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Visão geral da desnutrição

Por

John E. Morley

, MB, BCh, Saint Louis University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2021
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Desnutrição é uma forma de má nutrição. (Desnutrição também engloba a nutrição excessiva.) A desnutrição pode resultar de ingestão inadequada de nutrientes, má absorção, metabolismo prejudicado, perda de nutrientes em decorrência de diarreia ou aumento das necessidades nutricionais (como ocorre em casos de câncer ou infecção). A desnutrição progride em estágios; pode desenvolver-se lentamente quando ocorre por causa de anorexia ou muito rapidamente, como às vezes ocorre quando ela é decorrente de caquexia relacionada a câncer que avança rapidamente. Primeiro, alteram-se os níveis séricos e teciduais de nutrientes, seguidos de alterações intracelulares em funções bioquímicas e estruturais. No final, aparecem sinais e sintomas. O diagnóstico baseia-se na anamnese, no exame físico, na análise da composição corporal e, algumas vezes, em exames laboratoriais (p. ex., albumina).

O número de pessoas desnutridas no mundo aumentou desde 2014. No relatório The State of Food Security and Nutrition in the World 2020, a United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) informou que quase 690 milhões de pessoas, ou 8,9% da população mundial, estavam desnutridas em 2019, representando 60 milhões de pessoas a mais do que em 2014. A maioria vive em países com altas taxas de insegurança alimentar. O relatório da FAO prevê que a pandemia de covid-19 Covid-19 A covid-19 é uma doença respiratória aguda, às vezes grave, causada pelo novo coronavírus Sars-CoV-2. A covid-19 foi relatada pela primeira vez no final de 2019 em Wuhan... leia mais pode aumentar o número de pessoas desnutridas de 83 a 132 milhões em 2020.

Fatores de risco de desnutrição

A desnutrição está associada a muitos distúrbios e circunstâncias, incluindo privação social e pobreza.

O risco é também maior em determinadas épocas (infância, adolescência, gestação, lactação e idade avançada).

Infância e adolescência

Lactentes e crianças são particularmente suscetíveis à desnutrição em razão da alta demanda de energia e nutrientes essenciais. Como a vitamina K não atravessa a placenta com facilidade, pode haver deficiência desta vitamina nos recém-nascidos; sendo assim, todos recebem uma única injeção em até 1 hora após o nascimento para prevenir a doença hemorrágica do recém-nascido Perda de sangue , que é potencialmente fatal. Um lactente alimentado somente com leite materno, que normalmente tem baixa quantidade de vitamina D, recebe suplementação dessa vitamina; ele também pode desenvolver deficiência de vitamina B12 Deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 na dieta geralmente resulta de absorção inadequada, mas pode ocorrer em vegetarianos que não consomem suplementos vitamínicos. A deficiê... leia mais se a mãe for “vegana”.

Lactentes e crianças inadequadamente alimentados correm risco de desnutrição proteico-calórica Desnutrição proteico-calórica (DPC) A desnutrição energético-proteica (DPC), é um deficit energético decorrente de uma deficiência de todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência... leia mais (DPC, ou desnutrição proteico-energética) e deficiências de ferro Deficiência de ferro O ferro (Fe) é um componente da hemoglobina, da mioglobina e de várias enzimas do corpo. O ferro heme, contido principalmente nos produtos animais, é muito mais absorvido que o ferro não heme... leia mais , folato Deficiência de folato A deficiência de folato é comum. Pode resultar de ingestão inadequada, má absorção e uso de vários fármacos. A deficiência produz anemia megaloblá... leia mais , vitaminas A Deficiência de vitamina A Pode resultar de ingestão inadequada, má absorção de gordura ou disfunções hepáticas. A deficiência prejudica a imunidade e a hematopoese e causa exantema... leia mais Deficiência de vitamina A e C Deficiência de vitamina C Em países desenvolvidos, a deficiência pode ocorrer em casos de desnutrição, mas a deficiência grave (que causa escorbuto) é incomum. Os sintomas são fadiga... leia mais , cobre Deficiência de cobre adquirida O cobre (Cu) é um componente de várias proteínas corporais; quase todo o cobre do corpo está ligado a proteínas do cobre. Deficiência de cobre pode ser adquirida ou hereditária. (Ver também... leia mais e zinco Deficiência de zinco O zinco (Zn) está contido principalmente em ossos, dentes, cabelos, pele, fígado, músculos, leucócitos e testículos. É um componente de centenas de enzimas, incluindo várias desidrogenases de... leia mais Deficiência de zinco .

Durante a adolescência, as necessidades nutricionais aumentam porque a taxa de crescimento se acelera. A anorexia nervosa Anorexia nervosa Caracteriza-se por busca incansável por magreza, medo mórbido da obesidade, imagem distorcida do corpo, e restrição da ingestão relativa à necessidade, levando... leia mais pode atingir especialmente as adolescentes.

Gestação e lactação

Idosos

A idade — mesmo na ausência de deficiência ou doença — causa sarcopenia (perda progressiva de massa magra), com início após os 40 anos e, eventualmente, resultando em perda muscular de 10 kg em homens e 5 kg em mulheres. A desnutrição contribui para a sarcopenia, e a sarcopenia é responsável por várias complicações da desnutrição (p. ex., diminuição do balanço nitrogenado, maior suscetibilidade a infecções).

As causas da sarcopenia são:

  • Diminuição da atividade física.

  • Menor ingestão de alimentos.

  • Aumento dos níveis de citocinas (em particular a interleucina-6)

  • Redução dos níveis de hormônio de crescimento e fator de crescimento (fator de crescimento semelhante à insulina 3)

  • Em homens, diminuição de androgênio.

O envelhecimento diminui a taxa metabólica basal (principalmente em decorrência da diminuição de massa livre de gordura), peso corporal, altura e massa óssea; aproximadamente dos 40 aos 65 anos, a gordura corporal média aumenta (como porcentagem do peso corporal) para 30% (de 20%) em homens e para 40% (de 27%) em mulheres.

Dos 20 aos 80 anos, a ingestão alimentar diminui, especialmente nos homens.

Anorexia devido ao envelhecimento tem muitas causas, como

Ocasionalmente, anorexia nervosa (às vezes chamada de anorexia tardia na velhice), paranoia ou mania interfere na alimentação. Problemas dentários limitam a habilidade de mastigação e, subsequentemente, a digestão dos alimentos. Dificuldades de deglutição são comuns (p. ex., devido a acidente vascular encefálico, distúrbios neurológicos, candidíase do esôfago ou xerostomia). Pobreza ou dificuldades funcionais limitam o acesso aos nutrientes.

Idosos institucionalizados correm, em particular, risco de desnutrição energético-proteica Desnutrição proteico-calórica (DPC) A desnutrição energético-proteica (DPC), é um deficit energético decorrente de uma deficiência de todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência... leia mais . Eles frequentemente estão confusos e podem ser incapazes de expressar fome ou preferências alimentares. Podem ser fisicamente incapazes de alimentar-se sozinhos. Mastigação e deglutição podem ser bem lentas, o que se torna entediante para a pessoa que os alimenta, a qual acaba oferecendo alimento em quantidade insuficiente.

Nos idosos, sobretudo os institucionalizados, a ingestão inadequada e, frequentemente, a diminuição da absorção ou da síntese da vitamina D, o aumento da demanda por vitamina D e a exposição insuficiente à luz solar contribuem para deficiência de vitamina D Deficiência e dependência de vitamina D Exposição inadequada à luz solar predispõe à deficiência de vitamina D. A deficiência prejudica a mineralização óssea, causando raquitismo em... leia mais e osteomalacia.

Distúrbios e procedimentos médicos

Distúrbios hepáticos prejudicam o armazenamento de vitamina A e B12 e interferem no metabolismo das fontes proteicas e energéticas. Insuficiência renal predispõe a deficiências de proteínas, ferro e vitamina D.

A anorexia leva pacientes com câncer, depressão e aids a consumirem quantidades inadequadas de alimentos.

Infecções, trauma, hipertireoidismo, queimaduras extensas e febre prolongada elevam a demanda metabólica. Qualquer situação que aumente as citocinas pode ser acompanhada de perda muscular, lipólise, níveis baixos de albumina e anorexia.

Dietas vegetarianas

A dieta constituída exclusivamente por frutas não é recomendada porque é deficiente em proteínas, sódio e muitos micronutrientes.

Dietas da moda

Algumas dietas da moda resultam em deficiências de proteínas, minerais e vitaminas, distúrbios metabólicos, renais e cardíacos e, às vezes, na morte. Dietas muito hipocalóricas (< 400 kcal/dia) podem não manter a saúde a longo prazo.

Fármacos e suplementos nutricionais

Muitos fármacos (p. ex., inibidores de apetite, digoxina) diminuem o apetite; outras prejudicam a absorção e o metabolismo dos nutrientes. Alguns fármacos (p. ex., estimulantes) têm efeitos catabólicos. Certos fármacos podem prejudicar a absorção de muitos nutrientes; p. ex., anticonvulsivantes podem prejudicar a absorção de vitaminas.

Dependência de drogas ou álcool

Pacientes dependentes de drogas ou álcool podem negligenciar suas necessidades nutricionais. A absorção e o metabolismo de nutrientes podem ser prejudicados. Consumidores de drogas intravenosas tipicamente se tornam desnutridos, bem como pessoas que consomem 1 l de bebidas alcoólicas/dia. O alcoolismo pode causar deficiência de magnésio, zinco e certas vitaminas, incluindo tiamina.

Sinais e sintomas de desnutrição

Avaliação da desnutrição

História

A anamnese deve conter perguntas sobre

Perda ponderal não intencional de 10% do peso corporal usual em um período de 3 meses indica alta probabilidade de desnutrição. História social deve incluir questões sobre a situação financeira ser favorável para a compra de alimentos e se o paciente pode comprá-los e prepará-los.

A revisão dos sistemas deve focalizar os sinais e sintomas das deficiências nutricionais (ver tabela Sinais e sintomas da deficiência nutricional Sinais e sintomas de deficiências nutricionais Sinais e sintomas de deficiências nutricionais ). Por exemplo, visão prejudicada à noite pode indicar deficiência de vitamina A.

Tabela
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Exame físico

O exame físico deve incluir

  • Aferição da altura e do peso

  • Inspeção da distribuição da gordura corporal

  • Medidas antropométricas da massa corporal magra

O índice de massa corporal Índice de massa corporal (IMC) Índice de massa corporal (IMC) [IMC = peso (kg)/altura (m2)] ajusta o peso à altura. Se o peso for < 80% do que se espera para a altura do paciente ou se o IMC for ≤ 18, deve-se suspeitar de desnutrição. Embora esses resultados sejam úteis no diagnóstico de desnutrição e sejam aceitavelmente sensíveis, falta especificidade para diagnosticar a desnutrição.

A área muscular do membro superior estima a massa magra. Essa área é derivada da prega cutânea tricipital (PCT) e da circunferência do membro superior. Ambas as medidas são feitas no mesmo lugar, com o membro superior direito relaxado do paciente. A média da circunferência do membro superior é 34,1 para homens e 31,9 cm para mulheres (3 Referências sobre avaliação Desnutrição é uma forma de má nutrição. (Desnutrição também engloba a nutrição excessiva.) A desnutrição pode resultar de ingestã... leia mais ). A fórmula para o cálculo da área muscular do membro superior, em cm2, é:

equation

Essa fórmula corrige a área muscular para gordura e ossos. Valores médios para a área muscular do membro superior são de 54 ± 11 cm2 para homens e 30 ± 7 cm2 para mulheres. Um valor < 75% desse padrão (dependendo da idade) indica depleção da massa corporal magra (ver tabela Área muscular do membro superior em adultos Área muscular do membro superior em adultos Área muscular do membro superior em adultos ). Essa medida pode ser afetada por atividade física, fatores genéticos e perda muscular relacionada à idade.

Tabela
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O exame físico deve focar sinais de deficiências nutricionais específicas. Sinais de desnutrição energético-proteica Desnutrição proteico-calórica (DPC) A desnutrição energético-proteica (DPC), é um deficit energético decorrente de uma deficiência de todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência... leia mais (p. ex., edema, atrofia muscular, alterações cutâneas) devem ser observados. O exame deve focar também condições que podem predispor deficiências nutricionais, como problemas dentários. Deve-se avaliar o estado mental Como avaliar o estado mental Inicialmente avalia-se o período de atenção do paciente; um paciente desatento não pode cooperar totalmente e atrasa o exame. Any hint of cognitive decline requires examination of mental status... leia mais porque a depressão e o deficit cognitivo podem levar à perda ponderal.

As ferramentas de avaliação a seguir podem ser úteis:

Questionário simplificado de avaliação nutricional (SNAQ)

Questionário simplificado de avaliação nutricional (SNAQ)

Exames

A necessidade de testes laboratoriais pode depender das condições de cada paciente. Se a causa for óbvia e corrigível (p. ex., situação de sobrevivência no deserto), o teste provavelmente será pouco útil. Outros pacientes podem necessitar de avaliação mais detalhada.

O exame laboratorial mais utilizado é a dosagem de albumina plasmática. Diminuição nos níveis séricos de albumina e outras proteínas [p. ex., pré-albumina (transtirretina), transferrina, proteína de ligação ao retinol] pode indicar deficiência proteica ou desnutrição proteico-energética Desnutrição proteico-calórica (DPC) A desnutrição energético-proteica (DPC), é um deficit energético decorrente de uma deficiência de todos os macronutrientes. Normalmente abrange deficiência... leia mais (DPC). Com a progressão da desnutrição, a albumina reduz vagarosamente; pré-albumina, transferrina e proteína ligadora do retinol diminuem rapidamente. A medida de albumina não custa caro e prediz morbidade e mortalidade melhor que outras proteínas. Entretanto, a correlação de albumina com morbidade e mortalidade pode se relacionar com fatores nutricionais e não nutricionais. A inflamação produz citocinas que levam ao extravasamento de albumina e outras proteínas, diminuindo o nível sérico. Como a pré-albumina, a transferrina e a proteína ligadora de retinol caem mais rapidamente durante o jejum que a albumina, suas dosagens podem ser utilizadas para diagnosticar ou avaliar a intensidade do jejum. Entretanto, ainda não se sabe se são mais sensíveis ou específicos que a albumina.

A contagem de linfócitos totais, que frequentemente diminui com o progresso da desnutrição, pode ser determinada. A desnutrição produz um declínio marcante de linfócitos CD4+, de forma que essa contagem não é útil em pacientes que tenham aids.

Testes cutâneos Exames iniciais com antígenos podem detectar o comprometimento da imunidade celular na DPC e em alguns distúrbios de desnutrição.

Outros exames laboratoriais, como medida dos níveis de minerais e vitaminas, são utilizados para diagnosticar deficiências específicas.

Referências sobre avaliação

  • 1. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al: GLIM [Global Leadership Initiative on Malnutrition] criteria for the diagnosis of malnutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 38(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

  • 2. Guigoz Y, Vellas B: Nutritional assessment in older adults: MNA® 25 years of a screening tool and a reference standard for care and research; What next? J Nutr Health Aging 25(4):528-583, 2021. doi: 10.1007/s12603-021-1601-y

  • 3. Fryar CD, Gu Q, Ogden CL, Flegal KM: Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2011–2014. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3 (39), 2016.

Informações adicionais

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