Avaliação das doenças mamárias

A anamnese contém:

• Presença e tipo de dor ou secreção e duração dos sintomas

• Relação dos sintomas com as menstruações e gestação

• Presença de alterações cutâneas

• Uso de terapia hormonal

• História pessoal e familiar de câncer de mama

• Data e resultados da última mamografia

As mamas são inspecionadas quanto à forma assimétrica (abaulamento, contorno irregular), anormalidades mamilares (inversão, retração, secreção, crostas) e alterações cutâneas (ondulações, retração, edema, eritema, descamação, ulceração — ver figura Exame das mamas: A e B para posições habituais). É comum haver uma diferença no tamanho entre as mamas.

Examinar a paciente em mais de uma posição pode ajudar a detectar anormalidades. Às vezes, detecta-se câncer subjacente quando a paciente pressiona as mãos contra os quadris ou coloca as palmas juntas na parte da frente da testa (ver figura Exame de mama: C e D). Nessas posições, os músculos peitorais são contraídos e uma ondulação sutil da pele pode aparecer se um tumor em crescimento prender um dos ligamentos de Cooper (ligamentos cutâneos verticais que se ligam à parede torácica e sustentam a forma da mama).

Anatomia da mama

Anatomia da mama (incidências frontal e lateral)

Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Anatomia da mama (incidência lateral)

Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Linfonodos mamários

Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Anatomia da mama (incidências frontal e lateral)

Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Anatomia da mama (incidência lateral)

Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Linfonodos mamários

Gwen Shockey/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Exame de mama

As posições incluem a paciente sentada ou em pé (A) com os membros superiores na lateral; (B) com os membros superiores levantados acima da cabeça, elevando a fáscia peitoral e as mamas; (C) com as mãos firmemente pressionadas contra os quadris; ou (D) com as palmas unidas em frente à testa, contraindo os músculos peitorais. (E) Palpação da axila; braço apoiado, conforme mostrado, relaxando os músculos peitorais. (F) Paciente em decúbito dorsal com travesseiro embaixo do ombro e com o membro superior levantado acima da cabeça no lado que está sendo examinado. (G) Palpação da mama em padrão circular do mamilo para fora.

Massa mamária (câncer de mama)

Imagem

DR M.A. ANSARY/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Examinam-se os linfonodos axilares e supraclaviculares mais facilmente com a paciente sentada ou em pé (ver figura Exame de mama: E). Apoiar o membro superior da paciente durante o exame axilar permite que o membro superior fique totalmente relaxado; assim, os linfonodos localizados profundamente na axila podem ser palpados.

Palpa-se a mama com a paciente sentada e novamente em decúbito dorsal, o membro superior ipsolateral acima da cabeça e um travesseiro sob o ombro ipsolateral (ver figura Exame de mama: F). Fazer a paciente rolar para um lado, de modo que a mama do lado examinado possa cair medialmente, pode ajudar a diferenciar a sensibilidade da mama da sensibilidade da parede torácica, pois assim a parede torácica pode ser palpada separadamente do tecido mamário.

Mamilo retraído

Imagem

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Deve-se palpar a mama com a superfície palmar do 2º, 3º e 4º dedos, movendo-os sistematicamente em pequenos padrões circulares do mamilo às bordas externas (ver figura Exame de mama: G). Deve-se observar localização e tamanho precisos (medidos com um paquímetro) de qualquer anormalidade; alguns médicos utilizam um desenho da mama para documentação. Também se pode incluir descrição por escrito da consistência da anormalidade e do grau em que pode ser diferenciada do tecido mamário adjacente.

Os médicos aplicam pressão, movendo-se no sentido horário, até a aréola para verificar se há secreção e, se uma secreção é desencadeada, para determinar sua origem (p. ex., se é multiductal). Examina-se a secreção para determinar se contém sangue ou é tingida de sangue. Uma luz brilhante e lentes de aumento podem ajudar a determinar se a secreção do mamilo é uni ou multiductal.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Uma massa ou espessamento de aspecto distintamente diferente de outro tecido mamário

• Uma massa que adere à pele ou parede torácica

• Uma massa persistente

• Edema mamário persistente

• Aspecto em casca de laranja (compressão, franzido, avermelhado, espessamento ou ondulação na pele da mama)

• Pele escamosa em torno do mamilo

• Mudanças na forma da mama

• Alterações no mamilo (p. ex., retração)

• Secreção unilateral do mamilo, especialmente se estiver sangrando e/ou ocorrer espontaneamente

Exames de imagem são usados para

• Triagem: testar mulheres assintomáticas para detectar câncer precoce

• Diagnóstico: avaliação das anormalidades da mama (p. ex., massas, secreção mamilar)

Mulheres devem passar por triagem para câncer de mama (1). Todas as sociedades e grupos de profissionais concordam com esse conceito, embora difiram quanto à idade recomendada na qual iniciar a triagem e a frequência precisa da triagem.

Recomendações para a triagem por mamografia para mulheres com risco médio variam, mas geralmente a triagem começa entre os 40 e 50 anos e é repetida a cada ano ou dois anos até 75 anos de idade ou até que a expectativa de vida seja < 10 anos (ver tabela Recomendações para mamografia de câncer de mama em mulheres com risco médio). A mamografia é mais precisa em mulheres com mais de 50 anos porque, com a idade, o tecido fibroglandular nas mamas tende a ser substituído por tecido gorduroso, que pode ser diferenciado com mais facilidade do tecido anormal. A mamografia é menos sensível em mulheres com tecido mamário denso; alguns estados exigem que pacientes com tecido mamário denso sejam informadas sobre quando ele é detectado por mamografia. Mulheres com tecido mamário denso podem exigir exames de imagem adicionais [p. ex., tomossíntese mamária (mamografia 3D), RM].

Na mamografia, radiografias de baixa dosagem de ambas as mamas tiradas em 1 incidência (oblíqua) ou 2 incidências (oblíqua e craniocaudal).

Tomossíntese mamária(mamografia 3D) feita com mamografia digital aumenta a taxa de detecção de câncer um pouco e diminui a taxa de repetição das imagens; esse teste é útil para mulheres com tecido mamário denso. Mas o teste expõe às mulheres a quase duas vezes mais radiação do que a mamografia tradicional.

Usa-se RM para examinar mulheres com alto risco (p. ex., > 20%) de câncer de mama, como aquelas com mutação gênica BRCA. Para essas mulheres, o rastreamento deve incluir RM, bem como mamografia e exame clínico das mamas (ECM). A RM possui maior sensibilidade, mas pode ser menos específica.

Mamografia diagnóstica é utilizada nos seguintes:

• Avaliar massas, dor e secreção mamilar

• Determinar o tamanho e a localização da lesão e fornecer imagens dos tecidos adjacentes e dos linfonodos

• Orientar a biópsia

• Após a cirurgia, exame de imagem da mama para verificar recorrência

A mamografia diagnóstica necessita de mais incidências que a mamografia de triagem. Incidências incluem incidências ampliadas e incidências de compressão no local, que proporcionam melhor visualização das áreas suspeitas.

Ultrassonografia pode ser usada para os seguintes:

• Realizar um exame de imagem inicial das anomalias mamárias detectadas em mulheres < 30 anos

• Identificar nódulos axilares anormais que podem exigir biópsia

• Avaliar anormalidades detectadas pela RM ou mamografia (p. ex., determinar se são sólidas ou císticas)

• Direcionar a agulha de biópsia ao tecido mamário anormal

Pode-se utilizar RM para o seguinte:

• Diagnosticar anormalidades da mama

• Antes da cirurgia, determinar com precisão o tamanho do tumor, envolvimento da parede torácica e quantidade de tumores, especialmente em mulheres com tecido mamário denso

• Identificar linfonodos axilares anormais (para ajudar a estagiar o câncer de mama)

1. 1. The American College of Obstetricians and Gynecologists: Practice bulletin no. 179: Breast cancer screening. Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017.