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Prurido

(Prurido)

Por

Elizabeth H. Page

, MD, Harvard Medical School

Última modificação do conteúdo jul 2016
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Prurido é um sintoma que causa um importante desconforto e é uma causa extremamente frequente de consulta dermatológica. O prurido provoca escoriações que podem se tornar inflamadas, degradação cutânea e possivelmente infecções secundárias. A pele se torna liquenificada, descamativa e escoriada.

Fisiopatologia

O prurido pode ser causado por diversos estímulos, como o toque da pele, vibração e fibras de lã. Há uma série de mediadores químicos, assim como diferentes mecanismos que causam a sensação de coceira. A existência de neurônios sensitivos periféricos responsáveis especificamente por mediar o ato de sentir o prurido foi recém-demonstrada. Esses neurônios são distintos daqueles que respondem ao tato leve ou à dor; eles contêm um receptor, MrgA3, cuja estimulação causa a sensação de prurido.

Mediadores

A histamina é um dos mediadores mais significantes. É sintetizada e armazenada nos mastócitos da pele e liberada em resposta a diversos estímulos. Outros mediadores (p. ex., neuropeptídeos) também podem causar liberação da histamina ou atuar como pruritogênicos, explicando assim por que os anti-histamínicos atuam em alguns casos de prurido e não em outros. Os opioides têm ação pruritogênica central assim como de estimulação do prurido periférico mediado pela histamina.

Mecanismos

Há 4 mecanismos no prurido:

  • Dermatológico — tipicamente causado por processos inflamatórios ou patológicos (p. ex., urticária, eczema)

  • Sistêmico — relacionado a outros órgãos (p. ex., colestase)

  • Neuropático — relacionado com doenças do SNC ou sistema nervoso periférico (p. ex., esclerose múltipla)

  • Psicogênico — relacionado a condições psiquiátricas

Prurido intenso estimula intensamente o ato de coçar que, por sua vez, pode causar doenças cutâneas secundárias (p. ex., inflamação, escoriação, infecção), que podem levar a mais prurido por meio do rompimento da barreira cutânea. Embora o ato de coçar possa reduzir temporariamente a sensação de prurido por ativação dos circuitos neurais inibidores, ele também leva à amplificação do prurido no nível cerebral, exacerbando o ciclo de arranhar e coçar.

Etiologia

O prurido pode ser sintoma de uma doença primária da pele ou, menos frequentemente, de uma doença sistêmica. Além disso, fármacos podem causar prurido ( Algumas causas de prurido).

Doenças cutâneas

Muitas doenças cutâneas causam prurido. As mais comuns incluem

Doenças sistêmicas

Nas doenças sistêmicas, o prurido pode ocorrer com ou sem lesões de pele. Mas quando o prurido é intenso sem uma lesão cutânea identificável, é preciso considerar mais fortemente a possibilidade de fármacos ou doença sistêmica. Doenças sistêmica são uma causa menos frequente de prurido do que doenças cutâneas, mas algumas das causas mais comuns incluem

  • Reações alérgicas (p. ex., alimentos, fármacos, picadas de inseto e espinhos de plantas)

  • Colestase

  • Doença renal crônica

As causas sistêmicas menos frequentes de prurido são: hipertireoidismo, hipotireoidismo, diabetes, deficiência de ferro, dermatite herpetiforme e policitemia vera.

Fármacos

Podem causar prurido por reação alérgica ou por liberar diretamente a histamina (sendo mais comum a morfina e alguns meios de contraste administrados IV).

Tabela
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Algumas causas de prurido

Causa

Achados sugestivos

Abordagem diagnóstica

Doenças cutâneas primárias

Presença de eritema, possível liquenificação, queratose pilar, xerose, linhas de Denis-Morgan, hiperlinearidade das palmas das mãos

Geralmente história familiar de atopia ou dermatite crônica recorrente

Avaliação clínica

Dermatite secundária ao contato com alérgenos; eritema, vesículas

Avaliação clínica

Dermatofitose (p. ex., tinha da cabeça, do corpo, crural e do pé)

Prurido localizado, lesões circinadas com bordas elevadas e descamativas, áreas de alopecia

Regiões frequentes são a área genital e pés nos adultos; couro cabeludo e corpo em crianças

Às vezes há fatores predisponentes (p. ex., umidade, obesidade)

Exame pelo KOH do raspado das lesões

Áreas de espessamento da pele consequente ao ato repetitivo de coçar

As lesões são placas discretas, eritematosas, descamativas, bem circunscritas e rugosas de pele liquenificada

Avaliação clínica

Locais comumente afetados são couro cabeludo, axilas, cintura e região pubiana

Áreas escoriadas, às vezes lesões pontilhadas devido a picadas recentes e possível blefarite bilateral

Visualização dos ovos (lêndeas) e às vezes dos piolhos

Placas com escamas prateadas de localização típica nas superfícies de extensão dos cotovelos, joelhos, couro cabeludo e tronco

O prurido não é necessariamente limitado às placas

Pode se associar a artrite das pequenas articulações manifestando-se como ancilose e dor

Avaliação clínica

Pequena pápula eritematosa ou negra em uma das extremidades de uma linha fina, cérea, discretamente descamativa com mais de 1 cm de extensão (túnel); possivelmente nos espaços entre os dedos, linha da cintura, superfícies extensoras, aréolas mamárias nas mulheres e genitais nos homens

Familiares ou contatantes próximos com sintomas semelhantes

Intenso prurido noturno

Avaliação clínica

Exame microscópico de raspado da pele dos túneis

Lesões eritematosas, evanescentes, circunscritas, elevadas com lividez central

Pode ser aguda ou crônica ( 6 semanas)

Avaliação clínica

Xerose (pele seca)

Mais comum no inverno

Prurido, pele seca e descamativa, principalmente nas extremidades inferiores

Exacerbada pelo calor seco

Avaliação clínica

Doenças sistêmicas

Reações alérgicas internas (ingestão de numerosas substâncias)

Prurido generalizado, exantema maculopapuloso ou urticária

Pode ou não ter alergia conhecida

Evitar por tentativas

Algumas vezes, teste de punção cutânea

O prurido pode preceder qualquer outro sintoma

Sensação de queimação até prurido, primariamente nas extremidades inferiores (linfoma de Hodgkin)

Prurido após o banho (policitemia vera)

Lesões heterogêneas cutâneas — placas, tumores, eritrodermia (micose fungoide)

Hemograma completo

Esfregaço periférico

Radiografia de tórax

Biópsia (medula óssea para policitemia vera, linfonodo para linfoma de Hodgkin, lesões cutâneas para micose fungoide)

Colestase

Achados sugestivos de dano ou disfunção do fígado ou vesícula biliar (p. ex., icterícia, esteatorreia, fadiga, dor no hipocôndrio direito)

Prurido que costuma ser generalizado sem erupção cutânea, às vezes se desenvolvendo no final da gestação

Testes de função hepática e avaliação para a causa de icterícia

Frequência urinária, sede, perda ponderal, alterações da visão

Exame de urina, glicemia

HbA1C

Fadiga, cefaleia, irritabilidade, intolerância ao exercício, picafagia, afinamento dos cabelos

Hb, Hct, contagem de hemácias, ferritina sérica, ferro e capacidade de ligação do ferro

Intenso prurido intermitente, dormência, formigamento nos membros, neurite óptica, perda da visão, espasticidade ou fraqueza, vertigem

RM

Análise do LCR

Potenciais evocados

Doenças psiquiátricas

Escoriações lineares, presença de doenças psiquiátricas (p. ex., depressão clínica, delírio de parasitoses)

Avaliação clínica

Diagnóstico por exclusão

Nefropatias

Doença renal em estágio terminal

Prurido generalizado que pode piorar durante a diálise e ser predominante na região dorsal

Diagnóstico por exclusão

Doenças da tireoide*

Perda ponderal, palpitações cardíacas, sudorese, irritabilidade (hipertireoidismo)

Ganho de peso, depressão, pele e cabelos secos (hipotireoidismo)

TSH, T4

Fármacos

Fármacos (p. ex., opioides, penicilina, inibidores da ECA, estatinas, antimaláricos, inibidores do fator de crescimento epidérmico, interleucina 2, vemurafenibe, ipilimumabe, outros agentes antineoplásicos)

História de ingestão de fármacos

Avaliação clínica

*Não é comum a queixa de prurido pelo paciente.

HbA1C= Hb glicosilada; KOH = hidróxido de potássio; T4= tiroxina; TSH = hormônio estimulante da tireoide.

Avaliação

História

A história da doença atual deve pesquisar a época de início, localização inicial, duração, evolução e padrões do prurido (p. ex., noturno ou diurno, intermitente ou persistente, variação sazonal) e se qualquer erupção cutânea está presente. Deve-se obter história cuidadosa do uso de fármacos incluindo fármacos de venda livre e sob prescrição, com atenção especial aos fármacos iniciados recentemente. Uso de hidratantes e outros produtos tópicos pelo paciente (p. ex., hidrocortisona, difenidramina) devem ser revistos. A história deve incluir quaisquer fatores que pioram ou melhoram o prurido

Na revisão dos sistemas, deve-se procurar sinais e sintomas dos distúrbios causadores, incluindo

  • Irritabilidade, sudorese, perda ponderal e palpitações (hipertiroidismo)

  • Depressão, pele seca e ganho de peso (hipotireoidismo)

  • Cefaleia, picafagia, afinamento dos cabelos e intolerância a exercícios (anemia por deficiência de ferro)

  • Sintomas constitucionais ou perda ponderal, fadiga e sudorese noturna (câncer)

  • Fraqueza intermitente, dormência, formigamento e distúrbios visuais ou perda de visão (esclerose múltipla)

  • Esteatorreia, icterícia e dor no hipocôndrio direito (colestase)

  • Frequência urinária, sede excessiva e perda ponderal (diabetes)

A história clínica anterior deve identificar doenças conhecidas causadoras de prurido (p. ex., doença renal, colestase, câncer em tratamento com quimioterapia) e estado emocional do paciente. História familiar com prurido semelhante e sintomas cutâneos (p. ex., escabiose, pediculose); relação com exposição ocupacional a plantas, animais produtos químicos e ainda se houve viagens recentes.

Exame físico

Começa com o exame da aparência clínica para detecção de sinais de icterícia, aumento ou perda ponderal e fadiga. O exame dermatológico deve ser efetuado, verificando presença, extensão, morfologia e distribuição de lesões. Além disso, deve observar para sinais de infecção secundária (p. ex., eritema, edema, temperatura, crostas amareladas ou melicéricas).

O exame deve observar adenopatias significativas sugestivas de câncer. No abdome é preciso focar o aumento de volume de órgãos, massas e fragilidade (doença colestática ou câncer). O exame neurológico deve focalizar fraqueza, espasticidade ou perda de sensibilidade (esclerose múltipla).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Sintomas constitucionais ou perda ponderal, fadiga e sudorese noturna

  • Fraqueza extrema, perda de sensibilidade ou formigamento

  • Dor abdominal e icterícia

  • Frequência urinária, sede excessiva e perda ponderal

Interpretação dos achados

O prurido generalizado que surge logo após a ingestão de um fármaco é provável que seja causado por esse fármaco. No prurido localizado (em geral com exantema), que ocorre em uma área de contato com uma substância, provavelmente esta é a sua causa. Entretanto, em muitas alergias sistêmicas pode ser difícil identificar a causa, pois os pacientes em geral consumiram muitos tipos diferentes de alimentos e estiveram em contato com muitas substâncias antes de desenvolver o prurido. Da mesma forma, é muito difícil identificar um fármaco como causa em pacientes em uso de farmacoterapia múltipla. Às vezes, o fármaco é administrada por meses ou até anos antes de desenvolver uma reação.

Se não se identificar imediatamente a etiologia, o diagnóstico pode ser sugerido pela aparência e localização das lesões cutâneas ( Algumas causas de prurido).

Em uma minoria de pacientes, nos quais as lesões na pele não são evidentes, é preciso considerar uma causa sistêmica. Algumas doenças que desencadeiam prurido são prontamente aparentes pela avaliação (p. ex., insuficiência renal crônica, icterícia colestática). Outras doenças sistêmicas causadoras de prurido são sugeridas pelos achados ( Algumas causas de prurido). Raramente o prurido é a primeira manifestação de uma doença sistêmica significativa (p. ex., policitemia vera, determinados tipos de câncer, hipertireoidismo).

Exames

Muitas doenças dermatológicas são diagnosticadas clinicamente. Entretanto, quando o prurido é acompanhado por discretas lesões da pele ou é de etiologia indefinida, a biópsia pode ser apropriada. Quando houver suspeita de que uma substância é a causa da reação alérgica, mas não é conhecida, testes alérgicos devem ser realizados (de contato ou punção, dependendo do agente etiológico suspeito). No caso de uma doença sistêmica, os exames são direcionados, como hemograma completo, provas hepáticas, renais, função tireoidiana e adequada investigação para detecção de um câncer oculto.

Tratamento

Qualquer doença de base é tratada. O tratamento de suporte abrange o seguinte (também Algumas abordagens terapêuticas ao prurido):

  • Cuidados locais com a pele

  • Tratamento tópico

  • Tratamento sistêmico

Cuidados com a pele

No prurido de qualquer etiologia é benéfico o uso de água fria ou morna (mas não quente) no banho; sabonete leve ou hidratante, limitada duração e frequência do banho; frequentes emolientes e umidificação do ar seco, além de evitar roupas apertadas ou que provoquem irritação. Evitar irritantes de contato (p. ex., roupas de lã).

Fármacos tópicos

Podem auxiliar em casos de prurido localizado. As opções incluem as loções ou cremes de cânfora e/ou mentol, pramoxina, capsaicina ou corticoides. Estes últimos são efetivos na melhora do prurido causado por inflamação, mas deve ser evitado em doenças em que não há evidências de inflamação. Benzocaína, difenidramina e doxepina tópicas devem ser evitadas por que sensibilizam a pele.

Fármacos sistêmicos

São indicados para prurido generalizado ou localizado, resistente a agentes tópicos. Os anti-histamínicos, de forma mais notável a hidroxizina, é eficaz, sendo mais indicada quando o prurido é noturno e são usados com mais frequência. Os anti-histamínicos sedativos devem ser utilizados com cautela durante o dia em pacientes idosos por causar forte sedação e induzir quedas; novos anti-histamínicos, como loratadina, fexofenadina e cetirizina, podem ser úteis para o prurido diurno. Outros agentes são doxepina (utilizada à noite pelo alto nível de sedação), colestiramina (para insuficiência renal, colestase e policitemia vera), antagonistas opioides, como naltrexona (para prurido biliar) e possivelmente a gabapentina (para o prurido urêmico).

Entre os agentes físicos que podem ser eficazes para o prurido está a fototerapia UV.

Tabela
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Algumas abordagens terapêuticas ao prurido

Fármaco/agente

Forma usual

Comentários

Terapia tópica

Creme de capsaicina

Aplicar regularmente por um período necessário de tempo a uma área localizada do prurido neuropático

Pode necessitar 2 semanas para o efeito

Óleo vegetal pode auxiliar na remoção

A sensação inicial de queimação desaparece com o tempo

Cremes e emulsões de corticoides

Aplicar na área afetada 2 vezes/dia durante 5–7 dias

Evite a face e dobras úmidas

Não deve ser utilizado por período prolongado (> 2 semanas)

Cremes contendo mentol e/ou cânfora

Aplicar nas áreas afetadas quando necessário até obter alívio

Esses preparados têm forte odor

Creme de pramoxina

Aplicar como necessário 4–6 vezes/dia

Pode causar xerose ou irritação na área de aplicação

Pomada de tacrolimo ou creme de pimecrolimo

Aplicar na área afetada 2 vezes/dia durante 10 dias

Não devem ser usados por longo período em crianças com < 2 anos

Tratamento com UV B

1–3 vezes/semana até o desaparecimento do prurido

O tratamento geralmente continua por meses

Pode ocorrer um evento adverso semelhante à queimadura solar

Risco prolongado de câncer de pele, inclusive melanoma

Terapia sistêmica

Cetirizina*

5–10 mg, VO, 1 vez/dia

Raramente tem efeito sedativo em idosos

Colestiramina (prurido colestático)

4–16 g VO 1 vez/dia

Pode haver pouca adesão

Constipação intestinal, mau gosto ao paladar

Pode interferir na absorção de outros fármacos

Cipro-heptadina

4 mg VO 3 vezes/dia

Sedativa, também é útil quando administrada antes de dormir

Difenidramina

25–50 mg VO, a cada 4–6 h (no máximo 6 doses em 24 h)

Sedativa, também é útil quando administrada antes de dormir

Doxepina

25 mg VO 1 vez/dia

Auxilia em prurido crônico e grave

Muito sedativa, por isso, administrar à noite

Fexofenadina*

60 mg VO 2 vezes/dia

Cefaleia pode ser um evento adverso

Gabapentina (prurido urêmico)

100 mg VO após hemodiálise

A sedação pode ser um problema

Doses baixas para iniciar e tituladas até o efeito clínico

Hidroxizina

25–50 mg VO, a cada 4–6 h (no máximo 6 doses em 24 h)

Sedativa, também é útil quando administrada antes de dormir

Loratadina*

10 mg, VO, 1 vez/dia

Raramente tem efeito sedativo em idosos

Naltrexona (prurido colestático)

12,5–50 mg VO 1 vez/dia

Pode levar a sintomas de abstinência em pacientes com tolerância a opioides

*Anti-histamínicos não sedativos.

Anti-histamínicos sedativos.

Fundamentos geriátricos

Alterações relacionadas à idade no sistema imunitário e nas fibras nervosas podem contribuir para a alta prevalência de prurido em idosos.

O eczema xerótico é muito comum nos idosos. Este é especialmente provável se o prurido ocorrer principalmente nas extremidades inferiores.

Em caso de prurido grave e difuso no idoso é preciso aventar a hipótese de um câncer, principalmente se não houver outra etiologia aparente.

Ao tratar o idoso, o efeito sedativo dos medicamentos pode ser um problema significativo. Para tentar evitar este problema é indicado o uso de anti-histamínicos não sedativos durante o dia e sedativos à noite, bem como o uso liberal de hidratantes tópicos e corticoides (quando apropriados), considera-se também o auxílio da fototerapia.

Pontos-chave

  • O prurido em geral é um sintoma de reação sistêmica ou alérgica da pele, podendo ser resultante de uma doença sistêmica.

  • Se as lesões cutâneas não forem evidentes, é preciso investigar as causas sistêmicas.

  • Devem ser observados cuidados com a pele, como limitar a frequência de banhos, evitar irritantes, hidratação regular e umidificação do ambiente.

  • Os sintomas podem ser atenuados com fármacos tópicos ou sistêmicas.

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