Xerostomia

Fármacos são a causa mais comum (ver tabela Algumas causas de xerostomia); cerca de 400 fármacos vendidos sob prescrição e muitos outros de venda livre causam diminuição da produção de saliva. As mais comuns incluem:

• Anticolinérgicos

• Fármacos antiparkinsonianos

• Antineoplásicos (quimioterapia)

Os quimioterápicos provocam grave ressecamento e estomatite enquanto estão sendo utilizados; esses problemas costumam cessar uma vez que a terapia é interrompida.

Outras classes de fármacos comuns que causam xerostomia incluem os anti-hipertensivos, ansiolíticos e antidepressivos [menos intensa com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) do que com tricíclicos].

O aumento do uso ilícito de metanfetamina resultou em maior incidência da “boca anfetamínica”, com cáries dentais graves e inflamação periodontal causadas pela xerostomia induzida pela anfetamina. O problema é exacerbado pelo bruxismo e apertamento dos dentes causado pelo fármaco junto com ingestão elevada de bebidas açucaradas e má higiene oral enquanto se está sob influência do fármaco. Essa combinação provoca destruição muito rápida dos dentes.

O uso de tabaco geralmente provoca diminuição da saliva.

A irradiação incidental das glândulas salivares durante a radioterapia para o câncer de cabeça e pescoço geralmente provoca xerostomia grave (5.200 cGy causam ressecamento grave, permanente, mas até baixas doses podem provocar secura temporária).

A história da doença atual deve incluir acuradamente o momento da instalação, as características temporais (p. ex., constante vs. intermitente, presença apenas ao acordar), fatores desencadeantes, incluindo aspectos momentâneos ou psicogênicos (p. ex., se a xerostomia ocorre apenas em períodos de estresse psicológico ou certas atividades), avaliação do estado de hidratação (p. ex., ingesta hídrica, diarreia ou vômitos recorrentes) e hábitos do sono. Deve-se levantar a história de uso de drogas ilícitas.

A revisão dos sistemas deve buscar sintomas de distúrbios causais, incluindo olhos secos, pele seca, exantema e dores articulares (síndrome de Sjögren).

A história clínica deve abordar as condições associadas à xerostomia, incluindo síndrome de Sjögren, história de radioterapia, traumatismo de cabeça e pescoço e diagnóstico ou presença de fatores de risco de infecção por HIV. Deve-se revisar o perfil dos fármacos buscando fármacos que podem causar xerostomia (ver tabela Algumas causas de xerostomia).

O exame físico é focado na cavidade oral, com atenção especial para qualquer ressecamento aparente (p. ex., se a mucosa está seca, grudenta ou úmida; se a saliva está espumosa, pegajosa ou normal em sua aparência), para a presença de quaisquer lesões causadas por Candida albicans, e para as condições dentárias.

A existência e a gravidade da xerostomia podem ser avaliadas de várias formas. Por exemplo, um abaixador de língua pode ser segurado em contato com a mucosa bucal por 10 segundos. Se o abaixador cair imediatamente quando for solto, o fluxo salivar é considerado normal. Quanto maior a dificuldade na remoção do abaixador de língua, mais grave a xerostomia. Em mulheres, o sinal do batom, em que o batom se adere aos dentes anteriores, pode ser indicador útil de xerostomia.

Se há ressecamento aparente, glândulas submandibulares, sublinguais e parótidas devem ser palpadas enquanto se observa o fluxo salivar pelas aberturas dos ductos. As aberturas estão no assoalho da boca de maneira anterior para as glândulas submandibulares e sublinguais e no meio da parte interna da bochecha para as glândulas parótidas. Secar as aberturas dos ductos com gaze antes de palpá-las auxilia na observação. Se um recipiente demarcado estiver disponível, o paciente pode cuspir uma vez para esvaziar a boca e, então, cuspir dentro do recipiente toda a sua produção salivar. A produção normal varia de 0,3 a 0,4 mL/min. Observa-se xerostomia significativa a 0,1mL/min.

Glândulas salivares e ductos principais

MODELO 3D

Pode-se observar cáries dentárias nas margens das restaurações ou em locais pouco usuais (p. ex., na linha gengival, nas bordas incisais ou nas pontas das cúspide dos dentes).

Uma manifestação comum das infecções por C. albicans são as áreas de eritema e atrofia (p. ex., perda de papilas no dorso da língua). Menos comuns são as conhecidas placas esbranquiçadas, caseosas, que provocam sangramento ao serem removidas.

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

• Cárie dental extensa

• Concomitância de olhos secos, pele seca, exantema ou dores articulares

• Fatores de risco de HIV

A xerostomia é diagnosticada por sintomas, aparência da cavidade oral e ausência de fluxo salivar à massagem das glândulas salivares.

Não há necessidade de investigação adicional quando a xerostomia se instala após o início de nova terapia medicamentosa e cessa logo após sua suspensão ou quando os sintomas se iniciam algumas semanas após irradiação da região de cabeça e pescoço. A xerostomia que começa abruptamente após traumatismo da região de cabeça e pescoço pode ser causada por dano neural.

Concomitância de olhos secos, pele seca, exantema ou dores articulares, particularmente em paciente do sexo feminino, sugere o diagnóstico de síndrome de Sjögren. Cavitação e pigmentação dentais graves, desproporcional aos resultados esperados, podem ser indicativas de uso de drogas ilícitas, particularmente metanfetaminas. A xerostomia que ocorre apenas durante o período noturno, notada ao acordar, pode ser sinal de respiração oral importante, em ambiente seco.

• Sialometria

• Biópsia das glândulas salivares

Para os pacientes em que a xerostomia não está esclarecida, a sialometria pode ser realizada, colocando-se coletores sobre os orifícios dos ductos salivares maiores e estimulando-se a salivação, com ácido cítrico, ou mastigando parafina. O fluxo parotídeo normal é de 0,4 a 1,5 mL/min/glândula. Monitoramento do fluxo pode ajudar a determinar a resposta terapêutica.

A causa da xerostomia é frequentemente aparente, porém se a etiologia é incerta e a doença sistêmica é considerada possível, avaliação mais profunda deve ser realizada por meio de biópsia da glândula salivar menor (para detectar síndrome de Sjögren, sarcoidose, amiloidose, tuberculose ou câncer) e exame para HIV. O lábio inferior é um local conveniente para a biópsia.

O tratamento sintomático consiste em medidas que:

• Aumentem a salivação

• Substituam as secreções perdidas

• Controlem a cárie

Os fármacos que aumentam a produção salivar incluem cevimelina e pilocarpina, ambos agonistas colinérgicos. Cevimelina (30 mg por via oral 3 vezes ao dia) tem menos ação nos receptores muscarínicos M₂ (cardíacos) que a pilocarpina e tem meia-vida maior. O principal efeito colateral é a náuseas. A pilocarpina (5 mg por via oral 3 vezes ao dia) pode ser prescrita depois de excluídas contraindicações oculares e cardiorrespiratórias; os efeitos colaterais compreendem sudorese, rubor facial e poliúria.

Beber líquidos sem açúcar, mascar chicletes contendo xilitol e utilizar um substituto salivar de venda livre que contenha carboximetilcelulose, hidroxietilcelulose ou glicerina pode ajudar. Vaselina pode ser aplicada nos lábios e abaixo das dentaduras para diminuir ressecamento, rachaduras, feridas e traumatismos da mucosa. Umidificador de ar frio pode ajudar os respiradores orais que apresentam seus sintomas tipicamente à noite.

Higiene oral meticulosa é essencial. Os pacientes devem escovar os dentes e utilizar fio dental com regularidade (incluindo um pouco antes de dormir), bem como utilizar enxaguatórios ou géis de flúor diariamente; o uso de pastas de dentes mais modernas, com acréscimo de cálcio e fósforo, também pode ajudar a evitar cavitações extensas. Visitas preventivas regulares ao dentista para remoção de placas são aconselhadas. A maneira mais eficaz de prevenir cáries é dormir com suportes personalizados contendo fluoreto de sódio a 1,1% ou fluoreto de estanho a 0,4%. Além disso, um dentista pode aplicar fluoreto de sódio a 5% de 2 a 4 vezes/ano.

Os pacientes devem evitar alimentos e bebidas ácidas ou doces e quaisquer alimentos irritantes que sejam secos, condimentados, adstringentes ou excessivamente quentes ou frios. É particularmente importante evitar a ingestão de açúcar ao deitar.