L'igiene delle ferite (p. es., pulizia, irrigazione e sbrigliamento), compreso un esame approfondito della ferita e dei tessuti circostanti, favorisce la guarigione non complicata delle ferite cutanee traumatiche ed è necessaria prima della chiusura della ferita.
La guarigione delle ferite è compromessa da vari fattori (p. es., contaminazione batterica, corpi estranei, ischemia della ferita, fattori dell'ospite). Si presume che tutte le ferite traumatiche siano contaminate. L'obiettivo dell'igiene delle ferite è quello di ridurre il carico di contaminanti senza causare ulteriori danni ai tessuti o introdurre ulteriori contaminanti.
La diagnosi e la gestione dei corpi estranei nelle ferite sono una parte fondamentale dell'igiene delle ferite. Occasionalmente, i corpi estranei identificati o sospettati sono posti in posizione profonda, richiedendo l'intervento di uno specialista chirurgico.
(Vedi anche Lacerazioni.)
Indicazioni della cura delle ferite
Ferite traumatiche della pelle
Controindicazioni alla cura delle ferite
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Le ferite della cute altamente vascolarizzata (p. es., cuoio capelluto e volto) possono non necessitare di irrigazione.
Le ferite profonde o quelle con seni o fistole devono essere attentamente valutate* prima dell'irrigazione per evitare di causare una più profonda disseminazione di batteri o materiale estraneo.
Le ferite da puntura devono essere irrigate e sbrigliate in superficie, in particolare se secondarie a morsi di gatto data la loro alta probabilità di infezione. Tuttavia, il valore del sondaggio profondo, dell'irrigazione e del carotaggio non è certo.
Le ferite attivamente sanguinanti non devono essere irrigate, perché l'irrigazione può disturbare la formazione di coaguli; l'emostasi deve precedere l'irrigazione.
Le ferite che coinvolgono strutture profonde (p. es., nervi, vasi sanguigni, dotti, articolazioni, tendini, ossa) e quelle che coprono vaste aree richiedono specifiche tecniche di riparazione che possono richiedere il ricorso a uno specialista chirurgico. Le lacerazioni o le lesioni della mano, in particolare le iniezioni ad alta pressione o quelle che richiedono procedure di riparazione microscopiche, necessitano di una valutazione chirurgica. Anche le lacerazioni facciali, le ferite profonde o complesse o le ferite che coinvolgono le palpebre richiedono una consulenza o una valutazione specialistiche.
* Studi di imaging (p. es., RX e ecografia) devono essere ottenuti per ferite profonde, ferite da puntura e altre ferite che potenzialmente coinvolgono una frattura o possono contenere corpi estranei (p. es., denti, vetro, o schegge). La TC, così come la RM, può aiutare a localizzare corpi estranei, in particolare quando la loro posizione rispetto alle strutture sottostanti è importante.
Complicanze delle cure delle ferite
Infezione, il cui rischio è aumentato da un'insufficiente pulizia o sbrigliamento, dalla ritenzione di corpi estranei (specialmente schegge di legno o altro materiale organico), o da uno sbrigliamento eccessivamente aggressivo dei tessuti vitali
Ulteriori danni tissutali o inoculazione più profonda di batteri e materiale estraneo a causa di un'igiene eccessivamente aggressiva della ferita
Attrezzature per la cura delle ferite
L'igiene delle ferite e le tecniche di chiusura non devono essere procedure sterili. Anche se gli strumenti che toccano la ferita (p. es., forcipe, aghi, sutura) devono essere sterili, nei pazienti immunocompetenti possono essere utilizzati guanti non sterili puliti, così come acqua pulita ma non sterile. Alcuni operatori preferiscono la migliore vestibilità e la migliore protezione individuale dei guanti sterili.
Procedura pulita, dispositivi di protezione individuale
Maschera facciale e occhiali di sicurezza (o una visiera), copricapo, camice, guanti (sterili se preferiti, ma si tratta di procedure non sterili)
Teli, asciugamani sterili (per lo sbrigliamento e la sutura delle ferite)
Pulizia delle ferite, ispezione, sbrigliamento (non tutti gli oggetti sono necessari per le riparazioni semplici)
Luce per le procedure dall'alto
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)
Quadrati di garza sterile (p. es., 10 cm × 10 cm [4 pollici × 4 pollici])
Laccio emostatico pneumatico (o cuffia per la misurazione della pressione arteriosa), agente emostatico commerciale, se necessario per aiutare l'emostasi
Anestetico locale (p. es., lidocaina 1% con adrenalina 1:100 000, ago da 25 gauge): non utilizzare adrenalina nelle estremità colpite da malattia vascolare periferica, nelle dita, nel pene, o nella punta del naso, o in sedi distali quando un viene anche utilizzato un laccio emostatico da compressione. Gli anestetici locali sono trattati in Lacerazioni.
Per alcuni pazienti (p. es., bambini), anestetico topico (p. es., emulsioni brevettate di lidocaina al 2,5% più prilocaina al 2,5%)
Soluzione fisiologica sterile per l'irrigazione (acqua sterile o acqua potabile pulita sono sostituti consentiti)
Siringhe da 35 mL o da 60 mL
Protezione per irrigazione (attacco per siringa per bloccare gli spruzzi)
Catetere di plastica (p. es., catetere standard da 18 o 19 gauge) o dispositivo paraspruzzi disponibile in commercio
Bacinella
Spugna a poro fine (p. es., 90 pori per pollice)
Forcipe tissutale (p. es., pinza di Adson), uncino tissutale, sonda, pinza emostatica, pinza per schegge (a punta fine) e forbici da sutura (punta smussata singola, doppio bordo tagliente)
Bisturi (n. 10 per incisioni di grandi dimensioni, n. 15 per incisioni precise, n. 11 per piccole incisioni), forbici per iride o curette
Medicazione della ferita
Unguento antibiotico: unguenti antibiotici topici continuano a essere raccomandati per le ferite suturate perché aiutano a mantenere umidi i bordi della ferita e impediscono che le medicazioni aderiscano. Tuttavia, non è stato dimostrato che riducano l'infezione o migliorino la guarigione.
Medicazione sterile non aderente, assorbente e/o occlusiva
Rotolo di garza e nastro adesivo o manicotto di garza
A volte stecche o altri materiali per limitare il movimento o la tensione della pelle che possono tirare sulla ferita
Considerazioni aggiuntive per la cura delle ferite
Un'adeguata anestesia è importante perché queste procedure possono essere dolorose, e un'anestesia insufficiente può portare a un'insufficiente pulizia, ispezione e sbrigliamento. Eseguire sempre l'esame neurovascolare (distale alla ferita) prima di somministrare l'anestesia.
L'iniezione di anestetico intradermico di per sé è dolorosa. L'iniezione sottodermica (sottocutanea) causa meno dolore ed è preferita.
Blocchi nervosi e sedazione e analgesia procedurali devono essere usati se necessario per le ferite che sono difficili da anestetizzare utilizzando l'anestesia locale (p. es., ferite molto dolorose o di grandi dimensioni) e per i pazienti agitati o non collaborativi. Le ferite molto grandi o complicate possono dover essere riparate in sala operatoria in anestesia generale se l'esplorazione, la pulizia, lo sbrigliamento e la riparazione della ferita potrebbero essere troppo dolorosi.
La depilazione non è generalmente raccomandata, tranne quando è prevista la chiusura con strisce adesive. Per rimuovere i peli, tagliarli piuttosto che rasarli. Le sopracciglia devono rimanere intatte per ottenere un allineamento accurato dei bordi della ferita durante la sutura.
Il tessuto della ferita può essere vulnerabile a ulteriori lesioni durante la pulizia e la chiusura. Non usare una forza eccessiva durante l'irrigazione e il lavaggio. Per evitare di schiacciare il tessuto, non afferrarlo mai con una pinza emostatica.
Un corpo estraneo trattenuto in una ferita è suggerito dal dolore o dalla sensazione di corpo estraneo (esaltata dal movimento) in assenza di infezione.
Sospetti corpi estranei possono spesso essere identificati utilizzando l'ecografia.
Alcuni corpi estranei (p. es., piccoli frammenti di vetro o di metallo in una ferita da puntura) possono rimanere in una ferita se la rimozione comporta ulteriori danni ai tessuti e compromette ulteriormente la guarigione. I pazienti devono essere informati che un corpo estraneo trattenuto è possibile e devono essere fornite istruzioni per la cura della ferita che includono la sorveglianza per i segni di infezione.
Le medicazioni devono mantenere le ferite umide, ma non troppo. Tipicamente, una medicazione porosa antiaderente viene posta direttamente sulla ferita, seguita a volte da una medicazione assorbente sufficiente ad assorbire le secrezioni della ferita, seguita infine da una medicazione occlusiva. La medicazione a contatto con la ferita non deve asciugare e aderire alla ferita perché il fragile tessuto di granulazione verrebbe strappato dal letto della ferita in via di guarigione quando la medicazione viene rimossa per il cambio. Una medicazione che può aderire alla ferita può essere bagnata con acqua o soluzione fisiologica per diversi minuti e poi rimossa con una leggera trazione; questo ridurrà al minimo la rimozione del tessuto di granulazione insieme alla medicazione.
La vaccinazione contro il tetano e l'immunoglobulina possono essere necessarie in base al tipo di ferita e in base alla storia di vaccinazione del paziente (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite).
Posizionamento per la cura delle ferite
Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino. Lasciare spazio per posizionare una bacinella sotto la ferita durante il processo di irrigazione.
Regolare l'altezza della barella in modo da sentirsi a proprio agio sia seduti che in piedi accanto al letto.
La ferita deve essere ben illuminata, preferibilmente con una luce per procedure dall'alto.
Descrizione passo dopo passo delle cure delle ferite
(Vedi Lacerazioni per discussioni dettagliate sul trattamento e la guarigione delle ferite cutanee.)
Compiti preliminari
Posizionare tutte le attrezzature su un vassoio a portata di mano.
Indossare guanti e una visiera o occhiali protettivi e una maschera.
Inizialmente lavare le ferite fortemente contaminate, p. es., usando acqua di rubinetto e un sapone delicato per le mani. A seconda della posizione della ferita, i pazienti possono farlo da soli; può essere necessaria l'anestesia locale.
Emostasi: la pressione diretta sul sito è la tecnica principale. Utilizzare la pressione delle dita o delle garze (possono essere inumidite con soluzione fisiologica sterile) per mantenere la pressione esterna sulla ferita. Elevare l'area se possibile, e, se necessario, utilizzare altri mezzi (p. es., bracciale per la pressione arteriosa gonfiato, breve applicazione di un laccio emostatico prossimale, adrenalina iniettata o topica 1% con lidocaina) per raggiungere l'emostasi. L'elevazione e l'uso di un laccio emostatico posizionato prossimalmente sono spesso utili per ottenere l'emostasi delle ferite della mano. Evitare di bloccare i vasi sanguigni per evitare di serrare inavvertitamente tendini, nervi o altre strutture importanti.
Valutazione della ferita: documentare l'anamnesi, la sede, le dimensioni, il grado di contaminazione della ferita, i corpi estranei, le lesioni associate (p. es., fratture e rotture muscolari e tendinee) e lo stato neurovascolare distale alla ferita. Controllare il range di movimento in tutte le articolazioni appropriate, in particolare se è possibile una lesione tendinea.
Studi di imaging: eseguire studi di imaging per tutte le ferite che coinvolgono il vetro e per le ferite se l'anamnesi o i risultati clinici suggeriscono un corpo estraneo (p. es., ferite da puntura del piede, qualsiasi puntura più profonda di 5 mm, o morsi di animali o umani). Le RX standard (dirette) sono sensibili per il vetro (≥ 1 mm) e la maggior parte dei materiali inorganici (p. es., pietre). La maggior parte dei materiali organici (p. es., schegge di legno, plastica) è radiotrasparente ma può essere rilevata mediante ecografia o TC o RM.
Pulizia della pelle: procedere dai bordi della ferita verso l'esterno, pulendo in circoli concentrici con soluzione di clorexidina o iodopovidone seguita da soluzione alcolica. Non introdurre un detergente direttamente nella ferita perché molti sono tossici per i tessuti e possono interferire con la guarigione della ferita.
Anestesia locale per infiltrazione
Tenere la siringa per anestetico locale a un angolo poco profondo rispetto alla pelle. Inserire l'ago direttamente nello strato subdermico esposto del bordo della ferita (ossia, non inserire l'ago per via percutanea) e far avanzare l'ago fino al mozzo. Tirare indietro lo stantuffo per escludere il posizionamento intravascolare. Quindi iniettare l'anestetico, riducendo al minimo la pressione di iniezione mentre si estrae lentamente l'ago.
Continuare ad anestetizzare la circonferenza della ferita, inserendo sottodermicamente l'ago in regioni già anestetizzate, facendo avanzare l'ago nel tessuto contiguo non anestetizzato e iniettando mentre si estrae l'ago. Ripetere l'operazione intorno a tutta la ferita.
Pulizia delle ferite
Le ferite sporche possono richiedere la pulitura (come descritto di seguito) prima dell'irrigazione.
Irrigazione
Irrigare la lacerazione con soluzione fisiologica sterile in una siringa da 35 o 60 mL (preferibilmente con una protezione antispruzzo attaccata o altrimenti tramite un catetere di plastica).
Utilizzare una pinza tissutale o una sonda per esporre il tessuto, e irrigare l'intera profondità e l'estensione completa della ferita.
Spingere verso il basso lo stantuffo con i pollici di entrambe le mani per produrre una pressione sufficiente a rimuovere il materiale particolato e i batteri. Il volume del liquido necessario varia con le dimensioni della ferita e il grado di contaminazione. In genere, vengono utilizzati da 50 a 100 mL per centimetro di lunghezza della ferita, ma per le ferite relativamente pulite, da 30 a 50 mL per centimetro sono in genere sufficienti.
Continuare l'irrigazione fino a quando la ferita non è visibilmente pulita. Se l'irrigazione è inefficace nel rimuovere le particelle visibili, è necessaria la pulizia (descritta di seguito).
Pulizia
Strofinare delicatamente, utilizzando una spugna a poro fine (se disponibile) per ridurre al minimo l'abrasione tissutale.
Utilizzare una porzione di spugna per strofinare prima la superficie della pelle intorno alla ferita per rimuovere materiale estraneo che potrebbe entrare nella ferita.
Utilizzare la spugna rimanente per strofinare la superficie interna della ferita. Fare attenzione quando si strofina perché la spugna può danneggiare i tessuti interni e provocare infiammazione.
Dopo aver strofinato, idratare la ferita come descritto sopra.
Esplorazione della ferita
Posizionare un panno fenestrato sulla ferita.
Esaminare la ferita sotto una buona illuminazione e dopo che il sanguinamento è stato controllato.
Utilizzare una pinza per tessuti o una sonda per esporre il tessuto della ferita, ed esplorare l'intera profondità ed estensione della ferita per localizzare corpi estranei, materiale particolato, frammenti ossei e lesioni alle strutture sottostanti. Non esplorare la ferita con il dito, poiché corpi estranei appuntiti possono causare lesioni.
Utilizzare la pinza o il bisturi #15 per rimuovere oggetti visibili dalla ferita. Usare una garza per rimuovere la sostanza.
A volte può essere necessario estendere i bordi della ferita o occasionalmente la sua profondità per vedere adeguatamente.
Dopo aver ispezionato e rimosso la sostanza dalla ferita, irrigare la ferita.
Sbrigliamento della ferita
Sbrigliare tutti i tessuti devitalizzati e necrotici: stabilizzare il bordo della ferita con una pinza, quindi tagliare il tessuto devitalizzato con un bisturi o con le forbici per iride. Eseguire i tagli perpendicolarmente alla superficie cutanea, non ad angolo (per massimizzare l'apposizione dermica durante la chiusura).
La contaminazione del bordo della ferita che non può essere rimossa con l'irrigazione e la pulizia (p. es., grasso e sabbia in lesioni da utensili elettrici) può essere rimossa mediante sbrigliamento.
Per sbrigliare una fistola o una puntura passante, inumidire una garza e tirarla delicatamente attraverso il tratto nella direzione opposta alla puntura usando una pinza o una pinza emostatica.
Dopo lo sbrigliamento, irrigare nuovamente la ferita per rimuovere eventuali detriti residui.
La ferita adesso è pronta per la chiusura e la medicazione. (Vedi Lacerazioni per quanto riguarda quali ferite possono trarre beneficio da una chiusura ritardata o nessuna chiusura.) Per le ferite che richiedono la chiusura, la chiusura può essere effettuata utilizzando suture interrotte semplici, suture cutanee profonde sepolte, suture a materassaio orizzontali, suture a materassaio verticali, una sutura sottocuticolare continua, colla, o graffatura, a seconda della natura della ferita.
Medicazione della ferita*
Pulire delicatamente ogni residuo di detergente, sangue secco o detriti cutanei utilizzando una garza inumidita.
Se la ferita è stata chiusa con suture, molti operatori applicano antibiotici topici per evitare che le suture aderiscano alla medicazione.
Posizionare una medicazione non aderente sulla ferita.
Se è possibile una significativa trasudazione o sanguinamento, applicare una medicazione sterile assorbente sulla medicazione non aderente. Utilizzare uno strato spesso se è previsto un notevole drenaggio. Seguire da vicino le ferite a rischio di sanguinamento abbondante.
Per le ferite in luoghi soggetti a sporcizia significativa, applicare una medicazione sterile occlusiva.
Applicare del nastro adesivo o una garza circonferenziale per mantenere la medicazione in posizione. Fare attenzione a non posizionare le fasciature circonferenziali troppo strette, che possono portare a compressione eccessiva e conseguente ischemia.
* Alcune ferite in genere non sono fasciate (p. es., le lacerazioni facciali e quelle all'interno delle aree che hanno peli).
Cure post medicazioni delle ferite
Richiedere al paziente di mantenere la medicazione asciutta e in sede e di tornare entro 2 giorni per un controllo della ferita o, se è prevista una chiusura ritardata, entro 3-5 giorni.
La profilassi antibiotica orale può essere somministrata per prevenire l'infezione di ferite sporche (specialmente organicamente contaminate), in particolare per i pazienti diabetici e immunocompromessi.
Avvertenze ed errori comuni per la cura delle ferite
Una cura adeguata della ferita deve includere un esame approfondito indipendentemente dal metodo di chiusura previsto; un comune errore è quello di effettuare un'esplorazione rapida e non uno sbrigliamento, perché viene programmata una sutura non invasiva che non richiede anestesia locale.
Le ferite con possibili corpi estranei ritenuti, penetrazione articolare o danni alle strutture sottostanti come i tendini richiedono l'esplorazione completa della ferita e l'osservazione attraverso la gamma di movimento delle articolazioni adiacenti.
