simetria dos sons respiratórios e a presença de estertores, roncos, estridor e sibilos. Deve-se procurar por sinais de consolidação (p. ex., egofonia, macicez à percussão). As regiões cervical, supraclavicular e inguinal devem ser inspecionadas e palpadas para linfadenopatia.

As veias do pescoço devem ser inspecionadas para distensão e as pernas e a área pré-sacral devem ser palpadas em busca de edema depressível (ambos sugerindo insuficiência cardíaca).

As bulhas cardíacas devem ser auscultadas com a observação de bulhas cardíacas extras, sons cardíacos abafados ou sopros. O teste de pulso paradoxal (uma queda na pressão arterial sistólica > 12 mmHg durante a inspiração) pode ser feito por insuflação de um manguito de pressão arterial a 20 mmHg acima da pressão sistólica e, em seguida, esvaziando-o lentamente até que o primeiro som de Korotkoff seja ouvido apenas durante a expiração. Conforme se esvazia o manguito, registra-se o ponto no qual o primeiro som de Korotkoff é audível durante a inspiração e a expiração. Se a diferença entre a primeira e segunda medição for > 12 mmHg, então há presença de pulso paradoxal.

A conjuntiva deve ser examinada em relação à palidez. Deve-se realizar toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Dispneia em repouso durante o exame

  • Diminuição do nível de consciência ou agitação/confusão mental

  • Uso da musculatura acessória e excursão do ar reduzida

  • Dor torácica

  • Crepitações

  • Perda ponderal

  • Sudorese noturna

  • Palpitação

Interpretação dos achados

A história e o exame físico muitas vezes sugerem uma causa e guiam os testes ( Algumas causas da dispneia aguda*, Algumas causas de dispneia subaguda* e Algumas causas da dispneia crônica*). Vários achados são importantes. Os sibilos sugerem asma ou DPOC. O estridor sugere obstrução extratorácica das vias respiratórias (p. ex., corpo estranho, epiglotite, disfunção de cordas vocais). A crepitação sugere insuficiência cardíaca esquerda, doença pulmonar intersticial ou, se for acompanhada por sinais de pneumonia, consolidação.

Entretanto, os sinais e sintomas de condições com risco de a vida, como isquemia do miocárdio e embolia pulmonar, podem ser inespecíficos. Além disso, a gravidade dos sintomas nem sempre é proporcional à gravidade da causa (p. ex., embolia pulmonar em uma pessoa saudável e condicionada pode causar apenas uma leve dispneia). Assim, é prudente um alto grau de suspeição para essas condições comuns. Muitas vezes, é apropriado descartar essas condições antes de atribuir uma etiologia menos grave à dispneia.

A regra de predição clínica pode ajudar a estimar o risco de embolia pulmonar. Deve-se observar que uma saturação normal de oxigênio não exclui embolia pulmonar.

A síndrome da hiperventilação é um diagnóstico de exclusão. Uma vez que a hipóxia pode causar taquipneia e agitação, não é prudente assumir que todo indivíduo jovem ansioso respirando rapidamente tem síndrome de hiperventilação.

Exames

A oximetria de pulso deve ser feita em todos os pacientes; realiza-se também uma radiografia de tórax, a menos que os sintomas sejam claramente causados por uma exacerbação leve ou moderada de uma condição conhecida. Por exemplo, pacientes com asma brônquica ou insuficiência cardíaca não precisam de uma radiografia a cada crise, a menos que os achados clínicos sugiram outra causa ou uma crise anormalmente grave.

A maioria dos adultos deve ser submetida a um ECG para detectar isquemia miocárdica (e teste sérico de marcadores cardíacos se a suspeita for alta), a menos que a isquemia miocárdica possa ser excluída clinicamente.

Em pacientes com condição respiratória grave ou em deterioração, deve-se realizar uma gasometria arterial para mensurar uma hipoxemia com mais precisão, medir a Paco2, diagnosticar os distúrbios ácido-básicos, estimular a hiperventilação e calcular o gradiente alvéolo-arterial.

Os pacientes que não têm diagnóstico claro após radiografia de tórax e ECG e estão em risco moderado ou alto de ter embolia pulmonar (medida pela regra de predição clínica) devem ser submetidos à angiografia por TC ou cintigrafia de ventilação/perfusão. Os pacientes com risco baixo podem passar por teste do dímero d (um nível normal de dímero d exclui eficazmente embolia pulmonar em um paciente de baixo risco).

A dispneia crônica pode justificar exames adicionais, como TC, testes de função pulmonar, ecocardiograma e broncoscopia.

Tratamento

O tratamento é a correção do distúrbio subjacente.

A hipoxemia é tratada com suplementação de O > suficiente para manter PaO2 > 55 mmHg ou uma saturação de oxigênio > 88% porque níveis acima desses limiares propiciam a liberação adequada de oxigênio para os tecidos. Níveis abaixo desses limiares estão na porção ascendente da curva de dissociação de oxigênio-hemoglobina (Hb), em que uma pequena queda na tensão arterial de oxigênio pode resultar em grandes quedas na saturação de Hb. Deve-se manter a saturação de oxigênio em > 93% se a isquemia miocárdica ou cerebral for uma preocupação, embora dados recentes sugiram que oxigênio suplementar não é benéfico no tratamento do infarto agudo do miocárdio, a menos que o paciente tenha hipóxia.

Morfina 0,5 a 5 mg IV reduz a ansiedade e o desconforto da dispneia em várias situações, incluindo infarto do miocárdio, embolia pulmonar e a dispneia que comumente acompanha as doenças terminais. Contudo, os opioides podem ser deletérios em pacientes com limitação aguda do fluxo aéreo (p. ex., asma, DPOC), pois suprimem a estimulação ventilatória e podem piorar a acidemia respiratória.

Pontos-chave

  • A oximetria de pulso é um componente-chave do exame.

  • A baixa saturação de oxigênio (< 90%) indica um problema sério, mas a saturação normal não o exclui.

  • O uso da musculatura acessória, uma diminuição abrupta da saturação de oxigênio, ou a diminuição do nível de consciência requerem uma avaliação de emergência e internação.

  • A isquemia miocárdica e a embolia pulmonar são relativamente comuns, mas os sinais e os sintomas podem ser inespecíficos.

  • A exacerbação de condições conhecidas (p. ex., asma, DPOC, insuficiência cardíaca) é comum, mas os pacientes também podem desenvolver problemas novos.

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