Sangramento uterino anormal

Complicações

Sangramento uterino crônico intenso ou prolongado pode provocar anemia ferropriva. Hemorragia aguda grave também pode ocorrer.

Se a SUA é decorrente de disfunção ovulatória, infertilidade também pode estar presente.

Referências sobre etiologia

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [correção publicada em Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666

2. 2. Santulli P, Tran C, Gayet V, et al. Oligo-anovulation is not a rarer feature in women with documented endometriosis. Fertil Steril. 2018;110(5):941-948. doi:10.1016/j.fertnstert.2018.06.012

Referência sobre sinais e sintomas

1. 1. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [correção publicada em Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237. doi: 10.1002/ijgo.12709.]. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408. doi:10.1002/ijgo.12666

Exames laboratoriais

Teste de gravidez às vezes é feito com gonadotrofina coriônica humana (hCG) urinária inicialmente. Se este for negativo, deve-se fazer um hCG quantitativo sérico. Se positivo, a paciente deve ser avaliada para sangramento durante a gestação.

A anemia pode ser grave em mulheres que regularmente têm períodos intensos e/ou prolongados. Hemograma completo e ferritina são medidos para avaliar anemia ferropriva.

Para adolescentes com sangramento uterino intenso ou pacientes com fatores de risco ou história médica pessoal ou familiar sugestiva de distúrbio hemorrágico, a contagem de plaquetas do hemograma completo pode ser informativa, e outros exames sanguíneos iniciais incluem: tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial (fibrinogênio ou tempo de trombina são opcionais e o tempo de sangramento não é necessário). Com base nos resultados dos exames iniciais, outros exames podem ser solicitados para doença de von Willebrand ou outros distúrbios hemorrágicos.

Para determinar se uma paciente é ovulatória ou anovulatória, alguns médicos dosam os níveis de progesterona na fase lútea (depois do 14º dia de um ciclo normal ou após o aumento de temperatura corporal basal que ocorre nessa fase). Valores ≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) sugerem que ocorreu a ovulação. Outra opção é que as pacientes usem um kit de teste domiciliar para verificar os níveis urinários de LH, que são medidos diariamente por vários dias a partir do 9º dia ou após o ciclo.

Testes para etiologias endocrinológicas incluem níveis de TSH e prolactina (mesmo quando a galactorreia está ausente), porque doenças da tireoide e hiperprolactinemia são causas comuns de SUA.

Outros exames laboratoriais podem ser realizados, dependendo dos resultados da história e do exame físico, incluindo o seguinte:

• Testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS), se houver suspeita de síndrome de ovário policístico

• Glicose sérica, níveis de lipídios, pressão arterial e índice de massa corporal (IMC) se suspeitar-se de síndrome do ovário policístico

• Níveis do hormônio folículo-estimulante (FSH) e estradiol se insuficiência ovariana primária é possível

Exames realizados para excluir outras causas do sangramento vaginal são:

• Teste de rastreamento de câncer do colo do útero (teste de Papanicolau [Pap] e/ou teste para papilomavírus humano [HPV]) se a paciente estiver no momento de realizar o rastreamento de rotina, ou biópsia, se for observada uma lesão suspeita do colo do útero durante o exame pélvico.

• Rastreamento de Neisseria gonorrhea e Chlamydia spp, se houver suspeita de doença inflamatória pélvica ou cervicite

Exames de imagem

Ultrassonografia transvaginal faz parte da avaliação na maioria dos pacientes com SUA. Especificamente, é realizado se as mulheres têm qualquer um dos seguintes:

• Suspeita de lesão estrutural com base no padrão de sangramento, outros sintomas ou achados do exame pélvico

• Exame pélvico inadequado

• Mulheres na pré-menopausa ≥ 45 anos

• Mulheres em pós-menopausa

• Fatores de risco de câncer de endométrio (p. ex., obesidade, diabetes, hipertensão, síndrome do ovário policístico, anovulação eugonadal crônica, e outras condições associadas à exposição prolongada a estrogênio)

• Sangramento que continua apesar de hormonioterapia empírica

A ultrassonografia transvaginal pode detectar anormalidades estruturais, incluindo espessamento endometrial, pólipos endometriais, miomas, outras massas uterinas, adenomiose e anormalidades ovarianas ou das tubas uterinas.

Se for detectado espessamento focal na ultrassonografia, podem ser necessários exames adicionais para identificar massas intrauterinas menores (p. ex., pequenos pólipos endometriais, miomas submucosos).

Para mulheres na pré-menopausa, a avaliação ultrassonográfica da espessura endometrial não é utilizada para avaliação de neoplasia endometrial, porque a espessura endometrial varia ao longo do ciclo menstrual (3):

• Durante a menstruação: 2 a 4 mm

• Fase proliferativa precoce (dias 6 a 14 do ciclo): 5 a 7 mm

• Fase proliferativa tardia: ≤ 11 mm

• Fase secretora: 7 a 16 mm

Além disso, a medição da espessura endometrial para detectar câncer endometrial nem sempre é precisa em mulheres negras e, portanto, uma amostragem endometrial pode ser necessária para detecção precoce do câncer (4).

Para algumas pacientes com um primeiro episódio de sangramento pós-menopausa, pode-se utilizar a medição da espessura do endométrio (faixa endometrial) com ultrassonografia transvaginal como um teste de primeira linha para avaliar se há neoplasia endometrial (hiperplasia ou câncer) (5). Contudo, a avaliação por ultrassom não é suficiente, e a amostragem endometrial é necessária em pacientes com:

• Fatores de risco para câncer endometrial (p. ex., obesidade, terapia atual ou recente com tamoxifeno)

• Sangramento persistente ou recorrente

• Espessura endometrial > 4 a 5 mm determinada durante a ultrassonografia (como um teste de acompanhamento)

Histerossonografia (ultrassonografia após soro fisiológico ser infundido no útero) é útil na avaliação dessas anomalias; ela pode ser utilizada para determinar se histeroscopia, um teste mais invasivo, é indicada e para planejar a ressecção de massas intrauterinas. Ou pode-se realizar histeroscopia sem histerossonografia.

RM fornece imagens detalhadas que são úteis para planejar a cirurgia, mas é cara e não é o exame de imagem de primeira linha para pacientes com SUA.

Amostragem endometrial

Em geral, recomenda-se amostragem endometrial para descartar hiperplasia ou câncer em mulheres com um dos seguintes:

• Mulheres pré-menopáusicas com idade ≥ 45 anos

• Idade < 45 anos com um ou mais fatores de risco de câncer endometrial

• Sangramento anormal persistente ou recorrente após avaliação inicial normal e apesar de tratamento

• Pacientes na pós-menopausa com fatores de risco de câncer uterino ou ultrassonografia transvaginal com achados anormais (espessura endometrial > 4 a 5 mm ou com espessamento endometrial focal ou irregular)

• Achados ultrassonográficos inconclusivos em uma paciente com suspeita de neoplasia endometrial

Pode-se fazer a amostragem endometrial como uma biópsia endometrial de consultório ou um procedimento de dilatação e curetagem. Em uma metanálise de estudos incluindo 1607 mulheres, a sensibilidade dos métodos de amostragem endometrial para detectar câncer endometrial foi de 78% e para hiperplasia endometrial atípica foi de 76% (6). A maioria das amostras endometriais de biópsia o contém endométrio proliferativo ou dessincronizados, o que confirma a anovulação porque nenhuma secreção do endométrio é encontrada.

Pode-se realizar biópsia direcionada (com histeroscopia) para visualizar a cavidade endometrial diretamente e fazer biópsias alvo das anormalidades endometriais focais.

Contraindicações para procedimentos de amostragem endometrial incluem gestação, distúrbios hemorrágicos não controlados e infecção pélvica aguda.

Referências sobre diagnóstico

1. 1. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83. doi:10.1097/AOG.0000000000003411

2. 2. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012;120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

3. 3. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2012 (reaffirmed 2024);120(1):197-206. doi:10.1097/AOG.0b013e318262e320

4. 4. Doll KM, Pike M, Alson J, et al. Endometrial Thickness as Diagnostic Triage for Endometrial Cancer Among Black Individuals [correção publicada em JAMA Oncol. 2025 Jan 23. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.6781.]. JAMA Oncol. 2024;10(8):1068-1076. doi:10.1001/jamaoncol.2024.1891

5. 5. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018 (reaffirmed 2023);131(5):e124-e129. doi:10.1097/AOG.0000000000002631

6. 6. Sakna NA, Elgendi M, Salama MH, Zeinhom A, Labib S, Nabhan AF. Diagnostic accuracy of endometrial sampling tests for detecting endometrial cancer: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(6):e072124. Publicado em 2023 Jun 23. doi:10.1136/bmjopen-2023-072124

Medicamentos

Medicamentos não hormonais para sangramento uterino anormal têm menos riscos e efeitos adversos do que a terapia hormonal e podem ser dados de forma intermitente, quando ocorre sangramento. São utilizados principalmente para tratar mulheres que querem engravidar, que desejam evitar a terapia hormonal ou que têm sangramento regular intenso (menorragia). As opções incluem:

• AINEs, que reduzem o sangramento em aproximadamente 25 a 35% e aliviam a dismenorreia diminuindo os níveis de prostaglandina (1)

• O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que inibe a ativação do plasminogênio que, quando administrado por até 5 dias durante a menstruação, reduz a perda sanguínea menstrual em aproximadamente 50% (2, 3)

Em mulheres que querem a contracepção ou estão na perimenopausa, frequentemente tenta-se primeiro a terapia hormonal [p. ex., contraceptivos de estrogênio/progestina, progestágenos ou dispositivo intrauterino (DIU) liberador de progestágeno de ação prolongada]. Essa terapia faz o seguinte:

• Suprime o desenvolvimento endometrial

• Restabelece padrões de sangramento previsíveis

• Diminui o fluxo menstrual

A terapia hormonal contraceptiva é mantida pelo tempo que a paciente desejar a contracepção. Depois de o sangramento permanecer controlado por alguns meses, as pacientes podem optar por continuar a terapia hormonal ou interrompê-la para verificar se SUA ainda está presente.

Contraceptivos orais combinados de estrogênio/progestina (AOCs) são comumente administrados. COCs, utilizados de forma cíclica ou contínua, podem controlar o sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória. Além disso, para mulheres com sangramento menstrual intenso (p. ex., decorrente de miomas ou adenomiose), AOC reduzem o volume menstrual. Contraceptivos orais contendo somente progestina não controlam sangramento intenso. Os benefícios são

• Reduzir a perda de sangue menstrual em aproximadamente 35 a 70% (4)

• Diminuição da dismenorreia

• Diminuição do risco de cânceres uterino e ovariano

O risco de contraceptivos orais (OC) depende do tipo de CO, dose, duração do uso e fatores da paciente.

Pode-se utilizar progesterona nos seguintes casos:

• O estrogênio é contraindicado (p. ex., para pacientes com fatores de risco cardiovasculares ou trombose venosa profunda prévia).

• O estrogênio é recusado pela paciente.

A interrupção do sangramento pode ser mais previsível com terapia cíclica de progestina (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/dia, por via oral, ou acetato de noretisterona, 2,5 a 5 mg/dia, por via oral) administrada durante 21 dias/mês do que com um contraceptivo oral combinado (COC). Progesterona cíclica natural (micronizada), 200 mg/dia, por 21 dias/mês pode ser utilizada, particularmente se a gestação é possível; no entanto, pode provocar sonolência e não diminui a perda de sangue tanto quanto uma progestina.

Se pacientes que usam progestinas ou progesterona cíclicas não contraceptivas desejarem evitar a gravidez, devem utilizar métodos contraceptivos. Opções contraceptivas de progestina são

• DIU liberador de levonorgestrel: reduz o volume menstrual em aproximadamente 70 a 95% (4), fornece contracepção e alivia a dismenorreia; a taxa de expulsão é maior se miomas estiverem presentes (5).

• Acetato de medroxiprogesterona de depósito: causam amenorreia e fornecem contracepção, mas podem causar manchas irregulares e perda óssea reversível.

Outras medicações são utilizadas para indicações específicas ou em pacientes que não podem utilizar tratamentos mais comuns.

Agonistas ou antagonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) suprimem a produção de hormônios ovarianos e causam amenorreia. São utilizadas para reduzir miomas ou interromper sangramento intenso antes do tratamento cirúrgico. Entretanto, seus efeitos adversos hipoestrogênicos (p. ex., osteoporose, sintomas da menopausa) limitam seu uso a 6 meses. Se for necessário o uso a longo prazo, pode-se administrar terapia de reposição de estrogênio e progesterona em baixas doses.

Agonistas do GnRH inicialmente causam um aumento do hormônio luteinizante e hormônio foliculoestimulante, resultando em um aumento do estradiol (6, 7). A amenorreia é induzida após 7 a 14 dias. Esses medicamentos estão disponíveis como injeções intramusculares, sprays nasais ou implantes.

Antagonistas do GnRH não induzem uma elevação inicial do estradiol e suprimem as gonadotrofinas e os hormônios sexuais ovarianos de forma rápida e reversível, o que reduz o sangramento intenso em poucos dias. Estão disponíveis antagonistas orais do GnRH, alguns dos quais são combinados com estrogênio e progestina como terapia de reposição.

Moduladores seletivos do receptor de progesterona inibem a proliferação celular do leiomioma. O uso do acetato de ulipristal é limitado devido aos potenciais efeitos adversos hepáticos. A mifepristona também tem sido utilizada para alívio dos sintomas.

O danazol reduz a perda de sangue menstrual (ao causar atrofia endometrial), mas não é utilizado com frequência porque apresenta muitos efeitos adversos androgênicos, que podem ser atenuados com o uso de doses menores ou de uma formulação vaginal. Para ser eficaz, o danazol tem de ser tomado continuamente, geralmente por cerca de 3 meses. Geralmente só é utilizado quando outras formas da terapia são contraindicadas.

Se a gestação é desejada e o sangramento não é intenso, pode-se induzir a ovulação com clomifeno.

Procedimentos

Histeroscopia com dilatação e curetagem (D&C) pode ser terapêutica, bem como diagnóstica; pode ser o tratamento de escolha quando o volume de sangramento uterino é intenso ou quando a terapia hormonal é ineficaz. Causas estruturais como pólipos ou miomas podem ser identificadas ou removidas durante a histeroscopia. Esse procedimento normalmente diminui o sangramento por alguns meses; uma complicação rara é a cicatrização endometrial (síndrome de Asherman).

Ablação endometrial (p. ex., por rollerball, ressectoscópica, por radiofrequência, térmica ou por crioterapia) diminui o volume de sangramento na maioria das pacientes. A ablação é minimamente invasiva. Ablação pode ser repetida se o sangramento intenso se repete após a ablação ser inicialmente eficaz. Se esse tratamento não controla o sangramento ou se o sangramento continua a recorrer, a causa pode ser adenomiose e, portanto, não é sangramento uterino anormal decorrente de disfunção ovulatória. A ablação endometrial não previne a gestação. As taxas de gestação pode ser tão elevadas quanto 5% após a ablação. A ablação provoca cicatrizes que podem dificultar a amostragem do endométrio mais tarde.

O tratamento de miomas consiste em (5):

• Procedimentos minimamente invasivos, o mais comumente utilizado é a embolização da artéria uterina, um procedimento no qual os miomas são visualizados fluoroscopicamente e êmbolos são injetados através de catéteres da artéria femoral para ocluir o suprimento sanguíneo dos miomas. Outras opções incluem o ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética, a ablação por radiofrequência e outras técnicas ainda em estudo, como a energia de ultrassom focalizado de alta intensidade.

• A miomectomia (remoção de miomas uterinos) pode ser realizada por via histeroscópica no caso de miomas submucosos ou por via laparoscópica, ou laparotomia, no caso de miomas intramurais ou subserosos.

A localização, o tamanho, o número de miomas e a presença de adenomiose coexistente devem ser considerados, assim como o desejo de fertilidade ou de preservação do útero.

Histerectomia, laparoscópica, abdominal ou vaginal, pode ser recomendada para pacientes que recusam a terapia hormonal ou que, apesar de outros tratamentos, têm anemia sintomática ou má qualidade de vida causada pelo sangramento persistente e irregular.

Tratamento do sangramento uterino agudo

Às vezes, o sangramento uterino pode ser agudo com perda rápida de um grande volume de sangue. Medidas de emergência são semelhantes às adotadas no manejo de hemorragia de outros locais, incluindo: monitoramento rigoroso dos sinais vitais, estabilização hemodinâmica da paciente com fluido cristaloide IV e hemoderivados, conforme necessário. A gestação deve ser excluída. Além do hemograma completo, devem ser realizados exames laboratoriais para avaliar a possibilidade de coagulação intravascular disseminada.

Os procedimentos para manejo urgente incluem o tamponamento intrauterino (p. ex., a inserção de um cateter vesical no útero, inflado com 30 a 60 mL de solução), a curetagem uterina e a embolização da artéria uterina. Depois que as pacientes estão estáveis, terapia hormonal é utilizada para controlar o sangramento. Os medicamentos também podem ser utilizados isoladamente ou em combinação com procedimentos, incluindo (8):

• Contraceptivos orais (COs) de estrogênio-progestina de alta dose: COs monofásicos que contêm 35 mcg de etinil estradiol e progestina, 3 vezes ao dia por 7 dias

• Progestinas orais de alta dose: acetato de medroxiprogesterona 20 mg, 3 vezes ao dia por 7 dias

• Antifibrinolíticos: ácido tranexâmico 1,3 g via oral ou 10 mg/kg IV (máximo 600 mg), 3 vezes ao dia por 5 dias

• Estrogênio intravenoso: estrogênios conjugados, 25 mg, IV, a cada 4 a 6 horas para um total de 4 doses

A terapia com estrogênio esteroide de alta dose, progestagênio ou ácido tranexâmico está associada a um maior risco de trombose; portanto, a seleção, a orientação e o monitoramento da paciente são importantes.

Depois que o esquema de tratamento agudo for concluído, normalmente as pacientes recebem um contraceptivo oral combinado de estrogênio e progestina diário, que pode ser mantido até que o sangramento esteja controlado durante alguns meses.

Se o sangramento não puder ser controlado com medidas conservadoras e a paciente estiver instável, a histerectomia é uma opção. Contudo, tenta-se evitar isso ao máximo, particularmente em pacientes com planos de engravidar no futuro.

Referências sobre tratamento

1. 1. Bofill Rodriguez M, Lethaby A, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2019;9(9):CD000400. Publicado em 2019 Set 19. doi:10.1002/14651858.CD000400.pub4

2. 2. Bonnar J, Sheppard BL. Treatment of menorrhagia during menstruation: randomised controlled trial of ethamsylate, mefenamic acid, and tranexamic acid. BMJ. 1996;313(7057):579-582. doi:10.1136/bmj.313.7057.579

3. 3. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010 (reaffirmed 2024);116(4):865-875. doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177

4. 4. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL 2nd, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol. 2013;121(3):632-643. doi:10.1097/AOG.0b013e3182839e0e

5. 5. Vannuccini S, Petraglia F, Carmona F, Calaf J, Chapron C. The modern management of uterine fibroids-related abnormal uterine bleeding. Fertil Steril. 2024;122(1):20-30. doi:10.1016/j.fertnstert.2024.04.041

6. 6. Schlaff WD, Ackerman RT, Al-Hendy A, et al: Elagolix for heavy menstrual bleeding in women with uterine fibroids. N Engl J Med 382 (4):328–340, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1904351

7. 7. de Lange ME, Huirne JAF: Linzagolix: An oral gonadotropin-releasing hormone receptor antagonist treatment for uterine fibroid-associated heavy menstrual bleeding. Lancet 400 (10356):866–867, 2002. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01781-0

8. 8. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013;121(4):891-896. doi:10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a