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Estomatite

(Mucosite bucal)

Por

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Úlceras e inflamações bucais, conhecidas como estomatites, podem ser leves e localizadas ou graves e disseminadas. São invariavelmente dolorosas.

A estomatite pode cursar com rubor e intumescimento da mucosa oral, ou com úlceras discretas, dolorosas (únicas ou múltiplas). Menos comumente, lesões esbranquiçadas se formam e, raramente, a boca se apresenta normal (síndrome da boca ardente) a despeito dos sintomas significantes. Os sintomas prejudicam a alimentação, às vezes resultando em desidratação e má nutrição. Às vezes ocorre infecção secundária ocorre, sobretudo em pacientes imunocomprometidos. Algumas condições são recorrentes.

Etiologia

A estomatite pode ser causada por infecção local, doença sistêmica, irritantes físicos ou químicos ou reação alérgica (ver tabela Algumas causas da estomatite); muitos casos são idiopáticos. Como o fluxo salivar normal protege a mucosa de muitos distúrbios, a xerostomia predispõe a boca a manifestar estomatite de qualquer causa.

As origens específicas mais comuns no geral incluem

  • Estomatite aftosa recorrente (EAR) — também chamadas úlceras aftosas recorrentes (UAR)

  • Infecções virais, particularmente herpes simples e herpes zoster

  • Outros agentes infecciosos (Candida albicans e bactérias)

  • Trauma

  • Tabaco, alimentos ou substâncias químicas irritantes

  • Quimio e radioterapia

Tabela
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Algumas causas de estomatite

Categoria

Exemplos

Infecções bacterianas

Actinomicose*

Sífilis, primária ou secundária

TB*

Infecções fúngicas

Blastomicose*

Coccidioidomicose*

Criptococose*

Mucormicose* (mais comum em diabéticos)

Infecções virais

Primoinfecção por herpes simples (principalmente em crianças jovens)

Infecção por herpes simples, secundária (úlceras pelo frio nos lábios ou no palato)

Varicela por zóster, primária (catapora)

Reativação da varicela-zoster (“cobreiro”)

Outras (p. ex., infecção pelo vírus Coxsackie, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, ou HIV; condiloma acuminado; influenza; rubéola)

Doenças sistêmicas

Neutropenia cíclica

Eritema multiforme

Penfigoide, pênfigo vulgar ({blank} Penfigoide bolhoso)

Distúrbios plaquetários

Púrpura trombocitopênica trombótica

Fármacos

Antibióticos*

Anticonvulsivantes*

Barbitúricos*

Quimioterápicos

Ouro

Iodetos*

AINEs*

Irritação física

Dentes pontiagudos

Dentes quebrados ou irregulares

Morder habitualmente a bochecha ou o lábio

Irritantes e alergias

Alimentos ácidos

Aparelhos dentários contendo níquel ou paládio

Exposição ocupacional a solventes, vapores ácidos, metais pesados, ou poeiras metálicas ou minerais

Tabaco (estomatite nicotínica, particularmente o palato do fumante de cachimbo [palato hiperqueratótico com pontos vermelhos nas aberturas dos ductos das glândulas salivares menores])

Reação de hipersensibilidade tipo IV (p. ex., a ingredientes na pasta de dente como laurilsulfato de sódio, enxaguatórios bucais, doces, gomas de mascar, corantes ou batom)

Aspirina, quando aplicado topicamente

Outros

Estomatite aftosa recorrente (mais comumente, aftas minor)

Síndrome da boca ardente

*Rara.

Avaliação

História

A história da doença atual deve abordar a duração dos sintomas e se o paciente já os havia apresentado previamente. Presença e gravidade da dor devem ser notadas. Investiga-se a relação dos sintomas com alimentos, medicações, materiais de higiene bucal (p. ex., pasta de dente, enxaguantes bucais) e outras substâncias (especialmente exposição ocupacional a substâncias químicas, metais, vapores ou poeira).

A revisão dos sistemas busca sintomas das possíveis causas, incluindo diarreia crônica e fraqueza (doença inflamatória intestinal, doença celíaca); lesões genitais (doença de Behçet, sífilis); irritação ocular (doença de Behçet); perda ponderal, mal-estar e febre (doença crônica inespecífica).

A história clínica deve investigar condições conhecidas que provoquem lesões orais, como herpes simples, doença de Behçet, doença inflamatória intestinal e fatores de risco de lesões orais, incluindo estados imunocomprometidos (p. ex., câncer, diabetes, transplante de órgãos, uso de imunossupressores, infecção pelo HIV). O uso de quimio ou radioterapia para tratamento de câncer deve ser investigado. A história de fármacos deve incluir todos os fármacos usados recentemente pelo paciente. História de tabagismo deve ser verificada. O comportamento social deve ser avaliado quanto aos contatos sexuais, especificamente sexo oral, sexo desprotegido e relações com múltiplos parceiros.

Exame físico

Os sinais vitais são inspecionados para febre. O estado geral do paciente é observado, atentando para letargia, desconforto ou outros sinais de doença sistêmica significante.

A boca é inspecionada quanto à localização e à natureza de quaisquer lesões.

Pele e outras superfícies mucosas (incluindo os genitais) são inspecionadas para quaisquer lesões, exantema, petéquias ou descamações. Quaisquer lesões bolhosas são esfregadas procurando o sinal de Nikolsky (camadas superiores da epiderme se movem lateralmente com uma ligeira pressão ou fricção da pele adjacente a uma bolha).

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Febre

  • Bolhas cutâneas

  • Inflamação ocular

  • Imunocomprometimento

Interpretação dos achados

Ocasionalmente, as causas são óbvias na história (p. ex., quimioterapia citotóxica; exposição ocupacional relevante aos agentes químicos, fumaças ou poeira). Episódios recorrentes de lesões orais sucedem em UAR, herpes simples e doença de Behçet. História de diabetes, infecção pelo HIV ou outro comprometimento imunitário, ou uso recente de antibióticos deve aumentar a suspeita de infecção por Candida. O uso recente de fármacos (em particular os que contêm sulfa, outros antibióticos e anticonvulsivantes) deve aumentar a suspeição de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ).

Algumas causas têm resultados extrabucais e não cutâneos, alguns dos quais sugerem uma origem. Sintomas gastrintestinais recorrentes sugerem doença inflamatória intestinal ou doença celíaca. Sintomas oculares podem acontecer na doença de Behçet e SSJ. Lesões genitais podem ocorrer com a doença de Behçet e sífilis primária.

Outros motivos também apresentam achados extraorais, cutâneos.

Bolhas cutâneas sugerem SSJ, pênfigo vulgar ou penfigoide bolhoso. Pródromo de mal-estar, febre, conjuntivite e lesões em alvo disseminadas sugerem SSJ. O pênfigo vulgar se manifesta, no início, com as lesões orais, progredindo para bolhas cutâneas flácidas. O penfigoide bolhoso tem bolhas tensas em pele de aspecto aparentemente normal. O sinal de Nikolsky quase sempre está presente no pênfigo vulgar e na SSJ.

Vesículas cutâneas são típicas em catapora ou herpes-zóster ({blank} Herpes-vírus). Lesões unilaterais em faixa ao longo do dermátomo sugerem herpes-zóster. Lesões vesiculares e pustulosas dispersas, em diferentes estágios, sugerem catapora.

A doença de Kawasaki costuma apresentar exantema macular, descamação de mãos e pés, e conjuntivite; ocorre em crianças, geralmente com < 5 anos de idade. Achados orais incluem eritema de lábios e mucosa oral.

Outras lesões cutâneas podem se manifestar no eritema multiforme, doença de mão-pé-boca (resultante do vírus Coxsackie) ou sífilis secundária.

Algumas causas apresentam achados orais isolados, incluindo UAR, a maioria das infecções virais, gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA), sífilis primária, gonorreia e Candida.

A localização das lesões orais pode ajudar a identificar a causa. As úlceras interdentárias ocorrem com herpes simplex ou gengivite ulcerativa necrotizante aguda. Lesões de superfície queratinizada sugerem herpes simples, UAR ou traumatismo físico. Lesão física tipicamente tem aparência irregular e acontece perto de projeções dentais, aparelhos ortodônticos ou onde mordida ou escovação dentária errônea podem lesionar a mucosa. Queimadura por ácido acetilsalicílico próxima a um dente e queimadura de pizza no palato são comuns.

A infecção herpética primária provoca múltiplas lesões vesiculares na mucosa intraoral, em ambas as superfícies, queratinizadas ou não, e sempre inclui a gengiva. Essas lesões ulceram com rapidez. A manifestação clínica ocorre mais frequentemente em crianças. Reativações subsequentes (herpes simples secundário, aftas) quase sempre aparecem na puberdade, na borda do vermelhão labial e, raramente, no palato duro.

A gengivite ulcerativa necrosante aguda causa inflamação grave e úlceras proeminentes nas papilas dentais e nas margens da gengiva. Uma variante grave chamada noma (estomatite gangrenosa) pode causar destruição tecidual em toda sua espessura (às vezes acometendo lábios ou mucosa jugal), tipicamente em pacientes debilitados ou desnutridos. Inicia-se como úlcera gengival, bucal ou palatal (granuloma letal de linha média), que se torna necrótica e se dissemina rápido. Descamação tecidual pode ocorrer.

A gonorreia oral isolada raramente causa úlceras ardentes e eritema da gengiva e língua, bem como a faringite, mais comumente. Os cancros primários da sífilis podem ocorrer na boca. Sífilis terciária pode cursar com gomas orais ou glossite generalizada e atrofia mucosa. Um sinal comum da conversão de HIV em aids é a leucoplasia pilosa oral (linhas esbranquiçadas e verticais na borda lateral da língua).

C. albicans e espécies correlatas, que são comuns na flora oral normal, podem se disseminar em pacientes que fizeram uso de antibióticos ou corticoides, ou são imunocomprometidos, como pacientes com aids. C. albicans causa placas esbranquiçadas, caseosas, que deixam a mucosa erodida quando removidas. Às vezes, apenas áreas planas, eritematosas se manifestam (forma erosiva de Candida).

Exames

  • Cultura bacteriana e viral

  • Exames laboratoriais

  • Biópsia

Pacientes com estomatite, sem sintomas, sinais ou fatores de risco de doenças sistêmicas, provavelmente não precisam submeter-se a exames subsidiários.

Se a estomatite é recorrente, culturas virais e bacterianas, hemograma, ferro sérico, ferritina, vitamina B12, folato, zinco e anticorpo antiendomísio (para doença celíaca) são feitos. Biópsia da transição do tecido anormal para o normal pode ser realizada em lesões persistentes que não têm etiologia óbvia.

A adoção de dieta balanceada pode ser útil, bem como mudar as marcas de pastas de dentes, gomas de mascar ou enxaguatórios bucais.

Tratamento

  • Tratamento da causa

  • Higiene bucal

  • Enxaguantes e agentes tópicos

  • Cauterização química ou física

Distúrbios específicos são tratados, e quaisquer substâncias desencadeantes ou medicações são evitadas. Enxaguantes bucais que contêm etanol podem causar estomatite e não devem ser usados.

Higiene oral meticulosa (usando escova de dentes macia e enxaguantes com água salgada) pode ajudar a prevenir infecção secundária. Segue-se dieta branda, que não inclua alimentos salgados ou ácidos.

Medidas tópicas

Muitos tratamentos tópicos, isolados ou combinados, são usados para amenizar os sintomas. Os tratamentos incluem

  • Anestésicos

  • Películas protetoras

  • Corticoides

  • Medidas físicas (p. ex., cauterização)

Para a anestesia tópica do desconforto oral, que pode interferir com a ingestão de comida e bebida, o seguinte pode ser eficaz:

  • Solução de lidocaína

  • Solução de sucralfato mais antiácido de alumínio e magnésio

Bochecho de 2 minutos é feito com 15 mL e (1 colher de sopa) de solução viscosa de lidocaína a 2% a cada 3 h de acordo com a necessidade; o paciente deve cuspir após o procedimento (sem enxágue e sem engolir, a não ser que haja envolvimento faríngeo). Um película protetora calmante pode ser preparada com sucralfato (um comprimido de 1 g dissolvido em 15 mL de água) mais 30 mL de antiácido de alumínio-magnésio; o paciente deve fazer bochecho, podendo ou não engolir. Muitas instituições e farmácias têm sua variação própria dessa fórmula (enxaguatório mágico), que pode conter anti-histamínicos, eventualmente.

Se o médico tem certeza que a inflamação não é causada por microrganismo infeccioso, o paciente pode

  • Enxaguar e cuspir, após as refeições, com dexametasona elixir 0,5 mg/5 mL e (1 colher de chá)

  • Aplicar pomada de triancinolona a 0,1% em emoliente oral

  • Aplicar amLexanos sobre a área ulcerada, com a ponta do dedo

A cauterização química ou física pode amenizar a dor de certas lesões localizadas. Bastões de nitrato de prata não são tão eficazes quanto o tratamento com laser de CO2 em baixa potência (2 a 3 W), desfocado, em modo pulsado, após o qual o alívio da dor é imediato e as lesões não têm tendência à recidiva local.

Pontos-chave

  • Estomatite isolada em pacientes sem outros sinais e sintomas ou fatores de risco de doenças sistêmicas é geralmente causada por infecção viral ou UAR.

  • Sintomas extraorais, exantema ou ambos sugerem maior celeridade no diagnóstico.

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