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Tratamento da dor

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última modificação do conteúdo ago 2018
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Analgésicos opioides e não opioides constituem a base principal do tratamento da dor. Antidepressivos, anticonvulsivantes e outros fármacos ativos no sistema nervoso central podem ser usados para dor crônica ou neuropática e são os tratamentos de primeira linha em algumas condições. A infusão neuroaxial, a estimulação nervosa, as terapias de injeção e os bloqueios neurais podem ajudar alguns pacientes. Intervenções cognitivas comportamentais (p. ex., mudanças nas relações em casa, uso sistemático de técnicas de relaxamento, hipnose, biofeedback, exercício graduado) podem reduzir a dor e as incapacidades relacionadas à dor e ajudar os pacientes a enfrentar.

Analgésicos não opioides

O paracetamol e os AINEs geralmente são eficazes para dor leve a moderada (ver tabela Analgésicos não opioides). Desses, somente o cetorolaco, o diclofenaco e paracetamol podem ser administrados por via parenteral. Os analgésicos não opioides não causam dependência física ou tolerância.

Tabela
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Analgésicos não opioides

Classe

Fármaco

Intervalo usual de dosagem* (mg)

Indóis

Diclofenaco

50–100, seguidas de 50 mg a cada 8 h

75 mg IV ou IM a cada 12 h

Etodolaco

200–400, a cada 6–8 h

Indometacina

25–50 mg a cada 6–8 h

Sulindaco

150–200 mg a cada 12 h

Tolmetina

200–400 mg a cada 6–8 h

Naftilalcanona

Nabumetona

1.000–2.000 mg a cada 24 h

Oxicam

Piroxicam

20–40 mg a cada 24 h

Derivados do paraminofenol

Paracetamol

650–1.000 mg a cada 6–8 h

Ácidos propiônicos

Fenoprofeno

200–600 mg a cada 6 h

Flurbiprofeno

50–200 mg a cada 12 h

Ibuprofeno

400 mg a cada 4 h até 800 mg a cada 8 h (dose máxima: 3200 mg/dia)

Cetoprofeno

25–50 mg a cada 6–8 h

Naproxeno

250–500 mg a cada 12 h

Naproxeno sódico

275–550 mg a cada 12 h

Oxaprozina

600–1.200 mg a cada 24 h

Salicilatos

Ácido acetilsalicílico

650 mg a 1000 mg a cada 4 a 6 h

Trissalicilato de colina magnésica

870 mg a cada 12 h

Diflunisal

250–500 mg a cada 8–12 h

Salsalato

750–2.000 mg a cada 12 h

Fenamatos

Meclofenamato

50–100 mg a cada 6–8 h

Ácido mefenâmico

250 mg a cada 6 h

Pirazol

Fenilbutazona

100 mg a cada 6–8 h, até 7 dias

Derivado do pirrolo-pirrolo

Cetorolaco

15 a 30 mg IV ou IM a cada 6 h ou 20, seguido de 10 mg a cada 4 a 6 h, por no máximo 5 dias [avaliar a creatinina a cada 4–6 doses, particularmente em pacientes idosos ou com risco de insuficiência renal (p. ex., pacientes no pós-operatório)]

Inibidor seletivo de COX-2

Celecoxibe

100–200 mg a cada 12 h

*A via é oral, exceto para cetorolaco, diclofenaco e paracetamol, que podem ser administrados por via parenteral.

Com o ibuprofeno, doses ≤ 2400 mg reduzem o risco cardiovascular sendo recomendadas para os pacientes com fatores de risco cardiovascular.

O paracetamol não possui efeito anti-inflamatório ou antiplaquetário e não causa irritação gástrica.

Os AINEs incluem os inibidores não seletivos de COX-1 e COX-2 e os inibidores seletivos de COX-2 (coxibes); são todos analgésicos eficazes. O ácido acetilsalicílico é o mais barato, mas com efeitos antiplaquetários prolongados. Os coxibes apresentam o menor risco de formar úlceras e causar distúrbios gastrointestinais. Entretanto, quando um coxibe é utilizado com baixas doses de ácido acetilsalicílico, ele pode não apresentar benefícios gastrointestinais sobre os outros AINEs.

Estudos sugerem que a inibição da COX-2, que ocorre tanto com inibidores não seletivos da COX como com os coxibes, tem efeitos protrombóticos que podem aumentar os riscos de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e claudicação. Esse efeito provavelmente está relacionado com o fármaco, assim como à dose e à duração. Embora haja evidências de que o risco é muito baixo com alguns inibidores não seletivos de COX (p. ex., ibuprofeno, naproxeno) e coxibes (celecoxibe), e embora os dados ainda sejam limitados, é prudente considerar o potencial de efeitos protrombóticos como um risco de todos os tratamentos com AINsE, sugerindo que todos os AINEs devem ser usados com cautela em pacientes com aterosclerose clinicamente significativa ou múltiplos fatores de risco cardiovascular.

Se houver possibilidade de utilizar AINEs apenas por curto período de tempo, os efeitos adversos significativos são improváveis, independentemente do fármaco utilizado. Alguns médicos utilizam primeiro os coxibes, sempre que for provável que o tratamento seja prolongado (p. ex., meses); outros restringem o uso aos pacientes com predisposição a efeitos adversos gastrointestinais (p. ex., idosos, pacientes em uso de corticoides, pacientes com história de úlcera péptica ou problemas gastrointestinais decorrentes de outros AINEs) e para aqueles que não passam bem com AINEs não seletivos ou têm uma história de intolerância a eles.

Todos os AINEs devem ser utilizadas com cautela em pacientes com insuficiência renal; os coxibes não preservam os rins.

Se as doses iniciais recomendadas não promovem analgesia adequada, administra-se uma dose maior, até uma dose máxima e segura convencional. Se a analgesia permanece inadequada, deve-se interromper a administração do fármaco. Se a dor não é grave, deve-se tentar outro AINE, pois as respostas variam de um fármaco para outra. O uso prolongado de AINE requer monitoramento da presença de sangue nas fezes e de alterações no hemograma completo, nos eletrólitos e nas funções renal e hepática.

AINEs podem ser aplicados diretamente à região dolorosa para doenças como osteoartrite e entorses menores, distensões e contusões. Uma solução a 1,5% de diclofenac mostrou tratar de modo eficaz a dor e a função articular limitada causada por osteoartrite dos joelhos; a dose é 40 gotas (1,2 mL), aplicada qid a cada joelho afetado. Outras formulações tópicas do diclofenac que podem ser úteis para o alívio da dor local incluem um adesivo (aplicado bid sobre a área afetada) ou um gel a 1% (2 g, quatro vezes aos dia nos membros superiores ou 4 g qid nos membros inferiores).

Analgésicos opioides

“Opioide” é um termo genérico para substâncias naturais ou sintéticas que se ligam a receptores opioides específicos no sistema nervoso central, produzindo ação agonista. Os opioides também são chamados narcóticos— um termo inicialmente utilizado como uma referência a qualquer substância psicoativa que induz o sono. Opioides têm efeitos indutores do sono e analgésicos, mas os dois efeitos são distintos.

Alguns opioides utilizados para analgesia têm ações agonistas e antagonistas. O potencial de abuso entre indivíduos com história conhecida de abuso ou vício pode ser menor com agonistas-antagonistas em comparação com os agonistas puros, mas esses fármacos têm um efeito de teto para analgesia e induzem à síndrome de abstinência em pacientes fisicamente dependentes de opioides.

Em geral, a dor aguda é mais bem tratada com agonistas puros de curta duração (liberação imediata) na menor dose eficaz possível e por um curto período de tempo; as diretrizes dos CDC recomendam de 3 a 7 dias (1). Os médicos devem reavaliar os pacientes antes de refazer a prescrição de opioides para as síndromes de dor aguda. Na dor aguda, o uso de opioides em doses mais altas e/ou por mais tempo aumenta o risco da necessidade de tratamento prolongado com opioides e de efeitos adversos dos opioides.

A dor crônica, quando tratada com opioides, deve ser tratada com opioides de ação prolongada (ver tabelas Analgésicos opioides e Doses analgésicas equivalentes dos opioides). Por causa das doses mais elevadas em muitas formulações de ação prolongada, esses fármacos têm maior risco de efeitos adversos graves (p. ex., morte devido à depressão respiratória) em pacientes ingênuos quanto a opioides.

Tabela
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Analgésicos opioides

Fármaco

Dose adulta*

Dose pediátrica

Comentários

Agonistas opioides em combinação de produtos para dor leve a moderada

Codeína

Oral: 30–60 mg, a cada 4 h

0,5–1 mg/kg

Menos potente que a morfina

Hidrocodona

Oral: 5–10 mg, a cada 4–6 h

0,135 mg/kg

Mais potente que a codeína

Agonistas opioides para dor moderada a grave

Fentanila

Transdérmica: 12 ou 25 mcg/h, a cada 3 dias

Transmucosa: 100–200 mcg, a cada 2–4 h

Intranasal: 100–200 mcg, a cada 2–4 h

Parenteral: 25–100 mcg a cada 30–60 minutos IV ou conforme necessário (SOS)

Transmucosa: 5–15 mcg/kg

Parenteral: 0,5–1,0 mcg/kg

Pode desencadear menor liberação de histamina e assim pode causar menos hipotensão que outros opioides

Transdérmico: quando usado em pacientes com caquexia pode resultar em níveis séricos e de absorção erráticos

Analgesia suplementar necessária inicialmente, visto que o pico de analgesia não ocorre antes de 18–24 h após a aplicação

Pode levar muitas horas para que os efeitos adversos resolvam após a remoção do adesivo

Formas transmucosas e intranasais de curta ação: usada para dor de escape em adultos e para sedação consciente em crianças

A forma IV é às vezes utilizada para sedação durante procedimentos

Hidromorfona

Comprimidos por via oral: 2–4 mg, a cada 4–6 h

Líquido por via oral: 2,5–10 mg, a cada 4–6 h

Parenteral: 0,2–1 mg a cada 4–6 h ou conforme necessário (SOS)

Liberação prolongada: 8–32 mg, a cada 24 h

Retal: 3 mg, a cada 6–8 h

Meia-vida curta

Supositório: usado ao deitar

Levorfanol

Oral: 2 mg, a cada 6–8 h

Parenteral: 2 mg, a cada 6–8 h

Meia-vida longa

Meperidina

Oral: 50–300 mg, a cada 4 h

Parenteral: 50–150 mg/kg, a cada 4 h

1,1–1,75 mg/kg

Não é a escolha porque o seu metabólito ativo (a normeperidina) causa disforia e excitação do sistema nervoso central (p. ex., mioclonia, tremores e convulsão) e acumula-se durante dias após a primeira dose, em particular nos pacientes com insuficiência renal; não é mais usado em algumas unidades por causa desses riscos

Metadona

Oral: 2,5–10 mg, a cada 6–8 h

Parenteral: 2,5–5 mg, a cada 6–8 h

Usada para o tratamento da abstinência de heroína, tratamento de manutenção prolongada do transtorno do uso de opioides (dependência) e como analgesia para a dor crônica

O estabelecimento de uma dose segura e eficaz para analgesia é complicado por sua meia-vida longa (em geral com maior duração que a da analgesia)

Requer acompanhamento contínuo por vários dias ou mais, após a quantidade ou a frequência da dose ser aumentada, pois pode ocorrer toxicidade grave conforme o nível plasmático aumenta para níveis estáveis

Risco de prolongamento do intervalo QT; recomenda-se monitoramento por ECG

Morfina

Oral de liberação imediata: 10–30 mg, a cada 4 h

Oral de liberação controlada: 15 mg, a cada 12 h

Oral de liberação prolongada: 30 mg, a cada 24 h

Parenteral: 5–10 mg a cada 4 h ou conforme necessário (SOS)

0,05–0,2 mg/kg a cada 4 h

Padrão de comparação

Deflagra a liberação de histamina com mais frequência que outros opioides, causando coceira

Oxicodona

Oral: 5–10 mg a cada 6 h

Oral de liberação controlada: 10–20 mg a cada 12 h

Também em combinação com produtos que contêm paracetamol ou ácido acetilsalicílico

Oximorfona

Oral: 5 mg, a cada 4 h

Oral de liberação controlada: 5–10 mg a cada 12 h

IM ou por via subcutânea: 1–1,5 mg a cada 4 h

IV: 0,5 mg, a cada 4 h

Retal: 5 mg, a cada 4–6 h

Pode desencadear menos liberação de histamina que outros opioides

Opioides agonistas/antagonistas§

Buprenorfina

IV ou IM: 0,3 mg, a cada 6 h

Sublingual: 2 mg, a cada 12 h

Adesivo transdérmico: 5–20 mcg/h, aplicado 1 vez/semana (na União Europeia, as doses podem exceder 20 mcg/h)

Usar apenas em pacientes > 13 anos de idade (mesma dose que para adultos)

Efeitos psicotomiméticos (p. ex., delirium) são menos evidentes que os de outros agonistas-antagonistas, mas outros efeitos são similares

Depressão respiratória pode não ser totalmente reversível com naloxona

Buprenorfina sublingual usada ocasionalmente para dor crônica; pode-se utilizá-la como agonista no tratamento do transtorno do uso de opioides (dependência)

Butorfanol

IV: 1 (0,5–2) mg, a cada 3–4 h

IM: 2 (1–4) mg, a cada 3–4 h

Intranasal: 1 mg (uma borrifada), repetida em 1 h, se necessário

Não recomendado

A sequência de 2 doses intranasais pode ser repetida a cada 3–4 h, se necessário

Nalbufina

Parenteral: 10 mg, a cada 3–6 h

Não recomendada

Efeitos psicotomiméticos menos proeminentes que os da pentazocina, porém mais evidentes do que os da morfina; 2,5–5 mg IV (dose mais baixa) possivelmente útil para o prurido crônico (pode-se repetir a dose uma vez)

Pentazocina

Oral: 50–100 mg, a cada 3–4 h

Parenteral: 30 mg, a cada 3–4 h (não exceder 360 mg/dia)

Não recomendada

A utilidade pode ser limitada por:

  • Efeito máximo da analgesia com doses mais altas

  • Potencial de abstinência de opioides em pacientes fisicamente dependentes de agonistas de opioides

  • Risco de efeitos psicotomiméticos, especialmente para pacientes não tolerantes, sem dependência fisiológica e com dor aguda

Disponível em comprimidos combinada com naloxona, ácido acetilsalicílico ou paracetamol

Pode causar confusão e ansiedade, em especial em idosos

*As doses iniciais são para pacientes não acostumados com opioides. Pacientes com tolerância a opioides ou dor intensa podem requerer doses mais altas.

Nem todos os fármacos são apropriados para analgesia em crianças.

Estes agonistas opioides podem ser associados em um único comprimido com paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno. São frequentemente usados isoladamente, de modo que os limites de dose do paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno não limitam a dose dos opioides. Caso o tratamento associado esteja indicado, acrescentar paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno separadamente, maximizando assim a flexibilidade da posologia do agonista opioide.

§Agonistas-antagonistas geralmente não são usados para dor crônica e raramente são fármacos de escolha para idosos.

Analgésicos opioides têm eficácia comprovada no tratamento da dor aguda, dor do câncer e dor no final da vida e como parte do tratamento paliativo. Algumas vezes são subutilizados nos pacientes com dor aguda grave ou nos pacientes com dor e doença terminal como câncer, o que resulta em dor e sofrimento desnecessários. Razões para o tratamento inadequado incluem

  • Subestimação da dose eficaz

  • Superestimação do risco de efeitos adversos

Geralmente, os opioides não devem ser mantidos ao tratar dor aguda grave; mas o tratamento simultâneo da condição que causa a dor normalmente limita a duração da dor grave e a necessidade de opioides a alguns dias ou menos. Além disso, opioides geralmente não devem ser mantidos ao tratar dor oncológica; nesses casos, os efeitos adversos podem ser prevenidos ou controlados, e a dependência não é tão preocupante.

A duração dos ensaios clínicos com opioides para dor crônica decorrente de doenças, excetuando-se doenças terminais como o câncer, tem sido curta. Portanto, há poucas evidências para dar suporte ao tratamento com opioides para o controle prolongado da dor crônica decorrente de doenças não terminais. Além disso, os efeitos adversos sérios do tratamento prolongadao com opioides [p. ex., transtorno do uso de opioides (dependência), overdose, depressão respiratória, morte] são cada vez mais reconhecidos. Assim, para os pacientes com dor crônica por doenças não terminais, deve-se tentar tratamentos sem opioides de menor risco [p. ex., fármacos sem opioides, técnicas de medicina complementar (integrativas, por exemplo, acupuntura, massagem, estimulação elétrica superficial), técnicas cognitivo-comportamentais] antes dos opioides.

Nos pacientes com dor crônica por doenças não terminais, pode-se considerar o uso de opioides, mas, em geral, somente se o tratamento sem opioides tiver sido malsucedido. Nesses casos, usar opioides (frequentemente em combinação com analgésicos de outras classes) somente quando o benefício da redução da dor e da melhora funcional superar os riscos dos efeitos adversos e do uso indevido dos opioides. Obter a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido pode ajudar a explicar os objetivos, as expectativas e os riscos do tratamento, bem como facilitar o entendimento e aconselhamento sobre o uso incorreto.

Deve-se avaliar regularmente os pacientes que recebem opioides por períodos prolongados (> 3 meses) em termos de controle da dor, melhora funcional, efeitos adversos e sinais de uso indevido. Se ocorrer o seguinte, deve-se considerar o tratamento com opioides ineficaz e suspender gradualmente:

  • Os pacientes com dor intensa persistente, apesar do aumento das doses dos opioides.

  • Os pacientes não seguem os termos do tratamento.

  • Não há melhora funcional física ou mental.

Presume-se que a dependência física (desenvolvimento de sintomas de abstinência ao se interromper o uso de um fármaco) exista em todos os pacientes tratados com opioides por mais de alguns dias. Assim, os opioides devem ser utilizados da forma mais breve possível e, em pacientes dependentes, a dose deve ser gradualmente reduzida para controlar os sintomas de abstinência quando os opioides não são mais necessários. Os pacientes com dor devido a uma doença aguda, transitória (p. ex., fratura, queimadura, procedimento cirúrgico) devem ser alternados para um fármaco não opioide assim que possível. Dependência é diferente de vício que, embora não tenha uma definição universalmente aceita, geralmente diz respeito ao uso compulsivo e uma relação incontrolável com a substância, incluindo avidez, perda do controle sobre a utilização e uso apesar dos prejuízos.

Tabela
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Doses equianalgésicas de analgésicos opioides*

Fármaco

IM (mg)

Oral (mg)

Butorfanol

2

Codeína

130

200

Hidromorfona

1,5

7,5

Levorfanol

2

4

Meperidina

75

300

Metadona

10

20

Morfina

10

30

Nalbufina

10

Oxicodona

15

20

Oximorfona

1

15

Pentazocina

60

180

*As equivalências baseiam-se em estudos de dose única influenciados por experiência clínica. A tolerância cruzada entre fármacos é incompleta e, portanto, quando um fármaco é substituído por outro, a dose equianalgésica deve ser reduzida em 50%; a metadona deve ser reduzida em 75–90%. Alguns especialistas sugeriram que a equivalência entre a morfina e metadona não é linear e muda quando a dose de morfina é maior, como nas razões de conversão de morfina em metadona:

  • < 100 OMME/dia: 3:1

  • 101–300 OMME/dia: 5:1

  • 301–600 OMME/dia: 10:1

  • 601–800 OMME/dia: 12:1

  • 801–1.000 OMME/dia: 15:1

  • ≥ 1.001 OMME/dia: 20:1

A dose de metadona ainda deve ser reduzida em 75% a 90%, mesmo ao usar esse cálculo de equivalência mais conservador.

Oxicodona parenteral está disponível na Europa, mas não nos EUA.

OMME = equivalentes orais de miligramas de morfina.

Via de administração

Praticamente qualquer via pode ser utilizada para os opioides.

As vias oral e transdérmica são as preferidas para o uso prolongado; ambas são eficazes e proporcionam níveis sanguíneos estáveis. As formas oral e transdérmica de liberação modificada permitem doses menos frequentes, o que é particularmente importante para proporcionar alívio durante a noite.

A via IV proporciona ação mais rápida e, em consequência, titulação mais cômoda, mas a duração da analgesia é curta. Flutuações grandes, rápidas nos níveis sanguíneos (efeito bolus) podem levar à toxicidade em níveis de pico no início do intervalo da medicação ou, posteriormente, dor episódica e intensa em níveis mínimos. A infusão intravenosa contínua, às vezes com doses suplementares controladas pelo paciente, elimina esse efeito, mas requer uma bomba cara; é utilizada geralmente para dor pós-operatória.

A via IM proporciona analgesia mais duradoura que a IV mas é dolorosa e a absorção pode ser irregular; não é recomendada. A infusão contínua subcutânea pode ser utilizada, particularmente na dor do câncer.

Formulações transmucosas (sublinguais) de fentanil estão agora disponíveis. Pastilhas são usadas para sedação em crianças e como tratamento da dor episódica e penetrante em pacientes com câncer.

Os opioides intraespinhais (p. ex., 5 a 10 mg de morfina no espaço extradural via epidural, ou 0,5 a 1 mg via intratecal, para dor aguda) podem proporcionar alívio, que pode ser prolongado com a utilização de um fármaco hidrofílico como a morfina; são usados habitualmente no pós-operatório. Os dispositivos de infusão implantados podem prover uma infusão neuroaxial a longo prazo. Esses dispositivos também podem ser usados com outros fármacos (p. ex., anestésicos locais, clonidina, ziconotida).

Dosagem e titulação

A dose inicial de opioides para pacientes que nunca usaram essa classe deve ser a mais baixa possível da formulação de liberação imediata, sendo escaonada até a menor quantidade prática com analgesia satisfatória ou até que os efeitos adversos limitem o tratamento. A sedação, a frequência respiratória e a pressão arterial devem ser controladas; são monitoradas com frequência quando se administram opioides por via parenteral a pacientes que praticamente nunca os receberam. Para pacientes que nunca usaram essa classe deve-se iniciar o tratamento com opioides de curta ação porque muitos de duração prolongada são administrados em doses mais altas e seus efeitos adversos (inclusive os graves como depressão respiratória) permanecem por mais tempo. Opioides de ação prolongada não devem ser usados como tratamento de primeira linha para os pacientes que nunca usaram essa classe e não devem ser prescritos para uso intermitente.

As diretrizes dos CDC para a prescrição de opioides na dor crônica (1) recomendam:

  • Limitar o equivalente diário total de miligramas de morfina oral (OMME) para < 50 quando possível

  • Considerar a relação prejuízo/benefício individual com doses diárias > 50 OMME

  • Quando possível, evitar doses diárias > 90 OMME

  • Justificar doses diárias > 90 OMMME após ponderação das necessidades de analgesia e melhora funcional em relação aos riscos do tratamento com altas doses

  • Reduzir e então interromper o tratamento com opioides se as metas para o alívio da dor e melhora funcional não forem alcançadas, ou se a sua manutenção exigir escalonamento da dose

De todos os opioides prescritos, a metadona tem a maior taxa de mortes induzidas por opioides (por prescrição). Deve ser prescrita apenas por profissionais experientes com o seu uso. A farmacocinética da metadona é variável; deve-se inciar a metadona em uma dose baixa, monitorar atentamente o uso e lentamente aumentar a dose (≤ 1 vez por semana). Como a metadona pode prolongar o intervalo QTc, deve-se avaliar o intervalo QTc por ECG antes do início da sua administração e antes e depois de qualquer alteração significativa da dose de metadona. Deve-se usar a metadona com extrema cautela, se for o caso, para os pacientes que estão tomando outros fármacos que possam alterar o intervalo QT.

Os idosos são mais sensíveis a opioides e mais predispostos a efeitos adversos; necessitam de doses mais baixas que as dos pacientes mais jovens. Os recém-nascidos, em especial os prematuros, também são sensíveis a opioides, pois carecem de vias metabólicas adequadas para eliminá-los.

Para dor moderada e transitória, um opioide pode ser administrado quando necessário. Para dor intensa ou contínua, as doses devem ser administradas regularmente, sem esperar pela dor intensa para recorrer; doses suplementares são administradas, quando necessário, no tratamento da dor do câncer. As doses para pacientes com dor crônica não oncológica são normalmente decididas caso a caso.

Para a analgesia controlada pelo paciente, a administração em bolus (em geral, no período pós-operatório administra-se 1 mg de morfina a cada 6 minutos) é proporcionada quando os pacientes apertam um botão; uma infusão basal (p. ex., 0,5 a 1 mg/h de morfina) pode ou não ser dada. O médico controla a quantidade e o intervalo do bolus. Os pacientes que já receberam opioides e com dor crônica requerem maior infusão basal e intervalo de bolus, que se ajusta de acordo com a resposta.

Os pacientes com demência não podem utilizar analgesia controlada pelo paciente, nem as crianças pequenas; entretanto, em geral, os adolescentes podem.

No tratamento a longo prazo, a dose eficaz de opioide pode permanecer constante por períodos prolongados. Alguns pacientes necessitam escalonamento intermitente de dosagem, tipicamente quando há alterações físicas que sugerem aumento da dor (p. ex., neoplasias progressivas). Nesses casos, o medo da tolerância não deve inibir o uso apropriado, agressivo e precoce de um opioide. Se uma dose antes adequada não funcionar mais, geralmente a dose deve ser aumentada até controlar a dor; o aumento de 30% costuma ser adequado.

Muitas vezes, analgésicos não opioides (p. ex., paracetamol, AINEs) são administrados concomitantemente. Produtos que contenham ambos os fármacos são convenientes, mas o não opioide limita a titulação ascendente da dose de opioide.

Efeitos adversos

Em pacientes que nunca receberam opioides, os efeitos adversos comuns no início do tratamento incluem

  • Sedação e confusão mental

  • Náuseas e vômitos

  • Prurido

  • Depressão respiratória

  • Mioclonia

Considerando que não se chega próximo a níveis estáveis no plasma antes de passarem 4 a 5 meias-vidas, os fármacos com meia-vida longa (em particular levorfanol e metadona) apresentam risco de toxicidade prolongada conforme os níveis plasmáticos aumentam. Os opioides de liberação modificada requerem vários dias para chegarem próximos aos níveis estáveis.

Em idosos, os opioides tendem a ter mais efeitos adversos (em geral, constipação intestinal e confusão mental). Quedas são um risco particular em idosos. Muitas vezes, os opioides causam retenção urinária em homens de meia-idade com hiperplasia prostática benigna.

Apesar da tolerância à sedação induzida por opioides, normalmente se desenvolvem confusão mental e náuseas em alguns dias; a tolerância à constipação intestinal e retenção urinária induzidas por opioides ocorre bem mais lentamente. Qualquer efeito adverso pode ser persistente em alguns pacientes; isto é mais provável com a constipação intestinal.

Os opioides devem ser usados com cautela em pacientes certas doenças:

  • Doenças hepáticas devido a retardo da metabolização do fármaco, particularmente com os preparados de liberação modificada

  • DPOC devido ao risco de depressão respiratória

  • Apneia obstrutiva do sono não tratada porque há o risco de depressão respiratória

  • Algumas doenças neurológicas, como demência, encefalopatia, devido ao risco de delirium

  • Insuficiência renal grave porque pode haver acúmulo de metabólitos e isso pode causar problemas (o acúmulo é menos provável com fentanila e metadona)

Sedação é comum. Os pacientes não devem dirigir e devem adotar precauções para evitar quedas e outros acidentes por um período de tempo após o início dos opioides e depois do aumento da dose até que possam avaliar os efeitos do fármaco na sua capacidade de executar esse tipo de atividade. Pacientes e familiares devem ser instruídos a contatar o médico se os pacientes apresentam sedação. Se a sedação prejudicar a qualidade de vida, podem ser administradas certos fármacos estimulantes de forma intermitente (p. ex., antes de uma reunião de família ou outro evento que necessite atenção). Os fármacos que podem ser eficazes são: metilfenidato (inicialmente, 5 a 10 mg VO bid), dextroanfetamina (inicialmente, 2,5 a 10 mg VO bid) ou modafinila (inicialmente, 100 a 200 mg VO, 1 vez/dia). Esses fármacos são tipicamente administrados pela manhã e, se necessário, posteriormente. A dose máxima de metilfenidato raramente excede 60 mg/dia. Para alguns pacientes, bebidas que contenham cafeína proporcionam estímulo suficiente. Os estimulantes também podem potencializar a analgesia.

A náuseas pode ser tratada com hidroxizina (25 a 50 mg VO, a cada 6 h), metoclopramida (10 a 20 mg VO, a cada 6 h) ou uma fenotiazina antiemética (p. ex., 10 mg de proclorperazina VO, ou 25 mg VR, a cada 6 h).

O prurido é causado pela liberação de histamina e pode ser aliviado com um anti-histamínico (p. ex., difenidramina, 25 a 50 mg VO ou IV). Em pacientes hospitalizados com prurido intratável causado por opioides epidurais ou parenterais, a nalbufina 2,5 a 5 mg IV a cada 4 h costuma ser mais eficaz do que a difenidramina ou a hidroxizina.

A constipação intestinal é comum em pacientes que fazem uso de opioides por mais de alguns dias. Deve-se considerar o tratamento preventivo para todos os pacientes ao iniciar os opioides, especialmente para os pacientes predispostos (p. ex., idosos, pacientes restritos). Deve-se aumentar a ingestão de fibras e líquidos (mas raramente isso é suficiente por si só) e, inicialmente, administrar um laxante estimulante (p. ex., senna) e/ou um laxante osmótico (p. ex., polietilenoglicol) diariamente. Se necessário, um fármaco específico para a constipação induzida por opioides também pode ser usado (2). Fármacos eficazes são

  • Antagonistas periféricos dos receptores opioides mu (PAMORAs) como o naloxegol 25 mg/dose uma vez ao dia (manhã) e a metilnaltrexona (por via subcutânea) 12 mg/0,6 mL ou 450 mg VO uma vez ao dia

  • Agonistas do canal de cloro (ativadores), como a lubiprostona (oral) 24 mcg por via oral bid

Tanto PAMORAs como agonistas do canal de cloro podem ser usados durante todo o tratamento com opioides para dor não oncológica. O objetivo deve ser uma deposição de fezes a cada 2 dias com o uso diário do fármaco; medidas adicionais (p. ex., bisacodil, leite de magnésia, citrato de magnésio, lactulose e/ou enema) devem ser usadas no segundo dia se o paciente não evacuar. Obstipação persistente pode ser controlada com citrato de magnésio 240 mL VO uma vez ao dia, lactulose (15 mL VO bid) ou propiletilenoglicol em pó (dose ajustada conforme necessário). Alguns pacientes necessitam de enemas regulares.

Para retenção urinária, a micção dupla ou utilização do método de Credé durante a micção pode ajudar; alguns pacientes se beneficiam com o acréscimo de um bloqueador alfa-adrenérgico como tansulosina 0,4 mg VO uma vez ao dia (dose inicial).

Efeitos neuroendócrinos, tipicamente hipogonadismo reversível, podem ocorrer. Os sintomas podem incluir fadiga, perda da libido, infertilidade decorrente dos baixos níveis de hormônios sexuais e, em mulheres, amenorreia. Baixos níveis de androgênios também causam osteoporose. Pacientes fazendo tratamento prolongado com opioides precisam fazer densitometria óssea intermitente.

A maioria dos pacientes com dose excessiva ou depressão respiratória não está usando o fármaco adequadamente (não está seguindo a prescrição) ou está tomando altas doses (> 100 OMME). No entanto, a maioria das doses excessivas de opioide não é intencional, e pode ocorrer depressão respiratória quando a dose de opioides for baixa (< 20 OMME).

O risco de dose excessiva ou depressão respiratória é maior quando os pacientes

  • Tomam outros sedativos (o risco é maior com benzodiazepínicos, que, quando possível, não devem ser usados no tratamento com opioides)

  • Têm comorbidades que alteram o metabolismo hepático ou renal

Os fatores de risco de depressão respiratória são

  • Transtornos psiquiátricos

  • Alguns fármacos psicoativos comuns

  • Apneia obstrutiva do sono ou DPOC não tratada ou subtratada

  • Uso de opioides de ação prolongada, opioides em alta dose (> 100 OMME) ou metadona

Os fatores de risco modificáveis de dose excessiva ou depressão respiratória devem ser tratados; as estratégias são

  • Tratar a apneia do sono

  • Orientar os pacientes a não ingerir bebidas alcoólicas ao tomar o opioide

  • Não prescrever benzodiazepínicos quando possível

  • Não prescrever opioides de ação prolongada quando possível

  • Só prescrever metadona se conhecer bem o perfil exclusivo de seus efeitos adversos

Se os pacientes tiverem maior risco de dose excessiva ou depressão respiratória, os médicos devem conversar sobre o risco com eles e seus familiares e devem prescrever naloxona. Se os pacientes com maior risco estiverem fazendo tratamento prolongado com opioides, os médicos devem explicar os possíveis problemas e benefícios desse tratamento.

Uso indevido, desvio e abuso de opioides

Atualmente, os opioides são a principal causa de morte acidental e overdose fatal por fármacos nos EUA. O risco de overdose fatal aumenta significativamente quando analgésicos opioides são usados com benzodiazepínicos. Além disso, as taxas de uso indevido, desvio e abuso (compulsão por droga) estão aumentando.

O uso inadequado de opioides pode ser intencional ou não. Isso engloba qualquer uso que contradiga as orientações médicas ou não esteja de acordo com a prescrição.

Desvio envolve vender ou dar um fármaco prescrito a outros.

Abuso refere-se ao uso recreativo ou não terapêutico (p. ex., euforia, outros efeitos psicotrópicos).

Até um terço dos pacientes que tomam opioides em longo prazo para dor crônica podem fazer uso indevido de opioides prescritos (não usá-los como indicado) ou abusar deles.

Vício, tipicamente marcado por controle prejudicado e desejo, refere-se ao uso compulsivo apesar de danos e consequências negativas. Algumas definições de dependência são a tolerância (é necessário uma dose cada vez mais alta para manter o mesmo nível de analgesia e eficácia ao longo do tempo) e a abstinência (a suspensão do fármaco ou a diminuição significativa da dose causam sinais e sintomas de abstinência). Entretanto, essas duas características são efeitos fisiológicos previstos do tratamento com opioides e, portanto, não ajudam a definir dependência de opioides.

Transtorno pelo uso de opioides é preferível ao termo vício. O transtorno pelo uso de opioides é definido como a autoadministração compulsiva e prolongada de opioides para fins não terapêuticos, causando incapacidade ou sofrimento significativos. O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) traz os critérios adicionais específicos para o diagnóstico desse transtorno, que incluem:

  • Ingerir maior quantidade ou por períodos de tempo mais prolongado do que o pretendido

  • Um desejo persistente ou esforços malsucedidos para reduzir

  • Tempo excessivo gasto obtendo o opioide, tomando o opioide ou recuperando-se de seus efeitos

  • Desejo de opioides

  • Uso recorrente apesar do não cumprimento das suas obrigações ou das consequências sociais adversas resultantes ou agravadas por tomar esses fármacos

O risco do transtorno por uso de opioides depende da frequência e da dose:

  • 0,004%: sem uso regular de opioides

  • 0,7%: uso de baixas doses opioides (< 36 mg/dia OMME)

  • 6,1%: uso de altas doses de opioides (> 120 mg/dia OMME)

  • 2% a 15%: em outros estudos (não estratificados por dose)

Ao considerar a prescrição do tratamento com opioides, particularmente em caso de uso prolongado, os médicos devem avaliar os fatores de risco de uso abusivo e digressão dos pacientes e orientá-los acerca do uso indevido intencional e inadvertido. Antes do início do tratamento com opioides, os médicos devem obter a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e avaliar o risco do paciente ter o transtorno do uso de opioides.

Fatores de risco desse transtorno são

  • História do paciente de abuso de álcool ou drogas

  • História familiar de abuso de álcool ou drogas

  • Doença psiquiátrica maior (atual ou anterior)

  • Uso de fármacos psicoativos

  • Idade mais jovem (< 45)

Ferramentas de triagem podem ajudar a identificar pacientes com maior risco de transtorno do uso de opioides; a ferramenta para avaliação de risco de opioides (ORT) pode ser a melhor. Entretanto, nenhuma ferramenta de avaliação de risco é suficiente para determinar se o tratamento de determinado paciente com opioides é seguro ou se apresenta baixo risco. Portanto, deve-s monitorar todos os pacientes tratados com opioides atentamente durante o tratamento para assegurar que o tratamento com opioides seja usado com segurança.

O monitoramento de rotina deve conter triagens periódicas e não anunciadas de exames toxicológicos na urina para verificar a presença do fármaco prescrito e a ausência de drogas ilícitas.

Triagem não anunciadas têm maior probabilidade de identificar uso irregular ou abusivo, mas são mais difíceis de incorporar ao fluxo de trabalho de uma clínica. As recomendações atuais são de fazer o toxicológico na urina como a seguir:

  • Na prescrição inicial

  • Pelo menos uma vez por ano

  • Com mais frequência se o risco for alto ou em caso de preocupações

Deve-se rever a história do paciente sobre o uso de substâncias controladas por meio de informações obtidas dos programas estaduais de monitoramento de fármacos controlados (PDMPs) nos Estados Unidos. As recomendações atuais abrangem a triagem de rotina usando o PDMP da seguinte forma:

  • Ao prescrever inicialmente os opioides

  • Ao renovar a receita ou pelo menos a cada 3 meses

As pesquisas de rotina nos PDMPs ajudam os médico a assegurar que haja apenas um único médico prescrevendo e uma farmácia dispensando o fármaco.

Mesmo quando houver fatores de risco de transtorno do uso de opioides, o tratamento ainda pode ser apropriado; contudo, os médicos devem usar medidas mais rigorosas para prevenir o uso abusivo e a dependência. As medidas incluem

  • Prescrever somente pequenas quantidades (o que exige consultas frequentes para a renovação da receita)

  • Exames toxicológicos na urina para monitorar a adesão ao tratamento (ou seja., para confirmar que os pacientes estão tomando os fármacos e não estão desviando-os)

  • Não refazer receitas "perdidas"

  • Uso de apresentações de opioides resistentes a adulterações que foram criadas para dissuadir o uso irregular triturando e injetando comprimidos

Os médicos podem precisar encaminhar os pacientes problemáticos para um especialista em dor ou a um especialista em dependência química com experiência no tratamento da dor.

Ao prescrever o opioide pela primeira vez, os médicos devem dar todas as informações relevantes para os pacientes. Os médicos devem explicar as medidas que serão adotadas para assegurar a tomada correta dos fármacos prescritos de uso contínuo e as consequências de uma anamnese ou de uma avaliação (p. ex., triagem por exame toxicológico na urina e monitoramento de fármacos controlados) que sugira uso irregular, indevido ou digressão (adulteração dos opioides). Também deve-se informar aos pacientes que as estratégias do tratamento da dor sem opioides serão mantidas e que eles podem ser encaminhados para um especialista em dependência química.

Se os pacientes tiverem transtorno do uso de opioides, os médicos que prescreveram esses fármacos são responsáveis por oferecer e providenciar tratamento baseado em evidências (geralmente tratamento com fármacos como buprenorfina ou metadona associado a terapias cognitivo-comportamentais).

Para evitar o uso inadequado do fármaco por outras pessoas, os pacientes devem manter os opioides em um lugar seguro e desfazerem-se de quaisquer fármacos não utilizados devolvendo-os à farmácia. Todos os pacientes devem ser orientados sobre os riscos da combinação de opioides com álcool e ansiolíticos e autoajuste da dosagem.

Antagonistas opioides

Essas substâncias similares a opioides ligam-se a receptores de opioides, mas produzem pouca ou nenhuma atividade agonista. São usadas principalmente para reverter sintomas de superdosagem de opioide, em particular a depressão respiratória.

A naloxona age em < 1 minuto quando administrada por via IV e um pouco menos rapidamente quando por via IM. Também pode ser administrada por via sublingual ou endotraqueal. A duração da ação é de cerca de 60 a 120 minutos. No entanto, a depressão respiratória induzida por opioide geralmente dura mais que o período de antagonismo; portanto, são necessárias doses repetidas de naloxona e monitoramento rigoroso.

A dose para a intoxicação aguda por opioides é 0,4 mg IV a cada 2 a 3 minutos conforme necessário (escalonada de acordo com a respiração adequada, não com o nível de alerta). Se forem necessárias doses repetidas, pode-se aumentá-las (até o máximo de 2 mg IV por dose). Se não houver resposta após a administração de 10 mg, deve-se reconsiderar o diagnóstico de intoxicação por opioides.

Para pacientes que fazem terapia prolongada com opioide, deve-se usar naloxona apenas para reverter a depressão respiratória e administrá-la cautelosamente para evitar abstinência prematura ou dor recorrente.

A naloxona também está disponível como spray nasal e como injeção autoaplicável (IM). Para o spray nasal, usa-se um único borrifo (2 ou 4 mg em 0,1 mL) em uma das narinas. Para a injeção autoaplicável, a dose é 2 mg injetada IM ou por via subcutânea na parte anterolateral da coxa (por cima da roupa se necessário).

O nalmefeno é semelhante à naloxona, mas sua duração de ação é cerca de 4 a 8 h. O nalmefeno é utilizado ocasionalmente para assegurar uma reversão prolongada dos opioides.

A naltrexona, um antagonista opioide biodisponível por via oral, é administrada como adjuvante no tratamento do vício em opioides e álcool. Possui ação prolongada e, em geral, é bem tolerada.

Referências sobre analgésicos opioides

  • 1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464.

  • 2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937.

Analgésicos adjuvantes

Muitos fármacos são usados como analgésicos adjuvantes, como os anticonvulsivantes (p. ex., gabapentina e pregabalina), os antidepressivos (p. ex., tricíclicos, duloxetina, venlafaxina ou bupropiona) e vários outros (ver tabela Fármacos para dor neuropática). Esses fármacos têm vários usos, particularmente para aliviar a dor com componente neuropático.

A gabapentina é o fármaco mais utilizado para esses objetivos. Para obter uma analgesia eficaz, a dose geralmente deve ser > 600 mg VO tid, e muitos pacientes precisam de uma dose mais elevada. A dose máxima é geralmente considerada de 1200 mg VO tid. A gabapentina é amplamente utilizada para dor neuropática e as síndromes de cefaleia.

A pregabalina é semelhante à gabapentina, mas tem farmacocinética mais estável; uma dose bid e tão eficaz quanto uma dose tid, portanto a adesão do paciente é melhor. O objetivo da dose é de pelo menos 300 mg/dia VO (p. ex., uma dose inicial de 75 mg bid, aumentada para 150 mg bid depois de 1 semana). As síndromes de dor neuropática podem exigir até 600 mg/dia. Alguns pacientes que não respondem bem ou não toleram a gabapentina respondem ou toleram a pregabalina e vice-versa, embora os 2 fármacos tenham um mecanismo de ação primária semelhante (ligação ao ligante alfa 2 delta do canal de cálcio pré-sináptico). A pregabalina é eficaz para a dor neuropática (inclusive a dor de origem central decorrente de lesão medular) e a fibromialgia; algumas evidências sugerem que seja eficaz como ansiolítico.

Entre os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e desipramina), o mecanismo de ação primária é o bloqueio da recaptação de serotonina e norepinefrina. As doses analgésicas (75 a 150 mg VO uma vez ao dia) costumam ser insuficientes para tratar a depressão ou a ansiedade. Os efeitos adversos anticolinérgicos e adrenérgicos costumam limitar a dose eficaz. Os antidepressivos tricíclicos de aminas secundárias (nortriptilina e desipramina) têm um perfil de efeitos adversos mais favorável do que os antidepressivos tricíclicos de aminas terciárias (amitriptilina). Os antidepressivos tricíclicos são eficazes para dor neuropática, síndromes de dor miofascial, algumas síndromes de dor neuropática central, síndromes de dor visceral e síndromes de cefaleia.

A duloxetina é um novo inibidor de recaptação misto (serotonina e noradrenalina), que parece ser eficaz para dor da neuropatia diabética, fibromialgia, dor musculoesquelética crônica (incluindo dor lombar), e neuropatia induzida por quimioterapia. As doses eficazes para depressão e ansiedade e para o controle da dor são semelhantes.

Tabela
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Fármacos para dor neuropática

Classe/fármaco

Dose*

Comentários

Anticonvulsivantes

Carbamazepina

200–400 mg bid

Monitorar a leucometria e a função hepática durante o tratamento

Pode diminuir a eficácia dos contraceptivos orais

Tratamento de primeira linha para neuralgia trigeminal

Gabapentina

300–1.200 mg tid

Dose inicial geralmente de 300 mg uma vez ao dia

Dose alvo: 600–1.200 mg tid

Oxcarbazepina

600–900 mg bid

Considerada tão eficaz quanto a carbamazepina para a neuralgia do trigêmeo e útil para outras dores neuropáticas paroxísticas

Pode causar hiponatremia ou diminuir a eficácia dos contraceptivos orais

Diferentemente da carbamazepina, não é necessário monitorar o hemograma ou a função hepática

Fenitoína

300 mg, 1 vez/dia

Dados limitados; fármaco de 2ª linha

Pregabalina

Em pacientes com depuração da creatinina ≥ 60 mL/min, iniciar com 75 mg VO bid, aumentando para 150 mg VO bid depois de uma semana e escalonando conforme necessário até o máximo de 300 mg VO bid

Mecanismo similar ao da gabapentina, mas com farmacocinética mais estável

Dose alvo: 150 a 300 mg bid

Valproato

250–500 mg bid

Dados limitados, mas com forte suporte para o tratamento de cefaleia

Antidepressivos 

Amitriptilina

10–25 mg ao deitar (dose inicial), aumentando semanalmente pela mesma dose até o máximo de 150 mg ao deitar

Dose alvo: ~ 100 mg/dia (é improvável que a dose analgésica seja adequada para aliviar a depressão ou a ansiedade)

Não recomendada para idosos ou pacientes com doença cardíaca porque tem efeitos anticolinérgicos potentes

Pode-se aumentar a dose para 150 mg ou mais em alguns casos

Desipramina ou nortriptilina

10–25 mg ao deitar (dose inicial), aumentando semanalmente pela mesma dose até o máximo de 150 mg ao deitar

Mais bem tolerada que a amitriptilina; perfil de efeitos adversos melhor com a desipramina do que com a nortriptilina

Dose alvo: ~ 100 mg/dia (é improvável que a dose analgésica seja adequada para aliviar a depressão ou a ansiedade)

Não recomendada para idosos ou pacientes com doença cardíaca porque tem efeitos anticolinérgicos potentes

Pode-se aumentar a dose para 150 mg ou mais em alguns casos

Duloxetina

20–60 mg uma vez ao dia

Mais bem tolerada que os antidepressivos tricíclicos

Iniciar com 20–30 mg uma vez ao dia e aumentar na mesma dose semanalmente para uma dose alvo de 60 mg/dia; em alguns casos, aumentar para 60 mg bid (especialmente para os pacientes com depressão ou ansiedade concomitante)

A dose alvo para dor (60 mg/dia) costuma ser suficiente para tratar a depressão ou a ansiedade concomitantes

Venlafaxina

Liberação prolongada: 150–225 mg uma vez ao dia (mais fácil de usar)

Maior inibição da recaptação de norepinefrina com doses mais altas

Mecanismo de ação semelhante ao da duloxetina

Eficaz para dor, depressão e ansiedade nessa dose

Agonistas adrenérgicos alfa-2 de ação central

Clonidina

0,1 mg, vez/dia

Também pode ser usada por via transdérmica ou intratecal

Tizanidina

2–20 mg bid

Tem menor probabilidade de causar hipertensão que a clonidina

Corticoides

Dexametasona

0,5–4 mg qid

Utilizada apenas para dor com um componente inflamatório

Prednisona

5–60 mg, 1 vez/dia

Utilizada apenas para dor com um componente inflamatório

Antagonistas de receptor NMDA

Memantina

10–30 mg, 1 vez/dia

Limitada evidência de eficácia

Dextrometorfano

30–120 mg qid

Geralmente considerada de 2ª linha

Em > 90% de pessoas brancas, metabolismo rápido via citocromo hepático P-450 2D6, reduzindo o efeito terapêutico

Metabolismo do dextrometorfano bloqueado pela quinidina

A associação de dextrometorfano/quinidina está disponível para acometimento pseudobulbar nos pacientes com esclerose lateral amiotrófica

Pode desempenhar algum papel no tratamento da dor neuropática em pacientes que desenvolveram tolerância ou têm menor limiar de dor por causa da sensibilização central.

Bloqueadores orais do canal de sódio

Mexiletina

150 mg, 1 vez/dia, até 300 mg, a cada 8 h

Usada apenas para dor neuropática

Para pacientes com doenças cardíacas significativas, considerar avaliação cardíaca antes de iniciar o tratamento

Tópica

Capsaicina de 0,025% a 0,075% (p. ex., creme ou loção)

Aplicar tid

Algumas evidências da eficácia na dor neuropática e artrite

Adesivo de capsaicina a 8%

Até 4 de uma só vez

Causa reação grave da pele semelhantes a queimaduras solares; opioides orais são frequentemente necessários por até 1 semana após a aplicação da capsaicina a 8% para controlar o agravamento da dor cutânea

Alívio significativo da dor durante 3 meses após uma única aplicação

EMLA

Aplicar tid, se possível com curativo oclusivo

Utilizada geralmente para testes quando o emplastro de lidocaína é ineficaz; caro

Lidocaína a 5%

Diariamente

Disponível em emplastros

Outros

Baclofeno

20–60 mg bid

Pode agir por meio do receptor GABAB

útil na neuralgia do trigêmeo; usada em outros tipos de dor neuropática

Pamidronato (injeção)

60–90 mg/mês IV

Evidência de eficácia na síndrome da dor regional complexa

*Todas por via oral, salvo se indicada via diferente.

Anticonvulsivantes modernos têm menos efeitos adversos.

Lidocaína tópica a 4% a 5% aplicada 1 hora antes do uso de capsaicina pode ajudar a limitar a irritação.

EMLA = mistura eutéctica de anestésicos locais; GABA = acido gama-aminobutírico; NMDA =N-metil-d-aspartato.

Os fármacos tópicos também são bastante usados. Creme de capsaicina, AINEs tópicos, outros cremes compostos (p. ex., anestésicos locais) e o emplastro de lidocaína a 5% apresentam pequenos riscos de efeitos adversos; seu uso deve ser considerado para muitos tipos de dor.

Bloqueio neural

A interrupção da transmissão nervosa em vias periféricas ou centrais da dor, por fármacos ou métodos físicos, proporciona alívio a curto prazo e, às vezes, a longo prazo. Raramente neuroablação (destruição de uma via) é utilizada; tipicamente é reservada para pacientes com doenças avançadas e expectativa de vida reduzida.

Os anestésicos locais (p. ex., lidocaína) podem ser administrados por via IV intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutânea ou epidural. A analgesia epidural, com o uso de anestésicos locais ou opioides, é particularmente útil para alguns tipos de dor pós-operatória. A administração epidural de fármaco a longo prazo é usada ocasionalmente para pacientes com dor localizada e expectativa de vida reduzida. Geralmente, para a administração neuroaxial de droga a longo prazo, a via intratecal por bomba implantada é a preferida.

A neuroablação consiste na interrupção cirúrgica ou com lesão por radiofrequência de uma via nociceptiva. O procedimento é utilizado principalmente para a dor de câncer. A dor somática é mais responsiva que a dor visceral. A neuroablação do trato espinotalâmico ascendente (cordotomia) é empregada com certa frequência; proporciona alívio por vários anos, embora ocorram anestesia e disestesias. A neuroablação das raízes posteriores (rizotomia) é usada quando um dermátomo específico pode ser identificado.

Neuromodulação

A estimulação de tecidos neurais pode diminuir a dor, provavelmente pela ativação de vias moduladoras endógenas da dor. O método não invasivo mais comum usado é a estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), que aplica uma pequena corrente elétrica à pele. Evidências suportam para o tratamento de certos tipos de dor neuropática (p. ex., dor no membro inferior crônica após cirurgia da coluna) utilizando um eletrodo inserido de modo epidural para estimular a coluna.

Avanços nos paradigmas da estimulação elétrica melhoraram a eficácia das técnicas de neuromodulação. As novas técnicas são

  • Estimulação de alta frequência

  • Estimulação do gânglio da raiz dorsal

A estimulação de alta frequência é eficaz para a dor neuropática nos membros. A eficácia é semelhante àquela das técnicas tradicionais de neuromodulação, mas evidências sugerem que também pode ser eficaz para dor na coluna axial, que não é tratada de maneira eficaz com as técnicas tradicionais de neuromodulação.

A estimulação do gânglio da raiz dorsal é um tratamento neuromodulador mais focalizado; seu alvo é a dor neuropática localizada em dermátomos.

Além disso, podem ser implantados eletrodos ao longo dos nervos periféricos e dos gânglios em pacientes com certas síndromes de cefaleia ou neuralgia crônica. A estimulação das estruturas cerebrais (estimulação cerebral profunda e estimulação do córtex motor) também tem sido utilizada, mas as evidências são limitadas.

Fundamentos de geriatria

Em idosos, as causas mais comuns de dor são as doenças musculoesqueléticas. Entretanto, a dor geralmente é crônica e multifatorial e as causas podem não ser claras.

AINEs

O risco de úlceras e sangramento gastrointestinal por causa de AINEs para indivíduos com > 65 anos é 3 a 4 vezes mais elevado do que para indivíduos de meia-idade. O risco depende da dose e da duração do tratamento. Pacientes idosos com alto risco de efeitos gastrointestinais adversos podem se beneficiar com o uso concomitante de fármacos citoprotetores (geralmente um inibidor da bomba de prótons; ocasionalmente a prostaglandina misoprostol).

O risco de toxicidade cardiovascular, que presumivelmente ocorre com inibidores não seletivos de COX-1 e COX-2 e com inibidores seletivos de COX-2 (coxibes), é particularmente relevante em idosos, que têm maior probabilidade de apresentar fatores de risco cardiovasculares (p. ex., história de IM e acidente vascular encefálico ou doença vascular periférica).

Tanto os AINEs não seletivos como os seletivos podem prejudicar a função renal e causar retenção de sódio e água; devem ser utilizadas com cautela em idosos, particularmente naqueles com doenças renais ou hepáticas, insuficiência cardíaca ou hipovolemia. Raramente, os AINEs causam alterações cognitivas e alterações de personalidade em idosos. Indometacina causa mais confusão em idosos do que outros AINEs e deve ser evitada.

Dado o maior risco geral de toxicidade grave em idosos, o uso prolongado de AINEs deve ser feito com cautela, se for usado, e somente para os tipos de dor com probabilidade de resposta. É mais provável que os AINEs aliviem a dor resultante de inflamação.

Baixas doses de AINEs devem ser utilizadas, se possível, e usadas em tratamento a curto prazo ou considerar a interrupção do tratamento para confirmar a eficácia. Naproxeno podem ser preferível porque parece ter menor risco de efeitos adversos cardiovasculares do que outros AINEs comumente prescritos.

Opioides

Em idosos, os opioides têm uma meia-vida mais longa e possivelmente maior efeito analgésico do que em pacientes mais jovens. Em pacientes idosos com dor crônica, o uso de opioides em curto prazo parece reduzir a dor e melhorar a capacidade funcional, mas prejudica a função cognitiva. Como o reconhecimento de que o risco de doses excessivas de opioides é cada vez maior, os médicos devem considerar se o comprometimento cognitivo em pacientes idosos pode interferir com o uso de opioides pelo paciente e se um acompanhante pode ajudar se responsabilizando pelos fármacos do paciente.

Constipação intestinal e retenção urinária associada a opioides tendem a ser mais problemáticas em idosos.

O risco de quedas e fraturas em idosos durante as 2 primeiras semanas do tratamento é maior com opioides do que com AINEs, presumivelmente por causa do equilíbrio entre os efeitos adversos sedativos, cognitivos e sobre o equilíbrio. O tratamento com opioides a longo prazo também pode causar osteoporose, em parte porque os opioides inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, causando deficiência de androgênios (testosterona) e estrogênios. O risco tardio de fratura por osteoporose é uma preocupação para os pacientes idosos que tomam opioides em longo prazo.

Em comparação com outros opioides, buprenorfina transdérmica, um agonista/antagonista opioide, tem uma relação mais favorável entre risco e benefício em pacientes idosos com insuficiência renal.

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