Come eseguire l'artrocentesi della spalla

• Diagnosi della causa di un versamento sinoviale (p. es., infezione, artrite da cristalli)

• Rimozione di un versamento sinoviale e/o iniezione di farmaci come parte del trattamento e per alleviare il dolore

Controindicazioni assolute

• Infezione della cute o dei tessuti più profondi nella sede prevista per l'inserimento dell'ago

Se possibile, deve essere utilizzato un sito di puntura alternativo e non infetto. Tuttavia, le articolazioni infiammate possono essere generalmente calde, dolenti e eritematose, mimando così un'infezione extra-articolare e rendendo difficile la ricerca di un sito di inserimento non interessato. L'ecografia può essere utile; la visualizzazione di un versamento articolare mediante ecografia può rafforzare la decisione di eseguire l'artrocentesi nonostante l'eritema circostante. NOTA: se si sospetta fortemente un'artrite infettiva, l'artrocentesi deve essere eseguita indipendentemente dall'eritema o dai risultati ecografici negativi perché l'infezione articolare non deve essere tralasciata.

Controindicazioni relative

• Grave diatesi emorragica, che può necessitare di correzione prima dell'artrocentesi; la terapia anticoagulante di routine non è una controindicazione, in particolare se si sospetta un'infezione

• Protesi articolare, che è suscettibile alle infezioni iatrogene; l'artrocentesi della protesi articolare deve in genere essere eseguita da un chirurgo ortopedico

Le complicanze sono rare, e comprendono

• Infezione

• Lesione a tendine, nervo o vasi sanguigni (trauma della puntura)

• Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone, alcol isopropilico), garze e guanti sterili

• Traverse non sterili

• Anestetico locale (p. es., lidocaina 1%, ago da 25 gauge, siringa da 3-5 mL)

• Per l'aspirazione articolare, un ago da 51 mm (2 pollici) e 20 gauge e una siringa da 20 mL

• Contenitori appropriati per la raccolta di liquidi per gli esami di laboratorio (p. es., conta cellulare, cristalli, colture)

• Per l'iniezione terapeutica intra-articolare, una siringa contenente un corticosteroide (p. es., triamcinolone acetonide 40 mg o metilprednisolone acetato 40 mg) e/o un anestetico a lunga durata d'azione (p. es., bupivacaina 0,25%), un ago da 22, e una pinza emostatica per facilitare il cambio della siringa, se necessario

• La tecnica sterile è necessaria per prevenire la contaminazione microbica sia dello spazio articolare sia del liquido sinoviale aspirato.

• L'inserimento dell'ago è inferiore e laterale rispetto al processo coracoideo e mediale rispetto alla testa omerale.

Artrocentesi della spalla

L'articolazione gleno-omerale viene raggiunta con paziente seduto con il braccio sul fianco e la mano in grembo. L'ago viene inserito anteriormente, leggermente inferiore e laterale rispetto al processo coracoideo, puntando posteriormente verso la fossa glenoidea, e mediale alla testa omerale. È possibile anche un accesso posteriore.

• Posizionare il paziente seduto dritto sulla barella, con il braccio interessato addotto e la mano in o vicino al grembo (ossia, con il braccio ruotato internamente).

• Palpare l'articolazione gleno-omerale per identificare la clavicola, il processo coracoideo, e la testa omerale. Se lo si desidera, segnare il punto di ingresso dell'ago con una penna per segnare la pelle o preferibilmente una indentazione (prima di pulire la pelle).

• Preparare l'area con un disinfettante cutaneo, come la clorexidina o lo iodopovidone, poi usare una salvietta imbevuta di alcol per rimuovere l'agente.

• Posizionare un pomfo di anestetico locale sul sito di ingresso utilizzando un ago da 25 gauge. Poi iniettare più anestetico lungo la traiettoria anticipata dell'ago di artrocentesi, ma non entrare nello spazio articolare.

• Palpare i punti di riferimento, tra cui il coracoide e la testa omerale.

• Aspirare l'articolazione con un ago da 20 gauge. Entrare nella pelle perpendicolarmente, inferiormente, e lateralmente al processo coracoideo e mediale rispetto alla testa omerale. Indirizzare l'ago posteriormente, verso il bordo glenoideo, e tirare delicatamente indietro lo stantuffo mentre si avanza. Il liquido sinoviale entra nella siringa quando si accede all'articolazione.

• Se l'ago colpisce l'osso, ritrarlo fin quasi alla superficie della pelle e quindi reindirizzarlo a un angolo diverso.

• Drenare tutto il liquido dall'articolazione.

• Se si devono somministrare farmaci intra-articolari (p. es., anestetico, corticosteroidi), tenere il raccordo dell'ago immobile (usando una pinza emostatica se disponibile) mentre si rimuove la siringa contenente il liquido sinoviale e si sostituisce con la siringa contenente il farmaco. Se l'ago è rimasto in posizione nello spazio articolare, non ci sarà resistenza all'iniezione del farmaco.

• Dopo l'iniezione di un corticosteroide, muovere l'articolazione per tutto il range di movimento per distribuire il farmaco in tutta l'articolazione.

• Trasferire il liquido sinoviale nelle provette e in altri mezzi di trasporto per l'analisi del liquido sinoviale. Ispezionare il liquido alla ricerca di sangue e grassi.

• Applicare una benda o una medicazione sterili adesive.

• Ghiaccio, elevazione, e FANS per uso orale possono contribuire ad alleviare il dolore.

• Se è stato somministrato un anestetico intra-articolare, deve essere prescritta una limitazione dell'attività articolare per 4-8 h.

• Se è stato somministrato un corticosteroide intra-articolare, l'articolazione deve stare a riposo per circa 24-48 h.

• Se il paziente ha arrossamento, dolore e/o gonfiore per un tempo > 12 h dopo la procedura, l'articolazione deve essere esaminata per possibili infezioni.

• Assicurarsi con attenzione del posizionamento ottimale prima della puntura articolare.

• Attendere un tempo adeguato affinché l'anestesia locale abbia effetto prima di procedere.

• Per evitare di danneggiare la sinovia e la cartilagine articolare, non far avanzare l'ago contro resistenza e non muoverlo una volta che inizia a drenare il liquido sinoviale.

• Se la punta dell'ago deve essere spostata, estrarla prima fin quasi alla superficie cutanea e poi reindirizzarla; non tentare di cambiare l'angolo di inserimento mentre un ago è inserito nel tessuto.

Considerare di effettuare l'ecografia se non vi è un evidente versamento di grandi dimensioni.

Si noti anche che calore, dolorabilità e eritema possono sovrapporsi a un'articolazione artrosica acutamente infiammata, mimando un'infezione extra-articolare.

Quando si cerca di differenziare l'artrite infettiva dall'infezione delle strutture sovrastanti (una controindicazione all'artrocentesi), l'artrite infettiva è più probabile con quanto segue:

• Versamento articolare

• Dolore articolare circonferenziale e dolore/sensibilità capsulare

• Dolore sia con movimenti delicati e passivi che con movimenti articolari attivi

Quando si ispeziona il liquido, considerare quanto segue:

• L'emartro dovuto al trauma della puntura tende ad essere non uniformemente sanguinante e a coagularsi.

• Il grasso all'interno di un emartro (lipoemartrosi) è causato da una frattura occulta.