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Avaliação do paciente com sintomas articulares

Por

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH,

  • Clinical Assistant Professor
  • Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo dez 2017
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Recursos do assunto

Alguns distúrbios osteomusculares afetam primariamente as articulações, causando artrite. Outros comprometem primariamente os ossos (p. ex., fraturas, doença óssea de Paget e tumores), músculos ou tecidos moles extra-articulares (p. ex., fibromialgia e miosite) ou periarticulares (p. ex., bursite, tendinite e entorse). A artrite possui uma série de causas possíveis, inclusive infecção, doença autoimune, inflamação induzida por cristais e doenças ósseas e cartilaginosas minimamente inflamatórias (p. ex., osteoartrite) A artrite pode comprometer uma única articulação (monoartrite) ou várias articulações (poliartrite), de maneira simétrica ou assimétrica, com ou sem envolvimento da coluna vertebral.

História

O médico deve perguntar ao paciente sobre sintomas sistêmicos e extra-articulares, bem como sobre sintomas articulares. Muitos sintomas, inclusive febre, calafrios, mal-estar, perda ponderal, fenômeno de Raynaud, sintomas mucocutâneos (p. ex., exantema, dor ou rubor nos olhos e fotossensibilidade) e sintomas gastrintestinais (GI) ou cardiopulmonares, podem estar associados a várias doenças articulares.

A dor é o sintoma mais comum de muitos distúrbios articulares (ver Dor articular e periarticular). A história deve enfocar característica, localização, gravidade, fatores que agravam ou pioram a dor e período de duração (nova ocorrência ou recorrente). O médico deve determinar se a dor piora com o movimento da articulação ou após uso prolongado, e se a dor está presente ao despertar ou aparece durante o dia. Geralmente, a dor originária de estruturas superficiais é mais bem localizada que a dor originária de estruturas mais profundas. A dor originária de pequenas articulações distais tende a ser mais bem localizada que a dor que se origina nas articulações proximais maiores. A dor articular pode ser referida em estruturas extra-articulares ou outras articulações. A artrite frequentemente causa dor “constante”, ao passo que as neuropatias frequentemente causam dor profunda e penetrante ou dor superficial “em queimação”.

Rigidez refere-se à dificuldade de mover uma articulação, mas, para os pacientes, rigidez também significa fraqueza, fadiga ou limitação de movimentos. O médico deve isolar uma incapacidade de movimentar uma articulação da relutância de movimentar a articulação em virtude da dor. As características da rigidez podem sugerir uma causa, como descrito abaixo:

A fadiga é um desejo de repousar que reflete exaustão. Ela difere da fraqueza, da incapacidade de mover-se e da relutância de mover-se em decorrência de dor ao movimento. A fadiga pode refletir a atividade de uma doença inflamatória sistêmica. Os médicos devem tentar diferenciar fadiga de sonolência.

A instabilidade (deformidade articular) sugere fraqueza dos ligamentos ou de outras estruturas que estabilizam a articulação, o que pode ser avaliado por testes de estresse no exame físico. A deformidade articular ocorre, com mais frequência, no joelho, sendo frequentemente resultante de um desalinhamento articular.

Tabela
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Distinção entre doenças articulatórias inflamatórias e não inflamatórias pelas características

Característica

Inflamatória

Não inflamatória

Sintomas sistêmicos

Proeminente, incluindo fadiga

Incomum

Início

Insidioso na artrite reumatoide

Súbita na gota ou na infecção

Gradual

1 ou algumas articulações

Rigidez matinal

> 1 h

< 30 minutos

Pior período do dia

Manhã

No decorrer do dia

Efeito de atividade nos sintomas (dor articular e rigidez)

Diminui com atividade

Piora após períodos de repouso

Pode também haver dor com o uso

Piora com atividade

Diminui com descanso

Exame físico

Cada articulação envolvida deve ser inspecionada e palpada, e a amplitude de movimentos deve ser estimada. Com a doença poliarticular, certos sinais não articulares (p. ex., febre, exantema, fraqueza muscular) podem refletir distúrbios sistêmicos.

A posição de repouso das articulações é observada, bem como qualquer eritema, edema, deformidade e abrasões ou lesões cutâneas. As articulações envolvidas são comparadas às não envolvidas do lado oposto ou com as do examinador.

As articulações são suavemente palpadas, observando-se a presença e a localização de calor, dor e edema. É particularmente importante determinar se a dor está presente ao longo da linha articular, sobre inserções tendinosas ou bolsas. Massas moles, edemas ou tecidos que preencham concavidades ou espaços normais (representando derrame articular ou proliferação sinovial) são observados. Algumas vezes, a palpação de articulações edemaciadas pode diferenciar derrame articular, espessamento sinovial e deformidade capsular ou óssea. Pequenas articulações (p. ex., acromioclaviculares, tibiofibulares, radioulnares e esternoclaviculares) podem ser a fonte da dor que acreditou-se inicialmente como originária de uma articulação adjacente maior. A deformidade óssea é notada (frequentemente causada por osteófitos).

A amplitude ativa dos movimentos (a amplitude máxima em que o paciente pode mover a articulação) é avaliada primeiro; a limitação pode refletir fraqueza, dor ou rigidez, bem como anormalidades mecânicas. A amplitude passiva de movimentos (a máxima amplitude em que o examinador pode mover uma articulação) é avaliada; a limitação passiva tipicamente reflete anormalidades mecânicas (edema, cicatrizes, deformidades), em vez de fraqueza ou dor. O movimento ativo e passivo de uma articulação inflamada (p. ex., devido a infecção ou gota) pode ser muito dolorido.

A incapacidade de reproduzir a dor com o movimento ou por palpação da articulação sugere a possibilidade de dor referida.

O padrão de comprometimento da articulação deve ser observado. O comprometimento simétrico de várias articulações é comum nas doenças sistêmicas (p. ex., artrite reumatoide); o comprometimento monoarticular (comprometendo uma articulação) ou oligoarticular assimétrico (comprometendo 4 articulações) é mais comum na osteoartrite e artrite psoriática. Pequenas articulações periféricas são normalmente afetadas na artrite reumatoide; articulações maiores e a coluna são mais afetadas em espondiloartropatias. Entretanto, um padrão completo de comprometimento pode não estar aparente no início da doença.

Observa-se crepitação, um ranger audível ou palpável produzido pelo movimento das estruturas articulares danificadas. Ela pode ser causada pela deformidade da cartilagem articular ou dos tendões; a crepitação ao movimento deve ser determinada e pode indicar quais estruturas estão envolvidas.

Há várias características específicas que devem ser vistas em cada articulação. Detalhes do exame físico e procedimentos de artrocentese são discutidos separadamente para as seguintes articulações:

Exames

Os testes de laboratório e de imagem frequentemente fornecem menos informação que a história e o exame físico. Embora alguns testes possam ser justificados em alguns pacientes, testes extensivos não se justificam. Os exames incluem

  • Exames de sangue

  • Exames de imagem

  • Artrocentese e análise do líquido sinovial

Exames de sangue

Exames de sangue devem ser selecionados com base na história e em resultados do exame físico. Alguns exames, embora não específicos, podem ser úteis para dar suporte à possibilidade de certas doenças reumáticas sistêmicas, como:

  • Anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos para DNA de cadeia dupla no lúpus eritematoso sistêmico (LES)

  • Fator reumatoide e antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) na artrite reumatoide

  • HLA-B27 na espondiloartropatia (p. ex., com sintomas de lombalgia inflamatória e radiografia normal ou com uveíte inexplicável e artrite periférica)

  • Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) em certas vasculites (às vezes úteis quando há suspeita de envolvimento sistêmico)

Exames como hematócrito, VHS e proteína C reativa podem determinar se a artrite é inflamatória, decorrente de infecções ou de outras doenças sistêmicas; porém, tais testes não são altamente específicos ou sensíveis. Por exemplo, VHS elevada ou níveis altos de proteína C reativa sugerem inflamação articular ou podem ser causados por um grande número de alterações inflamatórias não articulares (p. ex., infecção, câncer). A elevação também pode não ocorrer em todos os distúrbios inflamatórios.

Exames de imagem

Os exames de imagem não costumam ser necessários. Em particular, as radiografias simples revelam, principalmente, anormalidades ósseas, e a maioria das doenças articulares não afeta primariamente o osso. No entanto, os exames de imagem podem ajudar na avaliação inicial de anormalidades localizadas, inexplicáveis, persistentes ou graves, particularmente na coluna; elas podem revelar tumores primários ou metastáticos, osteomielite, infartos ósseos, calcificações periarticulares (como na tendinite calcificante) ou outras mudanças em estruturas profundas que podem passar despercebidas no exame físico. Se houver suspeita de artrite reumatoide crônica, gota ou osteoartrite, será possível visualizar erosões, cistos e diminuição do espaço articular com presença de osteófitos. Na artrite por pirofosfato de cálcio (pseudogota), depósitos de pirofosfato de cálcio podem ser visíveis na cartilagem intra-articular.

Para a imagem musculoesquelética, radiografia simples deve ser obtida primeiro; no entanto, ela é menos exata, particularmente durante o estágio inicial da doença, que a tomografia computadorizada (TC), ressonância nuclear magnética (RM) ou ultrassonografia. A RM é o estudo mais acurado para fraturas não visíveis em radiografias simples, particularmente no quadril, na pelve e nas lesões internas dos tecidos moles do joelho. A TC é útil se a RM for contraindicada ou indisponível. Ultrassonografia, artrografia e escaneamento ósseo podem ajudar em certas alterações, assim como a biópsia óssea da sinóvia ou de outros tecidos.

Artrocentese

É o processo de puncionar a articulação com uma agulha. Se houver um derrame e a artrocentese for realizada corretamente, os líquidos geralmente serão retirados. O exame do líquido sinovial é a maneira mais precisa de excluir infecção, diagnosticar artrite induzida por cristais e determinar a causa dos derrames articulares. Indica-se esse procedimento para todos os pacientes com derrames não articulares agudos ou inexplicáveis e para pacientes com derrames poliarticulares inexplicáveis.

A artrocentese é realizada utilizando-se uma técnica estritamente estéril. Uma contraindicação é a presença de infecção ou exantema sobre a região usada para a penetração na articulação. Os preparativos para se coletar as amostras devem ser feitos antes de se realizar o procedimento. Anestesia local com lidocaína e/ou spray de difluoretano costuma ser usada. Para evitar nervos, artérias e veias que normalmente estão na superfície flexora da articulação, muitas articulações são puncionadas na superfície extensora. Uma agulha de calibre 20 pode ser usada para a maioria das articulações maiores. É provavelmente mais fácil acessar articulações menores de membros superiores e inferiores usando uma agulha de calibre 22 ou 23. Deve-se retirar o máximo de líquido possível. São utilizados reparos anatômicos específicos (p. ex., Artrocentese do ombro, Artrocentese do cotovelo e Artrocentese do joelho.). A orientação por ultrassom demonstrou aumentar a produção de líquido sinovial.

Exame do líquido sinovial

Ao término do exame são avaliadas características macroscópicas do líquido, como sua cor e claridade.

As características macroscópicas permitem que muitos derrames sejam classificados como não inflamatórios, inflamatórios ou infecciosos ( Classificação dos derrames sinoviais). Os derrames também podem ser hemorrágicos. Cada tipo de derrame sugere determinados distúrbios articulares ( Diagnóstico diferencial pela classificação do líquido sinovial* ). Os chamados derrames não inflamatórios são, na realidade, levemente inflamatórios, mas tendem a sugerir doenças como osteoartrite, na qual a inflamação não é grave.

Tabela
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Classificação dos derrames sinoviais

Exame

Normal

Hemorrágico

Infeccioso

Inflamatório

Não inflamatório

Exame visual

Aparência

Clara

Hemorrágica

Turva ou purulenta

Amarela, turva

Cor de palha, clara

Exame laboratorial de rotina

Cultura

Negativo

Negativo

Frequentemente positivo

Negativo

Negativo

PMN %*

< 25

Geralmente > 85

> 50

< 25

Contagem de leucócitos*

< 200 por μL

Afetada pela quantidade de sangue

5.000 a > 100.000 por μL

1.000–50.000 por μL

200–1.000 por μL

*A contagem de leucócitos e a porcentagem de polimorfonucleares na artrite infecciosa são mais baixas se o organismo for menos virulento (p. ex., artrite gonocócica, doença de Lyme ou artrite fúngica ou tuberculosa) ou parcialmente tratado. Alguns derrames, no lúpus eritematoso sistêmico e em outras doenças do tecido conjuntivo, são apenas equivocadamente inflamatórios, com contagem de leucócitos de 500–2.000/μL. Derrames não infecciosos raramente têm mais de 100.000 leucócitos/μL.

Os exames laboratoriais comumente realizados do líquido sinovial são a celularidade, contagem diferencial de leucócitos, coloração por Gram e cultura (se houver suspeita de infecção) e exame microscópico a fresco do líquido sinovial para identificar células e cristais. No entanto, os exames exatos frequentemente dependem da suspeita diagnóstica.

Tabela
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Diagnóstico diferencial pela classificação do líquido sinovial*

Tipo de derrame

Possíveis causas

Hemorrágico

Anticoagulantes

Hemangioma

Trauma com ou sem fratura

Tumor

Infeccioso

Vários organismos, dependendo das características dos pacientes ( Organismos que comumente causam artrite infecciosa aguda)

Inflamatório

[A sinovite aguda por depósitos de cristais (gota e artrite por pirofosfato de cálcio [pseudogota])

Infecções bacterianas parcialmente tratadas ou menos virulentas

Artrite reativa (incluindo o que era chamado de síndrome de Reiter)

Lúpus eritematoso sistêmico (inflamação leve)

Infarto sinovial (p. ex., causado por doença falciforme)

Não inflamatório

Osteoartropatia pulmonar hipertrófica

Osteoartrite causada por doença metabólica

Osteocondrite dissecante

Osteocondromatose

Osteonecrose (incluindo osteonecrose causada por doença falciforme)

Inflamação inicial ou em resolução

Trauma

* Classificação dos derrames sinoviais para a classificação. Essa lista de diagnósticos diferenciais não é completa.

Algumas doenças podem ter outras classificações (p. ex., artropatia neuropática pode ser hemorrágica ou não inflamatória; a esclerose sistêmica pode ser inflamatória ou não inflamatória).

O exame microscópico a fresco do líquido sinovial para cristais (são necessárias somente algumas gotas de líquido sinovial) usando luz polarizada é essencial para o diagnóstico definitivo de gota, artrite por pirofosfato de cálcio e outras artrites induzidas por cristais. Um polarizador sobre a fonte de luz e outro entre o espécime e o olho do examinador permitem a visualização de cristais com birrefringência branca e brilhante. Uma luz polarizada compensada é provida inserindo-se uma placa vermelha de primeira ordem, como a que é encontrada em microscópios comercialmente disponíveis. Os efeitos de um compensador podem ser reproduzidos colocando-se 2 faixas de fita adesiva sobre a lâmina de vidro e colocando-se essa lâmina sobre o polarizador mais baixo. Tal sistema feito em casa deve ser testado em relação ao microscópio polarizador comercial.

Os cristais mais comumente vistos são aqueles diagnósticos de gota (uratos monossódicos, cristais em forma de agulha birrefringência negativa) e artrite por pirofosfato de cálcio (cristais romboides e cilíndricos de pirofosfato de cálcio que com birrefringência positiva ou não birrefringentes). Se a microscopia revelar cristais que não são típicos de uratos monossódicos (gota) ou pirofosfato de cálcio (pseudogota), será necessário considerar os vários cristais menos comuns (colesterol, cristais lipídicos, oxalato, crioglobulinas) ou outras substâncias (p. ex., depósito de cristais corticoides).

Outros achados do líquido sinovial que ocasionalmente podem sugerir um diagnóstico específico incluem:

  • Organismos específicos (identificáveis por corante ácido-resistente ou corante Gram)

  • Espículas medulares ou glóbulos de gordura (causados por fratura)

  • Células de Reiter (esfregaço de monócitos utilizando corante Wright, que fagocitaram leucócitos polimorfonucleares), presentes com mais frequência na artrite reativa

  • Fragmentos amiloides (identificáveis com corante vermelho do Congo)

  • Glóbulos vermelhos falciformes (causados por hemoglobinopatia falciforme)

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