O comportamento suicida inclui suicídio concretizado, tentativa de suicídio (com pelo menos alguma intenção de morrer) e gestos suicidas; ideação suicida abrange pensamentos sobre e planos para tentar suicídio. É necessário encaminhamento psiquiátrico.
(Ver também Comportamento suicida em adultos.)
Entre 1999 e 2019, as taxas de suicídio entre jovens índios americanos/nativos do Alasca, brancos, negros, asiáticos/das ilhas do Pacífico e hispânicos (homens e mulheres com idades entre 15 e 24 anos) foram relatadas em 23, 6,1, 4,3, 5,1 e 4,4 por 100.000 indivíduos. Durante a última parte desse período, as taxas para jovens negros e asiáticos das Ilhas do Pacífico aumentaram 30% e 16%, respectivamente (1). Em um relatório detalhando as tendências crescentes de mortalidade por suicídio nos Estados Unidos (NCHS Brief No 398, February 2021), o sexo feminino (10 a 14 anos) mostrou um aumento nas mortes por suicídio de 0,5% em 1999 para 3,1% em 2019; no sexo masculino (10 a 14 anos), as taxas aumentaram de 1,9% para 3,1%.
Alguns fatores podem contribuir para o aumento das tentativas de suicídio, incluindo o aumento da depressão na adolescência, sobretudo em meninas (2); o aumento das prescrições de opioides para pais e o transtorno por uso de substâncias (3); o aumento das taxas de suicídio entre adultos, levando a maior conscientização sobre suicídio entre jovens (4); relacionamentos cada vez mais conflitantes com os pais; e estressores acadêmicos (5, 6). Durante o pico da pandemia de covid-19, as visitas ao departamento de emergência por suspeita de tentativas de suicídio foram entre 22% a 39% mais altas em adolescentes de 12 a 17 anos de idade para ambos os sexos, com taxas mais altas relatadas em mulheres (7).
Muitos especialistas acham que as mudanças nas taxas de prescrição de fármacos antidepressivos podem ser um fator que influencia (ver Transtornos depressivos em crianças e adolescentes: risco de suicídio e antidepressivos). A hipótese de alguns especialistas é de que os antidepressivos têm um efeito paradoxal, fazendo com que as crianças e adolescentes mais verbalizem sentimentos suicidas, mas menos provavelmente morram por suicídio. No entanto, embora raro em crianças pré-púberes, o suicídio é a 2ª principal causa de morte em crianças de 10 a 24 anos e a 9ª causa de morte em crianças de 5 a 11 anos (8). Isso continua sendo uma considerável preocupação de saúde pública, sobretudo em grupos minoritários, uma vez que a taxa de suicídio quase duplicou em crianças negras do ensino fundamental entre 1993 e 2012 (9). Race and sex continue to impact the rate of suicide. Child suicides increased for Black (95%), White (158%), male (95%), and female (300%) children during 2010 to 2019 (10).
Referências gerais
1. Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL. Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States. JAMA Netw Open. 2021:4(5):e2111563. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2. Mojtabai R, Olfson M, Han B. National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults. Pediatrics. 138(6):e20161878, 2016. doi: 10.1542/peds.2016-1878
3. Brent DA, Hur K, Gibbons RD. Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children. JAMA Psychiatry. 76(9):941-947, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4. Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al. Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015. JAMA Psychiatry. 77(7):684-693, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5. Shain B, Committee on Adolescence. Suicide and suicide attempts in adolescents. Pediatrics.138(1):e20161420, 2016. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J. Suicide and youth: Risk factors. Front Psychiatry. 9:540, 2018. doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7. Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al. Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 70; 888-894, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8. Centers for Disease Control and Prevention. WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems. 2020. Accessed March 12, 2021.
9. Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al. Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012. JAMA Pediatr.169(7):673-677, 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
10. Price JH, Khubchandani J. Childhood Suicide Trends in the United States, 2010-2019. J Community Health. 2022;47(2):232-236. doi:10.1007/s10900-021-01040-w
Etiologia do comportamento suicida
Em crianças e adolescentes, o risco de comportamento suicida é influenciado pela presença de outros transtornos psiquiátricos e outras doenças que afetam o encéfalo, história familiar, fatores psicossociais e ambientais (ver tabela ).
Fatores de risco de comportamento suicida em crianças e adolescentes
Tipo | Exemplos |
|---|---|
Transtornos psiquiátricos e transtornos médicos gerais que afetam o encéfalo | Transtornos de humor* (p. ex., esquizofrenia, transtornos depressivos) Tendências agressivas, impulsivas (transtorno de conduta) Tentativas prévias de suicídio Traumatismo cranioencefálico (TCE) Transtornos de estresse agudo e pós-traumático (TEPT) Transtornos de ansiedade |
História familiar | História familiar de comportamento suicida Suicídio consumado em adultos Uso de opioides pelos pais‡ Mãe com um transtorno de humor Pai com histórico de problemas com as autoridades policiais. Baixa comunicação com o pais |
Fatores psicossociais | Ação disciplinar recente§ (mais comumente, suspensão da escola) Perda interpessoal (perda da namorada ou do namorado, especialmente em meninos; separação dos pais) Dificuldades na escola Isolamento social (particularmente não trabalhar ou ir para a faculdade) Vítima de bullying Relatos na mídia de suicídio (suicídio em série) Identificação como LGBTQ+ (lésbica, gay, bissexual, transgênero, queer/questionando) |
Fatores ambientais | Fácil acesso a métodos letais (p. ex., armas) Barreiras e/ou estigma associadas ao acesso a serviços de saúde mental |
Medicamentos | Montelucastea Gabapentinab Inibidores seletivos de recaptação de serotoninac, d Prednisoned Benzodiazepinasd (alprazolam, diazepam) |
*Transtornos de humor estão presentes em mais da metade dos adolescentes suicidas. | |
† Gobbi G, Atkin T, Zytynski, et al. Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 76(4):426-434, 2019. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500 | |
‡ Turecki G, Brent DA, Gunnell D, et al. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers. 5(1):74, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0121-0 | |
§ Quase metade dos suicídios concretizados ocorre após ação disciplinar recente. aBenard B, Bastein V, Vinet B, et al. Neurosychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast in real-life practice. Eur Respir J. 50(2):1700148. doi: 10.1183/13993003.00148-2017 bMolero Y, Larsson H, D'Onofrio B, et al. Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: Population based cohort study in Sweden. BMJ Clin Res. 365:12147, 2019. doi: 10.1136/bmj.l2147 cGibbons RD, Brown CH, Hur K, et al. Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry. 164(9);1356-1363, 2007. doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030454 dGibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev. 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9d | |
Também relatou-se que outros medicamentos aumentam o risco de suicídio, levando à inserção de uma tarja preta de advertência pela Food and Drug Administration. Entretanto, em alguns casos, como com o uso de anticonvulsivantes, a causa exata do aumento do risco em qualquer caso específico é difícil de determinar porque a doença que está sendo tratada (isto é, a epilepsia) está associada a um risco 5 vezes maior de suicídio na ausência de medicamentos antiepilépticos (1). Da mesma forma, a azitromicina foi associada a maior risco de suicídio (2), com base nos dados de sinistros médicos de seguradoras privadas coletados pelo MarketScan em mais de 150 milhões de pessoas entre 2003 e 2014. Contudo, estudos subsequentes descobriram que o maior risco de suicídio pode ter sido devido ao maior risco conferido por infecções (3). Liraglutida e vareniclina (utilizadas para tratar, respectivamente, obesidade e cessação do tabagismo) também foram associadas a maior risco de suicídio; em ambos os casos, o maior risco pode ter sido provocado pelas condições subjacentes que os medicamentos foram prescritos para tratar. Ensaios clínicos randomizados serão necessários para determinar o risco real desses medicamentos.
Outros fatores contribuintes podem incluir
Ausência de estrutura e limites, levando a uma sensação opressora de falta de direção
Pressão parental intensa para ser bem-sucedido acompanhada da sensação de estar aquém das expectativas
Uma frequente motivação para a tentativa de suicídio é o esforço para manipular ou punir outros, com a fantasia “Você vai se arrepender com a minha morte”
Fatores de proteção associados à diminuição de eventos suicidas incluem os seguintes:
Cuidados clínicos eficazes para transtornos mentais, médicos gerais e por uso de substâncias
Fácil acesso a intervenções clínicas
Suporte da família e comunidade (conectividade)
Habilidades na resolução de conflitos
Crenças culturais e religiosas que desencorajam o suicídio
Medicamentos: 44 medicamentos, muitos dos quais são psicotrópicos (incluindo antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, lítio, agonistas alfa, anticonvulsivantes), bem como ácido fólico (2).
O efeito protetor do ácido fólico foi replicado em dados adicionais de 2021 a 2022 (4). Ensaios randomizados são difíceis de completar, dado que L-metil folato é um suplemento facilmente obtido sem prescrição. Contudo, dado o conhecimento existente (5), a suplementação com L-metil folato, que pode atravessar a barreira hematoencefálica, poderia ser considerada um adjuvante no tratamento da depressão e outras condições com risco de suicídio.
Referências sobre etiologia
1. Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, Mynepalli L, Galwey NW, Hauser WA. Occurrence and Recurrence of Attempted Suicide Among People With Epilepsy. JAMA Psychiatry. 2016;73(1):80-86. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
2. Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al. Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas). Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020). doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
3. Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al. A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide. JAMA Psychiatry. 73:912-919, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
4. Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al. Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults. JAMA Psychiatry.79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
5. Liwinski T, Lang UE. Folate and Its Significance in Depressive Disorders and Suicidality: A Comprehensive Narrative Review. Nutrients. 2023;15(17):3859. Published 2023 Sep 4. doi:10.3390/nu15173859
Tratamento do comportamento suicida
Intervenção durante as crises, possivelmente incluindo hospitalização
Encaminhamento ao psiquiatra
Psicoterapia
Possíveis medicamentos para tratar doenças subjacentes, geralmente combinados com psicoterapia
Cada tentativa de suicídio é uma questão séria que requer uma intervenção de crise cuidadosa e adequada(1). Uma vez removida a ameaça imediata à vida, deve-se pensar na necessidade de hospitalização. A decisão envolve o equilíbrio entre o grau de risco e a capacidade da família de fornecer apoio e um ambiente seguro. A hospitalização, em enfermaria pediátrica aberta com enfermagem especializada, é a forma mais certa de proteção a curto prazo e, geralmente, está indicada se houver suspeita de depressão, psicose, ou ambas.
A letalidade da tentativa de suicídio pode ser avaliada baseada em:
Grau de evidências previstas (p. ex., escrita com nota suicida)
Passos tomados para impedir que se descubra
Método utilizado (p. ex., armas de fogo são mais letais do que as pílulas)
Grau e circunstâncias da autoagressão
Fatores ou circunstâncias desencadeantes imediatos envolvendo a tentativa
Estado mental no momento do episódio (agitação aguda é especialmente preocupante)
Alta hospitalar recente
Interrupção recente de medicamentos psicoativos
A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos concluiu haver evidências insuficientes para o rastreamento universal de comportamentos suicidas; contudo, recomenda o rastreamento do transtorno depressivo maior em adolescentes de 12 a 18 anos (2). A associação entre transtornos depressivos e outros transtornos do humor e suicídio é bem estabelecida. Assim, a terapia medicamentosa pode estar indicada para qualquer transtorno subjacente (p. ex., depressão, transtorno bipolar, transtorno de conduta, psicose), mas não pode prevenir o suicídio (ver Transtornos depressivos em crianças e adolescentes: risco de suicídio e antidepressivos). O uso de medicamentos deve ser cuidadosamente monitorado, e apenas quantidades não letais devem ser prescritas e fornecidas.
Encaminhamento ao psiquiatra é necessário para prescrição de fármacos e psicoterapia. Terapia cognitivo-comportamental para a prevenção do suicídio e terapia comportamental dialética podem ser preferíveis (3). O tratamento é mais bem-sucedido se o profissional de cuidados primários continuar envolvido.
É essencial a reconstrução moral e o restabelecimento do equilíbrio emocional da família. Uma resposta negativa de falta de apoio por parte dos pais é um sério obstáculo e sugere a necessidade de uma intervenção mais radical como morar fora de casa. Se a família demostrar amor e interesse, um resultado positivo torna-se bastante provável.
Referências sobre tratamento
1. Hua LL, Lee J, Rahmandar MH, Sigel EJ; COMMITTEE ON ADOLESCENCE; COUNCIL ON INJURY, VIOLENCE, AND POISON PREVENTION. Suicide and Suicide Risk in Adolescents. Pediatrics. 2024;153(1):e2023064800. doi:10.1542/peds.2023-064800
2. US Preventive Services Task Force, Mangione CM, Barry MJ, et al. Screening for Depression and Suicide Risk in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;328(15):1534-1542. doi:10.1001/jama.2022.16946
3. Asarnow JR, Mehlum L. Practitioner Review: Treatment for suicidal and self-harming adolescents - advances in suicide prevention care [published correction appears in J Child Psychol Psychiatry. 2019 Dec;60(12):1357. doi: 10.1111/jcpp.13166.]. J Child Psychol Psychiatry. 2019;60(10):1046-1054. doi:10.1111/jcpp.13130
Resposta ao suicídio
Familiares das crianças e dos adolescentes que cometem suicídio têm reações complicadas ao suicídio, incluindo luto, culpa e depressão. Aconselhamento pode ajudá-los a entender o contexto psiquiátrico do suicídio e refletir e reconhecer as dificuldades da criança antes do suicídio.
Depois do suicídio, o risco de suicídio pode aumentar em outras pessoas da comunidade, especialmente entre amigos e colegas da pessoa que completou o suicídio. Há recursos (p. ex., guides for coping with a suicide loss [guias para enfrentar a perda por suicídio]) disponíveis para ajudar escolas e comunidades após um suicídio. Professores e autoridades da comunidade podem providenciar que profissionais de saúde mental estejam disponíveis para fornecer informações e consultas.
Prevenção do comportamento suicida
Suicídios são frequentemente precedidos de alterações comportamentais (p. ex., desânimo, baixa autoestima, alterações do sono e do apetite, incapacidade de concentrar-se, absenteísmo escolar, queixas somáticas e preocupação suicida), que frequentemente levam a criança ou o adolescente à consulta médica. Colocações como “Gostaria de nunca ter nascido” ou “Gostaria de dormir e nunca mais acordar” devem ser levadas a sério como uma possível indicação suicida. A ameaça ou a tentativa de suicídio representam uma importante comunicação sobre a intensidade do desespero experimentado.
O reconhecimento precoce dos fatores de risco mencionados pode ajudar na prevenção da tentativa suicida. Considera-se apropriada uma intervenção rigorosa em resposta a estas insinuações, ou quando se confronta com ameaças ou tentativas suicidas ou a adoção de comportamento de alto risco. O adolescente deve ser questionado diretamente sobre sua infelicidade ou sentimentos autodestrutivos, o que pode diminuir estes riscos. O médico não deve fornecer segurança infundada que pode arruinar sua credibilidade e diminuir a autoestima do paciente.
Os médicos devem fazer o rastreamento à procura de suicídio no contexto clínico. Uma pesquisa publicada em 2017 indicou que 53% dos pacientes pediátricos que dão entrada no pronto-socorro por razões clínicas não relacionadas com o suicídio tiveram resultado positivo no rastreamento de risco de suicídio (1). Há também evidências de que a maioria dos adultos e crianças que com o tempo morrem por suicídio passaram por serviços de saúde no ano anterior à morte (2, 3). Desde julho de 2019, a Joint Commission exigiu que os hospitais façam avaliação do risco de suicídio como parte do tratamento clínico padrão (4, 5). Contudo, em adultos, relatou-se que quase 40% das tentativas de suicídio e mais de 30% das mortes por suicídio ocorrem dentro de 30 dias após a triagem do questionário de saúde do paciente (QSP) com um resultado negativo (6). O desenvolvimento de melhores ferramentas de triagem está em andamento. A Open Source Suicidality Scale (7), que aborda ideação suicida e avaliações sobre o valor da vida, tem sido relatada como altamente preditiva em diferentes grupos demográficos de indivíduos a partir de 13 anos (7).
Os médicos devem perguntar sobre armas de fogo, a principal causa de morte de jovens nos Estados Unidos (60% homicídios, 35% suicídios, 4% não intencionais) (8). Relatou-se que o aconselhamento médico combinado com o fornecimento de uma trava de cano de cabo aumenta o armazenamento seguro de armas de fogo (9).
Além de rastreamento de suicídio, os médicos devem ajudar os pacientes a fazer o seguinte, o que pode reduzir o risco de suicídio:
Obter tratamento eficaz para transtornos mentais, condições médicas gerais e transtornos por uso de substâncias.
Acessar os serviços de cuidados de saúde mental
Obter apoio da família e comunidade
Aprender formas de resolver pacificamente os conflitos
Limitar o acesso da mídia a conteúdo relacionado com suicídios (10)
Programas de prevenção do suicídio podem também ajudar. Os programas mais eficazes são aqueles que se esforçam para garantir que a criança tenha o seguinte (11):
Um ambiente que promove suporte e acolhimento
Acesso pronto e equitativo e prestação de serviços de saúde mental para todos os jovens
Um ambiente social que se caracteriza pelo respeito às diferenças individuais, étnicas e culturais
Em 2022, um novo número de telefone de 3 dígitos (988), conhecido como 988 Suicide and Crisis Lifeline, foi ativado nos Estados Unidos. Uma ligação, mensagem de texto ou chat do 988 encaminhará os chamadores para a National Suicide Prevention Lifeline (o telefone anterior da Lifeline, 1-800-273-8255, continuará disponível). Conselheiros treinados, em inglês e espanhol, disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, fornecerão suporte e conectarão os chamadores aos recursos, se necessário. O serviço é confidencial e gratuito.
Referências sobre prevenção
1. Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al. Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department. Prev Sci. 18(2);174-182, 2017. doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2. Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al. Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med. 29(6):870-877, 2014.
3. Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI. Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population. BMC Health Serv Res.19(1):508, 2019.
4. The Joint Commission. Detecting and treating suicide ideation in all settings. Sentinel Alert Event. 56:1-7, 2016.
5. Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al. Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis. Psychosomatics. 60(1):1-9, 2019. doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6. Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al. Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice. J Clin Psychiatry.77; 221-227, 2016. doi: 10.4088/JCP.15m09776
7. Harris KM, Wang L, Mu GM, et al. Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults. PLoS ONE. 18(2): e0282009. https://doi.org/10.1371/journal. pone.0282009
8. Cunningham RM, Walten MA, Carter PM. The major causes of death in children and adolescents in the United States. N Engl J Med. Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9. Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al. Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective? Results from a cluster-randomized, controlled trial. Pediatrics.122(1)e15-25, 2008. doi: 10.1542/peds.2007-2611
10. Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al. Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 59(2):236-243. doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11. Brent DA. Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.58(1):25-35, 2019. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
Pontos-chave
Embora raro em crianças pré-púberes, o suicídio é a 2ª ou a 3ª principal causa de morte entre adolescentes com 15 e 19 anos de idade.
Considerar o tratamento medicamentoso para qualquer transtorno subjacente (p. ex., transtornos de humor, psicose); entretanto, antidepressivos podem aumentar o risco de suicídio em alguns adolescentes, portanto, monitorar cuidadosamente o uso dos medicamentos e prescrever apenas quantidades subletais a serem dispensadas.
Procurar alterações precoces de alerta no comportamento (p. ex., faltar à escola, dormir ou comer muito ou muito pouco, fazer afirmações sugerindo intenção suicida, adotar um comportamento muito arriscado).
Informações adicionais
As seguintes ferramentas (em inglês) de triagem para suicídio no contexto médico podem ser úteis. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
