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Contraceptivos orais

Por

Frances E. Casey

, MD, MPH,

  • Virginia Commonwealth University Medical Center

Última modificação do conteúdo set 2018
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Contraceptivos orais (COs) mimetizam hormônios ovarianos. Depois de ingeridos, eles inibem a liberação do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelo hipotálamo, inibindo assim a liberação dos hormônios da hipófise que estimulam a ovulação. Contraceptivos orais também afetam a mucosa do útero e causam espessamento do muco cervical, tornando-o impermeável aos espermatozoides. Se usado de forma consistente e correta, anticoncepcionais orais são uma forma eficaz de contracepção.

Contraceptivos orais podem ser iniciados a qualquer momento na vida de uma mulher até a menopausa.

Contraceptivos orais podem ser uma combinação do hormônio de estrogênio e progesterona ou somente progesterona.

Contraceptivos orais de combinação

Para a maioria dos COs de combinação, uma pílula ativa (estrogênio mais progesterona) é tomada diariamente durante 21 a 24 dias. Em seguida, uma pílula (placebo) inativa é tomada diariamente por 4 a 7 dias para permitir a interrupção do sangramento. Em alguns produtos, a pílula placebo contém ferro e folato (ácido fólico); em outros, na verdade essa pílula não é totalmente inativa, mas contém 10 mcg de etinilestradiol.

A maioria dos contraceptivos orais combinados contém 10 a 35 mcg de etinilestradiol. Essa dose é considerada baixa. Baixa dosagem de contraceptivos orais geralmente são mais indicadas do que contraceptivos orais de dose mais alta (50 mcg de estrogênio), uma vez que as fórmulas com dosagens menores se mostram igualmente efetivas e têm menos efeitos adversos, exceto por uma maior incidência de sangramento vaginal irregular durante os primeiros meses de uso. Um novo produto utiliza valerato de estradiol, em vez de etinilestradiol. As doses de estrogênio e progesterona são as mesmas ao longo do mês em alguns anticoncepcionais orais combinados (pílulas monofásicas); elas são diferentes ao longo do mês em outros (pílulas multifásicas).

Todos os contraceptivos orais de combinação possuem eficácia semelhante; o índice de gestação após 1 ano é inferior a 0,3% com o uso correto e de 9% com o uso típico (inconsistente).

Mas anticoncepcionais orais combinados devem ser usados com precaução em algumas mulheres (para informações adicionais, ver US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016). O uso de anticoncepcionais orais combinados é contraindicado pelos seguintes:

  • < 21 dias pós-parto ou < 42 dias após o parto, se o risco de tromboembolia venosa é alto

  • Fumar mais de 15 cigarros/dia em mulheres > 35 anos de idade

  • Câncer de mama atual ou anterior

  • Cirrose descompensada grave, adenoma hepatocelular ou câncer hepático

  • A tromboembolia venosa (trombose venosa profunda ou embolia pulmonar), mutação trombogênica, ou lúpus eritematoso sistêmico com o estado de anticorpos antifosfolípide desconhecido ou positivo

  • Enxaqueca com aura ou migrânea de qualquer tipo em mulheres > 35

  • Hipertensão

  • Doença cardíaca isquêmica

  • Miocardiopatia periparto

  • Diabetes por > 20 anos ou com doença vascular (p. ex., neuropatia, nefropatia, retinopatia)

  • História de cirurgia bariátrica malabsortiva

  • Distúrbios cardíacos valvares com complicações

  • Transplante de órgão sólido com complicações

  • Doença da vesícula biliar atual ou tratada clinicamente ou história de colestase relacionada a contraceptivos

  • Hipertrigliceridemia

  • Hepatite viral aguda

Apenas contraceptivos orais com progestina

Para que sejam eficazes, contraceptivos orais só de progesterona devem ser tomados na mesma hora do dia, todos os dias. Nenhum pílula inativa é incluída. Os contraceptivos orais somente de progesterona fornecem contracepção eficaz, principalmente porque espessam o muco cervical e impedem que o espermatozoide atravesse o canal cervical e a cavidade endometrial para fertilizar o óvulo. Em alguns ciclos, esses anticoncepcionais orais também suprimem a ovulação, mas esse não é o efeito principal do mecanismo de ação. Efeitos colaterais comuns incluem sangramentos menstruais de escape. Os contraceptivos orais somente de progesterona são comumente prescritos quando as mulheres desejam tomar contraceptivos orais, mas o estrogênio é contraindicado. As taxas de gestação com o uso perfeito e típico de anticoncepcionais orais somente de progesterona são semelhantes àquelas com anticoncepcionais orais combinados.

Efeitos adversos

Embora anticoncepcionais orais possam ter alguns efeitos adversos, o risco geral desses eventos é baixo.

Os contraceptivos orais podem causar sangramento intermenstrual (o que pode ser resolvido com o tempo ou aumentando a dose de estrogênio) ou amenorreia; amenorreia, se não aceitável, pode desaparecer com a diminuição da dose de progesterona.

Em algumas mulheres, a ovulação permanece inibida por alguns meses após a suspensão dos contraceptivos orais. Os contraceptivos orais não afetam de maneira adversa o curso de uma eventual gestação, quando a concepção ocorre durante ou após o seu uso.

O estrogênio aumenta a produção de aldosterona e causa retenção de sódio, o que pode acarretar aumento relacionado com a dose e reversível da pressão arterial e de peso (até 2 kg). O ganho ponderal pode ser acompanhado de edema e sensibilidade mamária.

A maioria dos progestágenos utilizados em anticoncepcionais orais está relacionada com 19-nortestosterona e é androgênica. Norgestimato, etonogestrel e desogestrel são menos androgênicos do que levonorgestrel, noretindrona, acetato de noretindrona e diacetato de etinodiol. Os efeitos androgênicos podem incluir acne, irritabilidade e um efeito anabólico resultando em aumento de peso. Se uma mulher ganha > 4,5 kg/ano, um contraceptivo oral menos androgênico deverá ser procurado. Progesteronas antiandrogênicas mais recentes de 4ª geração incluem dienogeste e drospirenona (relacionada com espironolactona, um diurético).

A incidência de trombose venosa profunda e tromboembolismo (p. ex., embolia pulmonar) aumenta quando a dose de estrogênio é aumentada. Com contraceptivos orais que contêm 10 a 35 mcg de estrogênio, o risco é 2 a 4 vezes maior que o risco no início na linha de base. Mas esse maior risco ainda é muito mais baixo do que o risco associado à gestação. Uma ampla variedade de progesteronas nos contraceptivos orais combinados também pode afetar esse risco. Os contraceptivos orais que contêm levonorgestrel parecem diminuir esse risco, e anticoncepcionais orais que contêm drospirenona ou desogestrel podem aumentá-lo. O risco é provavelmente maior porque a produção dos fatores de coagulação no fígado e adesão plaquetárias aumentam. Se houver suspeita de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em mulheres tomando contraceptivos orais, deve-se interromper imediatamente o uso dos contraceptivos orais até que os resultados dos testes possam confirmar ou excluir o diagnóstico. Além disso, contraceptivos orais devem ser interrompidos assim que possível antes de 1 grande cirurgia que exija imobilização por um longo período de tempo e não devem ser tomados novamente até 1 mês depois. Mulheres com história familiar de tromboembolia venosa idiopático não devem usar anticoncepcionais orais que contêm estrogênio.

O risco de câncer de mama não aumenta com o uso atual de contraceptivos orais nem sua utilização anterior em mulheres com 35 a 65 anos de idade. O risco também não aumenta nos grupos de alto risco (p. ex., mulheres com algumas doenças benignas de mama ou história familiar de câncer de mama).

O risco de câncer cervical aumenta um pouco em mulheres que usaram contraceptivos orais por > 5 anos, mas esse risco diminui para a linha de base 10 anos depois da interrupção do contraceptivos orais. Se esse risco está relacionado com um efeito hormonal ou comportamentos (não utiliza métodos contraceptivos de barreira) não está claro.

Embora o aumento de risco de acidente vascular encefálico tenha sido atribuído ao uso de contraceptivos orais, combinados de baixa dosagem, eles não parecem aumentar o risco de AVC em mulheres saudáveis, normotensas e não fumantes. Apesar disso, se existirem sintomas neurológicos focais, afasia ou outros sintomas que possam levar ao desenvolvimento de acidente vascular encefálico, deve-se interromper o uso dos contraceptivos.

Os efeitos no sistema nervoso central causados por contraceptivos orais incluem náuseas, vômitos, dores de cabeça, depressão e distúrbios de sono.

Embora progesteronas possam causar resistência à insulina reversível e relacionada à dosagem, o uso de contraceptivos orais com doses menores de progesterona raramente resulta em hiperglicemia.

Os níveis séricos de colesterol do tipo HDL podem baixar quando são usados contraceptivos orais com alta dose de progestina, mas normalmente aumentam quando usados com baixas dosagens de progestina e estrogênio. O estrogênio nos contraceptivos orais s aumenta os níveis de triglicérides e podem exacerbar hipertrigliceridemia preexistente. A maioria das alterações nos níveis séricos de outros metabólitos não são clinicamente significativas. A capacidade da globulina ligadora de tiroxina em usuárias de COs pode aumentar; os níveis de tiroxina livre e de TSH e a função da tireoide não são afetados.

Os níveis de piridoxina, folato, outras vitaminas do complexo B, ácido ascórbico, cálcio, magnésio e zinco diminuem; os níveis de vitamina A aumentam. Nenhum desses efeitos é clinicamente significativo, e a suplementação de vitaminas não é aconselhável como um adjunto ao uso de COs.

E se colestase se desenvolveu quando as mulheres já usavam contraceptivos orais, elas não devem tomar anticoncepcionais orais novamente. Mulheres que tiveram colestase da gestação (icterícia recorrente idiopática da gestação) podem tornar-se ictérica se tomam anticoncepcionais orais, e contraceptivos orais devem ser usados com cautela nessas mulheres. Evidências recentes indicam que contraceptivos orais de baixa dosagem não aumentam o risco de desenvolvimento de cálculos biliares.

Raramente, desenvolvem-se adenomas hepáticos benignos que podem se romper espontaneamente. A incidência aumenta à medida que a duração do uso e a dose de contraceptivo oral aumentam; normalmente os adenomas regridem espontaneamente após a suspensão do contraceptivo oral.

Em algumas mulheres, ocorre melasma; este se agrava com a luz do sol e desaparece lentamente após a interrupção do uso de contraceptivos orais. Como o tratamento é difícil, deve-se interromper os contraceptivos orais no primeiro sinal de melasma. Os contraceptivos orais não aumentam o risco de melanoma.

Benefícios

Os contraceptivos orais têm alguns benefícios de saúde muito importantes. A combinação de alta e baixa dose de contraceptivos orais diminui o risco de câncer de endométrio e câncer de ovário em cerca de 50% por, no mínimo, 20 anos após a suspensão do uso. Também diminuem o risco de tumores ovarianos benignos, sangramento vaginal anormal, dismenorreia, osteoporose, distúrbio pré-menstrual disfórico, anemia ferropriva, doenças benignas da mama e cistos ovarianos funcionais. Gestação ectópica e salpingites, que prejudicam a fertilidade, ocorrem menos frequentemente em usuárias de COs.

Interações medicamentosas

Apesar de os contraceptivos orais poderem diminuir o metabolismo de certos fármacos (p. ex., meperidina), esses efeitos não são clinicamente importantes.

Alguns fármacos podem induzir enzimas hepáticas (p. ex., enzimas do citocromo P-450) que aceleram a transformação de contraceptivos orais em metabólitos biologicamente menos ativos. Mulheres que tomam esses fármacos não devem receber concomitantemente contraceptivos orais, a menos que outros métodos contraceptivos não estejam disponíveis ou sejam inaceitáveis. Esses fármacos incluem alguns anticonvulsivantes (mais comumente fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato e oxcarbazepina), inibidores da protease potencializados com ritonavir, rifampicina e rifabutina. Lamotrigina não deve ser usada com contraceptivos orais porque anticoncepcionais orais podem diminuir os níveis de lamotrigina e afetar o controle das crises.

Iniciação

Antes de anticoncepcionais orais serem iniciados, médicos devem fazer uma história clínica familiar e social completa para verificar possíveis contraindicações para o uso. A pressão arterial é medida, e um teste de gestação de urina é feito. Os contraceptivos orais só devem ser prescritos se a pressão arterial está normal e os resultados do teste de gestação na urina são negativos. Um exame físico, embora muitas vezes feito quando contraceptivos orais são iniciados, não é necessário. No entanto, um exame físico é recomendado depois de 1 ano da iniciação do CO. Consulta de acompanhamento depois de 3 meses pode ser útil para discutir os potenciais efeitos adversos e para reverificar a pressão arterial. Os contraceptivos orais podem ser prescritos por 13 meses de cada vez.

Os contraceptivos orais podem ser iniciados no mesmo dia da consulta médica contraceptiva (muitas vezes chamada método de início rápido). O dia da semana e o momento do ciclo menstrual não são importantes para contraceptivos orais quando são iniciados. Mas, se contraceptivos orais são iniciados > 5 dias após o primeiro dia da menstruação, as mulheres devem usar um método contraceptivo alternativo (p. ex., preservativos) durante os primeiros 7 dias de uso do contraceptivos orais.

Os contraceptivos orais somente de progesterona devem ser tomados todos os dias, no mesmo horário todos os dias. Se decorrerem > 27 h entre as doses de um CO somente de progesterona, mulheres devem usar um método alternativo por 7 dias, além de tomar o CO diário.

Para CO de combinação, o momento não é tão rigoroso. No entanto, se as usuárias tomando CO combinado se esquecerem de tomar uma pílula, elas são aconselhadas a tomar 2 comprimidos no dia seguinte. Se esquecerem de tomar uma pílula por 2 dias, elas devem voltar a tomar o CO a cada dia e devem usar um método alternativo durante 7 dias. Se se esquecerem de tomar a pílula durante 2 dias e tiverem relações sexuais desprotegidas nos 5 dias antes de esquecerem de tomar a pílula, podem considerar contracepção de emergência.

O momento para iniciar contraceptivos orais de combinação após a gestação varia:

  • Após abortamento espontâneo ou induzido no 1º trimestre: iniciados imediatamente

  • Para partos na 12ª a 28ª semana de gestação: iniciados depois de 1 semana.

  • Depois do parto em > 28 semanas: não iniciado até > 21 dias após o parto por causa do risco de tromboembolismo adicionalmente maior durante o período pós-parto

  • Se as mulheres estão em amamentação exclusiva (mamar sob demanda, incluindo mamadas noturnas e sem a suplementação com outros leites) ou se o risco de tromboembolia venosa é maior (p. ex., por causa de uma cesariana recente): retardo de 42 dias.

Em 98% das mulheres que estão exclusivamente amamentando e nas quais a menstrução não volta, a gestação não ocorre por 6 meses pós-parto, mesmo quando nenhuma contracepção é usada. Mas essas mulheres são frequentemente aconselhadas a começar a usar a contracepção 3 meses após o parto.

Anticoncepcionais orais somente de progesterona podem ser usados imediatamente após o parto.

Se as mulheres tiverem uma história de doença hepática, testes para confirmar um função hepática normal devem ser feitos antes de prescrever o uso de contraceptivos orais. Mulheres com risco de diabetes (p. ex., aquelas com história familiar ou que tiveram diabetes gestacional, aquelas que tiveram filhos com sobrepeso no nascimento ou que tiveram sinais físicos de resistência à insulina como acantose nigricans) requerem exame glicêmico e perfil lipídico sérico completo anuais. O uso de contraceptivos orais de baixa dosagem não está contraindicado a pacientes com resultados alterados de testes de glicose e do perfil lipídico, exceto para triglicerídios > 250 mg/dL. A maioria das mulheres com diabetes mellitus pode tomar anticoncepcionais orais combinados; exceções são aquelas com complicações vasculares (p. ex., neuropatia, retinopatia, nefropatia) e aquelas que tiveram diabetes por > 20 anos.

Pontos-chave

  • Todos os anticoncepcionais orais combinados (estrogênio mais progesterona) são igualmente eficazes; formulações com dose baixa de estrogênio são preferidas porque têm menos efeitos adversos.

  • Os contraceptivos orais somente de progesterona podem causar sangramento irregular e devem ser tomados na mesma hora, todos os dias.

  • Mulheres podem tomar anticoncepcionais orais de forma contínua até a menopausa se não tiverem contraindicações.

  • Os contraceptivos orais de combinação aumentam o risco de distúrbios trombóticos, mas esse risco é menor do que o associado com gestação.

  • Contraceptivos orais não aumentam o risco de câncer de mama.

  • Antes que anticoncepcionais orais sejam prescritos, uma história completa da paciente é necessária; um exame físico não é necessário, mas idealmente deve ser feito depois de 1 ano do início dos COs.

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