Contraceptivos orais

Embora anticoncepcionais orais possam ter alguns efeitos adversos, o risco geral desses eventos é baixo. Distensão abdominal, sensibilidade mamária, náuseas e cefaleia são os efeitos adversos mais comuns.

Pacientes em uso de COs combinados podem desenvolver amenorreia ou sangramento de escape (sangramento ao tomar as pílulas ativas) com uso prolongado. Qualquer um desses efeitos pode ser tratado mudando para uma pílula com uma dose maior de estrogênio. Pílulas só de progesterona frequentemente causam sangramento vaginal irregular.

Em algumas mulheres, a ovulação permanece inibida por alguns meses após a suspensão dos COs, mas não há efeito a longo prazo sobre a fertilidade. Os COs não afetam de maneira adversa o curso de uma eventual gestação, quando a concepção ocorre durante ou após o seu uso.

O estrogênio aumenta a produção de aldosterona e causa retenção de sódio, o que pode acarretar aumento relacionado com a dose e reversível da pressão arterial (PA) e de peso (até 2 kg). O ganho ponderal pode ser acompanhado por distensão e edema.

A maioria dos progestágenos utilizados em COs está relacionada com 19-nortestosterona e é androgênica. Norgestimato, etonogestrel e desogestrel são menos androgênicos do que levonorgestrel, noretindrona, acetato de noretindrona e diacetato de etinodiol. Os efeitos androgênicos podem incluir acne, irritabilidade e um efeito anabólico resultando em aumento de peso. Se uma mulher ganha > 4,5 kg/ano, um contraceptivo oral menos androgênico deverá ser procurado. Progesteronas antiandrogênicas mais recentes de 4ª geração incluem dienogeste e drospirenona (relacionada com espironolactona, um diurético).

A incidência de trombose venosa profunda e tromboembolia (p. ex., embolia pulmonar) aumenta quando a dose de estrogênio é aumentada. Com COs que contêm 10 a 35 mcg de estrogênio, o risco é 2 a 4 vezes maior que o risco no início na linha de base. Mas esse maior risco ainda é muito mais baixo do que o risco associado à gestação. Os progestágenos em COs de combinação também podem afetar esse risco. Os COs que contêm levonorgestrel parecem ter um risco menor do que os COs que contêm drospirenona ou desogestrel. O risco provavelmente aumenta porque os hormônios esteroides aumentam a produção de fatores de coagulação no fígado e aumentam a adesão plaquetária. Se houver suspeita de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em mulheres tomando COs, deve-se interromper imediatamente o uso dos COs até que os resultados dos testes possam confirmar ou excluir o diagnóstico. Além disso, COs devem ser interrompidos assim que possível antes de 1 grande cirurgia que exija imobilização por um longo período de tempo e não devem ser tomados novamente até 1 mês depois. Mulheres com história ou alto risco de tromboembolia venosa não devem utilizar COs que contenham estrogênio.

Os resultados dos estudos variam quanto ao uso de COs e risco de câncer de mama (1). Alguns estudos descobriram um pequeno aumento do risco em usuárias atuais ou recentes (2).

O risco de câncer do colo do útero aumenta um pouco em mulheres que utilizaram COs por > 5 anos, mas esse risco diminui para a linha de base 10 anos depois da interrupção do COs (3). Se esse risco está relacionado com um efeito hormonal ou comportamentos (isto é, não utiliza métodos contraceptivos de barreira) não está claro.

Os efeitos no sistema nervoso central causados por COs podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, depressão e distúrbios do sono. Embora o aumento de risco de acidente vascular encefálico tenha sido atribuído ao uso de COs, combinados de baixa dosagem, eles não parecem aumentar o risco de AVE em mulheres saudáveis, normotensas e não fumantes. Contudo, se sintomas neurológicos focais, afasia ou outros sintomas que possam levar ao desenvolvimento de acidente vascular encefálico, deve-se interromper o uso dos COs imediatamente. Fumantes com mais de 35 anos de idade não devem utilizar contraceptivos que contêm estrogênio por causa do maior risco de infarto agudo do miocárdio e/ou acidente vascular encefálico.

Embora progesteronas possam causar resistência à insulina reversível e relacionada à dosagem, o uso de COs com doses menores de progesterona raramente resulta em hiperglicemia.

Os níveis séricos de colesterol do tipo HDL podem baixar quando são utilizados COs com alta dose de progesterona, mas normalmente aumentam quando utilizados com baixas dosagens de progesterona e estrogênio. O estrogênio nos COs aumenta os níveis de triglicérides e podem exacerbar hipertrigliceridemia preexistente. A maioria das alterações nos níveis séricos de outros metabólitos não são clinicamente significativas. A capacidade da globulina ligadora de tiroxina em usuárias de COs pode aumentar; os níveis de tiroxina livre e de TSH e a função da tireoide não são afetados.

Os níveis de piridoxina, folato, outras vitaminas do complexo B, ácido ascórbico, cálcio, magnésio e zinco diminuem; os níveis de vitamina A aumentam. Nenhum desses efeitos é clinicamente significativo, e a suplementação de vitaminas não é aconselhável como um adjunto ao uso de COs.

Os COs não devem ser tomados se colestase ou icterícia desenvolvido com o uso anterior. COs podem causar icterícia em mulheres que tiveram colestase da gestação (icterícia recorrente idiopática da gestação) e, portanto, devem ser utilizados com cuidado.

O risco de desenvolvimento de cálculos biliares parece não aumentar com o uso de COs em baixas doses.

Raramente, desenvolvem-se adenomas hepáticos benignos que podem se romper espontaneamente. A incidência aumenta à medida que a duração do uso e a dose de contraceptivo oral aumentam; normalmente os adenomas regridem espontaneamente após a suspensão do contraceptivo oral.

Em algumas mulheres, ocorre melasma; este se agrava com a luz do sol e desaparece lentamente após a interrupção do uso de COs. Como o tratamento é difícil, deve-se interromper os COs no primeiro sinal de melasma. Os COs não aumentam o risco de melanoma.

Os COs têm alguns benefícios de saúde muito importantes. Os COs combinados de doses altas e baixas reduzem o risco de (1)

• Câncer endometrial em 60% após pelo menos 10 anos de uso

• Câncer de ovário em cerca de 50% após 5 anos de uso e 80% após ≥ 10 anos de uso

Também diminuem o risco de cistos ovarianos funcionais, tumores ovarianos benignos, sangramento uterino anormal devido à disfunção ovulatória, dismenorreia, transtorno disfórico pré-menstrual, anemia por deficiência de ferro e doenças mamárias benignas. Salpingites, que prejudicam a fertilidade, ocorrem menos frequentemente em usuárias de COs.

Apesar de os COs poderem diminuir o metabolismo de certos fármacos (p. ex., meperidina), esses efeitos não são clinicamente importantes.

Alguns fármacos podem induzir enzimas hepáticas (p. ex., enzimas do citocromo P-450) que aceleram a transformação de COs em metabólitos biologicamente menos ativos. Mulheres que tomam esses fármacos não devem receber concomitantemente COs, a menos que outros métodos contraceptivos não estejam disponíveis ou sejam inaceitáveis. Esses fármacos incluem alguns anticonvulsivantes (mais comumente fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato e oxcarbazepina), inibidores da protease potencializados com ritonavir, rifampicina e rifabutina. Lamotrigina não deve ser utilizada com COsporque estes podem diminuir os níveis de lamotrigina e afetar o controle das crises.

Antes de anticoncepcionais orais serem iniciados, médicos devem fazer uma história clínica familiar e social completa para verificar possíveis contraindicações para o uso. A pressão arterial é medida, e um teste de gravidez de urina é feito. COs só devem ser prescritos se a pressão arterial está normal e os resultados do teste de gravidez na urina forem negativos. Um exame físico, embora muitas vezes feito quando COs são iniciados, não é necessário. No entanto, um exame físico é recomendado depois de 1 ano da iniciação do CO. Consulta de acompanhamento depois de 3 meses pode ser útil para discutir os potenciais efeitos adversos e para reverificar a pressão arterial. Os COs podem ser prescritos por 13 meses de cada vez.

Os COs podem ser iniciados no mesmo dia da consulta médica contraceptiva (muitas vezes chamada método de início rápido). O dia da semana e o momento do ciclo menstrual não são importantes para COs quando são iniciados. Mas, se COs são iniciados > 5 dias após o primeiro dia da menstruação, as mulheres devem utilizar um método contraceptivo alternativo (p. ex., preservativos) durante os primeiros 7 dias de uso do COs.

Os COs só de progesterona devem ser tomados todos os dias, no mesmo horário todos os dias. Se decorrerem > 27 horas entre as doses de um CO somente de progesterona, mulheres devem utilizar um método alternativo por 7 dias, além de tomar o CO diário.

Para COs de combinação, o momento não é tão rigoroso. No entanto, se as usuárias tomando CO combinado se esquecerem de tomar uma pílula por um dia, elas são aconselhadas a tomar 2 pílulas no dia seguinte. Se esquecerem de tomar uma pílula por 2 dias, elas devem voltar a tomar o CO a cada dia e devem utilizar um método alternativo durante 7 dias. Se se esquecerem de tomar a pílula durante 2 dias e tiverem relações sexuais desprotegidas nos 5 dias antes de esquecerem de tomar a pílula, podem considerar contracepção de emergência.

O momento para iniciar COs de combinação após a gestação varia:

• Após aborto espontâneo ou induzido no 1º trimestre: iniciados imediatamente

• Para partos na 12ª a 28ª semana de gravidez: iniciados depois de 1 semana se as mulheres não têm outros fatores de risco significativos para tromboembolia

• Depois de um parto com mais de 28 semanas de gestação: só iniciado após > 21 dias pós-parto porque o risco de tromboembolia é adicionalmente maior durante o período pós-parto, mas deve-se esperar 42 dias se as mulheres estão em amamentação exclusiva (amamentação sob demanda incluindo amamentação noturna e sem suplementação com outros alimentos) ou se o risco de tromboembolia venosa é aumentado (p. ex., por causa de parto cesárea recente)

Em 98% das mulheres que estão exclusivamente amamentando e nas quais a menstrução não volta, a gestação não ocorre por 6 meses pós-parto, mesmo quando nenhuma contracepção é utilizada. Mas essas mulheres são frequentemente aconselhadas a começar a utilizar a contracepção 3 meses após o parto.

Contraceptivos orais só de progesterona podem ser utilizados imediatamente após o parto.

Se as mulheres tiverem uma história de doença hepática, testes para confirmar um função hepática normal devem ser feitos antes de prescrever o uso de COs. Mulheres com risco de diabetes (p. ex., aquelas com história familiar ou que tiveram diabetes gestacional, aquelas que tiveram filhos com sobrepeso no nascimento ou que tiveram sinais físicos de resistência à insulina como acantose nigricans) requerem exame glicêmico e perfil lipídico sérico completo anuais. O uso de COsde baixa dose não é contraindicado a pacientes com resultados alterados nos testes de glicemia e perfil lipídico, exceto em caso de triglicerídeos > 250 mg/dL (2,8 mmol/L). A maioria das mulheres com diabetes mellitus pode tomar COs combinados; exceções são aquelas com complicações vasculares (p. ex., neuropatia, retinopatia, nefropatia) e aquelas que tiveram diabetes por > 20 anos.