Analgésicos opioides e não opioides constituem a base principal do tratamento da dor. Antidepressivos, anticonvulsivantes e outros fármacos ativos no sistema nervoso central podem ser utilizados para dor crônica ou neuropática e são os tratamentos de primeira linha em algumas condições. A infusão neuroaxial, a estimulação nervosa e os bloqueios neurais podem ajudar alguns pacientes.
Intervenções cognitivo-comportamentais podem reduzir a dor e a incapacidade relacionada com a dor e ajudar os pacientes a lidar com ela. Essas intervenções incluem aconselhamento para reorientar os pensamentos do paciente acerca dos efeitos e limitações da dor para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento pessoal; podem incluir aconselhamento para ajudar os pacientes e seus familiares a trabalharem juntos para controlar a dor.
Algumas técnicas de medicina integrativa (complementares e alternativas) (p. ex., acupuntura, biofeedback, exercício, hipnose, técnicas de relaxamento) às vezes são utilizadas, especialmente para tratar dor crônica.
(Ver também Visão geral da dor.)
Analgésicos não opioides
O paracetamol e os AINEs geralmente são eficazes para dor leve a moderada (ver tabela Analgésicos não opioides). Esses fármacos são administrados por via oral; ibuprofeno, cetorolaco, diclofenaco e paracetamol podem ser administrados por via parenteral. Os analgésicos não opioides não causam dependência física ou tolerância.
O paracetamol não possui efeito anti-inflamatório ou antiplaquetário e não causa irritação gástrica.
O ácido acetilsalicílico é o AINE mais barato, mas com efeitos antiplaquetários irreversíveis e maior risco de sangramento gastrointestinal (GI).
AINE têm efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e antiplaquetários. Eles inibem enzimas ciclo-oxigenases (COX) e, portanto, diminuem a produção de prostaglandinas. Há várias classes de AINE, que têm diferentes mecanismos e efeitos adversos:
Inibidores não seletivos de COX (p. ex., ibuprofeno, naproxeno)
Inibidores seletivos de COX-2 (coxibes; p. ex., celecoxibe)
Ambos os inibidores da COX são analgésicos eficazes. Os coxibes apresentam o menor risco de formar úlceras e causar distúrbios gastrointestinais. Entretanto, quando um coxibe é utilizado com baixas doses de ácido acetilsalicílico, ele pode não apresentar benefícios gastrointestinais sobre os outros AINEs.
Estudos sugerem que a inibição da COX-2, que ocorre tanto com inibidores não seletivos da COX como com os coxibes, tem efeitos protrombóticos que podem aumentar os riscos de infarto do miocárdio, acidente vascular encefálico e claudicação. Esse efeito parece variar de acordo com o fármaco específico, e também de acordo com a dose e a duração. Algumas evidências sugerem que o risco é muito baixo com alguns dos inibidores não seletivos da COX [p. ex., ibuprofeno, naproxeno, coxibe (celecoxibe)]. Mas os médicos devem considerar o potencial de efeitos pró-trombóticos como um risco com todos os AINEs; assim, todos os AINEs devem ser utilizados com cautela em pacientes com aterosclerose clinicamente significativa ou múltiplos fatores de risco cardiovascular.
Se houver possibilidade de utilizar AINEs apenas por curto período de tempo, os efeitos adversos significativos são improváveis, independentemente do fármaco utilizado. Alguns médicos utilizam um coxibe primeiro sempre que é provável que a terapia seja a longo prazo (p. ex., meses) porque o risco de efeitos adversos GI é menor. Outros restringem o uso aos pacientes com predisposição a efeitos adversos gastrointestinais (p. ex., idosos, pacientes em uso de corticoides, pacientes com história de úlcera péptica ou problemas gastrointestinais decorrentes de outros AINEs) e para aqueles que não passam bem com AINEs não seletivos ou têm uma história de intolerância a eles.
Todos os AINEs devem ser utilizadas com cautela em pacientes com insuficiência renal; os coxibes não preservam os rins.
Se as doses iniciais recomendadas não promovem analgesia adequada, administra-se uma dose maior, até uma dose máxima e segura convencional. Se a analgesia permanece inadequada, deve-se interromper a administração do fármaco. Se a dor não é grave, deve-se tentar outro AINE, pois as respostas variam de um fármaco para outra. O uso prolongado de AINE requer monitoramento da presença de sangue nas fezes e de alterações no hemograma completo, nos eletrólitos e nas funções renal e hepática.
AINEs podem ser aplicados diretamente à região dolorosa para doenças como osteoartrite e entorses menores, distensões e contusões. Uma solução a 1,5% de diclofenac mostrou tratar de modo eficaz a dor e a função articular limitada causada por osteoartrite dos joelhos; a dose é 40 gotas (1,2 mL), aplicada 4 vezes ao dia a cada joelho afetado. Outras formulações tópicas do diclofenac que podem ser úteis para o alívio da dor local incluem um adesivo (aplicado 2 vezes ao dia sobre a área afetada) ou um gel a 1% (2 g, 4 vezes ao dia nos membros superiores ou 4 g 4 vezes ao dia nos membros inferiores).
Analgésicos opioides
“Opioide” é um termo genérico para substâncias naturais ou sintéticas que se ligam a receptores opioides específicos no sistema nervoso central, produzindo ação agonista. Os opioides também são chamados narcóticos— um termo inicialmente utilizado como uma referência a qualquer substância psicoativa que induz o sono. Opioides têm efeitos indutores do sono e analgésicos, mas os dois efeitos são distintos.
Alguns opioides utilizados para analgesia têm ações agonistas e antagonistas. O potencial de abuso entre indivíduos com história conhecida de abuso ou vício pode ser menor com agonistas-antagonistas (p. ex., buprenorfina, butorfanol) do que com agonistas puros (p. ex., morfina, oxicodona, hidromorfona), mas esses fármacos têm um efeito teto para analgesia e induzem à síndrome de abstinência em pacientes fisicamente dependentes de opioides.
Analgésicos opioides têm eficácia comprovada no tratamento da dor aguda, dor do câncer e dor no final da vida e como parte do tratamento paliativo. Avaliação apropriada do paciente e consideração de outras opções de tratamento e do risco de uso abusivo de opioides são parte do processo de tomada de decisão para equilibrar entre o risco de uso abusivo e o subtratamento da dor.
Algumas vezes os opioides são subutilizados nos pacientes com dor aguda grave ou nos pacientes com dor e doença terminal como câncer, o que resulta em dor e sofrimento desnecessários. Razões para o tratamento inadequado incluem
Subestimação da dose eficaz
Superestimação do risco de efeitos adversos
Em geral, não se deve suspender os opioides ao tratar uma dor aguda grave. Entretanto, o tratamento simultâneo da doença que causa a dor geralmente limita a duração da dor grave e a necessidade de opioides.
Em geral, para dor aguda, agonistas puros de curta duração (liberação imediata) são utilizados na menor dose eficaz possível e por um curto período; as diretrizes dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomendam 3 a 7 dias (1). Os médicos devem reavaliar os pacientes antes de refazer a prescrição de opioides. O uso de opioides em doses mais altas e/ou por mais tempo aumenta o risco da necessidade de tratamento de longo prazo com opioides, efeitos adversos e uso indevido de opioides. Os pacientes com dor devido a uma doença aguda, transitória (p. ex., fratura, queimadura, procedimento cirúrgico) devem ser alternados para um fármaco não opioide assim que possível.
Em geral, os opioides devem não devem deixar de ser utilizados ao tratar a dor oncológica; nesses casos, os efeitos adversos podem ser prevenidos ou controlados, e a dependência não chega a ser preocupante.
Não há evidências suficientes para corroborar a terapia com opioides no tratamento de longo prazo da dor crônica decorrente de doenças não terminais. Além disso, o tratamento de longo prazo com opioides pode resultar em efeitos adversos graves [p. ex., transtorno do uso de opioides (vício), superdosagem, depressão respiratória, morte]. Portanto, em pacientes com dor crônica decorrente de doenças não terminais, deve-se tentar terapias não opioides de menor risco antes dos opioides; essas terapias incluem
Fármacos não opioides
Técnicas (complementares e alternativas) de medicina integrativa [p. ex., acupuntura, massagem, estimulação elétrica transcutânea (EENT)]
Técnicas cognitivas e comportamentais
Terapias intervencionistas (injeções epidurais, injeções articulares, bloqueios nervosos, ablação nervosa, estimulação nervosa espinal ou periférica)
Nos pacientes com dor crônica por doenças não terminais, pode-se considerar o uso de opioides, mas, em geral, somente se o tratamento sem opioides tiver sido malsucedido. Nesses casos, utilizar opioides (frequentemente em combinação com analgésicos de outras classes) somente quando o benefício da redução da dor e da melhora funcional superar os riscos dos efeitos adversos e do uso indevido dos opioides. Obter a assinatura de um termo de consentimento ajuda a esclarecer os objetivos, as expectativas e os riscos do tratamento, bem como facilitar o entendimento e aconselhamento sobre o uso incorreto.
Quando apropriado tratar com opioides, a dor crônica pode ser tratada com formulações de ação prolongada (ver tabelas Analgésicos opioides e Doses equianalgésicas de analgésicos opioides). As formulações de ação prolongada não devem ser utilizadas para pacientes que não utilizaram opioides porque têm maior risco de efeitos adversos graves (p. ex., morte por depressão respiratória).
Deve-se avaliar regularmente os pacientes que recebem opioides por períodos prolongados (> 3 meses) em termos de controle da dor, melhora funcional, efeitos adversos e sinais de uso indevido. Deve-se considerar o tratamento com opioides ineficaz e deve-se reduzir ou suspendê-lo se ocorrer o seguinte:
Os pacientes com dor intensa persistente, apesar do aumento das doses dos opioides.
Os pacientes não seguem os termos do tratamento.
Não há melhora funcional física ou mental.
Presume-se que a dependência física (desenvolvimento de sintomas de abstinência ao se interromper o uso de um fármaco) exista em todos os pacientes tratados com opioides por mais de alguns dias. Da mesma maneira, todos os pacientes tratados com opioides desenvolvem tolerância (diminuição da resposta à mesma dose de um fármaco utilizado repetidamente). Assim, os opioides devem ser utilizados o mais brevemente possível. Em pacientes dependentes, a dose deve ser gradualmente reduzida para controlar os sintomas de abstinência quando os opioides não são mais necessários. Dependência é distinta de transtorno por uso de opioides, que tipicamente envolve uso compulsivo e envolvimento esmagador com o fármaco, incluindo ânsia, perda de controle sobre o uso e uso apesar dos danos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5) fornece critérios específicos para diagnosticar transtorno por uso de opioides.
Os opioides têm potências diferentes de acordo com a capacidade de ligação a receptores de opioides e a eficiência da absorção oral do opioide versus injeção direta na vasculatura. Entender a inter-relação dessas potências é essencial se os pacientes precisam fazer a transição entre um opioide e outro ou de uma forma oral para uma IV. Por exemplo, 30 mg de morfina oral equivale a
10 mg de morfina IV (proporção 3:1 entre oral e IV)
20 mg de oxicodona oral
7,5 mg de hidromorfona oral
Para que o uso e o risco de opioides possam ser comparados, os médicos devem considerar a dosagem geral das diferentes formas como uma variável uniforme. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estruturaram suas diretrizes para o risco e uso de opioides em torno de equivalentes orais de miligramas de morfina (OMME) ingeridas por um paciente. Por exemplo, um paciente que ingere 10 mg de oxicodona oral 4 vezes ao dia consome 40 mg diárias de oxicodona oral. Com base na conversão da dosagem equianalgésica na tabela abaixo (20 mg de oxicodona oral equivale a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral é equivalente a 60 mg de morfina oral ao dia (OMME de 60 mg). Um paciente que utiliza 4 mg de hidromorfona oral 4 vezes ao dia (16 mg por dia) está tomando uma OMME de 64 mg (da tabela abaixo); 7,5 mg de hidromorfona oral equivale a 30 mg de morfina oral (simplificado para 1 mg de hidromorfona oral é igual a 4 mg de morfina oral).
Via de administração
Pode-se utilizar a via oral para opioides no tratamento da dor aguda se o paciente for capaz de tolerar fármacos orais.
As vias oral e transdérmica são as preferidas para o uso prolongado; ambas são eficazes e proporcionam níveis séricos estáveis. As formas oral e transdérmica de liberação modificada permitem doses menos frequentes, o que é particularmente importante para proporcionar alívio durante a noite.
Formulações transmucosas (sublinguais) de fentanila estão disponíveis. Pastilhas são utilizadas para sedação em crianças e como tratamento da dor episódica em pacientes com câncer e que já tomaram opioides.
A via IV proporciona ação mais rápida e, em consequência, titulação mais cômoda, mas a duração da analgesia é curta. Flutuações grandes, rápidas nos níveis séricos (efeito bolus) podem levar à toxicidade em níveis de pico no início do intervalo da medicação ou, posteriormente, dor episódica e intensa em níveis mínimos. A infusão intravenosa contínua, às vezes com doses suplementares controladas pelo paciente, elimina esse efeito, mas requer uma bomba cara; é utilizada geralmente para dor pós-operatória.
A via IM proporciona analgesia mais duradoura que a IV, mas é dolorosa e a absorção pode ser irregular; não é recomendada exceto quando uma dose única é antecipada e o paciente não tem acesso IV.
Os opioides intraespinhais (p. ex., 5 a 10 mg de morfina no espaço extradural via epidural, ou 0,5 a 1 mg via intratecal, para dor aguda) podem proporcionar alívio, que pode ser prolongado com a utilização de um fármaco hidrofílico como a morfina; são utilizados habitualmente no peri-operatório. Os dispositivos de infusão implantáveis podem fornecer infusão neuroaxial a longo prazo, geralmente para dor relacionada a câncer. Esses dispositivos também podem ser utilizados com outros fármacos (p. ex., anestésicos locais, clonidina, ziconotida).
A infusão contínua por via subcutânea pode ser utilizada, particularmente na dor do câncer.
Dosagem e titulação
A dose inicial de opioides para pacientes que nunca utilizaram essa classe deve ser a mais baixa possível da formulação de liberação imediata, sendo escaonada até a menor quantidade prática com analgesia satisfatória ou até que os efeitos adversos limitem o tratamento. Opioides de ação prolongada não devem ser utilizados como tratamento de primeira linha para os pacientes que nunca utilizaram essa classe e não devem ser prescritos para uso intermitente.
Muitas vezes, analgésicos não opioides (p. ex., paracetamol, AINEs) são administrados concomitantemente. Produtos que contenham ambos os fármacos são convenientes, mas o não opioide limita a titulação ascendente da dose de opioide.
Os idosos são mais sensíveis a opioides e mais predispostos a efeitos adversos; necessitam de doses mais baixas que as dos pacientes mais jovens. Os recém-nascidos, em especial os prematuros, também são sensíveis a opioides, pois carecem de vias metabólicas adequadas para eliminá-los.
A sedação, a frequência respiratória e a pressão arterial devem ser controladas; são monitoradas com frequência quando se administram opioides por via parenteral a pacientes que praticamente nunca os receberam. Para pacientes que nunca utilizaram opioides deve-se iniciar o tratamento com opioides de ação rápida porque muitos opioides de ação mais longa são administrados em doses mais altas e seus efeitos adversos (inclusive os graves, como depressão respiratória) perduram por mais tempo.
Para dor moderada e transitória, um opioide pode ser administrado quando necessário. Para dor intensa ou contínua, as doses devem ser administradas regularmente, sem esperar pela dor intensa para recorrer; doses suplementares são administradas, quando necessário, no tratamento da dor do câncer. As doses para pacientes com dor crônica não oncológica são normalmente decididas caso a caso.
Analgesia controlada pelo paciente fornece uma maneira segura e flexível de administrar opioides em um ambiente hospitalar quando a dor é intensa ou os analgésicos orais são inadequados. O médico controla a quantidade e o intervalo do bolus e a dose máxima disponível ao longo de um intervalo de tempo definido (em geral, 4 horas); essa dose máxima é chamada dose de bloqueio. Uma dose em bolus (p. ex., 1 mg de morfina ou 0,2 mg de hidromorfona, a cada 6 minutos) é fornecida quando os pacientes apertam um botão. Como uma medida de segurança, se ainda não passou o intervalo de tempo estabelecido desde a última dose administrada ou se foi alcançada a dose cumulativa de bloqueio no período definido, uma dose em bolus não é administrada quando o botão é pressionado. Somente o paciente pode pressionar o botão de administração. Se os pacientes estão sedados por causa dos fármacos que tomam ou por sua condição clínica, eles não estão alerta o suficiente para pressionar o botão de administração, adicionando assim outra camada de segurança.
Ocasionalmente, pode-se considerar uma infusão de base (p. ex., morfina 0,5 a 1 mg/hora), mas se é utilizada na forma de opioides em bolus controlado pelo paciente, o risco de efeitos adversos é maior. Portanto, deve-se utilizar a infusão de base com cautela nesses casos, e deve-se utilizá-la apenas em pacientes que estão suficientemente alerta para administrar a analgesia controlada pelo paciente e que a utilizarão somente quando necessário. Os pacientes com exposição prévia a opioides ou com dor crônica requerem maior infusão basal e intervalo de bôlus; a dose disponível é ajustada ainda mais com base na resposta.
Os pacientes com demência não podem utilizar analgesia controlada pelo paciente, nem as crianças pequenas; entretanto, geralmente, os adolescentes podem.
Tratamento da dor crônica com opioides só deve ser administrado quando outras opções foram tentadas e não foram eficazes. No tratamento de longo prazo, a dose eficaz de opioide pode permanecer constante por períodos prolongados. Alguns pacientes necessitam escalonamento intermitente de dosagem, tipicamente quando há alterações físicas que sugerem aumento da dor (p. ex., neoplasias progressivas). Nesses casos, o medo da tolerância não deve inibir o uso apropriado, agressivo e precoce de um opioide.
Metadona tem a maior taxa de mortes induzidas por opioides (com receita médica) de todos os opioides receitados. Deve ser prescrita apenas por profissionais experientes com o seu uso. A farmacocinética da metadona é variável; deve-se inciar a metadona em uma dose baixa, monitorar atentamente o uso e lentamente aumentar a dose (≤ uma vez por semana), especialmente em um contexto ambulatorial não monitorado. Como a metadona pode prolongar o intervalo QTc, deve-se avaliar o intervalo QTc por ECG antes do início da sua administração e antes e depois de qualquer alteração significativa da dose de metadona. Deve-se utilizar a metadona com extrema cautela, se for o caso, para os pacientes que estão tomando outros fármacos que possam alterar o intervalo QT.
Se uma dose antes adequada não funcionar mais, geralmente a dose deve ser aumentada até controlar a dor.
Efeitos adversos
Em pacientes que nunca utilizaram opioides, os efeitos adversos comuns no início do tratamento são
Sedação e confusão mental
Náuseas e vômitos
Constipação
Prurido
Depressão respiratória
Mioclonia
Considerando que não se chega próximo a níveis estáveis no plasma antes de passarem 4 a 5 meias-vidas, os fármacos com meia-vida longa (em particular levorfanol e metadona) apresentam risco de toxicidade prolongada conforme os níveis plasmáticos aumentam. Os opioides de liberação modificada requerem vários dias para chegarem próximos aos níveis estáveis.
Em idosos, os opioides tendem a ter mais efeitos adversos (em geral, constipação intestinal e confusão mental). Quedas são um risco particular em idosos. Muitas vezes, os opioides causam retenção urinária em homens de meia-idade com hiperplasia prostática benigna.
Os opioides devem ser utilizados com cautela em pacientes certas doenças:
Doenças hepáticas devido a retardo da metabolização do fármaco, particularmente com os preparados de liberação modificada
DPOC devido ao risco de depressão respiratória
Apneia obstrutiva do sono não tratada porque há o risco de depressão respiratória
Algumas doenças neurológicas, como demência, encefalopatia, devido ao risco de delirium
Insuficiência renal grave porque pode haver acúmulo de metabólitos e isso pode causar problemas (o acúmulo é menos provável com fentanila e metadona)
Sedação é comum. Os pacientes não devem dirigir e devem adotar precauções para evitar quedas e outros acidentes por um período de tempo após o início dos opioides e depois do aumento da dose até que possam avaliar os efeitos do fármaco na sua capacidade de executar esse tipo de atividade. Deve-se instruir os pacientes e familiares a entrar em contato com o médico se os pacientes apresentarem sedação persistente ou excessiva. Se a sedação prejudicar a qualidade de vida, podem ser administradas certos fármacos estimulantes de forma intermitente (p. ex., antes de uma reunião de família ou outro evento que necessite atenção). Fármacos que podem ser eficazes são
Metilfenidato (5 a 10 mg por via oral uma ou duas vezes ao dia, titulado em 5 mg a cada 3 dias até uma dose máxima de 40 mg por dia)
Dextroanfetamina (inicialmente, 2,5 mg, por via oral, uma ou duas vezes ao dia)
Modafinila (inicialmente, 100 mg por via oral por 3 a 7 dias, depois 200 mg por via oral uma vez ao dia)
Esses fármacos são tipicamente administrados pela manhã e, se necessário, posteriormente. A dose máxima de metilfenidato raramente excede 60 mg/dia. Para alguns pacientes, bebidas que contenham cafeína proporcionam estímulo suficiente. Os estimulantes também podem potencializar a analgesia.
A maioria dos pacientes com dose excessiva ou depressão respiratória não está utilizando o fármaco adequadamente (não está seguindo a prescrição) ou está tomando altas doses (> 100 OMME). No entanto, a maioria das doses excessivas de opioide não é intencional, e pode ocorrer depressão respiratória quando a dose de opioides for baixa (< 20 OMME).
O risco de dose excessiva ou depressão respiratória é maior quando os pacientes
Tomam outros sedativos como benzodiazepinas, relaxantes musculares, gabapentina e álcool (o risco é maior com benzodiazepinas que, quando possível, não devem ser utilizados concomitantemente aos opioides)
Têm comorbidades que alteram o metabolismo hepático ou renal
Os fatores de risco de depressão respiratória são
História de acidente vascular encefálico, doença renal, insuficiência cardíaca ou doença pulmonar crônica
Apneia obstrutiva do sono ou DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) não tratada ou subtratada
Transtorno por uso de substâncias
Transtornos psiquiátricos
Uso concomitante de alguns fármacos psicoativos comuns
Uso de opioides de ação prolongada, opioides em alta dose (> 100 OMME) ou metadona
Os fatores de risco modificáveis de dose excessiva ou depressão respiratória devem ser tratados; as estratégias são
Tratar a apneia do sono
Orientar os pacientes a não ingerir bebidas alcoólicas ao tomar o opioide
Não prescrever benzodiazepinas com opioides quando possível
Não prescrever opioides de ação prolongada quando possível
Só prescrever metadona se conhecer bem o perfil exclusivo de seus efeitos adversos
Avaliação do risco de superdosagem ou depressão respiratória grave induzida por opioides utilizando o Risk Index for Overdose or Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (Índice de risco de superdosagem ou depressão respiratória grave induzida por opioides, RIOSORD)
Se os pacientes tiverem maior risco de dose excessiva ou depressão respiratória, os médicos devem conversar sobre o risco com eles e seus familiares e devem prescrever naloxona. Se os pacientes estão sob terapia prolongada com opioides, os médicos devem explicar os possíveis danos e benefícios dessa terapia por meio de um processo de consentimento informado.
Náuseas podem ser tratadas com um dos seguintes:
Hidroxizina 25 a 50 mg por via oral a cada 6 horas
Metoclopramida 10 a 20 mg IV ou por via oral, a cada 6 horas
Fenotiazina antiemética (p. ex., proclorperazina 10 mg por via oral ou 25 mg por via retal a cada 6 horas)
Ondansetrona 4 mg por via oral ou IV a cada 8 horas
O prurido é causado pela liberação de histamina e pode ser aliviado com um anti-histamínico (p. ex., difenidramina, 25 a 50 mg por via oral ou IV). Em pacientes hospitalizados com prurido intratável causado por opioides epidurais ou parenterais, a nalbufina 2,5 a 5 mg IV a cada 4 horas costuma ser mais eficaz do que a difenidramina ou a hidroxizina.
A constipação intestinal é comum em pacientes que fazem uso de opioides por mais de alguns dias. Deve-se considerar o tratamento preventivo para todos os pacientes ao iniciar os opioides, especialmente para os pacientes predispostos (p. ex., idosos, pacientes restritos). Deve-se aumentar a ingestão de fibras e líquidos (mas raramente isso é suficiente por si só) e, inicialmente, administrar um laxante estimulante (p. ex., senna) e/ou um laxante osmótico (p. ex., polietilenoglicol) diariamente. Se necessário, um fármaco específico para a constipação induzida por opioides também pode ser utilizado (2). Fármacos eficazes são
Antagonistas periféricos dos receptores opioides mu (PAMORAs) como o naloxegol 25 mg/dose uma vez ao dia (manhã) e a metilnaltrexona (por via subcutânea) 12 mg/0,6 mL ou 450 mg por via oral uma vez ao dia
Agonistas do canal de cloro (ativadores), como a lubiprostona (oral) 24 mcg por via oral 2 vezes ao dia
Tanto PAMORAs como agonistas do canal de cloro podem ser utilizados durante todo o tratamento com opioides para dor não oncológica. O objetivo deve ser evacuação pelo menos a cada dois dias com o uso diário do fármaco; medidas adicionais (p. ex., bisacodil, leite de magnésia, citrato de magnésio, lactulose e/ou enema) devem ser utilizadas mais tarde no 2 dia se o paciente não evacuar. Constipação persistente pode ser controlada com citrato de magnésio 240 mL por via oral uma vez ao dia, lactulose (15 mL por via oral 2 vezes ao dia) ou propiletilenoglicol em pó (dose ajustada conforme necessário). Alguns pacientes necessitam de enemas regulares.
Apesar da tolerância à sedação induzida por opioides, normalmente se desenvolvem confusão mental e náuseas em alguns dias; a tolerância à constipação intestinal e retenção urinária induzidas por opioides ocorre bem mais lentamente. Qualquer efeito adverso pode ser persistente em alguns pacientes; isto é mais provável com a constipação intestinal.
Para retenção urinária, a micção dupla ou utilização do método de Credé durante a micção pode ajudar; alguns pacientes se beneficiam com o acréscimo de um bloqueador alfa-adrenérgico como tansulosina 0,4 mg por via oral uma vez ao dia (dose inicial).
Efeitos neuroendócrinos, tipicamente hipogonadismo reversível, podem ocorrer. Os sintomas podem incluir fadiga, perda da libido, infertilidade decorrente dos baixos níveis de hormônios sexuais e, em mulheres, amenorreia. Baixos níveis de androgênios também causam osteoporose. Pacientes fazendo tratamento prolongado com opioides precisam fazer densitometria óssea por DXA intermitente.
Uso indevido, desvio e abuso de opioides
(Ver também Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.)
Os opioides são a principal causa de morte acidental e overdose fatal por fármacos nos Estados Unidos. O risco de overdose fatal aumenta significativamente quando analgésicos opioides são utilizados com benzodiazepinas. Além disso, as taxas de uso indevido, desvio e abuso (compulsão por droga) estão aumentando.
O uso inadequado de opioides pode ser intencional ou não. Isso engloba qualquer uso que contradiga as orientações médicas ou não esteja de acordo com a prescrição.
Desvio envolve vender ou dar um fármaco prescrito a outros.
Abuso refere-se ao uso recreativo ou não terapêutico (p. ex., euforia, outros efeitos psicotrópicos).
Até um terço dos pacientes que tomam opioides em longo prazo para dor crônica podem fazer uso indevido de opioides prescritos (não usá-los como indicado) ou abusar deles.
Vício, tipicamente marcado por controle prejudicado e desejo, refere-se ao uso compulsivo apesar de danos e consequências negativas. Algumas definições de dependência são a tolerância (é necessário uma dose cada vez mais alta para manter o mesmo nível de analgesia e eficácia ao longo do tempo) e a abstinência (a suspensão do fármaco ou a diminuição significativa da dose causam sinais e sintomas de abstinência). Entretanto, essas duas características são efeitos fisiológicos previstos do tratamento com opioides e, portanto, não ajudam a definir dependência de opioides.
Transtorno pelo uso de opioides é preferível ao termo vício. O transtorno pelo uso de opioides é definido como a autoadministração compulsiva e prolongada de opioides para fins não terapêuticos, causando incapacidade ou sofrimento significativos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5) traz os critérios específicos para o diagnóstico desse transtorno. Diagnostica-se o transtorno por uso de opioides se o padrão do uso causa comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo e se ≥ 2 dos seguintes são observados ao longo de um período de 12 meses:
Tomar opioides em quantidades maiores ou por um período de tempo mais longo do que o pretendido
Desejo persistente ou tentativa malsucedida de diminuir ou controlar o uso de opioides
Passar muito tempo tentando obter ou utilizar o opioide ou se recuperar de seus efeitos
Anseio, desejo forte ou urgência em utilizar opioides
Uso repetido de opioides que resulta em não cumprimento das obrigações no trabalho, em casa ou na escola
Continuar a utilizar opioides apesar de ter problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelo uso de opioides
Abandonar ou reduzir atividades sociais, profissionais ou recreacionais importantes por causa dos opioides
Continuar a utilizar opioides em situações fisicamente perigosas
Continuar a utilizar opioides apesar de ter um distúrbio físico ou psicológico persistente ou recorrente causado ou agravado por opioides
Ter tolerância a opioides
Ter sintomas de abstinência de opioides
Esperam-se tolerância e abstinência (secundária ao desenvolvimento de dependência física) em pacientes que tomam opioides sob supervisão médica apropriada. Portanto, esses achados em um paciente sob tratamento clínico com opioides não contam como parte dos critérios para transtorno por uso de opioides.
O risco do transtorno por uso de opioides depende da frequência e da dose (3):
0,004%: sem uso regular de opioides
0,7%: uso de baixas doses opioides (< 36 mg/dia OMME)
6,1%: uso de altas doses de opioides (> 120 mg/dia OMME)
2% a 15%: em outros estudos (não estratificados por dose)
Ao considerar a prescrição do tratamento com opioides, particularmente em caso de uso prolongado, os médicos devem avaliar os fatores de risco de uso abusivo e digressão dos pacientes e orientá-los acerca do uso indevido intencional e inadvertido. Antes do início do tratamento com opioides, os médicos devem obter a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e avaliar o risco do paciente ter o transtorno do uso de opioides.
Fatores de risco desse transtorno são
História do paciente de abuso de álcool ou drogas
História familiar de abuso de álcool ou drogas
Doença psiquiátrica maior (atual ou anterior)
Uso de fármacos psicoativos
Idade mais jovem (< 45)
Ferramentas de triagem podem ajudar a identificar pacientes com maior risco de transtorno do uso de opioides; a ferramenta para avaliação de risco de opioides (opioid risk tool, ORT) pode ser a melhor. Entretanto, nenhuma ferramenta de avaliação de risco é suficiente para determinar se o tratamento de determinado paciente com opioides é seguro ou se apresenta baixo risco. Portanto, deve-s monitorar todos os pacientes tratados com opioides atentamente durante o tratamento para assegurar que o tratamento com opioides seja utilizado com segurança.
O monitoramento de rotina deve conter triagens periódicas e não anunciadas de exames toxicológicos na urina para verificar a presença do fármaco prescrito e a ausência de drogas ilícitas.
Triagem não anunciadas têm maior probabilidade de identificar uso irregular ou abusivo, mas são mais difíceis de incorporar ao fluxo de trabalho de uma clínica. As recomendações atuais são de fazer o toxicológico na urina como a seguir:
Na prescrição inicial
Pelo menos uma vez por ano
Com mais frequência se o risco for alto ou em caso de preocupações
Deve-se rever a história do paciente sobre o uso de substâncias controladas por meio de informações obtidas dos programas estaduais de monitoramento de fármacos controlados (PDMPs, na sigla em inglês) nos Estados Unidos. As recomendações atuais incluem rastreamento de rotina utilizando o PDPM como a seguir:
Ao prescrever inicialmente os opioides
Ao renovar a receita ou pelo menos a cada 3 meses
As pesquisas de rotina nos PDMPs ajudam os médico a assegurar que haja apenas um único médico prescrevendo e uma farmácia dispensando o fármaco.
Mesmo quando houver fatores de risco de transtorno do uso de opioides, o tratamento ainda pode ser apropriado; contudo, os médicos devem utilizar medidas mais rigorosas para prevenir o uso abusivo e a dependência (4). As medidas incluem
Prescrever somente pequenas quantidades (o que exige consultas frequentes para a renovação da receita)
Exames toxicológicos na urina para monitorar a adesão ao tratamento (isto é, ou seja., para confirmar que os pacientes estão tomando os fármacos e não estão desviando-os)
Não refazer receitas "perdidas"
Uso de apresentações de opioides resistentes a adulterações que foram criadas para dissuadir o uso irregular triturando e injetando comprimidos
Considerar o uso de uma formulação de buprenorfina, que pode ser útil para analgesia e que tem efeito teto no risco de sedação e depressão respiratória — propriedades que a tornam um tratamento eficaz para qualquer transtorno por uso de opioides
Os médicos podem precisar encaminhar os pacientes problemáticos para um especialista em dor ou a um especialista em dependência química com experiência no tratamento da dor.
Ao prescrever o opioide pela primeira vez, os médicos devem dar todas as informações relevantes para os pacientes. Os médicos também solicitam que os pacientes assinem um contrato que especifica as medidas que serão adotadas para assegurar o uso seguro da prescrição contínua, bem como o uso e as consequências de uma anamnese ou uma avaliação (p. ex., exame toxicológico na urina ou monitoramento de fármacos receitados) que sugere uso irregular, indevido ou desvio (isto é, redução gradual do uso dos opioides). Os médicos devem rever o contrato com os pacientes para assegurar que eles compreendem o que é necessário. É necessário assinar e concordar com o contrato antes que os pacientes possam tomar opioides. Também deve-se informar aos pacientes que as estratégias do tratamento da dor sem opioides serão mantidas e que eles podem ser encaminhados para um especialista em dependência química.
Se os pacientes tiverem transtorno do uso de opioides, os médicos que prescreveram esses fármacos são responsáveis por oferecer e providenciar tratamento baseado em evidências (geralmente tratamento com fármacos como buprenorfina ou metadona associado a terapias cognitivo-comportamentais).
Para evitar o uso inadequado do fármaco por outras pessoas, os pacientes devem manter os opioides em um lugar seguro e desfazerem-se de quaisquer fármacos não utilizados devolvendo-os à farmácia.
Todos os pacientes devem ser orientados sobre os riscos da combinação de opioides com álcool e ansiolíticos e autoajuste da dosagem.
Antagonistas opioides
Essas substâncias similares a opioides ligam-se a receptores de opioides, mas produzem pouca ou nenhuma atividade agonista. São utilizadas principalmente para reverter sintomas de superdosagem de opioide, em particular a depressão respiratória.
A naloxona age em < 1 minuto quando administrada por via IV e um pouco menos rapidamente quando por via IM. Também pode ser administrada por via sublingual ou endotraqueal. A duração da ação é de cerca de 60 a 120 minutos. No entanto, a depressão respiratória induzida por opioide geralmente dura mais que o período de antagonismo; portanto, são necessárias doses repetidas de naloxona e monitoramento rigoroso.
A dose para a intoxicação aguda por opioides é 0,4 mg IV a cada 2 a 3 minutos conforme necessário (escalonada de acordo com a respiração adequada, não com o nível de alerta). Se forem necessárias doses repetidas, pode-se aumentá-las (até o máximo de 2 mg IV por dose). Se não houver resposta após a administração de 10 mg, deve-se reconsiderar o diagnóstico de intoxicação por opioides.
Para pacientes que fazem terapia prolongada com opioide, deve-se utilizar naloxona apenas para reverter a depressão respiratória e administrá-la cautelosamente para evitar abstinência prematura ou dor recorrente.
A naloxona também está disponível como spray nasal e como injeção autoaplicável (IM). Para o spray nasal, usa-se um único borrifo (2 ou 4 mg em 0,1 mL) em uma das narinas. Para a injeção autoaplicável, a dose é 2 mg injetada IM ou por via subcutânea na parte anterolateral da coxa (por cima da roupa se necessário).
O nalmefeno é semelhante à naloxona, mas sua duração de ação é cerca de 4 a 8 horas. O nalmefeno é utilizado ocasionalmente para assegurar uma reversão prolongada dos opioides.
A naltrexona, um antagonista opioide biodisponível por via oral, é administrada como adjuvante no tratamento do vício em opioides e álcool. Possui ação prolongada e, geralmente, é bem tolerada.
Referências sobre analgésicos opioides
1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain—United Stat 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464
2. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
3. Dowell D, Haegerich TM, Chou R: CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain--United States, 2016. JAMA 315 (15):1624–1645, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.1464
4. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Analgésicos adjuvantes
Muitos fármacos são utilizados como analgésicos adjuvantes, como os anticonvulsivantes (p. ex., gabapentina e pregabalina), os antidepressivos (p. ex., tricíclicos, duloxetina, venlafaxina ou bupropiona) e vários outros (ver tabela Fármacos para dor neuropática). Esses fármacos têm vários usos, particularmente para aliviar a dor com componente neuropático.
A gabapentina é amplamente utilizada para dor neuropática e as síndromes de cefaleia.
A pregabalina é similar à gabapentina, mas tem farmacocinética mais estável; uma dose 2 vezes ao dia é tão eficaz quanto uma dose 3 vezes ao dia e resulta em melhor adesão do paciente. A pregabalina é eficaz para a dor neuropática (inclusive a dor de origem central decorrente de lesão medular) e a fibromialgia; algumas evidências sugerem que seja eficaz como ansiolítico.
Entre os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina e desipramina), o mecanismo de ação primária é o bloqueio da recaptação de serotonina e norepinefrina. Os antidepressivos tricíclicos são eficazes para dor neuropática, síndromes de dor miofascial, algumas síndromes de dor neuropática central, síndromes de dor visceral e síndromes de cefaleia.
A duloxetina é um novo inibidor de recaptação misto (serotonina e noradrenalina), que parece ser eficaz para dor da neuropatia diabética, fibromialgia, dor musculoesquelética crônica (incluindo dor lombar), e neuropatia induzida por quimioterapia. As doses eficazes para depressão e ansiedade e para o controle da dor são semelhantes.
Os efeitos e o mecanismo de ação da venlafaxina são semelhantes aos da duloxetina.
Os fármacos tópicos também são bastante utilizados. Creme de capsaicina, AINEs tópicos, outros cremes compostos (p. ex., anestésicos locais) e o emplastro de lidocaína a 5% apresentam pequenos riscos de efeitos adversos; seu uso deve ser considerado para muitos tipos de dor.
Bloqueio neural
A interrupção da transmissão nervosa em vias periféricas ou centrais da dor, por fármacos ou métodos físicos, proporciona alívio a curto prazo e, às vezes, a longo prazo. Raramente neuroablação (destruição de uma via) é utilizada; tipicamente é reservada para pacientes com doenças avançadas e expectativa de vida reduzida.
Os anestésicos locais (p. ex., lidocaína) podem ser administrados por via IV intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutânea ou epidural. A analgesia epidural, com o uso de anestésicos locais ou opioides, é particularmente útil para alguns tipos de dor pós-operatória. A administração epidural de fármaco a longo prazo é utilizada ocasionalmente para pacientes com dor localizada e expectativa de vida reduzida. Em geral, para a administração neuroaxial de droga a longo prazo, a via intratecal por bomba implantada é a preferida.
A neuroablação envolve a interrupção cirúrgica da via nociceptiva, ou uso de radiofrequência, ou energia por micro-ondas, crioablação ou substâncias cáusticas (p. ex., fenol ou álcool altamente concentrado) para produzir uma lesão. Neuroablação é mais eficaz para dor somática do que para dor visceral.
Utilizam-se os procedimentos de neuroablação mais comuns para tratar a dor axial mecânica da coluna vertebral: esses procedimentos envolvem ablação por radiofrequência dos ramos mediais das raízes dorsais espinais [que inervam as articulações zigoapofisárias (facetárias)] ou a ablação dos ramos laterais (que inervam a articulação sacroilíaca). Essa tecnologia também é cada vez mais utilizada para tratar a dor refratária no joelho (nervo genicular), no quadril (ramos [sensitivo articular] dos nervos obturador e femoral) e no ombro (ramos [sensitivo articular] dos nervos supraescapular, axilar e peitoral lateral).
Neuroablação da coluna vertebral é raramente utilizada; é difícil prever sua eficácia. Pode-se utilizar neuroablação do trato espinotalâmico ascendente (cordotomia) para interromper a dor de uma área do corpo (p. ex., membro inteiro); pode proporcionar alívio por vários anos, embora ocorram dormência e disestesia. A neuroablação das raízes posteriores (rizotomia) é utilizada quando um dermátomo específico pode ser identificado.
Neuromodulação
A estimulação de tecidos neurais pode diminuir a dor, provavelmente pela ativação de vias moduladoras endógenas da dor. As evidências corroboram o tratamento de certos tipos de dor neuropática [p. ex., síndrome da cirurgia nas costas falha com dor crônica na perna depois de uma cirurgia da coluna, síndrome da dor regional complexa (SDRC)] utilizando um eletrodo colocado epiduralmente para estimular a medula espinal (estimulação da medula espinal).
A estimulação nervosa elétrica transcutânea (ENET) utiliza baixa corrente em uma oscilação de baixa frequência para ajudar a tratar a dor.
Avanços nos paradigmas da estimulação elétrica melhoraram a eficácia e aplicabilidade das técnicas de neuromodulação. Uso de técnicas de neuromodulação no tratamento da dor aumentou significativamente. Com a tendência atual de limitar o uso de opioides na dor não terminal, as técnicas de neuromodulação são agora consideradas antecipadamente como opções de tratamento para a dor neuropática.
Avanços nas técnicas e tecnologias de neuromodulação são
Estimulação de alta frequência
Estimulação do gânglio da raiz dorsal
Formas de onda da estimulação em trens de pulso da medula espinal
Pequenos estimuladores flexíveis de nervos periféricos
Melhor compatibilidade com a RM, que expandiu significativametne as situações clínicas em que a neuromodulação pode ser utilizada
A estimulação de alta frequência é eficaz para a dor neuropática nos membros. A eficácia é semelhante àquela das técnicas tradicionais de neuromodulação, mas evidências sugerem que também pode ser eficaz para dor na coluna axial, que não é tratada de maneira eficaz com as técnicas tradicionais de neuromodulação.
A estimulação do gânglio da raiz dorsal é um tratamento neuromodulador mais focalizado; seu alvo é a dor neuropática localizada em dermátomos.
A estimulação de nervo periférico é cada vez mais utilizada para tratar a dor neuropática intratável quando um único nervo periférico está envolvido [p. ex., síndrome da dor pós-herniorrafia, algumas síndromes de cefaleia como neuralgia occipital, meralgia parestésica (dor na parte externa da coxa devido à compressão do nervo cutâneo femoral lateral)]. Também é utilizada para estimular ramos do nervo axilar a fim de tratar a dor no ombro hemiplégico depois de um AVE. Estudos da validação do conceito relataram que a estimulação nervosa periférica pode ser útil no tratamento da dor pós-operatória durante as primeiras semanas após uma artroplastia total de joelho, cirurgia do ligamento cruzado anterior e cirurgia do pé. A estimulação do nervo periférico envolve a inserção percutânea de eletrodos pequenos, finos e flexíveis ao lado do nervo afetado, muitas vezes utilizando orientação ultrassonográfica. Os eletrodos são conectados a um estimulador, que é fixado à pele adjacente ao eletrodos com um adesivo substituível. Não é possível tratar a dor em certas áreas com a estimulação dos nervos periféricos porque o estimulador interfere nos movimentos e ao sentar-se.
A estimulação das estruturas encefálicas (estimulação cerebral profunda, estimulação do córtex motor) também foi utilizada para síndromes neuropáticas refratárias, mas as evidências são limitadas.
Fundamentos de geriatria
Em idosos, as causas mais comuns de dor são as doenças musculoesqueléticas. Entretanto, a dor geralmente é crônica e multifatorial e as causas podem não ser claras.
