Na síndrome de Turner, as meninas nascem com um dos dois cromossomos X parciais ou completamente ausentes. O diagnóstico baseia-se em achados clínicos e é confirmado por análise citogenética. O tratamento depende das manifestações e pode incluir cirurgia para correção de anomalias cardíacas, uso do hormônio de crescimento para tratar a baixa estatura e terapia de reposição de estrogênios para a ausência dos sinais puberais.
(Ver também Visão geral das anomalias cromossômicas e ver Visão geral das anomalias cromossômicas sexuais.)
A síndrome de Turner ocorre em aproximadamente 1/2.500 nascimentos femininos em todo o mundo (1, 2). Entretanto, 99% dos fetos 45,X abortam espontaneamente.
Aproximadamente 45% das meninas afetadas têm cariótipo 45,X; aproximadamente 80% têm perda do X paterno. A maioria dos outros 55% é mosaica (p. ex., 45,X/46,XX ou 45,X/47,XXX) (3). Entre as meninas com mosaicismo, o fenótipo pode variar desde uma típica síndrome de Turner até o normal. Ocasionalmente, as meninas afetadas têm um X normal e um X em forma de anel. Algumas meninas afetadas têm um X normal e um isocromossomo de braço longo formado pela perda do braço curto e desenvolvimento de um cromossomo com dois braços longos do cromossomo X. Essas meninas tendem a apresentar muitas características fenotípicas da síndrome de Turner; assim a deleção do braço curto do cromossomo X parece desempenhar um papel importante na determinação do fenótipo típico. É importante observar que pessoas com 1 cromossomo X que têm mosaicismo envolvendo um cromossomo Y (i.e., algumas células com 46,XY) podem ter um fenótipo masculino ou feminino (4).
Referências gerais
1. Martin-Giacalone BA, Lin AE, Rasmussen SA, et al: Prevalence and descriptive epidemiology of Turner syndrome in the United States, 2000-2017: A report from the National Birth Defects Prevention Network. Am J Med Genet A 191(5):1339-1349, 2023. doi: 10.1002/ajmg.a.63181
2. Nielsen J, Wohlert M: Chromosome abnormalities found among 34,910 newborn children: Results from a 13-year incidence study in Arhus, Denmark. Hum Genet 87(1):81-83, 1991. doi: 10.1007/BF01213097
3. Zhong Q, Layman LC: Genetic considerations in the patient with Turner syndrome--45,X with or without mosaicism. Fertil Steril 98(4):775-779, 2012. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.08.021
4. Guzewicz L, Howell S, Crerand CE, et al: Clinical phenotype and management of individuals with mosaic monosomy X with Y chromosome material stratified by genital phenotype. Am J Med Genet A 185(5):1437-1447, 2021. doi: 10.1002/ajmg.a.62127
Fisiopatologia da síndrome de Turner
As anomalias cardíacas incluem coarctação da aorta e valva aórtica bicúspide. Com a idade, surge a hipertensão arterial, mesmo sem coarctação. As anomalias renais e hemangiomas são frequentes. Ocasionalmente, ocorrem telangiectasia no trato gastrointestinal, resultando em sangramento ou perda proteica. Pode ocorrer perda auditiva; estrabismo e hipermetropia (hipermetropia) são comuns e aumentam o risco de ambliopia. Tireoidite, diabetes mellitus e doença celíaca são mais comuns do que na população geral.
Os lactentes têm alto risco de desenvolverem deslocamento do quadril. Aproximadamente 10% dos adolescentes têm escoliose. Osteoporose e fraturas são relativamente comuns em mulheres com a síndrome de Turner. A disgenesia gonádica (os ovários são substituídos por fitas ou estroma fibrosos bilaterais e não há desenvolvimento de óvulos) acontece em 90% dos casos em mulheres. Entre 15% e 40% das adolescentes com síndrome de Turner têm puberdade espontânea, mas apenas 2 a 10% têm menarca espontânea.
O retardo mental é raro, mas muitas meninas têm diminuição de habilidades de percepção, deficit de atenção/hiperatividade e não conseguem boa classificação nos testes e em matemática, mesmo que alcancem melhor resultado nos testes verbais ou de inteligência.
Sinais e sintomas da síndrome de Turner
Muitos neonatos são levemente afetados; entretanto, alguns apresentam acentuado linfedema do dorso das mãos e dos pés e linfedema ou pregas lisas de pele redundante na nuca. Outras anomalias frequentes incluem pescoço alado e tórax largo, mamilos invertidos e hipertelorismo mamário. Meninas afetadas muitas vezes apresentam baixa estatura em comparação à aquela dos familiares, e a obesidade é comum.
Mais raramente aparecem implantação baixa de cabelos na nuca, ptose, inúmeros nevos pigmentados, 4º metacarpo e metatarso curtos, coxins dos dedos proeminentes com estrias nos dermatóglifos da ponta dos dedos e hipoplasia ungueal e cúbito valgo. Ocorre cúbito valgo aumentado (ângulo de carregamento) no cotovelo.
MID ESSEX HOSPITAL SERVICES NHS TRUST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher. De Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Editado por S Korenman (editor da série) e ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
© Springer Science+Business Media
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By permission of the publisher. De Shulman D, Bercu B: Atlas of Clinical Endocrinology: Neuroendocrinology and Pituitary Disease. Editado por S Korenman (editor da série) e ME Molitch. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
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Os sintomas das anomalias cardíacas dependem da gravidade. A coarctação da aorta pode causar hipertensão sanguínea nos membros superiores, diminuição dos pulsos femorais e pressão arterial baixa ou ausente nos membros inferiores.
A disgenesia gonadal resulta em insuficiência ovariana prematura na maioria das pacientes, manifestada por desenvolvimento puberal nulo ou incompleto, ausência de desenvolvimento mamário, amenorreia (a maioria das pacientes tem amenorreia primária, mas algumas têm menarca e, em seguida, amenorreia secundária em razão da disgenesia gonadal com insuficiência ovariana prematura) e infertilidade. Uma pequena proporção de pacientes tem puberdade e função reprodutiva normais (1). Os achados característicos são ovários com algum tecido conjuntivo, com nenhum ou poucos folículos (denominadas gônadas estriadas) (2).
Outros problemas médicos associados à síndrome de Turner aparecem com a idade e podem não ser aparentes na triagem.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Pasquino AM, Passeri F, Pucarelli I, et al: Spontaneous pubertal development in Turner's syndrome. Italian Study Group for Turner's Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 82(6):1810-1813, 1997. doi: 10.1210/jcem.82.6.3970
2. Steiner M, Saenger P: Turner Syndrome: An Update. Adv Pediatr 69(1):177-202, 2022. doi: 10.1016/j.yapd.2022.03.004
Diagnóstico da síndrome de Turner
Exame físico
Testes citogenéticos por cariotipagem, análise de hibridização fluorescente in situ (FISH) e/ou análise cromossômica por microarranjo
Testes para eventos associados
Nos neonatos, o diagnóstico da síndrome de Turner pode ser suspeitado com base na presença de linfedema ou pescoço alado. Na ausência desses sinais, algumas crianças são diagnosticadas mais tarde, com base em baixa estatura, ausência de sinais puberais e amenorreia.
O diagnóstico é confirmado por análise citogenética (cariotipagem, análise de hibridação in situ fluorescente [FISH] e/ou análise cromossômica por microarranjo [ACM]). (Ver também Diagnóstico das anomalias cromossômicas.)
Indica-se ecocardiograma ou RM para detectar anomalias cardíacas e para vigilância contínua.
Análise citogenética e estudos da sonda específica Y são realizados na disgenesia gonádica para afastar mosaicismo com linhagem de células Y (p. ex., 45,X/46,XY). Essas pessoas costumam ser fenotipicamente femininas e podem ter características variáveis da síndrome de Turner. Elas têm maior risco de tumores gonadais, em especial gonadoblastoma, alguns dos quais podem se tornar malignos. Por causa desse potencial para câncer, a remoção profilática das gônadas, embora controversa, é frequentemente recomendada.
Condições médicas concomitantes
Algumas avaliações de rotina ajudam a identificar problemas que podem estar associados à síndrome de Turner (1):
Avaliação cardiológica com ecocardiografia e ECG no momento do diagnóstico, e avaliação contínua para monitorar anormalidades na condução e dilatação aórtica
Ultrassonografia renal por ocasião do diagnóstico e, anualmente, análise urinária, ureia, creatinina, para pacientes com anomalias do sistema renal
Audiometria feita por audiologista e audiograma a cada 3 a 5 anos
Avaliação de escoliose/cifose anualmente durante a infância e adolescência
Avaliação oftálmica na idade de 12 a 18 meses ou no momento do diagnóstico; avaliação anual depois disso
Testes da função tireoidiana no diagnóstico e, depois disso, a cada ano
Teste da doença celíaca (p. ex., níveis dos anticorpos antiendomísio)
Triagem anual para intolerância à glicose a partir dos 10 anos
Referência sobre diagnóstico
1. Shankar RK, Backeljauw PF: Current best practice in the management of Turner syndrome. Ther Adv Endocrinol Metab 9(1):33–40, 2018. doi: 10.1177/2042018817746291
Tratamento da síndrome de Turner
Tratamento das condições comórbidas
Possível reparação cirúrgica das anomalias cardíacas
Às vezes, hormônio de crescimento e estrogênio
Não há tratamento específico para a condição genética de base e o tratamento baseia-se nos resultados da pessoa.
A coarctação da aorta é reparada cirurgicamente. Outras anomalias cardíacas são monitoradas e corrigidas, se necessário.
O linfedema pode ser controlado com uso de meias apropriadas e outras técnicas, como massagem.
O tratamento com o hormônio de crescimento pode estimular o crescimento. A terapia de reposição de estrogênios é geralmente necessária para iniciar a puberdade e normalmente é administrada por volta dos 12 a 13 anos de idade. Depois disso, são administrados anticoncepcionais de estrogênio/progestágeno para manter as características sexuais secundárias. O hormônio de crescimento pode ser administrado com terapia de reposição de estrogênios até o fechamento epifisário, após o que o hormônio de crescimento é suspenso. A manutenção da terapia de reposição de estrogênios ajuda a manter boa densidade óssea e desenvolvimento do esqueleto. O tratamento com estrogênio também pode melhorar a capacidade da menina de planejar tarefas, prestar atenção e avaliar relações visuais e espaciais (1).
Mulheres com síndrome de Turner em mosaico podem engravidar e, portanto, devem utilizar métodos contraceptivos se forem sexualmente ativas e quiserem evitar uma gravidez. A fertilidade pode ser limitada; assim, se desejarem engravidar, geralmente precisam de intervenções alternativas de fertilidade.
Referência sobre o tratamento
1. Klein KO, Rosenfield RL, Santen RJ, et al: Estrogen Replacement in Turner Syndrome: Literature Review and Practical Considerations. J Clin Endocrinol Metab 103(5):1790-1803, 2018. doi: 10.1210/jc.2017-02183
Pontos-chave
Meninas não têm todo ou parte dos seus dois cromossomos X em algumas ou todas as células testadas.
As manifestações variam, mas baixa estatura, pescoço alado, tórax largo, disgenesia gonadal e anomalias cardíacas (comumente coarctação da aorta e valva aórtica bicúspide) são comuns; deficiência intelectual é rara.
O risco de câncer gonadal é maior; frequentemente recomenda-se a remoção profilática das gônadas, embora isso seja controverso.
Fazer triagem de rotina específica para a idade a fim de detectar condições clínicas associadas (p. ex., anomalias cardíacas e renais).
Tratar com hormônios para iniciar a puberdade e manter as características sexuais secundárias.
Tratar as manifestações específicas, e fornecer suporte social e educacional e aconselhamento genético.
