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Sarampo

(Rubéola; Morbilli; Sarampo de 9 dias)

Por

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificação do conteúdo ago 2019
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Sarampo é uma infecção viral altamente contagiosa, muito comum em crianças. É caracterizada por febre, tosse, coriza, conjuntivite, um enantema (manchas de Koplik) na mucosa oral e exantema maculopapular que se dissemina de forma craniocaudal. O diagnóstico costuma ser clínico. O tratamento é de suporte. A vacinação é altamente efetiva.

A maioria dos vírus que infectam seres humanos pode afetar adultos e crianças e é discutida em outras partes deste Manual. Viroses com efeitos específicos em recém-nascidos são discutidas em Infecções em recém-nascidos. Este capítulo abrange as infecções virais que são normalmente adquiridas durante a infância (embora muitas também possam afetar adultos).

Em todo o mundo, o sarampo infecta cerca de 20 milhões de pessoas por ano e causou por volta de 110 mil mortes em 2017, principalmente em crianças. Esses números podem variar muito ao longo de um curto período de tempo, dependendo do estado de vacinação da população. O sarampo é incomum nos EUA em razão da vacinação infantil de rotina, e o sarampo endêmico foi declarado eliminado nos EUA em 2000. Foi notificada aos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) uma média de 63 casos por ano, de 2000 a 2007. Mas, desde 2011, os casos nos EUA aumentaram em comparação com as décadas anteriores e, após uma breve queda, aumentaram drasticamente novamente com mais 1000 casos reportados apenas nos primeiros 6 meses de 2019. O aumento foi principalmente por causa de casos importados com a subsequente disseminação entre os grupos não vacinados. A recusa dos pais em vacinar seus filhos é uma causa crescente do aumento de doenças evitáveis por vacinas em crianças (ver Measles Cases and Outbreaks do CDC).

Fisiopatologia

O sarampo é causado por um paramixovírus e é uma doença humana sem reservatório animal conhecido ou estado de portador assintomático. É extremamente contagioso; a taxa de doença secundária é > 90% entre as pessoas suscetíveis expostas.

O sarampo dissemina-se principalmente por meio de secreções do nariz, da garganta e da boca durante o estágio prodrômico ou inicial eruptivo. A contagiosidade começa vários dias antes e continua até alguns dias depois do aparecimento do exantema. O sarampo não é contagioso depois que o exantema começa a descamar.

A transmissão ocorre tipicamente por meio de gotículas no ar, eliminadas pela tosse, permanecendo um breve período no ar, a curta distância. A transmissão também pode ocorrer por meio de pequenas gotículas de aerossol que permanecem no ar (e, assim, podem ser inaladas) por até 2 horas nos locais fechados (p. ex., consultório médico). A transmissão por fômites parece ser menor do que a transmissão pelo ar, porque acredita-se que o vírus do sarampo sobreviva somente durante um curto período de tempo em superfícies secas.

Um lactente cuja mãe é imune ao sarampo (p. ex., por causa de doença prévia ou vacina) recebe anticorpos por via transplacental; esses anticorpos são protetores, na maioria dos casos, durante os primeiros 6 a 12 meses de vida. A infecção confere imunidade vitalícia. Nos EUA, quase todos os casos de sarampo são de viajantes ou imigrantes, com a transmissão nativa subsequente ocorrendo principalmente entre as pessoas não vacinadas.

Sinais e sintomas

O sarampo inicia-se, após um período de incubação de 7 a 14 dias, com um pródromo de febre, coriza, tosse seca e conjuntivite társica. Manchas patognomônicas de Koplik aparecem durante o pródromo, antes do início do exantema, geralmente na mucosa oral em oposição ao 1º e ao 2º molar superior. Assemelham-se a grãos de areia branca circundados por aréola vermelha. Podem ser extensas, produzindo eritema difuso e heterogêneo na mucosa oral. Desenvolve-se faringite.

O exantema aparece 3 a 5 dias depois do início dos sintomas, normalmente 1 a 2 dias após o aparecimento das manchas de Koplik. Inicia-se na face, em frente e abaixo das orelhas e na lateral do pescoço, na forma de máculas irregulares, logo associadas a pápulas. Dentro de 24 a 48 horas, as lesões se disseminam pelo tronco e pelas extremidades, inclusive nas palmas e na planta dos pés, diminuindo gradualmente na face. Petéquias ou equimoses podem surgir com exantema intenso.

Durante o pico da gravidade da doença, a temperatura pode exceder 40° C, com edema periorbitário, conjuntivite, fotofobia, tosse seca, exantema extenso, prostração e prurido leve. Sinais e sintomas constitucionais correspondem à gravidade da erupção e da epidemia. A febre cede em 3 a 5 dias, o paciente sente-se mais confortável e o exantema diminui de maneira rápida, deixando uma pigmentação castanho-acobreada seguida de descamação.

Pacientes imunocomprometidos podem não apresentar exantema e desenvolver pneumonia de células gigantes progressiva e grave.

Complicações

As complicações do sarampo incluem

  • Pneumonia

  • Infecção secundária bacteriana

  • Púrpura trombocitopênica aguda

  • Encefalite

  • Hepatite transitória

  • Panencefalite esclerosante subaguda

Pneumonia decorrente da infecção dos pulmões pelo vírus do sarampo ocorre em cerca de 5% dos pacientes, mesmo durante uma infecção aparentemente sem complicações; em lactentes, é uma causa comum de óbito.

Superinfecções bacterianas incluem pneumonia, laringotraqueobronquite e otite média. O sarampo suprime de forma transitória a hipersensibilidade tardia, podendo piorar a tuberculose ativa e impedir de maneira temporária a reação à tuberculina e à histoplasmina dos antígenos nos testes cutâneos. Sugere-se infecção secundária bacteriana na presença de sinais focais pertinentes ou em casos de recaída de febre, leucocitose, ou prostração.

Púrpura trombocitopênica aguda pode ocorrer depois da resolução da infecção e produz tendência a sangramento leve, autolimitada; ocasionalmente, o sangramento é intenso.

Encefalite ocorre em 1/1.000 a 2.000 casos, geralmente 2 dias a 2 semanas depois do início do exantema, na maioria das vezes começando com recrudescimento da febre alta, cefaleia, convulsões e coma. O líquor normalmente apresenta uma contagem de linfócitos de 50 a 500/mcL e um nível de proteína um pouco elevado, mas pode ser inicialmente normal. A encefalite pode se resolver em cerca de 1 semana ou persistir por mais tempo, causando morbidade ou morte.

Hepatite transitória e diarreia podem ocorrer durante uma infecção aguda.

Pan-encefalite esclerosante subaguda (PEES) é uma complicação tardia, essencialmente fatal, rara e progressiva do sarampo.

A síndrome do sarampo atípico é uma complicação que ocorria em pessoas imunizadas com as vacinas originais contra sarampo, feitas de vírus mortos, que não têm sido utilizadas desde 1968. Essas vacinas mais antigas podem alterar a expressão da doença em alguns pacientes que não estavam complemente imunizados e foram então infectados com sarampo do tipo selvagem. As manifestações do sarampo se desenvolviam de modo mais súbito e envolvimento pulmonar significativo era mais comum. O sarampo atípico é digno de nota principalmente porque os pacientes (agora com 50 anos ou mais) nascidos enquanto essa vacina estava em uso podem apresentar história de vacinação contra sarampo e de sarampo.

Diagnóstico

  • Avaliação clínica

  • Exames sorológicos

  • Detecção viral por cultura ou reação em cadeia de polimerase seguida por transcriptase reversa (RT-PCR)

Pode-se suspeitar de sarampo típico em um paciente exposto que apresente coriza, conjuntivite, fotofobia e tosse, mas, em geral, somente há suspeita depois do aparecimento do exantema. O diagnóstico é normalmente clínico, identificando as manchas de Koplik ou o exantema em um contexto clínico apropriado. Hemograma completo é desnecessário, contudo, se realizado, pode mostrar leucopenia com uma linfocitose relativa.

A confirmação laboratorial é necessária para fins de saúde pública e controle de epidemias. É obtido com mais facilidade quando se identifica a presença de imunoglobulina (Ig) M para sarampo em uma amostra de soro da fase aguda ou, de maneira alternativa, por rápida coloração imunofluorescente de células epiteliais faríngeas ou urinárias, RT-PCR de swabs da garganta ou de amostras de urina, ou pelo crescimento viral em cultura de tecido. Uma elevação em níveis de anticorpos IgG no soro entre as fases aguda e convalescente é altamente precisa, mas atrasa o diagnóstico. Todos os casos de suspeita de sarampo devem ser notificados imediatamente aos departamentos de saúde estatais ou locais, sem esperar por confirmação laboratorial.

O diagnóstico diferencial inclui rubéola, febre escarlatina, exantema medicamentoso (p. ex., resultante de fenobarbital ou sulfonamidas), doença do soro ( Algumas causas de urticária), roséola do lactente, mononucleose infecciosa, eritema infeccioso e infecções por vírus ecovírus e vírus Coxsackie ( Alguns vírus respiratórios). As manifestações também podem ser semelhantes à doença de Kawasaki e provocar confusão diagnóstica em áreas onde o sarampo é muito raro.

Algumas dessas condições podem ser diferenciadas do sarampo típico, conforme exposto a seguir:

  • Rubéola: características que distinguem rubéola de sarampo típico podem incluir a ausência de um pródromo reconhecível, ausência ou intensidade mais leve da febre e de outros sintomas constitucionais, aumento (e, em geral, sensibilidade) dos linfonodos retroauricular e suboccipital e tempo menor de duração.

  • Exantemas medicamentosos: farmacodermias que frequentemente se assemelham ao exantema do sarampo, mas não existe um pródromo, não há progressão craniocaudal ou tosse e, em geral, há história de exposição recente a fármacos.

  • Roséola do lactente: o exantema é semelhante ao do sarampo, mas raramente ocorre em crianças com > 3 anos de idade. Em geral, a temperatura inicial é inicialmente alta, há ausência das manchas de Koplik e de mal-estar e há simultaneidade da defervescência e do aparecimento do exantema.

Prognóstico

A mortalidade é de aproximadamente 2/1.000 nos EUA, mas muito mais alta nos países em desenvolvimento. Desnutrição e deficiência de vitamina A podem predispor à mortalidade. O CDC estima que em todo o mundo cerca de 110.000 pessoas morrem a cada ano por sarampo, geralmente por pneumonia ou encefalite.

Tratamento

  • Cuidados de suporte

  • Para crianças, vitamina A

O tratamento do sarampo é de suporte, inclusive para encefalite.

Pacientes hospitalizados com sarampo devem ser tratados com precauções de contato e ambientais padrão. Recomendam-se quartos isolados individuais com proteção para infecção aerotransportada e máscaras N-95 ou equipamentos de proteção individual semelhantes. Pacientes ambulatoriais com sarampo e sem outras doenças são mais contagiosos por 4 dias após o desenvolvimento do exantema e deve-se limitar severamente o contato com outras pessoas durante a doença.

A suplementação de vitamina A mostrou reduzir a morbidade e a mortalidade decorrentes do sarampo em crianças nos países em desenvolvimento. Como os baixos níveis séricos de vitamina A estão associados à doença grave decorrente do sarampo, o tratamento com vitamina A é recomendado para todas as crianças com sarampo. A dose é administrada VO uma vez ao dia, durante 2 dias, e depende da idade da criança:

  • > 1 ano: 200.000 unidades internacionais (UI)

  • 6 a 11 meses: 100.000 UI

  • < 6 meses: 50.000 UI

Em crianças com sinais clínicos de deficiência de vitamina A, uma dose adicional única especifica para a idade é repetida 2 a 4 semanas mais tarde.

Prevenção

Uma vacina de vírus vivos atenuados contendo sarampo, caxumba e rubéola é administrada habitualmente em crianças na maioria dos países desenvolvidos (também Cronograma de imunização recomendado para idades de 0–6 anos e Cronograma de imunização recomendado para idades de 7–18 anos). Recomendam-se duas doses:

  • Recomenda-se tomar a primeira dose na idade de 12 a 15 meses, mas esta pode ser administrada aos 6 meses, durante uma epidemia de sarampo ou antes de viagem internacional.

  • A segunda é administrada às crianças de 4 a 6 anos de idade.

Lactentes imunizados com < 1 ano de idade ainda necessitam de 2 doses adicionais, fornecidas depois do primeiro aniversário. A vacina promove imunidade duradoura e tem diminuído a incidência de sarampo nos EUA em 99%. A vacina produz infecção leve ou inaparente e não contagiosa. Febre > 38° C ocorre 5 a 12 dias depois da inoculação em 5 a 15% dos vacinados e pode ser seguida por um exantema. Reações no sistema nervoso central são extremamente raras; a vacina contra sarampo não causa autismo.

Contraindicações à vacina incluem neoplasias generalizadas (p. ex., leucemia, linfoma), imunodeficiência e terapia com imunossupressores, tais como corticoides, irradiação, agentes alquilantes, ou antimetabólicos. A infecção por HIV somente é uma contraindicação se houver imunossupressão intensa (categoria imunológica 3 dos CDC com CD4+ < 15%); caso contrário, os riscos de sarampo selvagem excedem em valor os riscos de se adquirir sarampo com a vacina de vírus vivos. Razões para adiar a vacinação incluem gestação, doença febril grave, tuberculose ativa não tratada ou administração recente de anticorpos (como sangue total, plasma, ou qualquer imunoglobulina). A duração do adiamento depende do tipo e da dose da preparação de imunoglobulina administrada, mas pode ser tão longa quanto 11 meses.

Profilaxia pós-exposição

A prevenção dos contatos suscetíveis é possível por meio da administração da vacina dentro de 3 dias após a exposição. Se for necessário adiar a vacinação, administra-se imunoglobulina, 0,50 mL/kg IM (dose máxima, 15 mL), imediatamente (em 6 dias), administrando-se a vacina 5 a 6 meses mais tarde, se clinicamente apropriado. Pacientes expostos e com imunossupressão grave, independentemente do estado de vacinação, e gestantes que não são imunes ao sarampo recebem imunoglobulina 400 mg/kg IV. A imunoglobulina sérica não deve ser dada simultaneamente à vacina.

Em uma epidemia institucional (p. ex., escolas), contatos suscetíveis que se recusam ou não podem receber a vacinação e que também não recebem imunoglobulina devem ser excluídos da instituição afetada por 21 dias após o início do exantema no último caso. Profissionais de saúde suscetíveis expostos devem ser excluídos do trabalho 5 dias após a primeira exposição até 21 dias após a última exposição, mesmo que recebam profilaxia pós-exposição.

Pontos-chave

  • A incidência de sarampo é altamente variável com base na taxa de vacinação da população.

  • O sarampo é altamente transmissível, se desenvolvendo em > 90% dos contatos suscetíveis.

  • O sarampo provoca cerca de 110.000 mortes por ano, principalmente nas crianças em países em desenvolvimento; a pneumonia é uma causa comum, enquanto a encefalite é menos comum.

  • O tratamento é principalmente de suporte, mas as crianças também devem receber suplementação de vitamina A.

  • A vacinação infantil universal é fundamental, a menos que contraindicada (p. ex., câncer ativo, uso de fármacos imunossupressores ou infecção pelo HIV com imunossupressão grave).

  • Administrar profilaxia pós-exposição a contatos susceptíveis 3 dias após a exposição; usar vacina, a menos que contraindicada, caso em que deve-se administrar imunoglobulina.

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