Collocata per via intradermica, la sutura sottocuticolare di tipo continuo viene utilizzata per la chiusura cosmetica di una lacerazione diritta e pulita in assenza di tensione, tipicamente del viso o del collo e utilizzando una sutura assorbibile.
Indicazioni delle suture sottocuticolari continue
Ci sono diverse indicazioni per l'uso delle suture sottocutanee:
Chiusura cosmetica della ferita, per lacerazioni pulite e diritte ≤ 6 cm di lunghezza e senza tensione
Pazienti inclini alla formazione di cheloidi
Rimozione problematica della sutura (p. es., ferite sotto i cilindri)
Bambini piccoli (che possono essere spaventati e incapaci di collaborare con la rimozione della sutura e in cui la formazione di cicatrici con suture percutanee è più probabile che nei pazienti anziani)
È improbabile che i pazienti facciano il follow-up in tempo per la rimozione della sutura
Controindicazioni delle suture sottocuticolari continue
Controindicazioni assolute
Nessuna
Controindicazioni relative
Ferite che sono irregolari o hanno bordi frastagliati
Ferite sotto una marcata tensione
Ferite > 6 cm di lunghezza
A volte l'escissione e le tecniche di indebolimento possono rendere una ferita irregolare adatta per la chiusura sottocuticolare continua. Tuttavia, i generalisti possono preferire di non modificare una ferita irregolare ma, piuttosto, chiuderla con suture interrotte semplici, che spesso forniscono un risultato esteticamente accettabile e conserva più tessuto per una futura revisione cosmetica, se necessaria.
Suture di qualsiasi tipo possono essere controindicate per le ferite che sono contaminate, relativamente vecchie, o che sarebbero a maggior rischio di infezione se chiuse da suture, come piccoli morsi alle mani o ai piedi, ferite da puntura o ferite da proiettili ad alta velocità.
Le ferite che coinvolgono strutture profonde (p. es., nervi, vasi sanguigni, dotti, articolazioni, tendini, ossa) possono richiedere tecniche specialistiche o di rivolgersi a uno specialista chirurgico, così come quelle che coprono vaste aree o che coinvolgono il viso o le mani.
Complicanze delle suture sottocuticolari continue
Deiscenza della ferita, infezione, fibrosi
Attrezzature per l'esecuzione di suture sottocuticolari continue
L'igiene delle ferite e le tecniche di chiusura non devono essere procedure sterili. Anche se gli strumenti che toccano la ferita (p. es., forcipe, aghi, sutura) devono essere sterili, nei pazienti immunocompetenti possono essere utilizzati guanti non sterili puliti, così come acqua pulita ma non sterile. Alcuni operatori preferiscono la migliore vestibilità e la migliore protezione individuale dei guanti sterili.
Procedura pulita, dispositivi di protezione individuale
Maschera facciale e occhiali di sicurezza (o una visiera), cappelli, camici, guanti
Teli, campi sterili (per lo sbrigliamento e la sutura delle ferite)
Soluzione antisettica come la clorexidina o lo iodopovidone
Un vassoio per la sutura standard che comprende l'anestesia locale
Sutura 4-0 o 5-0: assorbibile (p. es., acido poliglicolico, polidioxanone, poliglattina) o monofilamento non assorbibile (p. es., nylon o polipropilene)
Medicazione non occlusiva
Unguento antibiotico
Considerazioni aggiuntive per le suture sottocutanee continue
Suture dermiche sepolte (suture dermiche profonde) possono essere necessarie per l'apposizione dermica e sottocutanea in ferite più profonde prima di effettuare una sutura sottocuticolare continua.
La sutura sintetica assorbibile monofilamento in polidiossanone è progettata per la chiusura sottocuticolare e può passare attraverso i tessuti con la stessa facilità delle suture monofilamento non assorbibili.
Le suture sottocuticolari assorbibili non sembrano provocare più infiammazione rispetto alle suture percutanee continue con monofilamento in nylon (non assorbibili).
Aspetti di anatomia rilevanti per suture sottocutanee continue
Il sottocute o ipoderma si riferisce allo strato sottocutaneo di tessuto che giace sotto lo strato dermico. Tuttavia, le suture sottocuticolari sono posizionate per via intradermica. L'epidermide e il derma sono grossolanamente indistinguibili, e le suture intradermiche sono in genere poste a 1-2 mm di profondità dalla superficie cutanea. Il sottocute superiore può essere distinto dal derma dalla ridotta resistenza all'inserimento dell'ago nel tessuto sottocutaneo allentato.
Ridurre al minimo la tensione sullo strato epidermico (e allineare ed evertire i bordi della ferita) sono fondamentali per ottenere il miglior risultato della ferita.
Considerare se le lacerazioni sono soggette a tensione cutanea dinamica prima della chiusura (vedi figura Linee di minima tensione della cute).
Linee di minima tensione della cute
La direzione della forza è lungo ciascuna linea. I tagli perpendicolari a queste linee sono quelli sottoposti alla tensione maggiore e si dilatano con un numero maggiore di probabilità. |
Posizionamento per le suture sottocuticolari continue
Posizionare il paziente comodamente sdraiato o supino.
Regolare l'altezza della barella in modo da sentirsi a proprio agio sia seduti che in piedi accanto al letto.
La lacerazione deve essere ben illuminata, preferibilmente con una luce per le procedure dall'alto.
Descrizione passo dopo passo delle suture sottocuticolari continue
(Vedi Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite per le descrizioni passo dopo passo della preparazione della ferita, dell'anestesia e della medicazione; vedi Come riparare una lacerazione con suture interrotte semplici per le istruzioni su come maneggiare gli strumenti, lavorare con gli aghi, inserire suture semplici interrotte e fare un nodo di chirurgo usando gli strumenti.)
Detergere, anestetizzare, irrigare e sbrigliare la ferita se necessario.
Posizionare un telo sterile fenestrato sulla ferita. Posizionare teli aggiuntivi nelle vicinanze, se necessario, per fornire un'area di lavoro sterile abbastanza grande.
Approssimare lo strato sottocutaneo se necessario, utilizzando suture interrotte (p. es., suture intradermiche [dermiche profonde] sepolte).
Per le chiusure che richiederanno la rimozione della sutura
Posizionare una sutura dermica o sottocutanea a circa 1-2 cm da un'estremità della ferita e fissarla con un nodo. Utilizzare l'ago attaccato alla sutura per posizionare le suture sottocuticolari.
Posizionare le suture sottocuticolari da 1 a 2 mm di profondità rispetto alla superficie cutanea.
Prendere lembi di dimensioni simili e piccoli orizzontalmente, alternando i lati della ferita e sullo stesso piano per tutta la lunghezza della lacerazione. Posizionare ogni puntura successiva circa 1-2 mm dietro il punto di uscita dal lato opposto della ferita in modo che quando la ferita è chiusa, i punti di ingresso e di uscita su entrambi i lati non siano direttamente apposti.
Tirare la sutura tesa e legare un nodo con una coda e un anello di sutura a circa 1-2 cm dalla fine della ferita.
Se necessario per allineare con precisione i bordi della lacerazione, posizionare sulla superficie una sutura continua sottile (p. es., 6-0), oltre alla sutura sottocuticolare. A un'estremità della lacerazione legare una semplice sutura con un nodo, ma lasciare l'ago e la sutura attaccati. Evertere i bordi della pelle lungo la lunghezza della lacerazione, se possibile. Far avanzare l'ago, prendendo piccoli lembi con un angolo di 45 gradi rispetto all'asse lungo della lacerazione (perpendicolare alla pelle) per tutta la lunghezza della lacerazione. Dopo la puntura finale, estendere un cappio di sutura dalla ferita e utilizzare questo cappio come un'estremità della sutura per la legatura finale.
Per chiusure che non richiederanno la rimozione della sutura
Posizionare e fissare una sutura dermica o sottocuticolare a un'estremità della lacerazione con un nodo.
Posizionare le suture sottocuticolari come descritto sopra da un'estremità della lacerazione all'altra.
Tirare le suture tese, quindi fare un nodo con una coda e un anello di sutura.
Seppellire questo nodo finale inserendo l'ago nel tessuto più profondo ed uscire con l'ago a diversi millimetri dal bordo della ferita. Tirare l'estremità dell'ago in modo che il nodo scompaia nella ferita.
Cure post-suture sottocuticolari continue
Medicare la ferita (vedi Lacerazioni e Come pulire, irrigare, sbrigliare e medicare le ferite).
Stecche articolari il cui movimento causerà tensione della ferita (p. es., una stecca del gomito per una lacerazione dorsale del gomito).
Chiedere al paziente di mantenere la medicazione asciutta e in posizione e di tornare entro 2 giorni per un controllo della ferita.
Istruire il paziente a tornare se si sviluppano segni di infezione (p. es., aumento del dolore, gonfiore, arrossamento, febbre, striature rosse a diffusione prossimale [linfangite infettiva]).
Istruire il paziente su quando tornare per la rimozione della sutura, cosa che si basa generalmente sul sito della ferita: 3-5 giorni per il viso, 6-10 giorni per il cuoio capelluto e il tronco, 10-14 giorni per le braccia e le gambe, e 14 giorni per ferite sovrastanti le articolazioni. La rimozione precoce della sutura rischia la deiscenza della ferita; tuttavia, per ridurre le cicatrici e il tratteggio incrociato delle suture facciali, metà della linea di sutura (ossia, ogni altra sutura) può essere rimossa il giorno 3 e il resto viene rimosso il giorno 5.
Suggerimenti e trucchi per le suture sottocuticulari continue
Se la tecnica sottocuticolare viene utilizzata esclusivamente per l'approssimazione della superficie cutanea, applicare del nastro adesivo cutaneo (o applicare suture di superficie) per correggere le irregolarità della superficie e per fornire un'apposizione più accurata dell'epidermide.
