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Manual MSD

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Abuso ao idoso

(Maus-tratos de idosos)

Por

Daniel B. Kaplan

, PhD, LICSW, Adelphi University School of Social Work;


Barbara J. Berkman

, DSW, PhD, Columbia University School of Social Work

Última modificação do conteúdo mai 2019
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Recursos do assunto

O abuso ao idoso são os maus-tratos físicos ou psicológicos, negligência ou exploração financeira do idoso.

Os tipos mais comuns de abuso ao idoso incluem abuso físico e psicológico, negligência e abuso financeiro. Cada tipo pode ser intencional ou não. Os agressores frequentemente são os filhos adultos, mas podem ser outros membros da família ou cuidadores pagos ou informais. Os maus-tratos normalmente se tornam mais frequentes e graves ao longo do tempo. Menos de 20% dos casos de maus-tratos são relatados; assim, os médicos devem permanecer atentos para identificar pacientes idosos em risco de maus-tratos.

O abuso físico é o uso da força, resultando em danos físicos ou psicológicos ou desconforto. Isso inclui golpear, empurrar, sacudir, bater, restringir, administrar alimentação forçada e administrar fármacos contra a vontade. Pode incluir violência sexual (qualquer forma de intimidade sexual sem o consentimento ou pela força ou ameaça de força).

O abuso psicológico é o uso de palavras, atos ou outros meios para causar estresse emocional ou angústia. Isso inclui ameaças (p. ex., de institucionalização), insultos, comandos difíceis, assim como permanecer em silêncio e ignorar a pessoa. E também inclui infantilização (uma forma paternalista de preconceito de idade em que o autor trata o idoso como uma criança), o que incentiva o idoso a tornar-se dependente do agressor.

A negligência é a falta ou recusa de oferecer alimentos, remédios, cuidados pessoais ou outras necessidades; também inclui o abandono. Negligenciar resulta em dano físico ou psicológico e é considerado abuso.

O abuso financeiro é a exploração ou desatenção aos bens ou fundos do indivíduo. Isso inclui burlar, pressionar uma pessoa para distribuir bens e administrar de modo irresponsável o dinheiro do indivíduo.

Embora a incidência verdadeira não seja clara, o abuso ao idoso parece ser um problema de saúde pública nos EUA. O National Center on Elder Abuse cita estudos que relatam que 1 em 10 idosos são vítimas de violência física, psicológica, sexual, exploração financeira ou negligência. Estudos realizados no Canadá e no Oeste da Europa observaram que a incidência de abuso se comparava à dos EUA.

Fatores de risco

Para a vítima, os fatores de risco para abuso em idosos inclui doenças (crônicas, funcionais e cognitivas) e isolamento social. Para o agressor, os fatores de risco são uso abusivo de substâncias, transtornos psiquiátricos, história de violência, estresse e dependência da vítima (incluindo condições de vida compartilhadas — ver tabela Fatores de risco para violência em idosos).

Tabela
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Fatores de riscos para abuso do idoso

Fator

Comentários

Para a vítima

Isolamento social

O abuso da pessoa isolada é menos provável de ser detectado e de cessar. O isolamento social pode intensificar o estresse.

Doença crônica, deficiência funcional ou ambas

Habilidade de escapar, procurar auxílio e se defender está reduzida.

Pessoas com doença crônica ou comprometimento funcional podem exigir mais cuidados, aumentando assim o estresse sobre o cuidador.

Comprometimento cognitivo

O risco de abuso financeiro e negligência é particularmente alto.

Pode ser difícil cuidar da pessoa com demência, frustrando o cuidador e predispondo-o a comportamentos agressivos e perturbadores que podem precipitar o abuso se for um cuidador esgotado.

Para o agressor

Abuso de substâncias

O abuso de álcool ou drogas, intoxicação ou abstinência de substância pode induzir comportamento abusivo. Os cuidadores dependentes de substâncias podem tentar o uso ou negociar os fármacos prescritos para a pessoa idosa, privando-a do tratamento.

Transtornos psiquiátricos

Os transtornos psiquiátricos (p. ex., esquizofrenia, outras psicoses) podem induzir comportamento abusivo

Crianças maiores que recebem alta de uma instituição psiquiátrica podem retornar à casa dos pais idosos para receber cuidados. Esses pacientes, mesmo que não sejam violentos na instituição, podem assumir um comportamento abusivo em casa.

História de violência

Uma história de violência em um relacionamento (principalmente entre cônjuges) e fora da família pode predizer o abuso ao idoso. Uma teoria é de que a violência é uma resposta ao aprendizado de experiências difíceis de vida e um método aprendido de expressar raiva e frustação. Como uma informação fidedigna sobre a violência familiar retrospectiva é difícil de ser obtida, esta teoria não é substanciada.

O agressor é dependente da pessoa idosa

A dependência da pessoa idosa para suporte financeiro, moradia, apoio emocional e outras necessidades pode causar ressentimento, contribuindo para o abuso. Se o idoso recusar-se a fornecer recursos ao membro da família (principalmente um adolescente), o abuso é mais provável.

Estresse

Eventos de vida estressantes (p. ex., problemas financeiros, morte na família) e as responsabilidades do cuidador aumentam a probabilidade de abuso

Tanto para a vítima como para o agressor

Arranjos de vida compartilhados

É menos provável o abuso à pessoa idosa que vive sozinha. Quando os arranjos de vida são compartilhados, as oportunidades de tensão e conflitos que normalmente precedem o abuso são maiores.

Adaptado de Lachs MS, Pillemer K: Current concepts: Abuse and neglect of elderly persons. New England Journal of Medicine332:437–443, 1995.

Diagnóstico

É difícil detectar o abuso em idosos, pois muitos sinais são sutis e muitas vezes a vítima reluta ou não é capaz de falar sobre o abuso. As vítimas podem esconder o abuso por vergonha, medo de represália ou desejo de proteger o agressor. Às vezes, quando as vítimas de abuso procuram ajuda, encontram respostas preconceituosas à sua idade por parte dos profissionais de saúde, que podem, por exemplo, rejeitar as reclamações de abuso como um diagnóstico de confusão, paranoia ou demência.

O isolamento social da vítima muitas vezes dificulta a detecção de abuso em idosos. O abuso tende a aumentar o isolamento, uma vez que o autor muitas vezes limita o acesso da vítima ao mundo exterior (p. ex., nega visitas e telefonemas).

Os sinais e sintomas de abuso em idosos podem ser erroneamente atribuídos a uma doença crônica (p. ex., fratura do quadril atribuída à osteoporose). No entanto, as seguintes situações clínicas são particularmente sugestivas de abuso:

  • Demora entre a ocorrência de lesão ou doença e a busca de atendimento médico

  • Discrepância nas narrativas do paciente e do cuidador

  • Lesão grave incompatível com a explicação do cuidador

  • Explicação implausível ou vaga referente à lesão por parte do paciente ou do cuidador

  • Visitas frequentes ao pronto-socorro por exacerbações de doença crônica, apesar de um plano de cuidados apropriado e recursos adequados

  • Ausência do cuidador quando o paciente funcionalmente debilitado se apresenta ao médico

  • Achados laboratoriais incompatíveis com a história

  • Relutância do cuidador em aceitar assistência domiciliar (p. ex., visita do enfermeiro) ou deixar o paciente idoso sozinho com o profissional de saúde

História

Se há suspeita de abuso em idosos, deve-se entrevistar o paciente sozinho, pelo menos durante uma parte do tempo. Outras pessoas envolvidas também podem ser entrevistadas separadamente. A entrevista ao paciente pode começar com perguntas gerais sobre os sentimentos de segurança, mas também deve incluir perguntas diretas sobre possíveis maus-tratos (p. ex., violência física, restrições, negligência). Se o abuso for confirmado, a natureza, a frequência e a gravidade dos eventos devem ser obtidas. As circunstâncias precipitantes do abuso (p. ex., intoxicação por álcool) também devem ser procuradas.

Os recursos sociais e financeiros do paciente devem ser avaliados porque afetam as decisões de gerenciamento (p. ex., condições de vida, contratação de cuidador profissional). O avaliador deve interpelar se o paciente tem membros da família ou amigos capazes e dispostos a cuidar, ouvir e ajudar. Caso haja recursos financeiros adequados, mas as necessidades básicas não estejam sendo atendidas, o avaliador deverá determinar o motivo. A avaliação desses recursos também pode auxiliar a identificar os fatores de risco de abuso (p. ex., estresse financeiro, exploração financeira do paciente).

Na entrevista com o cuidador familiar, o confronto deve ser evitado. O entrevistador deve investigar se as responsabilidades pelo cuidado são onerosas para o membro da família e, se apropriado, reconhecer o difícil papel do cuidador. O cuidador é questionado sobre recentes acontecimentos estressantes (p. ex., luto, tensões financeiras), doença do paciente (p. ex., necessidades de cuidados, prognóstico) e a causa relatada de quaisquer lesões recentes.

Exame físico

Deve-se examinar detalhadamente o paciente, de preferência na primeira consulta, a procura de sinais de violência em idosos (ver tabela Sinais de violência em idosos). O médico pode precisar de ajuda de um familiar ou amigo de confiança do paciente, serviços de proteção estaduais para adultos ou, ocasionalmente, das autoridades policiais para incentivar o cuidador ou o paciente a permitir a avaliação. Se houver suspeita ou confirmação de abuso, o relato da ocorrência aos serviços de proteção para adultos é obrigatório na maioria dos estados americanos.

Tabela
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Sinais de abuso ao idoso

Item

Sinal

Comportamento

Retraimento do paciente

Infantilização do paciente pelo cuidador

Insistência do cuidador em fornecer a história

Aparência geral

Pouca higiene (p. ex., aparência despenteada e suja)

Roupas inadequadas

Pele e mucosas

Precária turgidez da pele ou outro sinal de desidratação

Contusões, principalmente múltiplas, em vários estágios de evolução

Escaras de decúbito

Cuidados deficientes de lesões cutâneas estabelecidas

Cabeça e pescoço

Alopecia traumática (diferenciada da alopecia com padrão masculino-feminino pela distribuição)

Tronco

Contusões

Vergões (a forma pode sugerir implementos — p. ex., utensílio, vara, cinto)

Região geniturinária

Sangramento retal

Sangramento vaginal

Escaras de decúbito

Infestações

Extremidades

Lesões no punho ou no tornozelo sugerem o uso de restrições ou queimaduras de imersão (distribuição em forma de luva e meia)

Sistema musculoesquelético

Fratura anteriormente não diagnosticada

Dor inexplicável

Distúrbio de marcha inexplicável

Saúde mental e emocional

Sintomas depressivos

Ansiedade

O estado cognitivo deve ser avaliado, p. ex., utilizando o Miniexame de Estado Mental ( Exame do estado mental). O comprometimento cognitivo é um fator de risco de maus-tratos e pode afetar a reprodutibilidade da história e da capacidade do paciente para tomar as decisões de gestão.

Os estados de humor e emocional devem ser avaliados. Caso o indivíduo se sinta deprimido, com vergonha, culpa, ansiedade, medo ou raiva, as crenças subjacentes à emoção devem ser exploradas. Se o paciente minimizar ou racionalizar a tensão ou o conflito familiar ou ainda é relutante em discutir o abuso, o avaliador deve determinar se essas atitudes estão interferindo no reconhecimento ou na admissão do abuso.

O estado funcional, inclusive a capacidade para realizar as atividades de vida diária, deve ser avaliado e quaisquer limitações físicas que dificultem a autoproteção devem ser observadas. Se for necessária a ajuda nas atividades de vida diária, o avaliador deve determinar se o cuidador atual tem capacidade emocional, financeira e intelectual suficiente para a tarefa. Caso contrário, um novo cuidador precisa ser identificado.

As doenças coexistentes causadas ou agravadas pelo abuso devem ser procuradas.

Exames laboratoriais

A obtenção de imagens e os exames laboratoriais (p. ex., de eletrólitos para determinar a hidratação, albumina para determinar o estado nutricional, níveis de fármacos para documentar a conformidade com os regimes prescritos) são feitos para identificar e documentar os abusos.

Documentação

O prontuário médico deve conter um relatório completo do abuso atual ou suspeito, preferencialmente com as próprias palavras do paciente. Uma descrição detalhada de todas as lesões deve ser incluída, apoiada por fotografias, desenhos, radiografias e outras documentações objetivas (p. ex., resultados de testes laboratoriais), quando possível. Exemplos específicos de falta de atendimento das necessidades, apesar de um plano de cuidados em concordância e recursos adequados, devem ser documentados.

Prognóstico

Os idosos que sofrem abuso estão em elevado risco de morte. Em um grande estudo longitudinal de 13 anos, a taxa de sobrevivência foi de 9% para as vítimas de abuso em comparação com 40% do grupo-controle que não sofreu abuso. A análise multivariada para determinar o efeito per se do abuso indicou que o risco de mortalidade de pacientes vítimas de abusos em um período de 3 anos após o abuso foi 3 vezes maior que o dos controles em um período similar (1).

Referência

Tratamento

A abordagem de equipe interdisciplinar (envolvendo médicos, enfermeiros, assistentes sociais, advogados, policiais, psiquiatras e outros profissionais) é essencial. Qualquer intervenção anterior (p. ex., ordens judiciais de proteção) e a razão para o fracasso devem ser investigadas para evitar a repetição de erros.

Intervenção

Se o paciente estiver em risco imediato, o médico em consulta com o paciente deve considerar a admissão hospitalar, intervenção policial ou mudança para uma casa segura. O paciente deve ser informado dos riscos e consequências de cada opção.

Se o paciente não estiver em perigo imediato, devem ser adotadas medidas para reduzir os riscos, mas são menos urgentes. A escolha da intervenção dependerá da intenção do agressor em prejudicar. Por exemplo, se o membro da família administrar excessivamente determinado fármaco, pois as instruções do médico são malcompreendidas, a única intervenção necessária poderá ser a de instruções mais claras. A superdosagem intencional requer intervenção mais intensa.

De forma geral, as intervenções devem ser adaptadas a cada situação. As intervenções podem incluir

  • Assistência médica

  • Educação (p. ex., ensinar as vítimas sobre abuso e as opções disponíveis, ajudando-as a elaborar planos de segurança)

  • Apoio psicológico (p. ex., psicoterapia, grupos de apoio)

  • Aplicação da lei e intervenção legal (p. ex., prisão do agressor, ordens de proteção, defesa jurídica, incluindo a proteção de ativos)

  • Alojamento alternativo (p. ex., habitação de proteção ao idoso, internação em instituição de longa permanência)

  • Assessoria a vítima, que normalmente requer várias sessões (o progresso pode ser lento)

Se a vítima tiver capacidade para tomar decisões, deverá ajudar a determinar sua própria intervenção. Se não tiver, a equipe interdisciplinar, de preferência com um tutor ou conservador, deverá tomar a maioria das decisões. As decisões são baseadas em gravidade da violência, escolhas anteriores de estilo de vida da vítima e ramificações legais. Muitas vezes, não existe nenhuma única decisão correta; cada caso deve ser cuidadosamente monitorado.

Enfermagem e questões de trabalho social

Consiste em como os membros da equipe interdisciplinar, enfermeiros e assistentes sociais podem ajudar a prevenir o abuso ao idoso e monitorar os resultados das intervenções. O enfermeiro, assistente social ou ambos podem ser nomeados como coordenadores para garantir que a informação pertinente seja devidamente registrada, que as partes interessadas sejam contatadas e informadas e que os cuidados necessários fiquem disponíveis 24 horas/dia.

O serviço de educação sobre o abuso ao idoso deve ser oferecido a todos os enfermeiros e assistentes sociais anualmente. Em alguns estados nos EUA, especialização em abuso de crianças é obrigatória para a concessão de licença a médicos, enfermeiros e assistentes sociais. Entretanto, a especialização profissional obrigatória sobre abuso em idosos só está estabelecida em alguns estados.

Relatórios

Todos os estados requerem que a suspeita ou confirmação do abuso seja relatada, e a maioria dos estados requer que o abuso no lar seja comunicado. Todos os estados americanos têm leis que protegem e prestam serviços para adultos vulneráveis, incapacitados ou com deficiências.

Em > 75% dos estados americanos, a agência designada para receber denúncias de abuso é o departamento de serviço social do estado (serviço de proteção ao adulto). Nos demais estados, a agência designada é a unidade de estado sobre o envelhecimento. Para abuso dentro de uma instituição, a ouvidoria local de cuidados a longo prazo deve ser contatada. Os números de telefone dessas agências e departamentos em qualquer parte dos EUA podem ser localizados contatando o Eldercare Locator (800-677-1116 ou www.eldercare.gov) ou National Center on Elder Abuse (855-500-3537 ou www.ncea.acl.gov) e fornecendo o município e o código postal da cidade do paciente. Os profissionais de saúde devem saber relatar as leis e procedimentos de seus próprios estados.

Questões relacionadas ao cuidador

Os cuidadores do indivíduo idoso física ou cognitivamente debilitado podem não ser capazes de prestar os cuidados adequados ou não percebem que seu comportamento às vezes está próximo do abuso. Esses cuidadores podem estar tão imersos nos seus papéis de cuidado, que se tornam socialmente isolados e não têm um quadro objetivo de referência sobre o que caracteriza uma prestação de cuidados normal. Os efeitos deletérios do ônus para o cuidador, incluindo depressão, aumento dos transtornos relacionados a estresse e redução das relações sociais, estão bem documentados. Os médicos precisam apontar esses efeitos aos cuidadores. Os serviços para auxiliar os cuidadores incluem cuidados diários ao adulto, programas de descanso e de assistência domiciliar. As famílias devem ser encaminhadas a esses serviços usando o Eldercare Locator (800-677-1116 ou www.eldercare.gov) ou a National Association of Area Agencies on Aging (202-872-0888 ou www.n4a.org).

Prevenção

O médico ou outro profissional de saúde pode ser a única pessoa com quem a vítima de abuso tem contato, além do autor do crime, e deve, portanto, estar atento a fatores de risco e sinais de abuso. O reconhecimento de situações de elevado risco pode prevenir o abuso, como, p. ex., quando uma pessoa frágil ou com transtorno cognitivo está sendo cuidada por alguém com história de abuso de substâncias, violência, transtorno psiquiátrico ou sobrecarga do cuidador. Os médicos devem prestar especial atenção quando a pessoa idosa frágil (p. ex., pessoa com história recente de acidente vascular encefálico ou enfermidade recém-diagnosticada) recebe alta para voltar a um ambiente familiar precário. Os médicos devem também se lembrar que tanto os autores como as vítimas podem não se encaixar nos estereótipos.

Os idosos muitas vezes concordam em compartilhar suas casas com os membros da família que têm problemas de drogas ou álcool ou graves transtornos psiquiátricos. O membro da família pode ter recebido alta de uma instituição de saúde mental ou de outra e ter ido diretamente para a casa de um idoso sem que ao menos tenha sido avaliado o risco dessa pessoa em causar abuso. Os médicos, portanto, devem aconselhar os pacientes, considerando tais condições de vida, especialmente se no passado o relacionamento foi repleto de tensão.

Deve-se fazer considerações adicionais para a triagem e contratação de auxiliares domiciliares, tanto de agências de serviços formais como de acordos privados informais. Uma proporção pequena, mas significativa, dos pacientes que utilizam auxiliares domiciliares relatam preocupações com roubo, negligência ou maus-tratos. A triagem e o treinamento desses trabalhadores podem ajudar na prevenção de maus-tratos.

Os pacientes também podem diminuir ativamente o risco de abuso (p. ex., pela manutenção de relações sociais, aumentando os contatos sociais e comunitários). Devem procurar aconselhamento jurídico antes de assinar quaisquer documentos relacionados ao local onde vivem ou àqueles que tomam decisões financeiras por eles.

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