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Tratamento da dor

Por

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic

Última revisão/alteração completa out 2018| Última modificação do conteúdo out 2018
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Em alguns casos, o tratamento da doença de base elimina ou minimiza a dor. Por exemplo, a imobilização de uma fratura ou o tratamento antibiótico para uma articulação infectada reduzem a dor. No entanto, mesmo quando a doença subjacente é tratada, podem ser necessários medicamentos (analgésicos) para a rápida supressão da dor.

O médico escolhe o analgésico em função do tipo e da duração da dor, ponderando os possíveis riscos e benefícios. A maioria dos analgésicos é eficaz para a dor nociceptiva (causada por lesões comuns dos tecidos), mas menos eficaz para a dor neuropática (devido a lesão ou disfunção dos nervos, medula espinhal ou cérebro), que muitas vezes exige medicamentos diferentes. Para alguns tipos de dor, em especial a dor crônica, são também importantes os tratamentos não farmacológicos.

Você sabia que...

  • A dor pode quase sempre ser, pelo menos parcialmente, aliviada.

Analgésicos são divididos em três categorias:

  • Analgésicos opioides (narcóticos)

  • Analgésicos não opioides

  • Analgésicos adjuvantes (medicamentos que são geralmente utilizados para tratar outros problemas como convulsões ou depressão, mas que também podem aliviar a dor)

Analgésicos opioides

Analgésicos opioides (algumas vezes chamados narcóticos) são eficazes para muitos tipos diferentes de dor. Geralmente são os analgésicos mais fortes.

Os opioides são quimicamente relacionados à morfina, uma substância natural extraída da papoula. Alguns opioides são extraídos de outras plantas e outros são produzidos em laboratório.

Os opioides são a base para o tratamento de:

  • Dor súbita e grave, relativamente curta (aguda), conforme ocorre após cirurgias ou resulta de queimaduras ou fraturas

  • Dor crônica devido a câncer ou outro distúrbio que encurta a expectativa de vida (distúrbio terminal)

  • Dor crônica em pessoas que estão recebendo cuidados paliativos

Os opioides são preferidos para essas doenças pela forte eficácia no controle da dor.

Os opioides podem ser subusados nessas situações porque os médicos

No entanto, em pessoas com dor devido a câncer ou outro distúrbio terminal ou sob cuidados paliativos, as preocupações sobre os efeitos colaterais não devem limitar o uso de opioides porque os efeitos colaterais podem ser geralmente prevenidos ou tratados, e a dependência é uma preocupação menos importante.

Se a dor crônica não for devido a câncer ou um distúrbio terminal, os opioides não são geralmente a primeira escolha para o tratamento, pois os efeitos colaterais da terapia de longo prazo com opioides pode ser séria. Os efeitos colaterais dos opioides incluem distúrbio de uso de opioides (dependência), superdosagem, uma perigosa insuficiência respiratória (depressão respiratória) e morte. Assim, quando a dor crônica não for devido a câncer ou um distúrbio terminal, outros tratamentos, tais como medicamentos não opioides e tratamentos não farmacológicos, são usados primeiro. Se esses tratamentos forem ineficazes, os médicos podem considerar o uso de opioides, mas somente quando a necessidade de alívio da dor e melhora do funcionamento superar os riscos de opioides.

Os analgésicos opioides não são adequados para todas as pessoas.

Os médicos fazem perguntas às pessoas antes de prescreverem opioides a elas. As perguntas destinam-se a determinar se as pessoas são propensas a

  • Uso indevido ou abuso do medicamento

  • Uso para outras finalidades (tais como vendê-los ou utilizá-los para dormir)

  • Apresentar efeitos colaterais ao medicamento

Os médicos também explicam quais são os riscos e efeitos colaterais dos opioides e como tomar e armazenar os opioides corretamente.

A dose de um opioide é elevada gradualmente, em etapas, até que a dor seja aliviada ou os efeitos colaterais do opioide tornem-se intoleráveis. Idosos e recém-nascidos, que são mais sensíveis aos efeitos de opioides, recebem doses mais baixas.

Os opioides são mais eficazes quando tomados de acordo com o cronograma estabelecido e antes da dor tornar-se intensa.

Se um opioide isoladamente não proporcionar alívio suficiente da dor, a dose poderá ser aumentada ou outro medicamento (tal como um AINE ou um analgésico adjuvante) poderá ser adicionado, por exemplo, nas seguintes situações:

  • A dor piora temporariamente.

  • O indivíduo necessita exercitar-se e o movimento aumenta a dor.

  • Um curativo será trocado em breve.

Em indivíduos com dor crônica, o aumento da dose de um opioide não necessariamente resulta em alívio adicional da dor e pode aumentar o risco de efeitos colaterais.

Para dor crônica, os opioides são frequentemente usados com analgésicos não opioides, tais como medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), ou analgésicos adjuvantes, tais como gabapentina (um anticonvulsivante) ou antidepressivos tricíclicos. Analgésicos não opioides, tais como paracetamol, são, algumas vezes, combinados com opioides em um único comprimido.

Os médicos geralmente monitoram a resposta a opioides para determinar se estão controlando a dor eficazmente e/ou se as pessoas estão apresentando efeitos colaterais. Com base nesta informação, os médicos determinam se a terapia contínua com opioides é adequada. Quando a dor diminui, os médicos reduzem a dose do opioide gradualmente, e quando possível, suspendem e iniciam ou continuam o tratamento com um analgésico não opioide.

Os opioides fornecem um alívio de longo prazo para algumas pessoas, e geralmente, apenas aliviam parcialmente a dor. Algumas pessoas decidem suspender o uso de opioides porque o alívio da dor é insuficiente ou porque não conseguem tolerar os efeitos colaterais.

Efeitos colaterais aos opioides

Os opioides apresentam muitos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais têm maior probabilidade de ocorrer em pessoas com certas doenças: insuficiência renal, doença hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), apneia do sono não tratada, demência ou outro transtorno cerebral.

Os seguintes efeitos comumente ocorrem quando os opioides são iniciados:

  • Sonolência

  • Confusão mental

  • Náusea e vômito

  • Prurido

  • Constipação

  • Retenção de urina

  • Redução grave da respiração

  • Contração involuntária dos músculos (chamada mioclonia)

Sonolência é um efeito colateral comum de opioides. Para algumas pessoas que recebem opioides, a sonolência desaparece ou diminui em alguns dias. Se as pessoas continuarem a sentir sonolência, pode-se tentar utilizar um opioide diferente uma vez que graus de sonolência causados por diferentes opioides podem variar. Antes de um evento importante que requeira estado de alerta, as pessoas podem receber um medicamento estimulante (tal como metilfenidato ou modafinila) para compensar a sonolência. Para algumas pessoas, consumir bebida com cafeína ajuda a compensar a sonolência. Ao sentir sonolência após tomar um opioide, deve-se evitar dirigir veículos e ter cuidado extra para evitar acidentes com quedas.

Confusão também pode ser resultado do uso de opioides, especialmente se as pessoas são mais velhas. Os opioides aumentam o risco de quedas em pessoas mais velhas.

Por vezes, náuseas ocorrem em pessoas que sentem dor, e os analgésicos opioides podem aumentar essa sensação. Drogas antieméticas, administradas sob a forma de comprimidos, supositórios ou injeções, podem ajudar a prevenir ou aliviar náuseas. Metoclopramida, hidroxizina e proclorperacina são alguns dos antieméticos mais consumidos.

Essa coceira causada pelo uso de opioides pode ser aliviada por um anti-histamínico, tal como difenidramina, tomado por via oral ou dado por via intravenosa.

Constipação frequentemente ocorre, sobretudo em idosos. Os laxantes, como a senna, previnem e aliviam a constipação intestinal. O aumento da ingestão de líquidos também pode ajudar a aliviar esse sintoma. Algumas pessoas podem precisar de enemas. Quando essas medidas não são eficazes, os médicos podem prescrever um medicamento (tal como metilnaltrexona) que bloqueia apenas os efeitos dos opioides no estômago e intestino e não diminuem o alívio da dor.

Retenção de urina pode ser resultado do uso de opioides, especialmente em homens com próstata aumentada. Tentar urinar uma segunda vez após uma pausa breve (dupla micção) ou aplicar pressão suave na parte mais baixa do abdômen (área sobre a bexiga) durante a micção pode ajudar. Às vezes, são usados medicamentos que relaxam os músculos da bexiga (como tansulosina).

Para a maior parte das pessoas, a náusea e a coceira desaparecem ou diminuem em alguns dias. Já a retenção urinária e a constipação geralmente desaparecem muito mais lentamente, se tanto.

Efeitos colaterais sérios podem ocorrer quando as pessoas fazem muito uso de um opioide. Esses efeitos colaterais incluem uma redução grave da respiração (depressão respiratória), coma e até mesmo morte. Esses efeitos podem ser revertidos com naloxona, um antídoto geralmente aplicado por via intravenosa. Enfermeiros e familiares que cuidam do paciente devem estar atentos para observar qualquer efeito colateral sério aos opioides. A naloxona pode às vezes ser administrada (por exemplo, como uma injeção) por familiares bem como por profissionais de saúde.

Tolerância ocorre em algumas pessoas que tomam opioides repetidamente ao longo do tempo. Elas necessitam de doses mais elevadas uma vez que seu organismo se adapta ao medicamento e, portanto, responde de forma menos adequada ao mesmo. No entanto, para a maioria das pessoas, a mesma dose de opioide continua a ser eficaz por muito tempo. Frequentemente, a necessidade de uma dose mais alta indica que a doença está piorando, e não o desenvolvimento de tolerância.

Dependência física geralmente desenvolve-se em pessoas que tomam opioides por um longo período de tempo. Isso significa que apresentam sintomas de abstinência se o medicamento for suspenso. Os sintomas de abstinência incluem calafrios, cãibras abdominais e uma sensação de tremor. Quando se pretende suspender os opioides, depois de os ter consumido durante um longo período, a dose deve ser diminuída de forma progressiva para minimizar o desenvolvimento dos sintomas.

Dependência física não é o mesmo que vício, caracterizado por uma ânsia por medicamento e uso compulsório e incontrolado do medicamento, apesar dos danos causados ao usuário ou a outras pessoas. A maioria das pessoas que tomam opioides para controlar a dor, e não apresentavam previamente problemas com abuso de drogas, não se tornam viciadas em opioides. No entanto, os médicos regularmente monitoram quaisquer sinais de vício em pessoas que tomam analgésicos opioides.

Administração de opioides

Sempre que possível, os opioides são administrados por via oral. Quando os opioides são tomados por via oral, a dose e o horário podem ser ajustados mais facilmente. Quando precisam ser administrados por muito tempo, podem ser tomados por via oral ou aplicados por um adesivo na pele. Opioides são aplicados por injeções quando a dor aparece repentinamente ou quando as pessoas não podem tomá-los oralmente nem por um adesivo na pele.

Se as pessoas precisarem tomar opioides um por longo período e forem ajudadas por um opioide tomado por via oral, mas não tolerarem os efeitos colaterais, ele pode ser injetado diretamente no espaço em volta da medula espinhal por meio de uma bomba. Esse método leva altas concentrações do medicamento ao cérebro.

A morfina, que é o protótipo desses fármacos, pode ser utilizada por via oral ou intravenosa. A morfina vem em apresentações de liberação prolongada, controlada e imediata que são tomadas por via oral.

A apresentação de liberação imediata da morfina fornece um alívio de curta duração e é geralmente utilizada para tratar dores agudas.

As apresentações de liberação controlada e prolongada proporcionam alívio de 8 a 24 horas. Essas apresentações têm sido amplamente utilizadas para tratar a dor crônica quando analgésicos não opioides não fornecem alívio suficiente da dor. No entanto, se a dor não estiver relacionada a câncer, os especialistas recomendam limitar o uso desses opioides de ação prolongada (apresentações de liberação controlada e prolongada).

Opioides de ação rápida (pastilhas ou comprimidos dissolúveis) são aplicados sob a língua (via sublingual) ou entre a gengiva e a bochecha (via bucal). Nestes locais, eles podem se dissolver e ser absorvidos através da membrana mucosa que envolve a bochecha ou cobre a região sob a língua. Essas apresentações não devem ser engolidas. Eles oferecem alívio muito rapidamente. Uma vez que agem rapidamente, o risco de efeitos colaterais pode ser maior. Eles são usados para a dor episódica em pessoas com câncer. A dor episódica é uma dor breve, frequentemente um surto intenso, que pode ocorrer quando o tratamento regularmente agendado não controla a dor.

São necessárias quantidades 2 a 3 vezes menores nas apresentações injetáveis de morfina do que na morfina por liberação imediata por via oral, pois quando ingerida, ela é quimicamente alterada (metabolizada) no fígado antes de chegar à corrente sanguínea. Em geral, a via usada não modifica os efeitos do medicamento, embora vias diferentes usem quantidades diferentes de morfina. O alívio da dor é mais rápido com o medicamento injetável do que oral, mas a duração é mais curta.

A morfina pode ser injetada em uma veia (por via intravenosa), num músculo (por via intramuscular) ou sob a pele (por via subcutânea).

  • Via intravenosa: O alívio da dor é quase imediato, mas não dura muito tempo.

  • Via intramuscular: O alívio da dor é menos rápido, mas dura mais tempo. Injeções intramusculares são dolorosas e o alívio da dor é menos previsível, por isso, essa via não costuma ser usada.

  • Via subcutânea: O alívio da dor é o mais lento, mas dura mais que as outras vias.

As injeções podem ser aplicadas em intervalos de poucas horas, ainda que múltiplas injeções possam ser incômodas. Nesse caso, a tendência é introduzir um cateter numa veia ou sob a pele, e ligá-lo a uma bomba de infusão que libere a morfina de forma contínua. Se necessário, a infusão constante pode ser complementada com doses suplementares. Por vezes, é utilizado um dispositivo que permite que a pessoa controle a liberação do medicamento apertando um botão. No entanto, o médico determina quanto e com que frequência o medicamento é liberado. Essa técnica é denominada analgesia controlada pelo paciente. Geralmente, as infusões contínuas são utilizadas para pessoas que estão hospitalizadas e apresentam dores intensas, como ocorre após uma cirurgia ou devido a uma doença grave como câncer ou crise de células falciformes.

Tabela
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Analgésicos opioides

Medicamento

Duração da eficácia

Comentários

Morfina

Por injeções intravenosas ou intramusculares: 3 a 4 horas

Apresentação de liberação imediata por via oral: 3 a 6 horas

Apresentações de liberação controlada e prolongada por via oral: 8 a 24 horas

A morfina age rapidamente. A forma oral pode ser muito eficaz para a dor crônica. Tem maior probabilidade de causar coceira do que outros opioides.

Buprenorfina

Por injeção: 2 a 3 horas

Por adesivo: Cerca de 26 horas

Entre a gengiva e a bochecha: 12 horas

A buprenorfina tem alguns dos efeitos dos opioides, mas também bloqueia alguns dos efeitos dos opioides. Ela é ocasionalmente usada para aliviar a dor crônica e pode ser substituída por um opioide mais forte para ajudar pessoas que são viciadas em opioides a parar de tomá-los. No entanto, a buprenorfina pode causar sintomas de abstinência quando administrada a pessoas que têm opioides em seu sistema.

Codeína

Por via oral: 4 a 6 horas

A codeína é menos potente do que a morfina. É geralmente administrada com aspirina ou paracetamol.

Fentanila

Como pastilhas ou comprimidos dissolúveis: de 1 a 3 horas

Vaporizado no nariz ou sob a língua: 1 hora ou menos

Por adesivo: até 72 horas

Pastilhas e comprimidos dissolúveis de fentanila podem ser usados para tratar a dor episódica (um breve surto de dor, muitas vezes intenso, que pode ocorrer durante o tratamento da dor crônica).

Pastilhas de fentanila também podem ser usadas para aliviar a dor e sedar (antes de procedimentos doloridos) crianças.

Um adesivo de fentanila pode ser usado para tratar a dor crônica.

Hidrocodona

Por via oral: 4 a 8 horas

A hidrocodona tem eficácia semelhante à codeína.

Hidromorfona

Por injeções intravenosas ou intramusculares: 3 a 4 horas

Por via oral: 3 a 6 horas

Por supositório retal: 6 a 8 horas

Apresentação de liberação prolongada: 24 horas

A hidromorfona começa a agir rapidamente. Pode ser usada em vez da morfina e é útil para a dor crônica.

O supositório retal é utilizado na hora de dormir.

Levorfanol

Por injeções intravenosas ou intramusculares: 4 a 8 horas

Via oral: Cerca de 4 a 8 horas

A forma oral é forte. Pode ser usada em vez da morfina.

Meperidina

Por via intravenosa ou injeções intramusculares: Cerca de 3 a 4 horas

Via oral: Não muito eficaz

A meperidina pode ser eficaz para o uso de curto prazo. Mas o uso de longo prazo não é recomendado uma vez que a meperidina apresenta efeitos colaterais, como espasmos musculares, tremores, convulsões e confusão ou delírio (especialmente em pessoas idosas). Alguns profissionais de saúde preferem não usá-la.

Metadona

Por via oral: 6 a 8 horas, às vezes mais

Por injeção: 3 a 8 horas

A metadona é usada para tratar a dependência de heroína e outros opioides. Também pode ser usada para tratar a dor crônica.

A metadona pode apresentar efeitos colaterais sérios, especialmente quando é iniciada pela primeira vez. Por exemplo, pode fazer com que a respiração fique perigosamente lenta ou pare alguns dias após a pessoa iniciar seu uso, mesmo sem um aumento da dose tomada. Para evitar efeitos colaterais sérios, as pessoas devem ter o cuidado de tomar o medicamento conforme recomendado.

Oxicodona

Apresentação de ação curta por via oral: 3 a 6 horas

Apresentação de ação prolongada, de liberação controlada por via oral: 8 a 12 horas

A oxicodona pode ser usada em vez da morfina para tratar a dor crônica. A formulação de ação curta é geralmente administrada com aspirina ou paracetamol.

Oximorfona

Por via oral: 4 a 6 horas

Apresentação de liberação controlada por via oral: 12 horas

Por injeções intravenosas ou intramusculares: 3 a 6 horas

Por supositório retal: 4 a 6 horas

A oximorfona pode ser usada em vez da morfina para tratar a dor crônica.

Pentazocina

Por via oral: até 4 horas

Por injeção: 3 a 4 horas

A pentazocina pode bloquear a ação analgésica de outros opioides. É quase tão forte como a codeína. A utilidade da pentazocina é limitada porque as doses mais altas não oferecem mais alívio da dor e porque o medicamento pode causar ansiedade e confusão, especialmente em pessoas idosas. Não é uma boa escolha para idosos.

Tapentadol

Apresentação de ação curta por via oral: 3 a 6 horas

Apresentação de ação prolongada por via oral: 12 horas

O tapentadol é utilizado para tratar a dor neuropática causada pelo diabetes, assim como a dor aguda moderada a intensa e a dor crônica moderada a intensa.

Tramadol

Apresentação de ação curta por via oral: 4 a 11 horas

Apresentação de ação prolongada por via oral: 12 a 24 horas

Com tramadol, o potencial para abuso é menor em relação a outros opioides. Ela não é tão potente como outros analgésicos opioides.

Analgésicos não opioides

Existe uma grande variedade de analgésicos não opioides. Muitas vezes são eficazes para a dor leve a moderada. Esses medicamentos são frequentemente preferenciais para o tratamento de dores. As pessoas não se tornam fisicamente dependentes desses medicamentos ou tolerantes aos efeitos de alívio da dor.

Paracetamol e aspirina estão disponíveis sem prescrição (venda livre). Diversos outros analgésicos não opioides (como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno) estão disponíveis com e sem prescrição, em geral em formulações com doses mais altas, com mais princípio ativo por dose do que as formulações que não precisam de prescrição.

Os analgésicos que não exigem prescrição são razoavelmente seguros se tomados por períodos curtos, mas as bulas indicam que não devem ser tomados por mais de 7 a 10 dias seguidos para tratar a dor. Consulte o médico caso os sintomas não desapareçam ou piorem.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides

A maior parte dos analgésicos não opioides são catalogados como anti-inflamatórios não esteroides (AINE). Os AINEs são consumidos para tratar a dor leve a moderada e podem ser combinados com opioides para tratar a dor moderada a intensa. Os AINEs não só aliviam a dor como também podem reduzir a inflamação que muitas vezes acompanha e agrava a dor. No entanto, para reduzir a inflamação, os AINEs geralmente precisam ser tomados em doses elevadas e por um período relativamente longo.

Todo AINE é administrado por via oral. Dois AINEs, cetorolaco e diclofenaco, também podem ser aplicados por injeções em uma veia (via intravenosa) ou músculo (via intramuscular). A indometacina pode ser aplicada por supositório.

Embora amplamente usados, AINEs podem ter efeitos colaterais, por vezes sérios.

  • Problemas no trato digestivo: Todos os AINEs tendem a irritar o revestimento do estômago e causar irritação digestiva (como azia, indigestão, náusea, distensão, diarreia e dor de estômago), úlceras pépticas e sangramento no trato digestivo (hemorragia gastrointestinal). Coxibes (COX-2) provocam menos irritação do estômago e menos hemorragias do que AINEs. Contudo, se as pessoas administram um coxibe e aspirina, esses problemas são mais prováveis. O uso dos AINEs juntamente com alimentos e antiácidos contribui para a prevenção da irritação gástrica. O medicamento misoprostol tende a ser útil na prevenção da irritação gástrica e de úlceras pépticas, mas pode causar outros problemas, como a diarreia. Os inibidores da bomba de prótons, como o omeprazol, ou os antagonistas dos receptores da histamina-2 (H2), como a famotidina, que são usados no tratamento de úlceras pépticas, também podem ajudar a evitar os problemas gástricos causados pelo consumo de AINE.

  • Problemas de sangramento: Todos os AINEs interferem na tendência coagulante das plaquetas (partículas parecidas com uma célula no sangue que ajudam a parar um sangramento quando os vasos sanguíneos sofrem uma lesão). Assim, os AINEs aumentam o risco de hemorragias, sobretudo no trato digestivo, onde também irritam o estômago. Os coxibes são menos propensos a causar sangramento do que outros AINEs.

  • Problemas relacionados a retenção de líquidos: Os AINEs algumas vezes causam retenção de líquidos e inchaço. O consumo frequente de AINEs também aumenta o risco de sofrer doenças renais, que podem provocar insuficiência renal (doença designada nefropatia por analgésicos).

  • Risco elevado de distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos: Estudos indicam que todos os AINEs (exceto aspirina) podem aumentar o risco de ataque cardíaco, de acidente vascular cerebral e de coágulos sanguíneos nas pernas. O risco parece ser mais alto com doses mais altas e uso mais prolongado do medicamento. O risco também é mais alto com certos AINEs do que com outros. Esses problemas podem estar diretamente relacionados ao efeito do medicamento sobre a coagulação ou indiretamente a um aumento pequeno mas persistente da pressão arterial causada pelo medicamento.

O uso de um AINE por pouco tempo reduz a chance de problemas sérios. Se as pessoas tomarem AINEs por um longo período de tempo, é mais provável que ocorram problemas. Essas pessoas precisam realizar consultas regulares com o médico para verificar a presença de hipertensão arterial, insuficiência renal e úlceras ou sangramento no trato digestivo e para avaliar o risco de doença cardíaca e acidente vascular cerebral.

O risco de efeitos colaterais pode ser aumentado para alguns grupos de pessoas, como os seguintes:

  • O risco de surgirem reações adversas com os AINEs é mais elevado nos idosos, especialmente com indometacina e cetorolaco.

  • Nas pessoas que costumam ingerir bebidas alcoólicas e AINEs, o risco de problemas digestivos, úlcera péptica e problemas hepáticos aumenta.

  • Para pessoas com doença arterial coronária, outras doenças cardíacas e dos vasos sanguíneos (cardiovasculares) ou fatores de risco para essas doenças, o risco de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral pode ser mais alto.

Pessoas mais velhas ou com insuficiência cardíaca, hipertensão arterial ou portadoras de doenças renais ou hepáticas precisam de supervisão médica no uso de AINEs. Alguns medicamentos prescritos para o coração e a hipertensão arterial não agem normalmente se combinados com esses analgésicos.

Você sabia que...

  • Se forem tomados por muito tempo, os AINEs, incluindo aqueles disponíveis sem prescrição, podem ter efeitos colaterais sérios.

Existem diversos AINEs disponíveis que diferem na rapidez e duração da ação para alívio da dor. Embora todos os AINEs sejam igualmente eficazes, as pessoas respondem de forma diferentemente a eles. Um indivíduo pode observar que determinado medicamento é mais eficaz ou tem menos efeitos colaterais do que outro.

Aspirina

A aspirina (ácido acetilsalicílico) tem sido usada há cerca de 100 anos. Toma-se por via oral para a dor moderada, tendo de 4 a 6 horas de alívio.

Uma vez que o ácido acetilsalicílico tende a irritar o estômago, ele pode ser combinado com um antiácido (num produto neutralizado) para evitar esse efeito. O antiácido cria um meio alcalino que ajuda a dissolver o ácido acetilsalicílico, reduzindo o tempo pelo qual fica em contato com o estômago. No entanto, o ácido acetilsalicílico com antiácido pode irritar o estômago, porque também reduz a produção de substâncias que ajudam a proteger o revestimento gástrico. Essas substâncias são um tipo de prostaglandina, semelhante a hormônios.

Foi concebido um tipo de aspirina com revestimento entérico, para que atravesse o estômago intacto e se dissolva no intestino delgado, minimizando a irritação direta do estômago. (Entérico refere-se ao intestino delgado). No entanto, a aspirina com revestimento entérico pode ser irregularmente absorvida. Se forem ingeridos alimentos e aspirina com revestimento entérico ao mesmo tempo, a absorção do ácido não é tão rápida, porque os alimentos atrasam o esvaziamento do estômago. Consequentemente, o alívio de dor é retardado.

A aspirina eleva o risco de hemorragia em todas as partes do corpo, porque reduz a ação das partículas que ajudam a coagular o sangue (plaquetas). Pessoas que apresentam manchas roxas/contusões com facilidade são especialmente vulneráveis a esse efeito adverso do medicamento. Todo paciente com doenças hemorrágicas ou hipertensão arterial não controlada deve evitar o medicamento, exceto sob supervisão médica. Pessoas que tomam esse medicamento e anticoagulantes (como a varfarina) devem ser monitoradas atentamente para evitar hemorragias, que podem ser fatais. Em geral, o medicamento não costuma ser administrado durante a semana que antecede uma cirurgia.

A aspirina pode agravar a asma. Pacientes com pólipos nasais são propensos a sofrer de asma se tomarem aspirina. Algumas pessoas, que são sensíveis (alérgicas) à aspirina, podem ter uma grave reação alérgica (anafilaxia), levando a erupção cutânea, coceira, problemas respiratórios graves ou choque. Caso ocorra um choque, procure assistência médica imediatamente.

Com doses muito elevadas, o ácido acetilsalicílico pode causar reações adversas graves, como respiração anômala, febre ou confusão. Um dos sintomas de sobredosagem é o zumbido nos ouvidos (tinido).

Crianças e adolescentes com suspeita ou confirmação de infecção pelo vírus da gripe ou catapora não devem tomar aspirina, porque podem desenvolver a síndrome de Reye. Embora pouco frequente, essa síndrome pode ter graves consequências, podendo provocar a morte.

AINEs tópicos

Alguns AINEs estão disponíveis na forma de cremes ou géis que são aplicados diretamente na pele na área dolorida. Por exemplo, o diclofenaco pode ser aplicado em uma articulação para aliviar a dor da osteoartrite e ajudar a melhorar o movimento. O diclofenaco também está disponível em adesivo, que pode ser utilizado para aliviar dores agudas causadas por pequenos entorses, luxações e contusões.

Ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno

AINEs como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno são menos agressivos para o estômago do que a aspirina, embora poucos estudos tenham comparado esses medicamentos. Assim como o ácido acetilsalicílico, esses medicamentos também podem causar problemas gástricos, úlceras e hemorragia gastrointestinal. Eles podem piorar a asma e elevar a pressão arterial. Tomar um desses medicamentos pode ligeiramente elevar o risco de acidente vascular cerebral, ataque cardíaco e coágulos sanguíneos nas artérias das pernas.

Ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno interferem menos com a coagulação do que a aspirina, mas ainda assim só devem ser usados com anticoagulantes (como a varfarina) sob rígida supervisão médica.

Pessoas alérgicas a ácido acetilsalicílico também podem ser alérgicas a ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno. Se surgir erupção cutânea, coceira, problemas respiratórios ou choque, procure assistência médica imediatamente.

Coxibes (inibidores de COX-2)

Coxibes, como celecoxibe, diferenciam-se de outros AINEs. Outros AINEs bloqueiam as duas seguintes enzimas:

  • COX 1, envolvida na produção de prostaglandinas que protegem o estômago e tem um papel importante na coagulação do sangue

  • COX 2, envolvida na produção de prostaglandinas que promovem a inflamação

Os coxibes tendem a bloquear apenas as enzimas COX-2. Assim, os coxibes são tão eficazes como outros AINEs no tratamento da inflamação e da dor. Entretanto, não são tão propensos a prejudicar o estômago e causar náuseas, inchaço, pirose, hemorragias e úlceras pépticas. Também interferem menos na coagulação do que os outros AINEs.

Devido a essas diferenças, os coxibes são úteis para pessoas que não toleram outros AINEs e que estão sob risco elevado de certas complicações (como hemorragia gastrointestinal) ao usar AINEs. Essas pessoas incluem as seguintes:

  • Pessoas mais velhas

  • Pessoas que estão tomando anticoagulantes

  • Aquelas que apresentam histórico de úlcera

  • Aquelas que devem tomar um analgésico por um longo período de tempo

No entanto, os coxibes, como outros AINEs, parecem aumentar a probabilidade de coágulos sanguíneos se formarem e, consequentemente, aumentarem o risco de ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e trombos nas pernas. Como resultado, antes que as pessoas com certos quadros clínicos tomem um coxibe, elas são informadas sobre o risco e a necessidade de serem cuidadosamente monitoradas. Estes quadros clínicos incluem

  • Doenças cardiovasculares (como a doença arterial coronária)

  • Acidentes vasculares cerebrais

  • Fatores de risco para estas doenças

Coxibes, como outros AINEs, não são apropriados para pessoas com insuficiência cardíaca ou sob risco elevado de insuficiência cardíaca (como aquelas que tiveram um ataque cardíaco).

Como medicamentos anti-inflamatórios não esteroides funcionam

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) funcionam de duas formas:

  • Reduzem a sensação de dor.

  • Em doses mais altas, reduzem a inflamação que muitas vezes acompanha e piora a dor.

Os AINEs provocam esses efeitos porque diminuem a produção de algumas substâncias semelhantes aos hormônios, denominadas prostaglandinas. Diferentes prostaglandinas apresentam diferentes funções, tais como fazer com que os neurônios tenham uma maior probabilidade de responder aos sinais de dor e fazer com que os vasos sanguíneos se alarguem (dilatem).

A maioria dos AINEs diminui a produção de prostaglandinas bloqueando as enzimas cicloxigenases (COX-1 e COX-2), fundamentais para a síntese de prostaglandinas. Um tipo de AINE, os coxibes (inibidores de COX-2) tendem a bloquear principalmente enzimas COX-2.

Somente enzimas COX-2 estão envolvidas na produção de prostaglandinas, promovendo a inflamação e uma consequente dor. As prostaglandinas são liberadas em resposta a um trauma — queimadura, fratura, entorse, estiramento ou invasão por um micro-organismo. O resultado é a inflamação, uma resposta protetora. O aporte de sangue à zona lesionada aumenta, introduzindo líquidos e glóbulos brancos para cercar o tecido lesionado e eliminar qualquer micro-organismo invasor.

As prostaglandinas, produzidas pela ação das enzimas COX-1, ajudam a proteger o aparelho digestivo do efeito do ácido gástrico e desempenham um papel fundamental na coagulação do sangue. Uma vez que a maioria dos AINEs bloqueia enzimas COX-1 e, assim, reduz a produção dessas prostaglandinas, eles podem irritar o revestimento do estômago. Tal irritação pode causar problemas digestivos, úlceras pépticas e hemorragias no trato digestivo.

Como os coxibes bloqueiam principalmente enzimas COX-2, eles têm menor probabilidade de causar problemas devido à irritação gástrica. Contudo, os coxibes bloqueiam algumas enzimas COX-1, e por isso até os coxibes podem elevar ligeiramente o risco desses problemas.

Tabela
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Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides

Tipo

Medicamento

Salicilatos

Aspirina

Trissalicilato de magnésio e colina

Diflunisal

Salsalato

Coxibes

Celecoxibe

Outros

Diclofenaco

Etodolaco

Fenoprofeno

Flurbiprofeno

Ibuprofeno

Indometacina

Cetoprofeno

Cetorolaco

Meclofenamato

Ácido mefenâmico

Meloxicam

Nabumetona

Naproxeno

Oxaprozina

Piroxicam

Sulindaco

Tolmetina

Paracetamol

O paracetamol é comparável com a aspirina no potencial para aliviar a dor e baixar a febre.

Contudo, ao contrário dos AINEs, apresenta as seguintes características:

  • Não tem praticamente nenhuma atividade anti-inflamatória útil

  • Não afeta a coagulação sanguínea

  • Não tem reações adversas no estômago

Não se sabe com certeza como o paracetamol age.

O paracetamol é administrado por via oral ou por supositórios retais e a sua ação dura, em geral, de 4 a 6 horas.

O paracetamol parece ser um medicamento muito seguro. Doses elevadas podem provocar lesões hepáticas irreversíveis. Pessoas com doenças do fígado devem consumir doses mais baixas do que as doses normais. Não se sabe se doses mais baixas administradas por um longo período podem comprometer o fígado. Indivíduos que consomem quantidades elevadas de álcool têm alto risco de sofrer uma lesão hepática se também usarem paracetamol em doses elevadas. Pessoas que tomam paracetamol e deixam de comer por causa de uma gripe forte, resfriado ou outro motivo podem estar mais vulneráveis a lesões hepáticas.

Tomar doses elevadas de paracetamol por um longo período de tempo, particularmente quando tomado com AINEs ou aspirina, pode levar a lesões renais.

Analgésicos adjuvantes

Analgésicos adjuvantes são medicamentos geralmente utilizados para tratar outros problemas e podem ser utilizados para aliviar dores.

Acredita-se que os analgésicos adjuvantes funcionem trocando a forma com que os nervos processam a dor.

Cada vez mais, os analgésicos adjuvantes são o primeiro e único medicamento utilizado para tratar dores causadas por lesão dos nervos (dor neuropática) e quadros clínicos como fibromialgia.

Os analgésicos adjuvantes mais comumente utilizados para as dores são

  • Antidepressivos (tais como amitriptilina, bupropiona, desipramina, duloxetina, nortriptilina e venlafaxina)

  • Anticonvulsivantes (como gabapentina e pregabalina)

  • Anestésicos orais e tópicos

Antidepressivos

Os antidepressivos podem muitas vezes aliviar as dores em pessoas, mesmo quando elas não apresentam depressão. Antidepressivos tricíclicos (como a amitriptilina, a nortriptilina e a desipramina) podem ser mais eficazes para esta finalidade do que outros antidepressivos, mas antidepressivos mais novos, como ISRSs (inibidores seletivos da recaptação da serotonina) e ISRSNs (inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da norepinefrina, como a duloxetina e venlafaxina) podem apresentar menos dos efeitos colaterais que limitam as doses do medicamento.

Os antidepressivos tricíclicos são eficazes para dor neuropática, cefaleias, fibromialgia e síndromes de hipersensibilidade visceral (dos órgãos) (como dor abdominal ou pélvica crônica). A doses de antidepressivos tricíclicos usados para tratar a dor são em geral muito baixas para tratar depressão ou ansiedade. Assim, se forem usados antidepressivos tricíclicos para tratar a dor, serão geralmente necessários medicamentos adicionais para tratar a depressão ou ansiedade, se presentes.

A duloxetina parece ser eficaz para a dor neuropática causada pelo diabetes (chamada neuropatia diabética), fibromialgia, dores lombares crônicas, dores musculoesqueléticas crônicas e dores em nervos devido à quimioterapia. A doses de duloxetina usadas para tratar a dor também são adequadas para tratar depressão ou ansiedade, se presentes. A venlafaxina tem efeitos semelhantes.

As pessoas podem responder positivamente a um antidepressivo e não a outro.

Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes podem ser utilizados no alívio da dor neuropática. A gabapentina e pregabalina são utilizadas mais comumente, mas muitos outros, incluindo carbamazepina, clonazepam, lacosamida, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoína, topiramato e zonisamida, ajudam a aliviar a dor em algumas pessoas.

A gabapentina pode ser usada para tratar a dor que pode resultar de herpes zóster (neuralgia pós-herpética) e muitos outros tipos de dor neuropática.

A pregabalina pode ser usada para aliviar a dor causada pela fibromialgia ou pela lesão nervosa causada pelo diabetes (neuropatia diabética), neuralgia pós-herpética ou dor neuropática devido a um problema no cérebro ou na medula espinhal.

Anticonvulsivantes, como topiramato, podem evitar enxaquecas.

Anestésicos

Um anestésico local, como a lidocaína, pode ser injetado na pele para controlar a dor causada por uma lesão ou para o alívio da dor neuropática. Anestésicos locais também podem ser injetados em nervos para bloquear a dor — um procedimento chamado de bloqueio de nervo. Por exemplo, o bloqueio de um nervo simpático envolve a injeção de um anestésico local ao redor de um grupo de nervos próximos à coluna — no pescoço para dor na parte superior do corpo ou na região lombar em caso de dor na parte inferior do corpo.

Para controlar a dor, em determinadas circunstâncias, anestésicos tópicos, como a lidocaína em loção, pomada ou emplastro, podem ser aplicados sobre a pele.

A mexiletina, usada para tratar arritmias cardíacas, também é usada para tratar a dor neuropática.

Em geral, esses anestésicos são consumidos por curtos períodos. Por exemplo, o enxague com poucas quantidades de um enxaguante bucal anestésico, limitado a algumas vezes por dia, pode aliviar a dor devido a feridas bucais. No entanto, algumas pessoas podem se beneficiar do uso de anestésicos tópicos durante longos períodos de tempo para aliviar a dor crônica. Por exemplo, um adesivo ou gel de lidocaína pode ajudar a aliviar a neuralgia pós-herpética.

Outros medicamentos

Corticosteroides, tais como prednisona e dexametasona, podem ser tomados por via oral se uma dor intensa for causada por inflamação (tal como ocorre na gota).

Algumas evidências sugerem que o baclofeno (um relaxante muscular) pode ajudar a aliviar a dor neuropática causada pela neuralgia do trigêmeo.

O pamidronato (utilizado para tratar certas doenças ósseas) pode ajudar a aliviar a dor neuropática causada pela síndrome da dor regional complexa.

A tizanidina (um relaxante muscular), tomado por via oral, e a clonidina (usada para tratar pressão arterial elevada), tomada por via oral ou aplicada à pele como um adesivo, podem ajudar a aliviar a dor neuropática ou prevenir enxaquecas.

Capsaicina de alta potência (uma substância encontrada em pimentas picantes), aplicada com um adesivo, ajuda a aliviar a dor neuropática devido à neuralgia pós-herpética. Um creme de capsaicina de baixa potência também pode ajudar a reduzir a dor causada pela neuralgia pós-herpética e por outras doenças como a osteoartrite. O creme é muitas vezes usado por pessoas com dor localizada devido à artrite. O creme é aplicado várias vezes ao dia.

Tratamento da dor sem medicamentos

Além dos medicamentos, existem muitos outros tratamentos para alívio da dor.

Aplicar compressas frias ou quentes diretamente na área dolorida pode ajudar ( Tratamento da dor e inflamação).

A estimulação elétrica transcutânea dos nervos (TENS) beneficia algumas pessoas. Ela consiste numa corrente elétrica fraca, aplicada por eletrodos sobre a pele. A TENS provoca uma sensação de formigamento sem aumentar a tensão muscular. Ela pode ser aplicada de forma contínua ou várias vezes ao dia, desde 20 minutos a várias horas. O momento e a duração do estímulo variam porque cada pessoa responde de maneira diferente. Muitas vezes, as pessoas são orientadas sobre como usar a TENS para que a utilizem de acordo com a sua necessidade.

A estimulação da medula espinhal é comumente utilizada para aliviar a dor neuropática em pessoas com lesão de nervo após uma cirurgia das costas ou com síndrome de dor regional complexa. Este tratamento envolve a implantação de um estimulador da medula espinhal sob a pele, geralmente nas nádegas ou abdômen. Assim como um marca-passo, este dispositivo gera impulsos elétricos. Pequenos fios (eletrodos) do dispositivo são colocados no espaço ao redor da medula espinhal (espaço epidural). Estes eletrodos transmitem impulsos à medula espinhal. Os impulsos mudam a forma com que os sinais da dor são enviados ao cérebro e, portanto, mudam a forma com que os sintomas desagradáveis são percebidos.

Um bloqueio nervoso é frequentemente utilizado para tratar a dor causada pela lesão a algum determinado nervo extenso. Para este procedimento, uma via nervosa que transmite sinais de dor é interrompida realizando-se um dos seguintes procedimentos:

  • Injetar anestésico local na área ao redor dos nervos para evitar que enviem sinais de dor (os médicos comumente utilizam ultrassonografia para ajudá-los a localizar os nervos a serem tratados)

  • Injetar na área ao redor de um conjunto próximo de neurônios, chamado gânglio, para ajudar a regular a transmissão dos sinais de dor

  • Injetar substâncias cáusticas (como fenol) no nervo para destruí-lo

  • Congelar o nervo (na crioterapia)

  • Queimar o nervo com uma sonda de radiofrequência

O bloqueio de nervos pode também ser utilizado para tratar dores intensas de cânceres terminais e dores neuropáticas persistentes e intensas quando os medicamentos não conseguem aliviar a dor.

A acupuntura envolve a inserção de agulhas muito pequenas em áreas específicas do corpo. Sabe-se pouco sobre como a acupuntura funciona e alguns especialistas ainda duvidam de sua eficácia. Algumas pessoas encontram um alívio substancial com a acupuntura, ao menos durante algum tempo.

O biofeedback e outras técnicas cognitivas para o controle da dor (como os métodos de relaxamento, hipnose e técnicas de meditação) podem ajudar as pessoas a controlarem, reduzirem ou suportarem a dor, alterando o centro da sua atenção. Numa técnica de meditação, as pessoas podem aprender a se imaginar num ambiente tranquilo e reconfortante (como num sofá ou numa praia) quando sentem dor.

A terapia de espelho pode beneficiar pessoas com dor do membro fantasma ou dor neuropática após acidente vascular cerebral. Esta terapia é ensinada por um profissional da área da saúde. As pessoas sentam-se com um grande espelho voltado para a perna não afetada. O espelho reflete a imagem do membro não afetado e oculta o membro afetado (dolorido ou ausente), dando a impressão à pessoa de que ela apresenta os dois membros normais. As pessoas são, então, instruídas a mover o membro não afetado enquanto olham sua imagem refletida. A pessoa sente como se estivesse movimentando dois membros normais. Se a pessoa realiza este exercício durante 30 minutos por dia por um período de 4 semanas, a dor é geralmente reduzida de forma substancial. Esta terapia muda as vias no cérebro que controlam a percepção (ou sensação) no corpo.

A importância do apoio psicológico às pessoas que sofrem de dor não deve ser subestimada. Amigos e familiares devem estar cientes de que as pessoas com dor sofrem, precisam de apoio e podem desenvolver depressão ou ansiedade, que exigem apoio psicológico.

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