Os derrames pleurais são acúmulos de líquido dentro do espaço pleural. Eles têm múltiplas causas e normalmente, são classificados como transudatos ou exsudatos. A detecção é feita por exame físico, radiografia de tórax e ultrassonografia torácica à beira do leito. A toracentese e a análise do líquido pleural costumam ser necessárias para determinar a causa. Transudatos bilaterais assintomáticos não requerem tratamento. Transudatos sintomáticos e a maioria dos exsudatos requerem toracentese, drenagem torácica e tratamento pleural definitivo (catéter pleural de demora, pleurodese com talco, cirurgia torácica, ou uma combinação destes).
Em condições normais, 10 a 20 mL de líquido pleural, com composição semelhante ao plasma, mas com conteúdo mais baixo de proteína (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), espalham-se finamente pelas pleuras viscerais e parietais, facilitando o movimento entre os pulmões e a parede torácica. O líquido proveniente dos capilares sistêmicos da pleura parietal entra na cavidade pleural e sai pelos estomas e linfáticos do mesmo folheto. O líquido acaba sendo drenado para o átrio direito, portanto a depuração dependente das pressões capilares e, em parte, do lado direito. O líquido pleural acumula-se quando entra muito ou sai pouco líquido da cavidade pleural.
Etiologia do derrame pleural
Os derrames pleurais costumam ser classificados como
Transudatos
Exsudatos
A classificação dos derrames se baseia nas características laboratoriais do líquido (ver tabela Critérios para identificar os derrames pleurais exsudativos). Independentemente de ser unilateral ou bilateral, o transudato pode ser tratado sem avaliação extensiva, ao passo que a causa do exsudato necessita de investigação. Existem inúmeras (> 50) causas (ver tabela Algumas causas de derrame pleural).
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica. A insuficiência cardíaca é a causa mais comum, seguida pela cirrose com ascite por hipoalbuminemia, geralmente em decorrência da síndrome nefrótica.
Os derrames exsudativos são provocados por processos locais, causando aumento da permeabilidade capilar e resultando em exsudação de líquido, proteína, células e outros constituintes séricos. As causas são diversas, mas as mais comuns são pneumonia, doença maligna, embolia pulmonar, infecções virais e tuberculose.
A síndrome da unha amarela é um distúrbio raro que causa derrames pleurais exsudativos crônicos, linfedema e unhas amarelas distróficas—todas consideradas resultado de drenagem linfática prejudicada.
O derrame quiloso (quilotórax) é o derrame branco e leitoso, rico em triglicerídios, causado por lesão traumática ou neoplásica (linfomatosa, com maior frequência) ao ducto torácico. Esse derrame também ocorre na síndrome da veia cava superior.
Os derrames quiliformes (colesterol ou pseudoquiloso) assemelham-se aos derrames quilosos, mas têm baixo teor de triglicerídios e alto teor de colesterol. Admite-se que os derrames quiliformes decorram da lise de eritrócitos e neutrófilos em derrames de longa evolução, quando a absorção é bloqueada pela pleura espessada. As causas mais comuns são pleurite reumatoide e TB crônica.
O hemotórax é o líquido sanguinolento (hematócrito do líquido pleural > 50% do hematócrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ou após ruptura de grande vaso sanguíneo, como aorta ou artéria pulmonar.
O empiema é pus no espaço pleural. Ele pode ocorrer como uma complicação da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepático ou subdiafragmático) ou trauma penetrante com infecção secundária. O empiema necessitatis é a extensão do empiema aos tecidos moles, causando infecção da parede torácica e drenagem externa.
O encarceramento pulmonar é o encarceramento do pulmão por tecido fibroso desencadeado por empiema ou tumor. Como o pulmão não pode se expandir, a pressão pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudação de líquido dos capilares pleurais parietais. O líquido é caracteristicamente limítrofe entre o transudato e o exsudato; isto é, os valores bioquímicos encontram-se nos 15% dos níveis limítrofes dos critérios de Light (ver tabela Critérios de identificação dos derrames pleurais exsudativos).
Os derrames iatrogênicos podem ser provocados por migração ou deslocamento da sonda de alimentação para dentro da traqueia ou a perfuração da veia cava superior por um acesso venoso central, acarretando a infusão de alimentos ou de solução intravenosa para a cavidade pleural.
Os derrames sem causa óbvia decorrem com frequência de embolia pulmonar oculta, tuberculose ou doença maligna (1). A etiologia é desconhecida para alguns derrames, mesmo após estudo extenso (também conhecidos como pleurite inespecífica); acredita-se que muitos desses derrames sejam decorrentes de infecção viral.
Referência sobre etiologia
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Sinais e sintomas do derrame pleural
Alguns derrames pleurais são assintomáticos e descobertos por acidente no exame físico ou na radiografia de tórax.
Muitos derrames causam dispneia, dor torácica pleurítica, ou ambos Dor torácica pleurítica, desconforto vago ou dor aguda, que piora com a inspiração, indica inflamação da pleura parietal. A dor é habitualmente sentida sobre o ponto inflamado, mas as porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos seis nervos intercostais inferiores. As porções posterior e periférica da pleura diafragmática são supridas pelos 6 nervos intercostais inferiores, e a irritação aí pode causar dor na parte mais inferior do tórax ou no abdome, o que pode simular doença intra-abdominal. O comprometimento da porção central da pleura diafragmática, inervada pelos nervos frênicos, provoca dor referida no pescoço e no ombro.
O exame físico revela ausência de frêmito tátil, macicez à percussão e diminuição dos sons respiratórios do lado do derrame. Esses achados também podem ser desencadeados por espessamento pleural. Na vigência de derrames de grandes proporções, habitualmente a respiração é rápida e superficial.
O atrito pleural, embora infrequente, é o sinal físico clássico. Esse atrito varia de poucos sons intermitentes, que podem simular estertores crepitantes, a som completamente desenvolvido, áspero, rangente ou semelhante ao atrito de couro, sincronizado à respiração, ou seja, auscultado na inspiração e na expiração. Os sons de atrito adjacentes ao coração (atrito pleuropericárdico) podem variar com o batimento cardíaco e podem ser confundidos com o atrito pericárdico. O atrito pericárdico é mais bem auscultado sobre a borda esquerda do esterno, no 3º e no 4º espaços intercostais, tem caracteristicamente um som de vai-e-vem sincronizado ao batimento cardíaco e não é influenciado de modo significativo pela respiração. A sensibilidade e a especificidade do exame físico para a detecção de derrame são provavelmente baixas.
Diagnóstico do derrame pleural
Radiografia de tórax
Ultrassonografia torácica
Análise do líquido pleural
Às vezes, TC com contraste venoso, angiografia por TC ou outros exames
Suspeita-se de derrame pleural em pacientes com dor pleurítica, dispneia inexplicável ou sinais sugestivos. Os exames diagnósticos são indicados para documentar a existência de líquido pleural e para determinar sua etiologia (ver figura Diagnóstico do derrame pleural).
Presença de derrame
Com a permissão do editor. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser realizado para confirmar a existência de líquido. Deve-se obter radiografia de tórax com incidência lateral e em posição ortostática quando houver presunção de derrame pleural. Na incidência em posição ortostática, 75 mL de líquido provocam velamento do seio costofrênico posterior. O velamento do seio costofrênico lateral geralmente requer cerca de 175 mL, mas pode suportar até 500 mL. Derrames pleurais de maiores proporções opacificam partes do hemitórax e podem causar compressão mediastinal; derrames > 4 L podem provocar opacificação completa e desvio do mediastino para o lado contralateral.
By permission of the publisher. De Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. De Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Derrames loculados são coleções de líquido encarceradas por aderências pleurais ou dentro de fissuras pulmonares. Imagens adicionais (radiografia em decúbito lateral, TC ou ultrassonografia do tórax) se a densidade de uma radiografia representa infiltrados líquidos ou parenquimatosos ou se o líquido suspeito está loculado ou livre; esses exames são mais sensíveis do radiografias em posição vertical e podem detectar pequenos volumes de líquidos. Os derrames loculados, em particular aqueles na fissura horizontal ou oblíqua, podem ser confundidos com massa pulmonar sólida (pseudotumor). Podem alterar a forma e o tamanho com as modificações da posição do paciente e a quantidade de líquido pleural.
A ultrassonografia torácica é considerada padrão de tratamento para o diagnóstico de derrame pleural e é feita à beira do leito por pneumologistas ou, às vezes, médicos de emergência, evitando a necessidade de revisão do radiologista. É altamente preciso para a detecção de pequenos volumes de líquido pleural e fornece informações diagnósticas adicionais (p. ex., presença de septação, espessamento pleural).
TC com contraste venoso é uma próxima investigação valiosa que fornece informações sobre realce pleural e possível nodularidade pleural. Não há indicação rotineira de TC, mas esta é valiosa para a avaliação do parênquima pulmonar subjacente, com o intuito de identificar infiltrados ou massas quando o pulmão estiver obscurecido pelo derrame e para a distinção entre líquido loculado e massa sólida.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Causa do derrame
Deve-se realizar toracentese em quase todos os pacientes com líquido pleural e espessura ≥ 10 mm nas incidências laterais de ultrassonografia ou radiografia, que seja de desenvolvimento recente ou de etiologia incerta. Em geral, os únicos pacientes que não necessitam de toracentese são aqueles que têm insuficiência cardíaca com derrame pleural simétrico e sem dor torácica ou febre; nesses pacientes, pode-se tentar a diurese e evitar a toracentese, a menos que o derrame persista por ≥ 3 dias. Toracocentese e análise subsequente do líquido pleural muitas vezes também são desnecessários para os derrames pleurais que são crônicos, têm causa estabelecida e não desencadeiam sintomas.
A toracentese deve ser realizada utilizando-se orientação ultrassonográfica em todos os casos, pois aumenta a precisão do procedimento e previne complicações.
Dicas e conselhos
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Efetua-se a análise do líquido pleural para diagnosticar a causa do derrame pleural. A análise inicia-se pela inspeção visual, que pode:
Distinguir sanguinolento e quiloso (ou quiliforme) de outros derrames
Identificar derrames purulentos fortemente sugestivos de empiema
Identificar líquido viscoso, característico de alguns mesoteliomas
Deve-se sempre enviar o líquido para exame de glicose, proteína total, LDH, contagem celular e contagem diferencial, e coloração de Gram. Outros testes como pH do líquido pleural, culturas bacterianas aeróbicas e anaeróbicas, citologia, marcadores de líquido de tuberculose [adenosina deaminase ou interferon-gama], amilase, colorações e culturas micobacterianas e fúngicas, triglicerídeos e colesterol são utilizados em contextos clínicos apropriados.
A análise de líquidos ajuda a distinguir transudatos de exsudatos; existem múltiplos critérios, mas nenhum é capaz de discriminar entre os 2 tipos. Ao utilizar os critérios de Light (ver tabela Critérios para identificar derrames pleurais exsudativos), dosar a desidrogenase láctica sérica e os níveis de proteína total o mais perto possível do momento da toracentese para comparação com os níveis no líquido pleural. Os critérios de Light identificam corretamente quase todos os exsudatos, mas identificam erroneamente cerca de 20% de transudatos como exsudatos. Se houver presunção de derrame exsudativo (p. ex., decorrente de insuficiência cardíaca ou cirrose) e nenhuma das avaliações bioquímicas for < 15% dos valores limítrofes dos critérios de Light, mede-se, assim, a diferença entre a proteína no líquido pleural e no soro. Se a diferença for > 3,1 g/dL (> 31 g/L), é provável que o paciente tenha derrame transudativo.
Testes por imagem também podem ajudar. Se o diagnóstico permanecer incerto após a análise do líquido pleural, indica-se TC com realce pelo contraste venoso para avaliar realce pleural, nodularidade pleural, infiltrados pulmonares ou lesões mediastinais. Indica-se angiografia pulmonar por TC para excluir suspeita de embolia pulmonar. Achados de embolia pulmonar indicam a necessidade de anticoagulação a longo prazo. Nódulo pleural e espessamento indicam a necessidade de biópsia pleural (guiada por imagem ou toracoscópica). A presença de infiltrados ou lesões pulmonares, dependendo das causas suspeitas, pode indicar a necessidade de broncoscopia ou biópsia pulmonar guiada por imagem.
Quando há suspeita de pleurite tuberculosa, mede-se o nível de adenosina desaminase no líquido pleural. Um nível acima de 40 U/L (667 nkat/L) tem sensibilidade e especificidade de 95% para o diagnóstico de pleurite tuberculosa (1); no entanto, o nível de adenosina deaminase também pode ser positivo em pacientes com câncer.
Diagnóstico do derrame pleural
*De acordo com a presença de febre, perda ponderal, história de câncer ou outros sintomas sugestivos. TB = tuberculose. |
Referência sobre diagnóstico
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Tratamento do derrame pleural
Tratamento dos sintomas e da doença subjacente
Drenagem de alguns derrames sintomáticos
Outros tratamentos para derrames parapneumônicos e malignos
O derrame em si geralmente não requer tratamento se ele é assintomático porque muitos derrames são resabsorvidos de modo espontâneo quando a doença subjacente é tratada, em especial derrames decorrentes de pneumonias sem complicações, embolia pulmonar ou cirurgia. Em geral, a dor pleurítica pode ser tratada com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) ou outros analgésicos orais. Às vezes, é necessário um curto período de opioides orais.
Toracocentese terapêutica (geralmente em torno de 1 a 1,5 L em um único tratamento) é suficiente para muitos derrames sintomáticos e pode ser repetido para derrames que se acumulam novamente. Não há limites arbitrários quanto à quantidade de líquido que pode ser removido (1). A remoção do líquido pode ser continuada até que o derrame seja drenado ou o paciente desenvolva opressão torácica, dor torácica ou tosse grave.
Os derrames crônicos, recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou pela drenagem intermitente com catéter de demora. Os derrames causados por pneumonia ou doença maligna podem exigir medidas adicionais específicas.
Derrame parapneumônico e empiema
Na presença de fatores prognósticos adversos [pH < 7,20, glicose < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), cultura ou coloração de Gram positivas, loculações], o derrame deve ser completamente drenado por toracentese ou toracostomia com dreno. Se a drenagem completa é impossível, um fármaco trombolítico (fibrinolítico) (p. ex., alteplase) mais uma DNAse (p. ex., dornase alfa) pode ser administrado por via intrapleural. Se o tratamento intrapleural não for bem-sucedido, indica-se intervenção cirúrgica torácica. Cirurgia torácica videoassistida (CTVA) é geralmente tentada primeiro, embora toracotomia possa ser necessária.
Derrame pleural maligno
Se a dispneia desencadeada por derrame pleural maligno for aliviada por toracentese, mas ocorrer novamente dispneia e acúmulo de líquido, indica-se drenagem crônica (intermitente) ou pleurodese. Os derrames assintomáticos e aqueles que não respondem à toracentese não exigem procedimentos adicionais.
Catéteres pleurais de demora e pleurodese são igualmente eficazes para tratar derrame pleural maligno. A escolha depende da preferência do paciente. Ambos diminuem a dispneia e melhoram a qualidade de vida de forma eficaz. A pleurodese com talco requer internação, mas complicações a longo prazo são mais frequentes com catéteres de demora.
Cria-se a pleurodese pela instilação de agente esclerosante na cavidade pleural para fundir as pleuras parietal e visceral, eliminando a cavidade. Os agentes mais efetivos e mais comumente utilizados são talco, doxiciclina e bleomicina instilados por dreno de tórax ou toracoscopia. A pleurodese é contraindicada se o pulmão não se expandir após drenagem completa com tubo torácico (pulmão aprisionado), caso em que é indicado catéter pleural de demora.
A derivação do líquido pleural para o peritônio (derivação pleuroperitoneal) é raramente realizada, mas é uma opção em pacientes com aprisionamento pulmonar.
O tratamento cirúrgico (pleurectomia ou decorticação) deve ser considerado em pacientes com pulmão aprisionado com bom estado de desempenho e prognóstico favorável.
Referência sobre o tratamento
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Pontos-chave
Os derrames transudativos são provocados por alguma combinação de aumento da pressão hidrostática e diminuição da pressão oncótica na circulação pulmonar ou sistêmica.
Os derrames exsudativos resultam de maior permeabilidade capilar, levando à perda de proteínas, células e outros constituintes séricos.
As causas mais comuns de derrames transudativos são insuficiência cardíaca, cirrose com ascite e hipoalbuminemia (geralmente em decorrência da síndrome nefrótica).
As causas mais frequentes do derrames exsudativos são pneumonia, câncer, embolia pulmonar e tuberculose.
A avaliação requer exames de imagem (geralmente radiografia e ultrassonografia torácicas) para confirmar a presença de líquido e a análise do líquido pleural a fim de ajudar a determinar a causa.
Deve-se fazer radiografias em decúbito lateral, TC do tórax ou ultrassonografia se não estiver claro se uma densidade radiográfica representa líquidos ou infiltrados parenquimais ou se o líquido suspeito está loculado ou fluindo livremente.
Os derrames crônicos ou recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou por drenagem intermitente com catéter de demora.
