Comportamento suicida

As estatísticas de comportamento suicida são baseadas principalmente em certificados de óbito e relatos de interrogatórios e subestimam a incidência verdadeira. Para fornecer informações mais confiáveis nos Estados Unidos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estabeleceu um sistema estadual, chamado National Violent Death Reporting System (NVDRS), que coleta fatos sobre cada incidente violento de várias fontes para fornecer uma compreensão mais clara das causas das mortes violentas (homicídios e suicídios). O NVDRS agora está em vigor em todos os 50 estados norte-americanos, no Distrito de Colúmbia e em Porto Rico.

Nos Estados Unidos, o suicídio foi a 10ª principal causa de morte por várias décadas até 2020, quando a covid-19 se tornou a terceira principal causa de morte e deslocou o suicídio do alto das 10 principais causas de morte (1, 2 ). A taxa de suicídio nos EUA aumentou de 1999 a 2018 em um total de 36% (de 10,2 para 14,2/100.000 pessoas por ano), seguida por 2 anos consecutivos de taxas decrescentes em 2019 e 2020. Os dados de suicídio nos EUA em 2021, infelizmente, mostraram um aumento de 4% de 2020 a 2021 (2, 3). Como o suicídio é conhecido por ser um resultado de saúde multifatorial e complexo, as razões das mudanças nas taxas da população são difíceis de identificar, mas acredita-se que estejam relacionadas a fatores como atitudes culturais em relação à saúde mental e busca de ajuda, acesso a cuidados de saúde mental, acesso a meios letais e inúmeras outras influências. Acredita-se que tendências sociais externas e experiências pessoais interajam com fatores de risco individuais internos, como ter sofrido trauma ou ter uma predisposição genética que pode aumentar o risco de suicídio (3).

Em 2021, as faixas etárias com taxas mais altas de suicídio eram adultos entre 25 a 34 anos e entre 75 e 84 anos, mas as taxas eram mais altas para adultos com mais de 85 anos. A maior taxa de suicídio entre os grupos raciais e étnicos por idade é encontrada entre os jovens indianos americanos (2). Entretanto, em termos da carga geral de suicídio, os homens brancos, que representam aproximadamente um terço da população norte-americana, são responsáveis por 7 em cada 10 suicídios nos Estados Unidos. Dados emergentes também indicam aumento das taxas de suicídio entre populações negras, hispânicas e asiáticas-americanas (4). Para as estatísticas atuais sobre suicídio, ver os dados fornecidos pelo American Foundation for Suicide Prevention.

Na década de 1990, as taxas de suicídio entre jovens caíram após mais de uma década de aumento constante, apenas para mais uma vez começarem a subir no início dos anos 2000 de modo alarmante nos suicídios por armas de fogo. Numerosas influências estão provavelmente relacionadas às tendências crescentes nas taxas de suicídio entre crianças e adolescentes, incluindo (5):

• Condições de saúde mental não abordadas (incluindo transtorno depressivo maior, transtorno bipolar, transtornos por uso de substâncias, psicose, transtornos alimentares, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade [TDAH], transtornos de ansiedade, e/ou trauma)

• Condições de saúde como lesão cerebral traumática ou transtornos do espectro autista

• Eventos adversos na infância (incluindo abuso, negligência, perda)

• Experiências de trauma ou perda (incluindo ambiente familiar instável; crescer com um pai com doença mental; exposição ao suicídio de colegas e/ou um parente que morreu por suicídio; experiência de intimidação (bullying) ou discriminação com base em raça, gênero ou orientação sexual)

Pesquisas sobre o papel da mídia social estão evoluindo e até agora revela uma influência complexa e variável do uso da mídia social, variando de efeitos prejudiciais sobre o humor, sono e ideação suicida até a conexão interpessoal positiva para algumas pessoas, o que pode, na verdade, ser realmente protetor (6). (Ver também Etiologia). Dados adicionais também sugerem um possível efeito da obrigação de imprimir advertências de alto risco na embalagem desses medicamentos impostas pelas agências reguladoras indicando o maior risco de suicídio em crianças e adolescentes associados ao uso de antidepressivos, o que pode ter resultado na diminuição do tratamento do transtorno depressivo maior (7, 8).

As mortes de homens por suicídio superam as mortes de mulheres em todo o mundo, aproximadamente 2,5: 1 a 4: 1 e quase 4:1 nos Estados Unidos. As razões não estão claras, mas possíveis explicações incluem

• Homens são menos propensos a procurar ajuda quando estão angustiados.

• Os homens têm maior prevalência de transtorno por uso de álcool e transtorno por uso de substâncias, ambos os quais dão origem a comportamentos impulsivos.

• Homens tendem a ser mais agressivos e utilizam meios mais letais ao tentar suicídio.

• A quantidade de suicídios em homens engloba os suicídios de militares e veteranos, em que a proporção de homens é maior do que de mulheres.

Em termos do espectro das experiências relacionadas ao suicídio, estima-se que 14 milhões de americanos experimentam ideação suicida, 1,4 milhão de adultos americanos tentaram suicídio e pouco menos de 50.000 morrem por suicídio a cada ano. A ideação suicida é uma experiência bastante comum na população em geral e mais comum em amostras clínicas. Daqueles que consideram o suicídio, muito menos age com pensamentos ou impulsos suicidas. Entre as pessoas que sobrevivem mesmo a tentativas médicas graves de suicídio, mais de 90% não morrem por suicídio. Do ponto de vista da expectativa de vida, adolescentes e adultos jovens têm a maior incidência de ideação suicida; mulheres tentam mais suicídio do que homens, mas homens morrem por suicídio em 3 a 4 vezes a taxa de mulheres. Entre os idosos, embora a ideação suicida seja menos comum, 1 em cada 4 tentativas de suicídio termina em morte.

Bilhete de suicídio é deixado por cerca de 1 em cada 6 pessoas que completam o ato. O conteúdo pode indicar pistas acerca dos fatores que levaram ao suicídio (p. ex., transtorno psiquiátrico, desesperança, constrição cognitiva e percepção de estar sem opções para o enfrentamento, sensação de ser um fardo para os outros e sensação de isolamento). A sobreposição entre esses e outros estressores da vida ou perdas pode precipitar o suicídio.

Suicídio por contágio refere-se a um fenômeno em que um suicídio parece levar a outros em uma comunidade, escola ou local de trabalho. Suicídios amplamente divulgados podem ter um efeito muito amplo. As pessoas afetadas geralmente são aquelas que já são vulneráveis. Os seres humanos são criaturas sociais propensas à imitação um do outro, e os adolescentes são mais propensos a se envolver em imitação do que adultos por causa de seu estágio de desenvolvimento psicológico e neurológico. Estima-se que o contágio seja um fator em 1 a 5% de todos os suicídios entre adolescentes.

O suicídio por contágio pode ocorrer pela exposição a um parceiro que tenta ou morre por suicídio, pela cobertura disseminada da mídia acerca do suicídio de uma celebridade, ou por uma representação gráfica e/ou sensacionalista do suicídio na mídia popular. Por outro lado, a cobertura da mídia com mensagens positivas sobre a morte por suicídio pode mitigar o risco e/ou o impacto do suicídio por contágio em jovens vulneráveis. As mensagens de prevenção do suicídio com temas positivos normalmente envolvem retratar a luta pela saúde mental como parte da vida e da experiência da saúde humana, sem estigma relacionado com a busca por ajuda e tratamento. Depois que um suicídio ocorreu, mensagens positivas em uma escola ou local de trabalho devem comunicar claramente a perda trágica de um membro da comunidade e expressar apoio à comunidade enlutada, bem como fornecer recursos para apoio. A linguagem que um líder utiliza para discutir suicídio, seja por escrito ou em reuniões pessoais, para esclarecer a perda é importante. Para informações mais detalhadas sobre a comunicação e modelos para a comunicação escrita, ver After A Suicide Toolkits, disponível sem custo na página da American Foundation for Suicide Prevention ( afsp.org ).

O suicídio por contágio também pode se disseminar em escolas e locais de trabalho, que são ambientes importantes para implementar e seguir as diretrizes pós-evento para prevenir suicídios futuros.

Outras categorias de suicídio são raras. Esses incluem

• Suicídios em grupo

• Assassinato/suicídios

• "Suicídio por policial" (situações em que as pessoas agem de uma determinada maneira, por exemplo, brandindo uma arma, que leva os policiais a agir com força letal)

O suicídio é um evento complexo relacionado com a saúde que envolve um conjunto de fatores genéticos, ambientais e psicológicos/comportamentais. Estudos psicológicos pós-suicídio mostram claramente que em todo caso de suicídio os falecidos tinham múltiplos fatores de risco para suicídio. Morte por suicídio é muito mais comum entre pessoas com doença psiquiátrica do que entre controles pareados por idade e sexo (1). Em alguns estudos, quase 90% das pessoas que morrem por suicídio têm uma condição de saúde mental diagnosticável no momento da morte (2). (Ver tabela Frequência de transtornos de saúde mental no suicídio.)

Um dos fatores de risco mais comuns, potentes e remediáveis para o suicídio é a depressão.

Para pacientes com depressão, o risco de suicídio pode aumentar durante períodos em que a depressão é mais grave e em momentos de convergência de vários outros fatores de risco. Além disso, o suicídio parece ser mais comum quando grave ansiedade, impulsividade, uso de substâncias e problemas de sono são parte de depressão maior ou depressão bipolar. O risco de pensamentos (e raramente tentativas suicidas) pode aumentar em faixas etárias mais jovens depois que se inicia terapia com antidepressivos (ver Tratamento da depressão e risco de suicídio e Risco de suicídio e antidepressivos). Considera-se o tratamento eficaz da depressão com fármacos e/ou algum tipo de psicoterapia uma maneira eficaz de reduzir o risco geral de suicídio.

Outros fatores de risco de suicídio incluem:

• A maioria das outras condições graves de saúde mental

• Tentativas prévias de suicídio

• Transtornos de personalidade (p. ex., transtorno de personalidade borderline)

• Impulsividade e agressividade

• Experiências traumáticas na infância

• História familiar de suicídio e/ou condições psiquiátricas

• Uso de álcool, drogas ilícitas e analgésicos prescritos

• Condições de saúde física graves ou crônicas (p. ex., dor crônica, traumatismo cranioencefálico)

• Momentos de perda (p. ex., morte de familiares ou amigos)

• Conflito de relacionamento (p. ex., divórcio)

• Perda do trabalho (p. ex., desemprego)

• Períodos de transição na carreira (p. ex., militar que passa do serviço ativo para a reserva, ou aposentadoria)

• Estresse financeiro (p. ex., desaceleração econômica, subemprego)

• Bullying ou outras experiências humilhantes (p. ex., cyberbullying, rejeição social, discriminação, problemas ocupacionais ou legais)

(Ver tabela Fatores de risco e sinais de alerta para suicídio.)

Pessoas com esquizofrenia morrem por suicídio em uma taxa muito mais alta em comparação com a população em geral; até 10% dos pacientes com esquizofrenia morrem por suicídio. Os propulsores do risco de suicídio entre pessoas com esquizofrenia incluem a doença em uma fase inicial, episódios depressivos, alucinações, falta de acesso ou não adesão a tratamento eficaz, incapacidade, desesperança e acatisia. Outros fatores de risco psicossociais bem conhecidos para o suicídio são rompimento de relacionamento, desemprego e perda.

Álcool e drogas ilícitas podem aumentar a desinibição e a impulsividade, assim como piorar o humor. Entre 30% e 40% das pessoas que morrem por suicídio consumiram álcool antes da tentativa, e cerca de metade delas estava intoxicada naquele momento. Pessoas mais jovens, que geralmente são mais propensas a comportamentos impulsivos, são particularmente suscetíveis aos efeitos do álcool; neles, níveis moderados de intoxicação podem resultar no uso de métodos mais letais de suicídio (3). Mas pessoas com transtorno por uso de álcool têm maior risco de suicídio mesmo quando estão sóbrias.

Condições físicas graves, sobretudo as crônicas e dolorosas, contribuem para cerca de 20% dos suicídios entre pacientes idosos. Doenças de saúde física recém-diagnosticadas ou de início recente também podem aumentar o risco de suicídio (p. ex., diabetes, convulsões, dor, esclerose múltipla, câncer, infecção, HIV/aids). Esses problemas de saúde podem impactar diretamente na função fisiológica do encéfalo e, assim, aumentar o risco de suicídio. Os efeitos psicológicos da incapacidade, da dor ou de um diagnóstico recente de uma doença grave também podem aumentar o risco de suicídio.

Pessoas com transtornos de personalidade são propensas ao suicídio — em especial pessoas com transtorno de personalidade borderline ou transtorno de personalidade antissocial, que provavelmente têm problemas de intolerância a estresse e padrões de reatividade interpessoal, incluindo comportamentos de autoflagelação e autoagressão.

Experiências traumáticas na infância, particularmente estresses por abuso sexual ou físico ou privação parental, estão associadas a tentativas de suicídio e talvez a suicídios cometidos.

A genética do risco de suicídio é uma área importante de pesquisa e parece influenciar o risco de suicídio. Embora o risco de suicídio possa ter um componente familiar, os genes parecem ser responsáveis por apenas uma parte desse risco (4). História familiar de suicídio, tentativas de suicídio ou transtornos psiquiátricos estão associados a maior risco de suicídio.

Há também evidências que sugerem que interações genéticas e ambientais contribuem para o risco de suicídio (5). Alterações epigenéticas (p. ex., metilação do DNA) que afetam a expressão gênica podem aumentar ou diminuir o risco de suicídio ao afetar a neurofisiologia, a cognição ou a regulação do estresse. Isso significa que experiências negativas, como traumas, e experiências positivas, como apoio social da psicoterapia, podem, na verdade, alterar a expressão gênica e afetar significativamente a resiliência e o risco de suicídio de uma pessoa.

Características psicológicas, como tendência à impulsividade, rigidez cognitiva, sensibilidade à rejeição interpessoal ou neuroticismo grave, também podem aumentar o risco.

Determina-se a escolha do método de suicídio por muitas coisas, como fatores culturais e disponibilidade de meios para cometer o suicídio, bem como a seriedade da intenção. Por exemplo, a intoxicação por pesticidas ocorre mais comumente em áreas rurais dos países da Ásia e do Pacífico Ocidental (1). Alguns métodos (por exemplo, saltar de alturas) tornam a sobrevivência virtualmente impossível, enquanto outros (por exemplo, ingestão de drogas ou medicamentos não prescritos) podem permitir um resgate. No entanto, o uso de um método que não se mostre fatal não implica, necessariamente, que a intenção fosse menos séria.

Para tentativas de suicídio, a ingestão de drogas ilícitas, fármacos, ou toxinas é o método mais comumente utilizado. Os métodos violentos, tais como tiro e enforcamento, são menos comuns entre as tentativas de suicídio.

Aproximadamente 50% dos suicídios cometidos nos Estados Unidos são por armas de fogo; homens utilizam esse método mais do que mulheres. Dados adicionais sobre tendências nas taxas de suicídio de acordo com sexo, raça e etnia foram disponibilizados pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2).

• Avaliação do risco de suicídio

• Planejamento de segurança

• Acompanhamento e monitoramento atentos

A National Action Alliance for Suicide Prevention (Action Alliance) publicou diretrizes acerca dos padrões recomendados de tratamento para pacientes em risco de suicídio. Isso inclui recomendações para triagem, avaliação do risco de suicídio e tratamento clínico em instituições de atenção primária, de saúde comportamental e prontos-socorros (1).

É importante observar que o risco de suicídio é dinâmico. Em geral, o risco agudo dura apenas um curto período (horas a dias). Na maioria dos suicídios, os pacientes passaram por várias instituições de saúde durante o período de risco agudo, mas o risco de suicídio não foi detectado. Estratégias para mitigar os riscos relacionados ao suicídio que podem ser utilizados por médicos (mesmo aqueles fora da área da saúde comportamental) incluem

• Usar uma resposta cuidadosa e sem julgamento

• Fornecer intervenções breves (p. ex., planejamento de segurança e aconselhamento sobre meios letais)

• Comunicar-se com a família e amigos íntimos do paciente

• Fornecer recursos para crises e outros problemas de saúde mental, como o número 988, a Suicide & Crisis Lifeline nos Estados Unidos (188 no Brasil; em Portugal foi aprovada uma lei nesse sentido em 13/10/2023, mas o serviço ainda não havia sido criado até esta data).

• Encaminhar o paciente para o recebimento de cuidados apropriados

• Acompanhamento do paciente (mesmo por telefone) entre as consultas

Sabe-se que certos momentos da vida estão associados a risco elevado de suicídio. Em especial, é de alto risco o período entre alguns dias ou semanas depois que o paciente internado por ideação suicida ou tentativa de suicídio recebe alta do pronto atendimento ou hospital psiquiátrico; portanto, um momento essencial para a intervenção (2).

Um médico que toma conhecimento da probabilidade eminente de suicídio é, em muitas jurisdições, obrigado a informar uma entidade com poderes para intervir. Caso não o faça, é possível que haja ações criminais e civis. Pacientes em risco não devem ser deixados sozinhos até que estejam em um ambiente seguro (frequentemente uma instituição psiquiátrica). Se necessário, o transporte dos pacientes para esse ambiente seguro deve ser feito por profissionais treinados (p. ex., socorristas, policiais). Os esforços de defesa nos Estados Unidos, Reino Unido, Nova Zelândia, Austrália e outros países visam reformar o sistema de resposta a crises para avançar em direção a um conjunto mais robusto de vários níveis de recursos de saúde mental, como unidades móveis de crise e cuidados abrangentes à crise. A ideia é afastar-se da dependência de prontos-socorros e aplicação da lei.

Qualquer ato suicida, independente de ter sido um gesto ou uma tentativa, deve ser levado a sério. Toda pessoa com autolesão séria deve ser avaliada e tratada para a lesão física.

Se uma overdose de um fármaco potencialmente letal é confirmada, tomam-se medidas imediatas para administrar um antídoto e fornecer tratamento de suporte (ver Intoxicação).

A avaliação inicial pode ser realizada por qualquer médico treinado em avaliação e manejo de comportamento suicida. Mas todos os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação completa do risco de suicídio — o que costuma ser feito por um psiquiatra, psicólogo ou outro profissional de saúde mental treinado — o mais rápido possível. Deve-se tomar uma decisão quanto à necessidade de os pacientes serem internados de modo voluntário ou involuntário para o tratamento, e se é necessária contenção (ver também Emergências comportamentais). Pacientes com transtorno psicótico e alguns com depressão grave e com crise não resolvida devem ser admitidos em unidade psiquiátrica. Pacientes com manifestações de transtornos médicos potencialmente confundidores (p. ex., delirium, convulsões, febre) podem precisar ser internados em uma unidade médica com precauções apropriadas contra suicídio.

Após uma tentativa de suicídio, o paciente pode negar quaisquer problemas, pois a depressão grave que resulta no ato suicida pode ser seguida por período curto de elevação do humor. No entanto, o risco de posterior suicídio é alto, a menos que o paciente receba tratamento e apoio psicossocial contínuos.

A avaliação do risco de suicídio identifica os principais fatores motivadores que contribuem para o risco de suicídio atual do indivíduo e ajuda o médico a planejar o tratamento apropriado. Ela consiste no seguinte:

• Estabelecer a causa e ouvir a narrativa do paciente

• Entender a tentativa de suicídio, seu pano de fundo, os eventos que a precederam e as circunstâncias nas quais ela ocorreu

• Perguntar sobre sintomas de saúde mental e quaisquer medicamentos ou tratamentos alternativos que o paciente possa estar fazendo para o tratamento de seu transtorno de saúde mental ou alívio dos sintomas

• Avaliar completamente o estado mental do paciente, com ênfase particular em identificar depressão, ansiedade, agitação, ataques de pânico, insônia grave, outros transtornos mentais e abuso de álcool ou drogas (muitos destes problemas podem exigir tratamento específico, além da intervenção de crise)

• Entender detalhadamente as relações familiares e pessoais bem como as redes sociais, que muitas vezes são pertinentes à tentativa de suicídio e ao tratamento de acompanhamento

• Entrevistar membros familiares próximos e amigos

• Perguntar sobre a presença de arma de fogo ou outros meios letais na residência e fornecer aconselhamento sobre meios letais (isso pode envolver facilitar o armazenamento seguro ou seu descarte longe da residência)

Os médicos podem utilizar instrumentos validados como Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) ou o "Ask Suicide-Screening Questions" (ASQ) tool desenvolvido pelo National Institute of Mental Health (NIMH).

O planejamento de segurança, a primeira etapa após a avaliação, é uma intervenção essencial e é feito para ajudar os pacientes a identificar os gatilhos para o planejamento suicida e desenvolver planos para lidar com os pensamentos suicidas quando eles ocorrerem (3, 4).

Outras medidas que os médicos devem adotar incluem fornecer ao paciente recursos para a crise, aconselhamento sobre remoção ou armazenamento de meios letais (5, 6) e encaminhamento para cuidados apropriados de redução de risco (p. ex., terapia cognitivo-comportamental, terapia comportamental dialética, avaliação colaborativa e tratamento da suicidalidade [ACTS], terapia familiar) 4, 7–10]. Os médicos também podem fornecer ao paciente um contato mais frequente por meio de consultas ambulatoriais ou modalidades diversas de comunicação, algumas das quais podem ser fornecidas por outros membros da equipe de saúde (11).

A prevenção do suicídio requer identificar as pessoas (ver tabela Fatores de risco e sinais de alerta para suicídio) de risco e iniciar intervenções apropriadas.

Existem estratégias que os sistemas de saúde podem empregar para reduzir o suicídio entre os pacientes de maior risco. Uma dessas estruturas é chamada Zero Suicide, que defende o treinamento universal em rastreamento de potenciais suicidas para toda a equipe do sistema de saúde, o uso do prontuário eletrônico para ajudar a facilitar o melhor atendimento ao paciente e o uso de intervenções (planejamento de segurança, letal significa aconselhamento, comunicação forte com o paciente e a família quando possível, encaminhamentos e acompanhamento apropriados).

Os esforços de prevenção do suicídio são extremamente importantes nos níveis regional e nacional. Esses esforços são suplementados por cuidados de saúde eficazes na redução do risco de suicídio. Intervenções comunitárias também mostraram resultados promissores em reduzir o risco de suicídio (1). Além disso, o desenvolvimento da inteligência artificial em plataformas de mídia social ajudou a identificar indivíduos em risco e fornecer assistência oportuna (2).

Há intervenções escolares e de saúde pública. Um exemplo é o programa de prevenção ao suicídio Sources of Strength, que é conduzido por líderes adolescentes entre os colegas do ensino médio (3). Estudos também mostram que o treinamento adequado dos voluntários que atuam atendendo chamadas de linha de ajuda direta e, assim, pode salvar vidas (4).

Outro exemplo poderoso da eficácia da programação universal e seletiva da prevenção do suicídio é evidenciado pelos desfechos associados a subvenções do Garrett Lee Smith (GLS) Memorial Act. Essas subvenções financiam atividades de prevenção do suicídio juvenil nos Estados Unidos desde 2004, em campi de faculdades, bem como em ambientes comunitários e tribais em diversos estados norte-americanos. Ao longo de um período de 15 anos, uma grande proporção de estados norte-americanos recebeu financiamento para se engajar em iniciativas de prevenção de suicídio entre jovens, incluindo (5):

• Estabelecimento de programas de sensibilização, conscientização e triagem

• Fornecimento de treinamento para “guardiões” (isto é, treinar a equipe de linha de frente a reconhecer o risco de suicídio e intervir em conformidade)

• Desenvolvimento de coalizões (que geralmente incluem vários grupos locais, p. ex., departamentos governamentais locais de saúde mental ou prevenção de suicídio, organizações sem fins lucrativos focadas na prevenção de suicídio, educadores, grupos de pais, grupos religiosos, autoridades)

• Implementação de diretrizes e/ou protocolos

• Estabelecimento e financiamento de linhas diretas

Quarenta por cento das subvenções do GLS são outorgadas em áreas rurais dos Estados Unidos, onde as taxas de suicídio são mais altas e onde os recursos para programas e tratamento clínico tendem a ter disponibilidade muito menor do que em outras áreas. Em um estudo de condados com atividades GLS em comparação com condados de controle compatíveis com propensão que não foram expostos a programas GLS, reduções estatisticamente significativas foram encontradas no impacto tanto a curto quanto a longo prazo sobre comportamentos suicidas e mortes por suicídio (6). O efeito positivo foi maior nas áreas rurais dos Estados Unidos.

Outra iniciativa nacional inovadora nos Estados Unidos liderada pela American Foundation for Suicide Prevention (Project 2025) visa reduzir a taxa de suicídios nos Estados Unidos em 20% até 2025.

Na arena clínica, os pacientes que são internados após uma tentativa de suicídio têm maior risco de morte por suicídio durante os primeiros dias ou semanas após a alta, e o risco permanece alto nos primeiros 6 a 12 meses após a alta (7). Consequentemente, antes da alta dos pacientes — junto com familiares e/ou amigos íntimos — deve-se orientar o paciente e seus familiares ou amigos próximos sobre o risco imediato de morrer por suicídio, e deve-se marcar uma consulta de acompanhamento na primeira semana depois da alta. Uma simples ligação telefônica após a alta hospitalar mostrou reduzir significativamente a ocorrência de tentativas repetidas (8). Além disso, o paciente e seus familiares ou amigos devem ser informados sobre os nomes, doses e frequência da dose dos fármacos do paciente.

Durante as primeiras semanas após a alta, a família e amigos devem se certificar de que

• O paciente não permanece desacompanhado.

• Monitora-se a adesão do paciente ao regime medicamentoso prescrito.

• Pergunta-se diariamente ao paciente sobre o estado geral mental, humor, padrão de sono e energia (p. ex., para levantar-se, vestir-se e interagir com outros).

O membro da família ou amigo do paciente deve levá-lo a consultas de acompanhamento e deve informar o profissional de saúde sobre o progresso ou não do paciente. Deve-se manter essas intervenções por vários meses após a alta.

Embora algumas tentativas ou suicídios consumados surpreendam e choquem, mesmo parentes próximos e companheiros, avisos claros podem estar detectados por familiares, amigos ou médicos. Os avisos são muitas vezes explícitos, como quando os pacientes realmente discutem planos ou, de repente, redigem ou alteram um testamento. Entretanto, os avisos podem ser mais sutis, como quando o paciente faz comentários sobre não ter razão para viver ou que seria melhor se estivesse morto. Em um estudo, cerca de 83% das pessoas que morreram por suicídio foram examinadas por um médico nos meses que se precederam à morte, e aproximadamente 24% tiveram um diagnóstico de saúde mental no mês anterior à sua morte (9).

Como transtornos físicos graves e dolorosos, abuso de substâncias e transtornos mentais, em particular a depressão, aumentam o risco de suicídio o reconhecimento desses possíveis fatores de risco e o início de tratamento apropriado são contribuições importantes que um médico pode fazer para prevenir o suicídio.

Todo paciente deprimido deve ser questionado sobre pensamentos suicidas. O medo de que tal interrogatório possa implantar a ideia de autodestruição não tem embasamento. O interrogatório ajuda o médico a obter um quadro mais claro da gravidade da depressão, encoraja discussão construtiva e conduz ao conhecimento do médico a profundidade do desespero e da desesperança do paciente.

Considera-se que mesmo pessoas que ameaçam um suicídio iminente (p. ex., um paciente que telefona e declara que tomará uma dose fatal de um fármaco ou uma pessoa que ameaça saltar de grande altura) têm algum desejo de viver. O médico ou outra pessoa à qual o suicida em potencial recorra para obter ajuda deve apoiar o desejo de viver.

A ajuda psiquiátrica emergencial para pessoassuicidárias é feita por:

• Estabelecer relacionamento e comunicação aberta com a pessoa

• Perguntar sobre tratamento psiquiátrico atual e passado e fármacos atualmente em uso

• Ajudar a compreender o problema que causou a crise

• Oferecer ajuda construtiva para o problema, que inclui um plano de segurança por escrito desenvolvido com o paciente

• Começar o tratamento do transtorno mental subjacente

• Encaminhá-los a um local apropriado para acompanhamento do tratamento logo que possível

• Dar alta a pacientes de baixo risco na companhia de um ente querido ou amigo dedicado e compreensivo

• Fornecer a esses pacientes o número 988 do Lifeline Chat & Text ou links para sites úteis (988 Suicide and Crisis Lifeline, American Foundation for Suicide Prevention)

• Fornecer acesso a informações sobre prevenção do suicídio

• Intervenções breves

Intervenções breves são eficazes para reduzir o risco de suicídio e são consideradas boas práticas. Essas intervenções podem ser realizadas em cuidados primários, cuidados de saúde comportamentais ambulatoriais e ambientes de cuidados de internação. Essas intervenções incluem

• Realizar um rastreamento para risco de suicídio

• Realizar uma avaliação de risco de suicídio

• Intervir no planejamento de segurança

• Fornecer aconselhamento de segurança sobre como impedir o acesso a meios letais

• Fornecer telefonemas, mensagens de texto ou mensagens de acompanhamento de apoio (que mostraram diminuir o risco de suicídio em pacientes em risco)

• Educar o paciente e à família quando possível

• Fornecer recursos para crises

O tratamento que diminui o risco de suicídio inclui vários tipos de psicoterapia:

• Terapia cognitivo-comportamental para prevenção de suicídio

• terapia comportamental dialética

• Certos tipos de terapia familiar

• Avaliação colaborativa e gerenciamento da ideação suicida

Na terapia cognitivo-comportamental para prevenção de suicídio, o comportamento suicida é visto como um comportamento de enfrentamento problemático e como o principal problema e alvo do tratamento, em vez de como um sintoma de um transtorno. O tratamento é focado na prevenção de futuras crises suicidas. O objetivo da mudança pessoal é ajudar as pessoas a modificar suas respostas a seus pensamentos automáticos e desvincular padrões negativos de pensamento-comportamento-humor.

A terapia comportamental dialética concentra-se em aumentar a tolerância ao sofrimento, identificar e tentar mudar os padrões de pensamento negativo e promover mudanças positivas. Visa ajudar os pacientes a encontrar formas mais construtivas de responder ao estresse (p. ex., resistir a impulsos de comportar-se de forma autodestrutiva).

Vários tipos deterapia familiar foram desenvolvidos para reduzir especificamente o comportamento suicida e ajudar as famílias a apoiarem seus entes queridos. Por exemplo, o SAFETY Program é uma intervenção familiar cognitivo-comportamental projetada para aumentar a segurança e reduzir o comportamento suicida (1). A terapia familiar baseada no apego também se mostrou promissora como uma intervenção para adolescentes suicidas e seus pais (2).

Na avaliação e tratamento colaborativos da suicidabilidade (ou ACTS), o risco de uma pessoa agir sobre pensamentos suicidas diminui ao melhorar sua compreensão dos fatores que desencadeiam impulsos suicidas, suas questões de relacionamento e suas formas de resolver problemas. A pessoa que tem ideação suicida e/ou comportamento colabora com um médico para desenvolver e acompanhar em conjunto um plano para permanecer vivo e aumentar sua motivação para viver.

(Ver o site American Foundation for Suicide Prevention para uma discussão completa das intervenções de prevenção e das opções de tratamento.)

Uma mudança na abordagem clínica para abordar o risco de suicídio é a recomendação não apenas para focar as condições psiquiátricas primárias do paciente, mas também para considerar o risco de suicídio como seu próprio foco clínico (3). Pessoas com depressão e outras condições de saúde mental têm risco significativo de suicídio e devem ser cuidadosamente monitoradas para comportamentos e ideação suicida. O risco de suicídio pode aumentar no início do tratamento da depressão, quando o retardo psicomotor e a indecisão podem ter melhorado, mas o humor deprimido está apenas parcialmente elevado. Ao iniciar o uso de antidepressivos ou aumentar sua dose, alguns pacientes sentem-se agitados, ansiosos e mais depressivos, o que pode aumentar a probabilidade de pensamentos suicidas e, em raras instâncias, até mesmo comportamento suicidas.

Advertências de saúde pública sobre a possível associação entre o uso de antidepressivos e pensamentos e tentativas de suicídio em crianças e adolescentes já resultou na redução significativa (> 30%) nas prescrições de antidepressivos para essa população. No entanto, a taxa de suicídio entre jovens se elevou 14% durante o mesmo período. Portanto, ao desencorajar o tratamento medicamentoso da depressão, essas advertências podem ter resultado temporariamente em mais, não menos, mortes por suicídio. Juntos, esses resultados sugerem que a melhor abordagem é incentivar o tratamento, mas com precauções adequadas como

• Dispensar antidepressivos em quantidades subletais

• Preferencialmente utilizar antidepressivos que não são letais se tomados em doses excessivas

• Agendar consultas e monitoramento mais frequentes no início do tratamento

• Alertar claramente pacientes, familiares e outros entes queridos acerca de sintomas como agitação, insônia ou ideação suicida

• Instruir pacientes, familiares e outras pessoas importantes para que chamem imediatamente o médico responsável pela prescrição ou procurar atendimento em outros lugares se os sintomas piorarem ou se ocorrer ideação

Evidências de estudos randomizados mostraram que o lítio, quando administrado isoladamente ou como terapia adjuvante com antidepressivos ou antipsicóticos de segunda geração (também conhecidos como antipsicóticos atípicos), reduz o número de mortes por suicídio em pacientes com depressão maior ou transtorno bipolar (4). A escetamina intranasal pode ser utilizada em conjunto com um antidepressivo oral para adultos com depressão unipolar maior que inclui comportamento ou ideação suicida aguda. A clozapina reduz o risco de suicídio em pacientes com esquizofrenia.

Há vários tratamentos sob investigação para o paciente deprimido e suicida, incluindo intervenções psicológicas e intervenções médicas com buprenorfina (um fármaco utilizado para tratamento de abstinência de álcool e opioides).

Eletroconvulsoterapia ainda é utilizada para o tratamento da depressão grave e da depressão suicida. A ECT e estimulação magnética transcraniana (EMTr) foram aprovadas para uso na depressão resistente a tratamento e podem ser consideradas para pacientes com depressão grave refratária ao tratamento, depressão psicótica ou transtorno bipolar. As duas modalidades de tratamento também podem ser úteis para reduzir o risco de suicídio (5, 6).

Qualquer ato suicida tem efeito emocional acentuado em todos os envolvidos. Perder alguém por suicídio é um tipo especialmente doloroso e complexo de perda. O luto relacionado com o suicídio difere de outros tipos de perda por causa de perguntas não respondidas sobre a razão do suicídio e porque muitas pessoas têm conhecimento limitado sobre o suicídio. Em um esforço para entender o evento inexplicável e chocante, as pessoas frequentemente iniciam uma intensa busca por informações e levantam uma série de hipóteses sobre o motivo do suicídio. Isso pode levar à culpa, censura e raiva direcionadas a elas mesmas e aos outros por não terem evitado o suicídio, e também raiva do ente querido que morreu. Em geral, essa parte natural do luto por suicídio é extremamente intensa nos primeiros meses e a intensidade costuma diminuir no segundo ano e além.

Muitas pessoas são afetadas a cada óbito por suicídio, incluindo familiares, amigos, colegas e outros (1). Uma metanálise internacional de estudos populacionais sobre a perda por suicídio detectou que 4,3% dos membros da comunidade tiveram contato com algum caso de suicídio no último ano e 21,8% o tiveram ao longo da vida. Nos Estados Unidos, foram encontradas taxas de exposição ainda mais altas (2). De uma amostra nacional com 1.432 adultos, 51% foram expostos ao suicídio e 35% atendiam aos critérios para luto por suicídio (definido como experimentar sofrimento emocional moderado a grave relacionado à perda por suicídio) em algum momento da vida (3).

O médico pode fornecer uma assistência valiosa aos pacientes que passam por luto por suicídio.

Para os médicos que perdem um paciente por suicídio, a experiência pode ser muito mais angustiante do que no caso de mortes por outras causas clínicas. Muitas vezes, a perda de um paciente é semelhante à experiência traumática e profundamente angustiante da morte de um membro da própria família. Em um estudo, metade dos psiquiatras que perderam um paciente por suicídio tinham classificações na escala de impacto de eventos comparável àquelas de uma população clínica que experimentou a morte de um dos pais (4). A experiência de perda para os profissionais de saúde muitas vezes tem ramificações pessoais e profissionais, que podem incluir angústia, sentimento de culpa, insegurança, luto complicado e até mesmo pensamentos de deixar a profissão. Várias organizações [American Foundation for Suicide Prevention, American Association of Suicidology, Jed Foundation; Suicide Prevention Resource Center (5)] fornecem recursos de apoio aos médicos e também disponibilizam currículos para ensinar os formandos e prepará-los para as experiências deperda de um paciente por suicídio (6).

Auxílio médico ao morrer (anteriormente, suicídio assistido) refere-se à assistência dada por médicos a uma pessoa que deseja terminar sua vida. É controverso, mas legal em mais de uma dúzia de estados americanos e está sendo considerado em outros estados. Todos os estados onde o suicídio assistido é legal têm diretrizes para pacientes e médicos participantes, como requisitos de elegibilidade e informe (p. ex., o paciente deve ser mentalmente competente e ter doença terminal com expectativa de vida < 6 meses). A eutanásia voluntária e/ou suicídio assistido é legal na Holanda, Bélgica, Colômbia, Luxemburgo, Espanha, Nova Zelândia, Austrália, Suíça, Alemanha e Canadá.

Suicídio assistido por médico (ou morte assistida) envolve a disponibilização de meios letais para o paciente a serem utilizados no momento escolhido pelo próprio paciente. Na eutanásia ativa voluntária, o médico assume um papel ativo na realização do pedido do paciente; geralmente envolve administração IV de uma substância letal.

Apesar da disponibilidade limitada do suicídio assistido, pacientes com doenças dolorosas, debilitantes e intratáveis podem iniciar uma discussão sobre o tema com um médico.

Auxílio médico ao morrer pode colocar questões éticas difíceis para os médicos.

Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.

1. American Association of Suicidology: desenvolve e fornece programas de treinamento profissional para profissionais de saúde mental e física que podem se deparar com indivíduos suicidas; a American Association of Suicidology oferece oportunidades de credenciamento e treinamento para organizações e indivíduos. Essa organização também fornece suporte a médicos cujos pacientes morreram por suicídio.

   American Foundation for Suicide Prevention: capacita aqueles afetados pelo suicídio financiando pesquisas, instruindo o público sobre questões de saúde mental e prevenção de suicídio, apoiando os sobreviventes de suicídio e aqueles que perderam um ente querido por suicídio e defendendo políticas de saúde pública relevantes.

2. International Association for Suicide Prevention : publicações, atividades e recursos para acadêmicos, profissionais de saúde mental, profissionais que lidam com crises, voluntários e sobreviventes de suicídio.

3. Jed Foundation: a Jed Foundation estabelece uma parceria com escolas de ensino médio e faculdades para fortalecer a saúde mental de adolescentes e adultos jovens e, assim, prevenir o suicídio. Essa organização também fornece suporte a médicos cujos pacientes morreram por suicídio.

4. 988 the Suicide & Crisis Lifeline: fornece suporte 24/7 para pessoas em dificuldades. Conteúdo disponível em vários formatos via texto, telefone e chat para populações especiais (p. ex., para veteranos, surdos e deficientes auditivos, populações LGBT) e em espanhol.

5. Preventing Suicide: A technical package of policy, programs, and practices: publicado pelo National Center for Injury Prevention and Control, esse recurso é uma compilação das melhores práticas para ajudar as comunidades e os estados norte-americanos a aprimorar suas atividades de prevenção do suicídio focalizando intervenções em vários níveis: no indivíduo, em seus relacionamentos, na comunidade e na sociedade como um todo.