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ネフローゼ症候群の概要

執筆者:

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 1月
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ネフローゼ症候群では,糸球体疾患が原因で尿タンパク排泄量が3g/日を超え,これに浮腫および低アルブミン血症が伴う。小児でより多くみられ,原発性および続発性いずれの原因もある。診断は随時尿検体の尿タンパク/クレアチニン比測定または24時間蓄尿での尿タンパクの測定により,原因は病歴,身体診察,血清学的検査,腎生検に基づき診断される。予後および治療は原因によって異なる。

病因

ネフローゼ症候群はいずれの年齢でも起こりうるが,小児での有病率が比較的高く(主に微小変化群),大半が1歳半から4歳までの間に発生する。先天性ネフローゼ症候群 先天性ネフローゼ症候群 先天性および乳児ネフローゼ症候群は,生後1年内に発症するものである。これには,びまん性メサンギウム硬化症およびフィンランド型ネフローゼ症候群が含まれる。 (ネフローゼ症候群の概要も参照のこと。) 先天性および乳児ネフローゼ症候群は,一般的にまれな遺伝性の糸球体濾過の異常である。中心となる症状は,タンパク尿,浮腫,および低タンパク血症である。これらの疾患は,臨床像および病理組織像が十分に特異的でないため,遺伝子変異による診断が最適である。... さらに読む は生後1年以内に発症する。若年(8歳未満)では男児の方が女児より頻度が高いが,加齢とともに性差はなくなっていく。原因は年齢によって異なり(Professional.see table 糸球体疾患の年齢と臨床像による分類 糸球体疾患の年齢と臨床像による分類 糸球体疾患の重要な特徴はタンパク尿であり,ネフローゼレベル(3g/日以上)となることも多い。 糸球体疾患は,以下のような所見を主に伴って現れるような尿の変化に基づいて分類される: ネフローゼレベルのタンパク尿,およびネフローゼ型の尿沈渣所見(nephrotic urine sediment;脂肪円柱,卵円形脂肪体を認めるが,細胞と細胞円柱... さらに読む ),また原発性または続発性の場合がある(Professional.see table ネフローゼ症候群の原因 ネフローゼ症候群の原因 ネフローゼ症候群では,糸球体疾患が原因で尿タンパク排泄量が3g/日を超え,これに浮腫および低アルブミン血症が伴う。小児でより多くみられ,原発性および続発性いずれの原因もある。診断は随時尿検体の尿タンパク/クレアチニン比測定または24時間蓄尿での尿タンパクの測定により,原因は病歴,身体診察,血清学的検査,腎生検に基づき診断される。予後および治療は原因によって異なる。 (糸球体疾患の概要も参照のこと。)... さらに読む )。

最も頻度の高い原発性の原因は以下のものである:

続発性の原因は,小児症例では10%未満であるが,成人症例では50%超を占め,最も頻度が高いのは以下のものである:

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病態生理

タンパク尿は,毛細血管内皮細胞,糸球体基底膜(GBM),または足細胞の変化によって生じるが,これらは正常では血清タンパク質を大きさと電荷によって選択的に濾過する。

原発性および続発性糸球体疾患でこれらの構造が障害される機序は不明であるが,T細胞が未解明の免疫原とサイトカインに反応することで,循環血中の透過性因子を増加させるか,透過性因子の抑制因子を減少させる可能性がエビデンスから示唆されている。他に考えられる因子としては,糸球体のスリット膜に不可欠なタンパク質の遺伝的欠損,補体活性化による糸球体上皮細胞の損傷,GBMおよび糸球体上皮細胞のタンパク質に結合していた負電荷基の喪失などがある。

ネフローゼ症候群の合併症

本疾患により高分子タンパク質の尿中への喪失が生じ,主にアルブミンであるが,オプソニン,免疫グロブリン,エリスロポエチン,トランスフェリン,ホルモン結合タンパク質(甲状腺結合グロブリンおよびビタミンD結合タンパク質など),アンチトロンビンIIIも喪失する。これらのタンパク質およびその他のタンパク質の欠乏がいくつかの合併症に寄与し(Professional.see table ネフローゼ症候群の合併症 ネフローゼ症候群の合併症 ネフローゼ症候群では,糸球体疾患が原因で尿タンパク排泄量が3g/日を超え,これに浮腫および低アルブミン血症が伴う。小児でより多くみられ,原発性および続発性いずれの原因もある。診断は随時尿検体の尿タンパク/クレアチニン比測定または24時間蓄尿での尿タンパクの測定により,原因は病歴,身体診察,血清学的検査,腎生検に基づき診断される。予後および治療は原因によって異なる。 (糸球体疾患の概要も参照のこと。)... さらに読む ),その他の生理学的因子も役割を果たしている。

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症状と徴候

主な症状としては,食欲不振,倦怠感,泡沫尿(高濃度のタンパク質に起因)などがある。

体液貯留により以下のものが生じる場合がある:

  • 呼吸困難(胸水または喉頭浮腫)

  • 関節痛(関節水腫)

  • 腹痛(腹水または小児においては腸間膜浮腫)

対応する徴候が出現することがあり,具体的には末梢浮腫や腹水などがある。浮腫は,筋萎縮の徴候を不明瞭にし,爪床部に平行な白線(Muehrcke爪)をもたらす場合がある。

診断

  • 随時(スポット)尿の尿タンパク/クレアチニン比が3以上または24時間のタンパク尿3g以上

  • 原因が臨床的に明らかな場合を除き,血清学的検査および腎生検

診断は,浮腫および尿検査でタンパク尿が認められる患者で疑われ,随時(スポット)尿の尿タンパクおよびクレアチニン値または尿タンパクの24時間測定によって確認される。原因が臨床所見から示唆される場合(例,SLE,妊娠高血圧腎症,がん)があり,原因が不明の場合は追加の検査(例,血清学的検査)および腎生検が適応となる。

尿検査

有意なタンパク尿(24時間蓄尿でタンパク質3g)の所見で診断可能である(正常な排泄量は150mg/日未満)。あるいは,随時尿検体の尿タンパク/クレアチニン比により,24時間蓄尿での体表面積1.73m2当たりのタンパク質量(g)について,通常は信頼性の高い推定が可能である(例,随時尿検体での尿タンパク40mg/dLおよびクレアチニン10mg/dLは,24時間検体での4g/1.73m2と同等である)。

随時尿検体に基づく計算は,クレアチニン排泄量が高い場合(例,運動訓練中)または低い場合(例,悪液質)は信頼性が低いことがある。しかしながら,随時尿検体に基づく計算は24時間蓄尿より好まれており,その理由として随時尿採取がより簡便かつエラーが少ないこと(例,アドヒアランスの欠如),検査がより簡便であるため治療中に発生する変化のモニタリングが促進されることが挙げられる。

尿検査では,タンパク尿のほか,円柱(硝子,顆粒,脂肪,蝋様,上皮細胞)を認める場合もある。脂肪尿は,脂質が遊離体として,または尿細管細胞内(卵円形脂肪体),円柱内(脂肪円柱),もしくは遊離脂肪球として認められる場合であり,糸球体疾患によりネフローゼ症候群が生じていることを示唆する。尿中コレステロールは単純な鏡検で検出可能であり,交差偏光下でマルタ十字を呈するが,トリグリセリドの存在を示すためにはズダン染色が必要である。

ネフローゼ症候群における補助的検査

補助的検査は,重症度および合併症を特徴づける上で有用である。

  • BUNおよびクレアチニン濃度は腎障害の程度によって異なる。

  • 血清アルブミンはしばしば2.5g/dL未満である。

  • 総コレステロールおよびトリグリセリド値は,典型的に上昇する。

αおよびγグロブリン,免疫グロブリン,ホルモン結合タンパク質,セルロプラスミン,トランスフェリンおよび補体成分の値はルーチンに測定する必要はないが,これらの数値が低い場合もある。

ネフローゼ症候群の続発性の原因に関する検査

  • 血清血糖値または糖化ヘモグロビン(HbA1c

  • 抗核抗体

  • B型およびC型肝炎の血清学的検査

  • 血清および尿タンパクの電気泳動

  • クリオグロブリン

  • リウマトイド因子

  • 梅毒の血清学的検査(例,迅速血漿レアギン試験)

  • HIV抗体検査

  • 補体価(CH50,C3,C4)

検査結果により治療管理が変更され,生検の必要性が除外される場合がある。例えば,クリオグロブリンの存在は混合型クリオグロブリン血症を示唆し(例,SLE 全身性エリテマトーデス(SLE) 全身性エリテマトーデス(SLE)は,自己免疫を原因とする慢性,多臓器性,炎症性の疾患であり,主に若年女性に起こる。一般的な症状としては,関節痛および関節炎,レイノー現象,頬部などの発疹,胸膜炎または心膜炎,腎障害,中枢神経系障害,血球減少などがある。診断には,臨床的および血清学的な基準が必要である。重症で進行中の活動性疾患の治療には,コルチコステロイドおよびときに免疫抑制薬を必要とする。... さらに読む 全身性エリテマトーデス(SLE) などの慢性炎症性疾患,シェーグレン症候群 シェーグレン症候群(SS) シェーグレン症候群(SS)は,比較的よくみられる原因不明の慢性,自己免疫性,全身性,炎症性の疾患である。外分泌腺のリンパ球浸潤およびそれに続く二次的な分泌機能障害による,口腔,眼,およびその他の粘膜の乾燥を特徴とする。SSは様々な外分泌腺または他の器官に影響を及ぼすことがある。診断は,眼,口腔,および唾液腺の障害に関連する特異的な基準,自己抗体,ならびに(ときに)病理組織学的検査による。治療は通常,対症療法である。... さらに読む シェーグレン症候群(SS) C型肝炎ウイルス C型肝炎,慢性 C型肝炎は,慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。治療は直接作用型抗ウイルス薬とゲノタイプに応じた他の薬剤の投与による;検出限界未満までのウイルスRNAの永続的な排除が可能である。 (肝炎の原因,慢性肝炎の概要,およびC型急性肝炎も参照のこと。) 一般に6カ月以上持続する肝炎が慢性肝炎と定義されるが,この期間は恣意的である。... さらに読む 感染症に起因),血清または尿タンパク質電気泳動で単クローン性のタンパク質が示された場合は単クローン性免疫グロブリン血症(例,多発性骨髄腫 多発性骨髄腫 多発性骨髄腫は,形質細胞の悪性腫瘍で,単クローン性免疫グロブリンを産生し,隣接する骨組織に浸潤し,それを破壊する。一般的な臨床像としては,骨痛および/または骨折を引き起こす溶骨性骨病変,腎機能不全,高カルシウム血症,貧血,繰り返す感染症などがある。典型的には,Mタンパク質(ときに尿中にみられ,血清中に認められない場合があるが,まれに全く認められない場合もある)および/または軽鎖タンパク尿,および骨髄中の過剰な形質細胞の証明が診断に必要で... さらに読む 多発性骨髄腫 )が示唆される(特に50歳以上の貧血 赤血球産生低下の概要 貧血(赤血球数,ヘモグロビン量,またはヘマトクリットの減少)は,赤血球産生(赤血球造血)の低下,赤血球崩壊の増加,失血,またはこれらの因子の組合せの結果として生じることがある。(貧血患者へのアプローチも参照のこと。) 赤血球産生低下による貧血(hypoproliferative... さらに読む 患者)。

予後

予後は原因により異なる。完全寛解は,自発的または治療で起こる場合がある。予後は,コルチコステロイドに反応する疾患では一般的に良好である。

いずれの症例でも,以下のものが存在する場合は予後が悪化する可能性がある:

  • 感染症

  • 高血圧

  • 有意な高窒素血症

  • 血尿

  • 脳,肺,末梢,腎静脈の血栓症

腎移植患者 腎移植 腎移植は最もよく行われる実質臓器移植である。(移植の概要も参照のこと。) 腎移植の主な適応は以下の通りである: 末期腎不全 絶対的禁忌としては以下のものがある: 移植片の生着を危うくしかねない併存症(例,重度の心疾患,悪性腫瘍),これらは徹底的なスクリーニングにより検出可能 さらに読む の再発率は,巣状分節性糸球体硬化症 巣状分節性糸球体硬化症 巣状分節性糸球体硬化症は,点在する(分節性の)メサンギウム硬化症で,糸球体の全体ではなく一部において(巣状に)始まり,最終的に全ての糸球体が罹患する。同疾患は,ほとんどが特発性であるが,ヘロインまたは他の薬物の使用,HIV感染,肥満,鎌状赤血球症,アテローム塞栓症,ネフロン喪失(例,逆流性腎症,腎亜全摘,または腎形成異常)に続発する場合がある。主に青年に発生するが,若年成人および中年成人にも発生する。患者はタンパク尿,軽度の血尿,高血圧... さらに読む 巣状分節性糸球体硬化症 IgA腎症 免疫グロブリンA腎症 IgA腎症は,糸球体にIgA免疫複合体が沈着する病態であり,臨床的には緩徐に進行する血尿およびタンパク尿のほか,しばしば腎機能不全を生じる。診断は尿検査と腎生検に基づく。予後は一般に良好である。治療選択肢としては,ACE阻害薬,アンジオテンシンII受容体拮抗薬,コルチコステロイド,免疫抑制薬,ω-3多価不飽和脂肪酸(魚油)などがある。 (腎炎症候群の概要も参照のこと。) IgA腎症は腎炎症候群であり,糸球体へのIgA免疫複合体の沈着を特... さらに読む 免疫グロブリンA腎症 膜性増殖性糸球体腎炎 膜性増殖性糸球体腎炎 膜性増殖性糸球体腎炎は,腎炎とネフローゼが混合した特徴と顕微鏡的所見を共有する非均一的な疾患群である。ほとんどが小児で発生する。原因は免疫複合体の沈着で,特発性または全身性疾患への続発性である。診断は腎生検による。予後は一般的に不良である。治療は,適応の場合はコルチコステロイドおよび抗血小板薬による。 (ネフローゼ症候群の概要も参照のこと。) 膜性増殖性糸球体腎炎は,光学顕微鏡検査での糸球体基底膜(GBM)の肥厚および増殖性変化を組織学... さらに読む 膜性増殖性糸球体腎炎 (特に2型)を有する患者で高い。

治療

  • 原因疾患の治療

  • アンジオテンシン阻害

  • ナトリウム制限

  • スタチン系薬剤

  • 過度の体液過剰に対する利尿薬

  • まれに腎摘出術

ネフローゼ症候群を引き起こす疾患の治療

基礎疾患の治療としては,感染症(例,ブドウ球菌性心内膜炎,マラリア,梅毒,住血吸虫症)の迅速な治療,アレルギーの脱感作(例,poison oakまたはツタウルシ,昆虫抗原への曝露),薬剤の中止(例,金,ペニシラミン,NSAID)などが挙げられ,特定の状況では,これらの対応でネフローゼ症候群は治癒することがある。

タンパク尿の治療

アンジオテンシン阻害(ACE阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬を使用)は,全身血圧および糸球体内圧の低下とタンパク尿の軽減を適応とする。これらの薬剤は,中等度から重度の腎機能不全を有する患者では高カリウム血症をもたらすか,増悪させる場合がある。

タンパク質制限は,疾患進行に対する効果が示されていないため,もはや推奨されない。

浮腫の治療

症候性浮腫を呈する患者にはナトリウム制限(ナトリウム2g未満,または約100mmol/日)が推奨される。

通常はループ利尿薬が浮腫のコントロールに必要となるが,既存の腎機能不全および循環血液量減少,過粘稠,ならびに凝固亢進を悪化させる可能性があるため,ナトリウム制限が無効であるか血管内体液過剰の所見が認められる場合にのみ使用すべきである。ネフローゼ症候群の重症例では,浮腫のコントロールのために静注アルブミンに続いてループ利尿薬も投与することがある。

脂質異常症の治療

脂質異常症にはスタチン系薬剤が適応となる。

脂質異常症をコントロールする補助として,飽和脂肪およびコレステロールの摂取量制限が推奨される。

凝固亢進の治療

血栓塞栓症には抗凝固薬が適応となるが,一次予防としての使用を裏付けるデータはほとんどない。

感染リスクの管理

いずれの患者も肺炎球菌の予防接種を,禁忌でない限り受けるべきである。

ネフローゼ症候群に対する腎摘出

まれに重度のネフローゼ症候群では,持続性低アルブミン血症のために両側腎摘出術が必要となる。同様の結果は,ときに腎動脈をコイルにより塞栓することでも達成されるため,高リスク患者での手術を回避することが可能である。透析は必要に応じて用いられる。

要点

  • ネフローゼ症候群は幼児で最もよくみられ,通常は特発性であり,微小変化群であることが最も多い。

  • 成人では,ネフローゼ症候群は通常続発性で,糖尿病または妊娠高血圧腎症に起因することが最も多い。

  • 原因不明の浮腫または腹水を呈する患者,特に幼児では,ネフローゼ症候群を考慮する。

  • スポット尿の尿タンパク/クレアチニン比が3以上または尿タンパク3g/24時間以上の所見により,ネフローゼ症候群を確定する。

  • 臨床所見に基づき,続発性の原因に対する検査と腎生検を選択的に施行する。

  • 小児の特発性ネフローゼ症候群がコルチコステロイドによる治療後に改善した場合は,微小変化群と推定する。

  • 原因疾患は,アンジオテンシン阻害とナトリウム制限のほか,しばしば利尿薬および/またはスタチン系薬剤により治療する。

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