Degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

A perda da visão central ocorre ao longo de anos e é indolor, e a maioria dos pacientes mantém visão suficiente para ler e dirigir. Pontos cegos centrais (escotomas) geralmente ocorrem tardiamente na doença e, às vezes, podem se agravar. Os sintomas são geralmente bilaterais.

Alterações fundoscópicas incluem:

• Alterações no epitélio pigmentar da retina

• Drusas

• Áreas de atrofia coriorretiniana

Perda de visão rápida, normalmente em questão de dias ou semanas, é mais típica de degeneração macular relacionada à idade úmida. O primeiro sintoma é, geralmente, distorção visual, como um ponto central cego (escotoma) ou curva de linhas retas (metamorfopsia). Visão periférica e visão de cores geralmente não são afetadas; no entanto, o paciente pode ficar legalmente cego (visão < 20/200) no olho afetado, principalmente se a degeneração macular relacionada à idade não for tratada. A degeneração macular relacionada à idade úmida costuma afetar um olho de cada vez; assim, os sintomas da degeneração macular relacionada à idade úmida são muitas vezes unilaterais.

Alterações fundoscópicas incluem:

• Líquido subrretiniano, aparecendo como elevação retiana localizada

• Edema da retina

• Pigmentação cinza-esverdeada sob a mácula

• Exsudatos em torno ou na mácula

• Descolamento do epitélio pigmentar da retina (visível como uma área de elevação da retina)

• Hemorragia sub-retiniana ou em torno da mácula

Degeneração macular relacionada à idade (seca, intermediária com dru...

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PAUL PARKER/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Os danos causados pela degeneração macular relacionada à idade seca são irreversíveis. Pacientes com drusas extensas, alterações pigmentares e/ou atrofia geográfica podem reduzir o risco de desenvolvimento de degeneração macular relacionada à idade avançada em 25% tomando suplementos diários do seguinte:

• Óxido de zinco 80 mg

• Cobre 2 mg

• Vitamina C 500 mg

• Vitamina E 400 UI

• Luteína 10 mg/zeaxantina 2 mg (ou beta-caroteno, 15 mg ou vitamina A 28.000 unidades para os pacientes que nunca fumaram)

Para os fumantes ou ex-fumantes, o beta-caroteno e a vitamina A podem aumentar o risco de câncer de pulmão. A substituição de beta-caroteno por luteína junto com zeaxantina mostrou ter eficácia comparável (1). Portanto, essa substituição deve ser considerada em fumantes atuais ou ex-fumantes. O beta-caroteno amarelece a pele em alguns pacientes. O componente do zinco desses suplementos aumenta o risco de hospitalização por distúrbios do trato geniturinário. Reduzir os fatores de risco cardiovasculares, bem como comer regularmente alimentos ricos em ácidos graxos ômega-3 e hortaliças verde-escuro pode ajudar a desacelerar a progressão da doença; mas grandes ensaios clínicos recentes não demonstraram que ingerir suplementos de ácidos graxos ômega-3 reduza a progressão da doença.

Pacientes com degeneração macular relacionada à idade úmida unilateral devem tomar suplementos nutricionais diários que são recomendados para DMRI seca a fim de reduzir o risco da perda de visão induzida pela DMRI no outro olho. A escolha de outro tratamento depende do tamanho, local e tipo de neovascularização. Injeção intravítrea de fármacos antifator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF) (ranibizumabe, bevacizumabe ou aflibercepte) pode reduzir substancialmente o risco de perda da visão e ajudar a restaurar a visão de leitura em até um terço dos pacientes. Um sistema implantável de administração do ranibizumabe, chamado Port Delivery System (PDS), foi recentemente disponibilizado para o tratamento da degeneração macular úmida relacionada com a idade (2). Trata-se de um implante ocular permanente recarregável, inserido por via cirúrgica, que fornece liberação contínua de ranibizumabe no vítreo e pode ser recarregado repetidamente.

Em 2020, um fármaco intravítreo chamado brolucizumab tornou-se disponível para o tratamento da degeneração macular relacionada à idade úmida (3); entretanto, relatos iniciais (4) sugerem maior incidência de eventos adversos com esse fármaco do que com outras injeções intravítreas de anti-VEGF, incluindo inflamação intraocular, oclusão da artéria retiniana e vasculite.

Em um pequeno subconjunto de pacientes, fotocoagulação por laser térmico da neovascularização fora da fóvea pode prevenir perda de visão grave. A terapia fotodinâmica, um tipo de tratamento a laser, também ajuda em circunstâncias específicas. Corticoides (p. ex., triancinolona) são, por vezes, injetados via intraocular com um fármaco anti-VEGF. Outros tratamentos, incluindo termoterapia transpupilar, cirurgia sub-retiniana e cirurgia de translocação macular, raramente são utilizados.

1. 1. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group: Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: The age-related eye disease study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 309(19):2005-2015, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.4997. Clarification and additional information. JAMA 310(2):208, 2013. doi:10.1001/jama.2013.6403

2. 2. Holekamp NM, Campochiaro PA, Chang MA, all Archway Investigators: Archway randomized phase 3 trial of the port delivery system with ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology S0161-6420(21)00734-X, 2021

3. 3. Dugel PU, Koh A, Ogura Y, HAWK and HARRIER Study Investigators: HAWK and HARRIER: Phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 127(1): 72-84, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.04.017

4. 4. Haug SJ, Hien DL, Uludag G, et al: Retinal arterial occlusive vasculitis following intravitreal brolucizumab administration. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100680, 2020. doi: 10.1016/j.ajoc.2020.100680

Para os pacientes que perderam a visão central, dispositivos de baixa visão, como lupas, óculos de leitura de alta potência, monitores grandes de computador e lentes telescópicas estão disponíveis. Além disso, alguns softwares podem exibir dados de computador em letras grandes ou ler informações em voz alta em um sintetizador de voz. Recomenda-se aconselhamento para pacientes com visão baixa.