Manual MSD

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Cirrose

Por

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Última modificação do conteúdo dez 2019
Clique aqui para acessar Educação para o paciente
Recursos do assunto

A cirrose é uma das principais causas de morte no mundo.

Etiologia da cirrose

As causas da cirrose são as mesmas que da fibrose (ver tabela Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática Distúrbios e fármacos que podem causar fibrose hepática ). Em países desenvolvidos, a maioria dos casos é secundária ao abuso de álcool Toxicidade e abstinência de álcool O álcool (etanol) é um depressor do sistema nervoso central. Grandes quantidades consumidas rapidamente podem causar depressão respiratória, coma e morte. Grandes quantidades... leia mais ou à hepatite viral crônica C Hepatite C, crônica A hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Muitas vezes, ela é assintomática até ocorrerem manifestações de doença hepática crônica... leia mais . Em muitas partes da África e da Ásia, a cirrose resulta da infecção pelo vírus da hepatite B crônica Hepatite B (crônica) A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. Sem tratamento... leia mais (ver tabela Características dos vírus da hepatite Características dos vírus da hepatite Características dos vírus da hepatite para informações adicionais sobre as hepatites B e C.) A cirrose de causa desconhecida (cirrose criptogênica) está se tornando cada vez menos comum à medida que muitas causas específicas (p. ex., hepatite C crônica e esteatose hepática) estão sendo identificadas. A lesão nos ductos biliares também pode resultar em cirrose, como ocorre na obstrução mecânica dos ductos biliares, na colangite biliar primária Colangite biliar primária (CBP) Colangite biliar primária (CBP; antes conhecida como cirrose biliar primária) é uma doença hepática autoimune caracterizada pela destruição progressiva dos... leia mais e na colangite esclerosante primária Colangite esclerosante primária (CEP) A colangite esclerosante primária consiste em uma inflamação irregular, com fibrose e estreitamentos do ducto biliar, que não tem uma causa conhecida. Entretanto, 80% dos... leia mais .

Fisiopatologia da cirrose

Existem 2 fatores primários:

  • Fibrose hepática

  • Regeneração de células hepáticas.

Como resposta à agressão e à perda, reguladores de crescimento induzem hiperplasia hepatocitária (produzindo nódulos de regeneração) e aumento da vascularização arterial (angiogênese). Entre os reguladores de crescimento estão as citocinas e os fatores de crescimento hepáticos (p. ex., fator de crescimento epitelial, fator de crescimento de hepatócitos, fator de crescimento transformador alfa, fator de necrose tumoral). A insulina, o glucagon e os padrões de fluxo intra-hepático também determinam como e onde os nódulos vão se desenvolver.

Unable to find ViewModel builder for Vasont.Multimedia.

A angiogênese produz novos vasos entre as lâminas de fibrose que cercam os nódulos. Esses vasos conectam a artéria hepática e a veia portal às vênulas hepáticas, refazendo a circulação intra-hepática. Tais vasos de conexão criam uma drenagem de baixo volume e alta pressão para as vênulas hepáticas que não acomoda todo o volume sanguíneo normal do fígado. Como resultado, há aumento da pressão na veia porta. Essas alterações no fluxo sanguíneo, somadas à compressão das vênulas hepáticas por nódulos de regeneração, contribuem para a hipertensão portal.

Existem variações individuais quanto à velocidade de progressão da fibrose para cirrose e quanto à morfologia da cirrose, mesmo em resposta ao mesmo estímulo. As razões para essas diferenças são a extensão da exposição à lesão, assim como estímulo e resposta individuais.

Complicações

O líquido da ascite pode tornar-se infectado (peritonite bacteriana espontânea Peritonite bacteriana espontânea (PBE) A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte aparente. Manifestações podem incluir febre, mal-estar e sintomas... leia mais ). A hipertensão portopulmonar pode se manifestar com sintomas de insuficiência cardíaca. As complicações da hipertensão portal tendem a causar morbidade e mortalidade significativas.

Cirrose pode causar outras complicações cardiovasculares. Vasodilatação, derivação intrapulmonar da direita para a esquerda e incompatibilidade ventilação/perfusão podem resultar em hipóxia (síndrome hepatopulmonar).

Progressiva perda da arquitetura hepática prejudica sua função, provocando insuficiência hepática; manifesta-se com coagulopatia, lesão renal grave Lesão renal aguda Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia)... leia mais (síndrome hepatorrenal) e encefalopatia hepática Encefalopatia portossistêmica A encefalopatia portossistêmica é uma síndrome neuropsiquiátrica que pode se desenvolver em pacientes com doença hepática. Geralmente, resulta de elevadas taxas... leia mais . Menor secreção de bile pelos hepatócitos contribui para colestase e icterícia Icterícia A icterícia é a coloração amarelada da pele, das escleras e de outros tecidos causado pelo excesso de bilirrubina circulante. Icterícia torna-se visível quando... leia mais Icterícia . Menor concentração de bile no intestino causa má absorção de dieta rica em gorduras (triglicerídios) e das vitaminas solúveis em gorduras. Má absorção de vitamina D pode contribuir para osteoporose. Desnutrição é comum. Esta pode resultar da anorexia com diminuição da ingesta ou, em pacientes com doença hepática alcoólica Doença hepática alcoólica O consumo de álcool é muito elevado na maioria dos países ocidentais. De acordo com o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição (DSM-5), estima-se que 8,5% dos... leia mais Doença hepática alcoólica , da má absorção associada à insuficiência pancreática.

A cirrose resulta em diminuição da produção de fatores pró-trombóticos e antitrombóticos. Hiperesplenismo e expressão alterada da trombopoietina contribuem para trombocitopenia. Trombocitopenia e diminuição da produção de fatores de coagulação podem tornar a coagulação imprevisível, aumentado o risco tanto de sangramento como de doença tromboembólica [embora o quociente internacional normatizado (INR) geralmente esteja aumentado]. Leucopenia Visão geral da leucopenias A leucopenia consiste na redução da contagem de leucócitos circulantes para < 4.000/mcL (9/L). É normalmente caracterizada pelo número reduzido de neutrófilos circulantes, embora... leia mais também é comum; ela é mediada por hiperesplenismo Hiperesplenismo Consiste em citopenia causada por esplenomegalia. (Ver também Visão geral do baço.) É um processo secundário que pode surgir em consequência da esplenomegalia de qualquer causa (ver... leia mais e expressão alterada da eritropoietina e fatores de estimulação de granulócitos.

Dicas e conselhos

  • Considerar complicações tromboembólicas em pacientes com cirrose, mesmo se o INR está elevado.

Histopatologia

A cirrose é caracterizada pela regeneração nodular e pela fibrose. Nódulos hepáticos formados de forma incompleta, nódulos sem fibrose (hiperplasia nodular regenerativa) e fibrose hepática congênita (fibrose difusa sem nódulos de regeneração) não são cirrose verdadeira.

A cirrose pode ser micro ou macronodular. A cirrose micronodular é caracterizada por nódulos pequenos uniformes (< 3 mm em diâmetro) e faixas espessas e regulares de tecido conectivo. Tipicamente, os nódulos não apresentam organização lobular; as vênulas hepáticas terminais (centrais) e as tríades portais estão distorcidas. Com o tempo, geralmente ocorre a formação de cirrose macronodular. O tamanho dos nódulos varia (diâmetro de 3 mm e 5 cm) e eles têm certa organização lobular relativamente normal das tríades portais e vênulas hepáticas terminais. Faixas de fibrose grossas de diversas espessuras cercam os macronódulos. A concentração de tríades portais dentro do tecido cicatricial fibroso sugere o colapso da arquitetura hepática normal. A cirrose mista (cirrose com septos incompletos) combina elementos das cirroses micro e macronodular. A diferenciação morfológica entre esses diferentes tipos de cirrose tem significância clínica limitada.

Sinais e sintomas da cirrose

A cirrose pode ser assintomática por anos. Um terço dos pacientes nunca desenvolveu sintomas. Em geral, os primeiros sintomas são inespecíficos e incluem fraqueza generalizada (devido à liberação de citocinas), anorexia, fadiga e perda ponderal (ver tabela Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose ). O fígado torna-se palpável, de consistência firme e com bordas rombas, mas, muitas vezes, diminui de volume e fica difícil de ser palpado. Os nódulos geralmente não são palpáveis.

Sinais clínicos que sugerem doença hepática crônica ou uso crônico de álcool, mas não são específicos da cirrose, incluem perda de massa muscular, eritema palmar, aumento da glândula parótida, unhas esbranquiçadas, edema de extremidades, contratura de Dupuytren, aranhas vasculares (< 10 pode ser normal), ginecomastia, perda de pelo axilar, atrofia testicular e neuropatia periférica.

Depois que as complicações da cirrose se manifestam, a descompensação hepática é muito mais provável.

Tabela
icon

Diagnóstico da cirrose

  • Testes hepáticos, testes de coagulação, hemograma completo e testes sorológicos para causas virais

  • Às vezes, a biópsia (p. ex., quando os exames clínicos e não invasivos forem inconclusivos ou quando os resultados da biópsia puderem modificar o tratamento)

  • Algumas vezes, elastografia por ultrassom ou elastografia por ressonância magnética

  • Identificação da causa com base na avaliação clínica, testes de rotina para causas comuns e testes seletivos para causas menos comuns.

Abordagem geral

Há suspeita de cirrose em pacientes com manifestações de qualquer tipo e complicação (ver tabela Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose Sinais e sintomas comuns decorrentes de complicações da cirrose ), particularmente de hipertensão portal ou ascite Ascite É a condição em que há líquido livre na cavidade peritoneal. Sua causa mais comum é a hipertensão portal. Os sintomas geralmente decorrem da distensão... leia mais . Cirrose precoce deve ser considerada em pacientes com sintomas não específicos ou características laboratoriais anormais detectadas incidentalmente em pacientes que tiveram alguma doença ou ingeriram medicação com potencial de fibrose.

Os testes são utilizados para detecção de cirrose, suas complicações e a causa determinante.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais podem ser normais ou revelar alterações não específicas secundárias a complicações da cirrose ou do alcoolismo Reabilitação e doenças do uso de álcool O alcoolismo engloba um padrão de consumo de álcool que tipicamente inclui a sofreguidão e as manifestações da tolerância e/ou abstinência juntamente com consequências psicossociais adversas... leia mais . Os níveis de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST) costumam estar modestamente elevados. A fosfatase alcalina e a gama-glutamiltransferase (GGT) costumam estar normais; o aumento dos níveis indica colestase ou obstrução biliar. A bilirrubina geralmente encontra-se dentro dos limites da normalidade, mas aumenta quando da progressão da cirrose, principalmente na colingite biliar primária Colangite biliar primária (CBP) Colangite biliar primária (CBP; antes conhecida como cirrose biliar primária) é uma doença hepática autoimune caracterizada pela destruição progressiva dos... leia mais . Níveis séricos baixos de albumina e um tempo de protrombina (TP) prolongado refletem diretamente uma síntese hepática comprometida — geralmente um evento terminal. A albumina também pode estar baixa quando há desnutrição. A globulina sérica aumenta na cirrose e em outras doenças hepáticas com componente inflamatório.

A anemia é comum e geralmente normocítica com alta amplitude de distribuição de eritrócitos (ADE). A anemia é geralmente multifatorial; nos fatores contribuintes podemos incluir sangramento gastrintestinal Visão geral do sangramento gastrintestinal O sangramento gastrintestinal pode se originar de qualquer lugar desde a boca até o ânus e pode ser vivo ou oculto. As manifestações de- pendem de sua localização e intensidade. (Ver também... leia mais crônico (em geral causando anemia microcítica), deficiência nutricional de folato Deficiência de folato A deficiência de folato é comum. Pode resultar de ingestão inadequada, má absorção e uso de vários fármacos. A deficiência produz anemia megaloblá... leia mais (causando anemia macrocítica, especialmente em usuários de álcool), hemólise Visão geral da anemia hemolítica No final do ciclo normal de vida (cerca de 120 dias), os eritrócitos são removidos da circulação. Define-se hemólise como a destruição prematura e, consequentemente, um ciclo de vida mais curto... leia mais Visão geral da anemia hemolítica e hiperesplenismo Hiperesplenismo Consiste em citopenia causada por esplenomegalia. (Ver também Visão geral do baço.) É um processo secundário que pode surgir em consequência da esplenomegalia de qualquer causa (ver... leia mais . Leucograma pode detectar leucopenia Visão geral da leucopenias A leucopenia consiste na redução da contagem de leucócitos circulantes para < 4.000/mcL (9/L). É normalmente caracterizada pelo número reduzido de neutrófilos circulantes, embora... leia mais , trombocitopenia Visão geral das disfunções plaquetárias As plaquetas são fragmentos de células que funcionam no sistema de coagulação. A trombopoietina ajuda a controlar o número de plaquetas circulantes estimulando a medula óssea a produzir megacariócitos... leia mais Visão geral das disfunções plaquetárias ou pancitopenia.

Diagnóstico por imagem

Exames de imagem convencionais não têm alta sensibilidade ou especificidade para diagnóstico de cirrose por si sós, mas geralmente detectam suas complicações. A elastografia por ultrassom, a elastografia por ressonância magnética e a imagem por impulso de força de radiação acústica são úteis na detecção de cirrose precoce quando os achados nos exames de imagem convencionais são ambíguos e a hipertensão portal não é evidente.

Tomografia computadorizada (TC) pode detectar textura nodular, mas sem vantagens em relação à ultrassonografia. Ressonância magnética (RM) (usando tecnécio 99) pode mostrar fígado irregular, aumento esplênico e ter absorção na medula óssea. A RM é um exame de maior custo com pequena vantagem em relação aos demais.

Identificação da causa

Determinação da causa específica da cirrose requer informações clínicas importantes da história e do exame físico, bem como boa seleção de testes diagnósticos.

Álcool é a provável causa em pacientes com história de alcoolismo e achados clínicos como ginecosmastia, telangiectasias (aranhas) e atrofia testicular mais exames laboratoriais que confirmem a agressão hepática (AST mais elevada que ALT) e indução de enzimas hepáticas (aumento importante de GGT). Febre, tendência à hepatomegalia e icterícia sugerem a presença de hepatite alcoólica Patologia Patologia .

Detecção de antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg, hepatitis B surface antigen) e anticorpos imunoglobulina G (IgG) da hepatite B (IgG anti-HBc) confirmam a hepatite B crônica Hepatite B (crônica) A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. Sem tratamento... leia mais . Identificação sérica do anticorpo da hepatite C (anti-VHC) e o HCV-RNA apontam para a hepatite C. A maioria dos médicos também testa rotineiramente para o seguinte:

Se essas causas não forem confirmadas, outras causas menos comuns são procuradas:

Biópsia hepática

Se os critérios clínicos e os testes não invasivos forem inconclusivos, a biópsia hepática Biópsia hepática A biópsia hepática fornece informações histológicas sobre a estrutura do fígado e evidências de lesões a este (tipo e grau, bem como a presença ou não de fibrose); esta informação pode ser essencial... leia mais deve ser realizada. Por exemplo, se há suspeita clínica de cirrose bem compensada e os resultados dos testes de imagem não são conclusivos, a biópsia deve ser feito para confirmar o diagnóstico. A sensibilidade da biópsia hepática é aproximadamente 100%. Esteatose hepática não alcoólica Esteatose hepática não alcoólica (EHNA) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica ( EHNA) é infiltração gordurosa... leia mais pode ser evidente em ultrassonografias. No entanto, a esteatose hepática não alcoólica, geralmente associada com obesidade, diabetes ou síndrome metabólica, exige biópsia hepática para confirmação.

Monitoramento

Todos os pacientes com cirrose, independentemente da causa, devem realizar exames regularmente para avaliação de presença de carcinoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais . Atualmente, a ultrassonografia abdominal é recomendada a cada 6 meses, e se forem detectadas anomalias compatíveis com carcinoma hepatocelular, RM contrastada ou TC de fase tripla do abdome (TC contrastada com imagens separadas da fase arterial e venosa) deve ser feita. Ultrassonografia contrastada parece promissora como uma alternativa à TC ou RM, mas ainda está em estudo nos EUA.

Endoscopia alta para verificar se há varizes gastroesofágicas Varizes Varizes são veias dilatadas no esôfago distal ou estômago proximal causadas por pressão elevada no sistema venoso portal, tipicamente secundárias à cirrose. Podem... leia mais Varizes deve ser feita quando o diagnóstico é realizado e então a cada 2 a 3 anos. Resultados positivos podem determinar o tratamento ou monitoramento endoscópico mais frequentes.

Prognóstico da cirrose

O prognóstico é, na maioria das vezes, imprevisível. Depende de diversos fatores, como etiologia, gravidade, presença de complicações, comorbidades, fatores do hospedeiro e efetividade do tratamento. Nos pacientes que continuam a consumir álcool, mesmo em pequenas quantidades, há uma significativa piora na sobrevida.

Classificação de Child-Turcotte-Pugh para gravidade da doença hepática

Tabela
icon
Tabela
icon

Modelo para doença hepática terminal (MELD)

Em contraste com a classificação de Child-Turcotte-Pugh, o escore Model for End-Stage Liver Disease (MELD) estima a gravidade da doença hepática em estágio terminal, independentemente da causa, com base exclusivamente em resultados objetivos de exames laboratoriais: creatinina sérica, bilirrubina total no soro e quociente internacional normatizado (INR). Utiliza-se o escore MELD para determinar a alocação dos órgãos disponíveis para candidatos a transplante de fígado Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais porque classifica os candidatos por risco de mortalidade (ver tabela Escore MELD e mortalidade Classificação MELD e mortalidade Classificação MELD e mortalidade ). Variações no classificação MELD são às vezes utilizadas para outros propósitos (p. ex., para estimar o risco de mortalidade de 90 dias em pacientes com hepatite alcoólica, para predizer o risco de mortalidade pós-operatório em pacientes com cirrose). Uma variação da pontuação MELD que incorpora a dosagem do sódio sérico (MELD-Na) prevê com mais precisão a mortalidade nos pacientes cirróticos do que a pontuação MELD convencional, sendo atualmente usada pela United Network for Organ Sharing (UNOS)/Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) para priorizar pacientes na lista de espera do transplante hepático.

Tabela
icon

Para determinados pacientes com carcinoma hepatocelular, pode-se usar critérios específicos de imagem para aumentar a pontuação MELD, e essa pontuação muda ao longo do tempo de acordo com um cronograma definido (a exceção MELC do carcinoma hepatocelular). Em 2019, a UNOS implementou uma importante atualização das diretrizes sobre como a exceção HCC MELD é tratada. Anteriormente, pacientes com HCC que preenchiam os critérios receberiam classificações MELD ajustadas que aumentavam a cada 3 meses. Entretanto, sob a nova diretriz, os pacientes recebem uma pontuação MELD-Na ajustada que varia de acordo com a região dos Estados Unidos, mas agora é constante ao longo do tempo. Para pacientes com 12 a 17 anos de idade e que têm distúrbio do ciclo da ureia, acidemia orgânica ou hepatoblastoma, a classificação MELD é configurada como 30. Classificações MELD mais altas predizem maior risco.

Classificação da doença hepática pediátrica terminal (PELD)

Para pacientes < 12 anos, a classificação Pediatric End-Stage Liver Disease (PELD) correspondente é calculado. Classificações MELD mais altas predizem maior risco.

Tratamento da cirrose

  • Cuidados de suporte

Em geral, o tratamento é de suporte e com a suspensão das substâncias hepatotóxicas, nutrição adequada (com suplementação de vitaminas) e tratamento das causas e das doenças de base. Os fármacos metabolizados pelo fígado devem ter suas doses ajustadas. O consumo de álcool e de fármacos hepatotóxicas deve ser completamente interrompido. Sintomas de abstinência durante a hospitalização de pacientes cirróticos que mantêm o consumo de álcool devem ser antecipados. Os pacientes devem ser vacinados contra as hepatite viral A e B Visão geral da hepatite viral aguda É a inflamação hepática difusa causada por vírus específicos hepatotrópicos que apresentam diversos modos de transmissão e epidemiologia. Um pródromo... leia mais , a menos que já sejam imunes.

Pacientes com varizes esofágicas necessitam de terapia para prevenção de sangramento ( Tratamento Tratamento A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais ). Nenhuma evidência suporta o tratamento de pequenas varizes esofágicas. Varizes esofágicas médias e grandes devem ser tratadas profilaticamente com betabloqueadores não seletivos ou bandagem endoscópica (ligadura). Se varizes gástricas não são tratáveis com bandagem endoscópica e não respondem aos betabloqueadores não seletivos, podem ser utilizados obliteração transvenosa retrógrada ocluída com balão ou injeção de cianoacrilato endoscópico.

Deve-se considerar a derivação transjugular portossistêmica intra-hepática Tratamento Tratamento (TIPS, na sigla em inglês) se os pacientes tiverem complicações pela hipertensão porta refratárias aos tratamentos convencionais, como ascite e sangramento varicoso recorrente.

O transplante hepático Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais é indicado para pacientes com insuficiência hepática em estágio terminal e carcinoma hepatocelular. O risco de morte sem transplante de fígado começa a exceder os riscos de transplante (p. ex., complicações perioperatórias, imunossupressão crônica) quando a classificação MELD é mais do que aproximadamente 15. Assim, se a classificação é ≥ 15 ou se a cirrose foi descompensada clinicamente, os pacientes devem ser encaminhados a um centro de transplante.

Pontos-chave

  • Morbidade e mortalidade na cirrose geralmente resultam das suas complicações (p. ex., complicações de hipertensão portal, insuficiência hepática, problemas hematológicos).

  • Fazer biópsia hepática se um diagnóstico claro levar a melhor tratamento e resultado.

  • Avaliar em todos os pacientes com cirrose hepatite autoimune, hemocromatose hereditária, e deficiência de antitripsina alfa-1, bem como para as causas mais comuns, hepatite alcoólica e viral.

  • Avaliar periodicamente em todos os pacientes varizes gastroesofágicas e carcinoma hepatocelular.

  • Predizer o prognóstico usando os sistemas de classificação Child-Turcotte-Pugh e MELD, e encaminhar os pacientes com classificação MELD ≥ 15 à avaliação para transplante de fígado.

  • Tratar a cirrose com suporte, incluindo o uso de terapias para prevenir sangramentos.

Informações adicionais

  • Londoño MC, Cárdenas A, Guevara M: MELD score and serum sodium in the prediction of survival of patients with cirrhosis awaiting liver transplantation. Gut 56(9):1283-1290, 2007.

Clique aqui para acessar Educação para o paciente
OBS.: Esta é a versão para profissionais. CONSUMIDORES: Clique aqui para a versão para a família
Profissionais também leram

Também de interesse

ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
Baixe o aplicativo  do Manual MSD! ANDROID iOS
PRINCIPAIS