Exame físico do idoso

Os achados normais relacionados à idade incluem:

• Queda do supercílio abaixo da margem órbita superior

• Queda do queixo

• Perda do ângulo entre a linha submandibular e o pescoço

• Rugas

• Pele seca

• Espessamento de pelos terminais na orelha, nariz, lábio superior e queixo

As artérias temporais devem palpadas para análise de sensibilidade e espessamento, que podem indicar arterite de células gigantes, suspeita esta que requer avaliação e tratamento imediatos.

A queda progressiva da ponta do nariz é um evento comum relacionado com o avanço da idade. Isto pode causar a separação das cartilagens superior e inferior lateral, aumento e alargamento do nariz.

Os achados comuns relacionados à idade incluem:

• Perda de gordura orbital: isto pode causar afundamento progressivo dos olhos e recuo do globo ocular para dentro da órbita (enoftalmo). O enoftalmo não é necessariamente um sinal de desidratação no idoso. O enoftalmo é acompanhado pelo aprofundamento da pálpebra superior e inferior e leve obstrução da visão periférica.

• Pseudoptose (diminuição do tamanho de abertura da pálpebra)

• Entrópio (inversão da margem inferior da pálpebra)

• Ectrópio (eversão da margem inferior da pálpebra)

• Arco senil (arco acinzentado que aparece ao redor da córnea)

A presbiopia se desenvolve com o envelhecimento; o cristalino torna-se menos elástico e menos apto a mudar de forma ao focalizar objetos próximos.

A avaliação dos olhos deve ser focalizada no teste de acuidade visual (p. ex., teste oftalmológico de Snellen). O campo visual do paciente pode ser testado ao lado do leito por confrontação — isto é, é solicitado ao paciente para manter o olhar fixo no avaliador, de modo que este possa determinar as diferenças no seu campo visual. No entanto, esse teste é pouco sensível para muitos distúrbios visuais. A tonometria é feita algumas vezes como cuidado primário; no entanto, é normalmente feita por oftalmologistas ou optometristas como parte da rotina de exames oculares ou por oftalmologista quando o paciente é encaminhado clinicamente com suspeita de glaucoma.

A oftalmoscopia é efetuada para checar para catarata, degeneração macular ou do nervo óptico, evidência de glaucoma, hipertensão ou diabetes. Os achados podem não ser notáveis, exceto quando uma doença está presente, visto que a aparência da retina não se altera muito com o envelhecimento. No paciente idoso, a elevação leve a moderada da pressão intracraniana pode não resultar em papiledema, uma vez que a atrofia cortical ocorre com o envelhecimento; o papiledema é mais provável quando a pressão está significativamente aumentada. As áreas de pigmentação preta ou hemorragia dentro e ao redor da mácula indicam degeneração macular.

Em todos os pacientes idosos, recomenda-se a realização da avaliação dos olhos a cada 1 ou 2 anos, por oftalmologista ou optometrista em virtude de essas avaliações serem mais sensíveis para certos distúrbios oculares comuns (p. ex., glaucoma, catarata ou doenças da retina).

O meato auditivo externo é avaliado para cerume, principalmente se um problema auditivo for percebido durante a consulta. Se o paciente utiliza aparelho auditivo externo, deve-se remover e examiná-lo. O molde da orelha e o tubo de plástico podem ficar tamponados com cera, ou a bateria pode acabar, o que é indicado pela ausência de apito (feedback) quando o volume do aparelho é aumentado.

Para a avaliação da audição, o avaliador com a face encostado ao do paciente, sussurra-lhe de 3 a 6 palavras ou letras aleatoriamente na orelha. Caso o paciente repita corretamente pelo menos metade das palavras, a audição é considerada funcional para conversações com outra pessoa. Os pacientes com presbiacusia (deficit auditivo gradual, bilateral, simétrico e predominantemente de elevada frequência) são mais prováveis de relatar dificuldades na compreensão da fala do que em ouvir sons. Avaliação com um audioscópio portátil, se disponível, também é recomendado porque os sons de teste são padronizados; assim, esta avaliação pode ser útil quando vários profissionais estão atendendo um paciente.

Pergunta-se aos pacientes se a perda auditiva interfere no funcionamento social, profissional ou familiar, ou podem ser submetidos ao Hearing Handicap Inventory for the Elderly–Screening Version (HHIE), uma ferramenta de auto-avaliação projetada para determinar os efeitos da perda auditiva no ajuste emocional e social das pessoas idosas. Se a perda de audição interfere no funcionamento ou se a classificação HHIE é positiva, eles são encaminhados para teste audiológico formal.

A boca é examinada para sangramento ou gengiva inchada, dente instável ou fraturado, infecções por fungos e sinais de câncer (p. ex., leucoplasia, eritroplaquia, ulceração, massa). Os achados podem incluir

• Dentes escurecidos: em decorrência de manchas extrínsecas e translucidez do esmalte que ocorrem com o envelhecimento

• Fissuras na boca e na língua, e língua que adere à mucosa bucal: devido a xerostomia

• Gengiva eritematosa, edematosa que sangra facilmente: é geralmente um indicativo de doença na gengiva ou periodontal

• Mau hálito: possivelmente indicando doenças orais (p. ex., cárie, periodontite), outra infecção (p. ex., sinusite) ou, às vezes, doença pulmonar

As superfícies ventral e dorsal da língua são avaliadas. As alterações comuns relacionadas à idade incluem veias com varicose na superfície ventral, glossite migratória benigna (língua geográfica) e atrofia das papilas laterais da língua. No paciente sem dentes, a língua pode alargar-se para facilitar a mastigação; no entanto, o alargamento também pode indicar amiloidose ou hipotireoidismo. A língua levemente dolorida pode indicar deficiência de vitamina B12.

A dentadura deve ser retirada antes de se avaliar a boca. A dentadura aumenta o risco de candidíase e a reabsorção da crista alveolar. A inflamação da mucosa palatal e úlceras na crista alveolar podem ser provocadas por ajuste inadequado da dentadura.

O interior da boca é palpado. Edema, solidez e dolorimento na glândula parótida podem indicar parotidite, principalmente nos pacientes desidratados; o aparecimento de pus ocorrer no ducto de Stensen quando houver parotidite bacteriana. Os organismos infecciosos geralmente são estafilococos.

Lesões que apresentam dor, fissura e inflamação na comissura labial (quilite angular) podem ser notadas em pacientes sem dentes que não utilizam dentadura; essas lesões são geralmente acompanhadas de infecção fúngica.

Esta articulação deveria ser avaliada para degeneração (osteoartrose) que representa uma alteração comum relacionada à idade. A articulação pode degenerar-se com a queda dos dentes e as forças compressivas na articulação tornam-se excessivas. A degeneração pode ser indicativa de crepitação articular percebida na cabeça do côndilo quando o paciente levanta e abaixa a mandíbula por movimentos mandibulares dolorosos ou por ambas as situações.

Examina-se a glândula tireoide, localizada na frente do pescoço, em torno da traqueia, buscando crescimento e nódulos.

Os ruídos carotídeos derivados dos sopros cardíacos podem ser diferenciados daqueles sons decorrentes de estenose da artéria carótida, movimentando-se o estetoscópio até o pescoço: um sopro cardíaco transmitido se torna mais suave; e o ruído da artéria carótida estenótica torna-se mais alto. Os ruídos decorrentes de estenose da artéria carótida sugerem aterosclerose sistêmica. É incerto se o paciente assintomático com ruído carotídeo requer avaliação ou tratamento para doenças cerebrovasculares.

A flexibilidade do pescoço deve ser avaliada. A resistência à flexão, extensão e rotação lateral passiva pode indicar doença da coluna cervical. A resistência à flexão e extensão pode também ocorrer em pacientes com meningite, mas exceto quando a meningite é acompanhada de distúrbio da coluna cervical, o pescoço pode ser girado passivamente de um lado a outro sem resistência.

Em homens e mulheres, pode-se considerar o exame anual das mamas, mas não há evidências sólidas do benefício (isto é, na diminuição da mortalidade por câncer de mama), o que limita as recomendações feitas pela American Cancer Society e pela U.S. Preventive Services Task Força. Se os mamilos estiverem retraídos, deve-se aplicar a pressão em torno do mamilo; a pressão desloca externamente o mamilo quando a retração ocorre em função da idade, mas não quando ocorre por lesão subjacente.

O tamanho do coração geralmente pode ser avaliado por palpação do ápice. No entanto, o deslocamento causado por cifoescoliose pode dificultar a avaliação.

A ausculta deve ser feita sistematicamente (frequência, regularidade, sopros, cliques e crepitações). Uma inexplicável e assintomática bradicardia sinusal em pessoas aparentemente saudáveis pode não ter importância clinica. Um ritmo irregular sugere fibrilação atrial.

Em idosos, um sopro sistólico ouvido na base (entre o ápice e o esterno) geralmente indica

• Esclerose valvar aórtica: tipicamente, este sopro não é hemodinamicamente significativo, embora possa haver maior risco de acidente vascular encefálico. Atinge picos iniciais durante a sístole, sendo raramente ouvido nas artérias carótidas. Raramente, esclerose da valva aórtica significância hemodinâmica e calcificação; embora pouco frequente, esclerose da valva aórtica é agora a lesão mais comum que leva a estenose aórtica sintomática e necessidade de tratamento.

No entanto, o sopro sistólico pode decorrer de outros distúrbios, que devem ser identificados:

• Estenose valvar aórtica: este sopro, ao contrário da esclerose valvar aórtica usual, tipicamente atinge picos tardios durante a sístole, sendo transmitido às artérias carótidas, e é alto (acima do grau 2); a B2 é amortecida, a pressão de pulso é estreita, e o movimento ascendente da carótida é reduzido. No entanto, em pacientes idosos, o sopro da estenose valvar aórtica dificilmente pode ser identificado por ser mais brando, a B2 raramente é audível e a estreita pressão de pulso é incomum. Em pacientes idosos com estenose valvar aórtica, o movimento ascendente da carótida não é reduzido em decorrência de complacência vascular reduzida.

• Regurgitação mitral: esse sopro normalmente é mais alto no ápice e se irradia para a axila.

• Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: esse sopro se intensifica quando o paciente realiza a manobra de Valsalva.

O sopro diastólico é anormal em pessoas de qualquer idade.

A B4 é comum em pacientes idosos sem evidências de doença cardiovascular e costuma estar ausente em pacientes idosos com evidências de doença cardiovascular.

Se um novo sintoma neurológico ou cardiovascular se desenvolver em pacientes com marca-passo, uma avaliação para bulhas, sopros e pulso cardíacos, hipotensão e insuficiência cardíaca será necessária. Esses sinais e sintomas podem ser decorrentes de perda de sincronia AV.

A avaliação dos nervos cranianos pode ser complexa.

Os idosos geralmente têm pupilas pequenas; o reflexo pupilar à luz pode ser lento e a resposta mitótica pupilar à visão de perto pode estar diminuída. O olhar para cima e, em menor magnitude, o olhar para baixo podem estar ligeiramente limitados. O movimento dos olhos durante o rastreamento do dedo do avaliador durante a avaliação do campo visual pode parecer irregular. O fenômeno de Bell (movimento ocular para cima à tentativa de fechar o olho) algumas vezes está ausente. Essas mudanças ocorrem normalmente com o envelhecimento.

Em muitos idosos, o sentido do olfato está reduzido devido ao menor número de neurônios olfatórios, numerosas infecções das infecções vias respiratórias superiores ou rinite crônica. No entanto, a perda assimétrica (perda do olfato em uma das narinas) é anormal. O paladar pode estar alterado em decorrência de redução do sentido do olfato ou porque o paciente utiliza fármaco que reduz a salivação.

As deficiências visuais e auditivas podem resultar em anormalidades nos olhos e orelhas, mais do que nas vias nervosas.

Os pacientes podem ser avaliados para tremor durante aperto de mão e outras atividades simples. Se o tremor é detectado, amplitude, ritmo, distribuição, frequência e tempo de ocorrência (em repouso, com ação ou com intenção) são notados.

Pessoas idosas, principalmente aquelas que não realizam treinamento de resistência, podem parecer fracos durante os testes de força muscular de rotina. Por exemplo, durante a avaliação física, o médico pode facilmente endireitar o cotovelo do paciente embora este se esforce para sustentar a contração. Se a fraqueza for simétrica, e não incomodar o paciente, e as funções ou o nível de atividade do paciente não foram alterados, é provável que seja decorrente de inatividade, em vez de doença neurológica. Essa fraqueza é tratável com treinamento de resistência; para as pernas, especialmente, pode melhorar a mobilidade e reduzir o risco de queda. Fortalecimento dos membros superiores também é benéfico para a função geral. O aumento do tônus muscular, medido pela flexão e extensão do cotovelo ou joelho, é um achado normal em pessoas idosas; no entanto, os movimentos irregulares durante a avaliação e a rigidez em roda dentada são anormais.

A sarcopenia (a diminuição da massa muscular) é um achado comum relacionado com a idade. É insignificante, exceto quando acompanhada de declínio ou alteração funcional (p. ex., o paciente não pode mais se levantar da cadeira sem se apoiar nos braços da cadeira). A sarcopenia afeta os músculos das mãos (p. ex., músculos interósseos e tenar) em especial. É comum encontrar fraqueza nos músculos extensores do punho, dedos e polegar em pacientes que utilizam cadeira de rodas porque a compressão da parte superior do membro superior contra o apoio do membro superior lesiona o nervo radial. A função do membro superior pode ser testada solicitando ao paciente que pegue um utensílio ou toque a parte dorsal da cabeça com ambas as mãos.

Testa-se a coordenação motora. A coordenação diminui em decorrência de alterações nos mecanismos centrais e pode ser medida no exame neurológico; normalmente essa redução é sutil e não prejudica a função.

Todos os componentes da marcha devem ser avaliados; eles incluem iniciar a caminhada; extensão da passada, altura, simetria, continuidade e cadência (ritmo); velocidade (velocidade da marcha); largura da passada e a postura. A sensação, o controle motor e musculoesquelético bem como a atenção são necessários para a marcha independente e coordenada, devendo também ser considerados. Recomenda-se avaliação do risco de queda anualmente para todos os adultos com 65 anos ou mais.

Os achados normais relacionados à idade incluem:

• Passos mais curtos, provavelmente porque os músculos da panturrilha são fracos ou por um precário equilíbrio

• Diminuição da velocidade da marcha em paciente com > 70 anos devido aos passos mais curtos

• Aumento do tempo em duplo apoio (quando ambos os pés estão no solo) que pode ser devido ao equilíbrio comprometido ou medo de cair

• Redução do movimento em algumas articulações (p. ex., flexão plantar do tornozelo pouco antes do pé de trás se levantar, movimento pélvico nos planos frontal e transversal)

• Pequenas mudanças na postura quando o indivíduo está caminhando (p. ex., maior rotação pélvica para baixo, provavelmente pela combinação do aumento da gordura abdominal, fraqueza do músculo abdominal e músculo flexor do quadril mais rígido; ligeiro direcionamento dos dedos dos pés em direção mais externa, provavelmente por perda da rotação interna do quadril ou tentativa de aumentar a estabilidade lateral)

Em pessoas com velocidade de marcha de < 1 m/segundo, o risco de mortalidade é significativamente maior.

O envelhecimento tem pouco efeito sobre a cadência ou postura da marcha; tipicamente, o idoso caminha com a postura ereta a menos que apresente algum distúrbio (ver tabela).

O controle geral da postura é avaliado utilizando o teste de Romberg (o paciente permanece em pé com os pés juntos e olhos fechados). A segurança é primordial, e o médico que faz o teste de Romberg deve estar em posição para evitar que o paciente caia. Com o envelhecimento, o controle postural geralmente está comprometido e a postura oscila (movimento no plano anteroposterior quando o paciente permanece parado e ereto) podendo aumentar.

Os reflexos tendinosos profundos devem ser avaliados. O envelhecimento tem pouco efeito sobre estes. No entanto, o reflexo do tendão do calcâneo pode requerer técnicas especiais para ser avaliado (p. ex., testar enquanto o paciente se ajoelha com os pés sobre a borda de umo leito e com as mãos entrelaçadas). Um reflexo ausente ou diminuído, presente em aproximadamente metade dos pacientes idosos, pode não indicar patologia, especialmente se for simétrico. Isso ocorre pela redução da elasticidade do tendão e a condução do nervo ao longo do arco reflexo do tendão se torna lenta. Os reflexos assimétricos do tendão do calcâneo podem indicar um distúrbio (p. ex., dor ciática).

Os reflexos de liberação cortical (conhecidos como reflexos patológicos), que incluem faro, sucção e reflexos palmomentonianos, ocasionalmente ocorrem em pacientes idosos que não apresentam distúrbios cerebrais detectáveis (p. ex., demência). O reflexo de Babinski (responsável pela extensão plantar) em pacientes idosos é anormal; indica lesão do neurônio motor superior e, muitas vezes, espondilose cervical com compressão parcial da medula.

A avaliação da sensibilidade inclui o tato (utilizando o teste cutâneo), a função sensorial cortical (p. ex., grafestesia, estereognose), a sensibilidade térmica, a propriocepção (sensação da posição articular) e o teste de sensibilidade vibratória. O envelhecimento tem efeitos limitados na sensação. Muitos pacientes idosos relatam entorpecimento, principalmente nos pés. Isso pode resultar de diminuição do tamanho das fibras dos nervos periféricos, principalmente das fibras grandes. Contudo, o paciente com entorpecimento deve ser avaliado para neuropatias periféricas. Em alguns pacientes, nenhuma causa de dormência pode ser identificada.

Alguns indivíduos idosos perdem a sensação vibratória abaixo dos joelhos. Isto decorre da alteração de pequenos vasos da coluna posterior à esclerose da coluna. No entanto, a propriocepção, que parece utilizar uma via semelhante, não é afetada.

Exame do estado mental é importante para pessoas ≥ 65 anos ou para pessoas mais jovens com preocupações sobre o declínio cognitivo. O paciente que fica perturbado por tal teste deve ser tranquilizado de que o procedimento é rotina. O avaliador deve estar certo de que o paciente pode ouvir; o deficit auditivo que impede os pacientes de ouvir e entender as perguntas podem causar equívocos relativos à disfunção cognitiva. A avaliação do estado mental do paciente que tem distúrbio de fala ou linguagem (p. ex., disartria, apraxia de fala e afasia) pode ser difícil.

A orientação pode ser normal em muitos pacientes com demência ou outros transtornos cognitivos. Assim, a avaliação pode requerer questões que identifiquem anomalias na consciência, julgamento, cálculos, fala, linguagem, práxis, função executiva ou memória, assim como orientação. As anormalidades dessa área não são atribuídas unicamente ao envelhecimento, e se forem percebidas posteriormente à avaliação, será necessário incluir um teste formal do estado mental.

Com o envelhecimento, o processamento da informação e a recuperação da memória são mais lentos, mas permanecem essencialmente intactos. Com um tempo adicional e encorajamento, os pacientes realizam essa tarefa de forma satisfatória (exceto quando uma anormalidade neurológica está presente).