A periodontite é uma doença oral inflamatória crônica que destrói progressivamente o aparelho de suporte dentário. Ela geralmente se manifesta como um agravamento da gengivite e então, se não for tratada, com o afrouxamento e perda dos dentes. Outros sintomas são raros, exceto em pacientes com infecção pelo HIV ou com formação de abscessos, situações nas quais a dor e o edema são comuns. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração do periodonto e nas radiografias. O tratamento envolve limpeza dental que se estende sob os tecidos gengivais e programa domiciliar rigoroso de higiene bucal. Casos avançados podem requerer antibióticos e cirurgia.
Fisiopatologia da periodontite
A periodontite costuma se desenvolver quando a gengivite, frequentemente com placa e cálculo (concreção de bactérias, resíduos alimentares, saliva e muco com sais de cálcio e fosfato) abundantes abaixo da margem gengival, não foi tratada de maneira adequada. Na periodontite, bolsas profundas se formam no tecido periodontal e podem abrigar microrganismos anaeróbios que causam mais lesões que aqueles comumente presentes na gengivite simples. Os organismos colonizadores são Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens e muitos bacilos Gram-negativos.
Os organismos desencadeiam a liberação crônica dos mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, prostaglandinas e enzimas a partir de neutrófilos e monócitos. A inflamação resultante afeta o ligamento periodontal, gengiva, cemento e osso alveolar. A gengiva perde progressivamente sua inserção nos dentes, começa a perda óssea e as bolsas periodontais se aprofundam. Com a perda óssea progressiva, os dentes podem apresentar mobilidade e a gengiva sofre retração. A migração dentária é comum em estágios posteriores e pode ocorrer perda de dentes.
Fatores de risco de periodontite
Fatores de risco modificáveis que contribuem para a periodontite incluem
Placa
Diabetes (especialmente tipo 1)
Estresse emocional
Deficiência de vitamina C (escorbuto)
Abordar essas condições pode melhorar os resultados do tratamento da periodontite.
Classificação da periodontite
A classificação de doenças e condições periodontais da American Academy of Periodontology (AAP) de 2017 distingue 3 modalidades de periodontite:
Periodontite necrosante
Periodontite como uma manifestação direta de doença sistêmica
Periodontite
Outras doenças periodontais incluídas nas designações da AAP são abscessos periodontais, periodontite associada a lesões endodônticas, deformidades e doenças adquiridas ou de desenvolvimento e doenças peri-implantares.
Abscessos periodontais são acúmulos de pus que geralmente ocorrem nas bolsas preexistentes, algumas vezes relacionados com material estranho impactado. O tecido pode ser rapidamente destruído, o que pode provocar a perda de dentes.
A periodontite associada a lesões endodônticas envolve uma comunicação entre a polpa e os tecidos periodontais.
Nas deformidades e condições desenvolvimentais ou adquiridas, oclusão dental deficitária, ocasionando carga funcional excessiva em alguns dentes, além de placas e gengivite, podem contribuir para a progressão de um tipo específico de periodontite caracterizada por defeitos ósseos angulares.
Periodontite necrosante
A periodontite necrosante é uma doença particularmente virulenta com progressão rápida caracterizada por
Necrose ou ulceração das papilas interdentais
Gengiva hemorrágica
Dor
A periodontite necrosante tipicamente ocorre em pacientes com comprometimento do sistema imunitário e, assim, é chamada periodontite associada ao HIV porque o HIV é uma causa comum. Clinicamente, ela se parece com a gengivite ulcerativa necrosante aguda combinada com periodontite generalizada agressiva. Os pacientes podem perder 9 a 12 mm de tecido conjuntivo periodontal em apenas 6 meses.
Em alguns pacientes, a inflamação também envolve a cavidade oral, causando estomatite necrosante ou uma variante potencialmente fatal, noma (cancrum oris).
Periodontite como uma manifestação direta de doença sistêmica
Considera-se a periodontite uma manifestação direta de doença sistêmica em pacientes com inflamação desproporcional à placa bacteriana ou a outros fatores locais e que também têm uma doença sistêmica. Mas distinguir se uma doença causa a periodontite ou contribui para periodontite induzida por placas é muitas vezes difícil.
Doenças sistêmicas associadas à doença hematológica que podem se manifestar como periodontite incluem
Neutropenia adquirida
Síndrome de leucócitos preguiçosos
Doenças sistêmicas associadas com distúrbios genéticos que podem se manifestar como periodontite incluem
Neutropenia familiar e cíclica
Síndromes de deficiência de adesão dos leucócitos
síndrome de Papillon-Lefèvre
Síndromes de histiocitose
Agranulocitose genética infantil
Síndrome de Ehlers-Danlos (tipos IV e VIII)
Síndrome de Cohen
Periodontite
A classificação anterior (AAP, 1999) distinguia entre periodontite crônica e agressiva. Mas, embora a idade, a velocidade de início e a gravidade da periodontite variem significativamente, agora reconhece-se que a fisiopatologia subjacente é similar e as evidências atuais não sustentam essa distinção. A gravidade da doença é agora classificada como estágios I a IV e a velocidade de progressão como graus A a C.
A periodontite pode começar entre a primeira infância e a idade adulta. Cerca de 85% da população é afetada por casos leves, mas os casos mais avançados são vistos em < 5% da população.
Fatores de gravidade importantes são
Quantidade da perda de inserção (entre tecidos moles e os dentes)
Profundidade dos bolsos
Volume de perda óssea visto na radiografia
Sinais e sintomas da periodontite
A dor é geralmente ausente, a não ser que uma infecção aguda se desenvolva em uma ou mais bolsas periodontais, ou se houver periodontite associada ao HIV. A impactação alimentar nas bolsas pode causar dor durante as refeições. Placa bacteriana abundante, associada a hiperemia, edema e exsudato, é característica. As gengivas podem ser sensíveis e sangrar facilmente, e a respiração pode estar comprometida. À medida que os dentes amolecem, particularmente quando apenas um terço da raiz está no osso, a mastigação torna-se dolorosa.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
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Diagnóstico da periodontite
Avaliação clínica
Às vezes, radiografias
Inspeção de dentes e gengiva, combinada à exploração das bolsas gengivais e aferição de suas profundidades, quase sempre é suficiente para o diagnóstico. Bolsas mais profundas que 4 mm indicam periodontite.
Radiografias dentais revelam perda do osso alveolar adjacente às bolsas periodontais.
Tratamento da periodontite
Tratamento dos fatores de risco
Raspagem e alisamento radicular
Eventualmente antibióticos orais, tópicos, ou ambos
Cirurgia ou extração
O tratamento dos fatores de risco modificáveis como higiene bucal ruim, diabetes e tabagismo melhora os resultados.
Para todas as formas de periodontite, a primeira fase do tratamento consiste em minuciosa raspagem (limpeza profissional com instrumentos manuais ou ultrassônicos) e alisamento radicular (remoção de cemento ou dentina enfermo ou acometidos por toxinas, seguida do alisamento da raiz) para a remoção da placa bacteriana e de depósitos de cálculos. Higiene bucal meticulosa é necessária e inclui escovação cuidadosa e uso de fio dental para ajudar a limpar. Pode incluir compressas de clorexidina ou enxagues. Um terapeuta deve ensinar o paciente como fazer esses procedimentos. O paciente é reavaliado após 3 semanas. Se a profundidade das bolsas não exceder 4 mm nesse ponto, o único tratamento necessário é a limpeza regular. Às vezes um retalho do tecido gengival é feito para permitir acesso à raspagem e alisamento das partes mais profundas da raiz.
Se as bolsas periodontais profundas persistirem, antibióticos sistêmicos podem ser utilizados. Esquema comum é amoxicilina, 500 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante 10 dias. Ademais, gel contendo doxiciclina ou microesferas de minociclina pode ser aplicado em bolsas isoladas e persistentes. Esses fármacos são reabsorvidas em 2 semanas.
Outra abordagem é a eliminação cirúrgica das bolsas periodontais, recontornando o osso (cirurgia de redução/eliminação de bolsa periodontal), de tal forma que o paciente possa realizar a limpeza do sulco entre o dente e a gengiva. Em certos pacientes, a cirurgia regenerativa e a aplicação de enxertos ósseos são feitas para estimular o crescimento do osso alveolar. A fixação dos dentes com mobilidade e o remodelamento seletivo das superfícies dentais podem ser necessários para eliminar o trauma oclusal. Extrações são frequentemente necessárias na doença avançada. Os fatores sistêmicos contribuintes devem ser controlados antes do início da terapia periodontal.
Noventa por cento dos pacientes com periodontite ulcerativa necrosante associada ao HIV respondem ao tratamento combinado com raspagem e alisamento, irrigação do sulco com iodopovidona (que o dentista aplica com uma seringa), uso regular de enxágues bucais com clorexidina e antibióticos sistêmicos, geralmente metronidazol, 250 mg por via oral 3 vezes ao dia, durante 14 dias.
A periodontite agressiva localizada requer cirurgia periodontal, mais antibióticos orais (p. ex., amoxicilina 500 mg, 4 vezes ao dia ou metronidazol 250 mg, 3 vezes ao dia durante 14 dias).
Pontos-chave
A periodontite é uma reação inflamatória desencadeada pelas bactérias na placa dental.
Há perda do osso alveolar, formação de bolsas gengivais profundas e, com o tempo, afrouxamento dos dentes.
O tratamento envolve raspagem e alisamento radicular e às vezes antibióticos e/ou cirurgia.
