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Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti

Di

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti mag 2019
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Risorse sull’argomento

I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabililità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi è data dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. Il trattamento prevede antidepressivi, terapia di supporto e cognitivo-comportamentale, o una combinazione di queste modalità.

(Vedi anche la discussione sui Disturbi depressivi negli adulti.)

I disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti comprendono

  • Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente

  • Disturbo depressivo maggiore

  • Disturbo depressivo persistente (distimia)

La parola depressione è spesso usata genericamente per descrivere l'umore deflesso o scoraggiato che deriva da sconforto (p. es., malattia seria) o perdita (p. es., la morte di qualcuno amato). Tuttavia, tali stati d'animo bassi, a differenza della depressione, si verificano in ondate che tendono a essere legate a pensieri o ricordi dell'evento scatenante, si risolvono quando le circostanze o gli eventi migliorano, possono essere intervallate da periodi di emozione positiva e umorismo, e non sono accompagnate da senso pervasivo di inutilità e di disgusto di sé. L'umore abbattuto di solito dura giorni piuttosto che settimane o mesi e i pensieri suicidari e la prolungata perdita del funzionamento sono molto meno probabili. Tali stati d'animo bassi sono più propriamente chiamati demoralizzazione o dispiacere. Tuttavia, gli eventi e fattori di stress che causano la demoralizzazione e il dispiacere possono anche far precipitare un episodio depressivo maggiore.

L'eziologia della depressione nei bambini e negli adolescenti è ignota, ma è simile all'eziologia degli adulti; si ritiene derivi dall'interazione tra fattori di rischio geneticamente determinati e stimoli ambientali (in particolare la privazione e la perdita nei primi anni di vita).

Sintomatologia

Le manifestazioni fondamentali dei disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti sono simili a quelle degli adulti ma sono associate a preoccupazioni tipiche dei bambini, come i compiti e il gioco. I bambini possono non essere in grado di spiegare i sentimenti o i vissuti interni. La depressione deve essere considerata quando un giovane, che prima si comportava adeguatamente, inizia ad andare male a scuola, si isola o commette azioni delinquenziali.

In alcuni bambini con un disturbo depressivo maggiore, lo stato d'animo predominante è l'irritabilità piuttosto che la tristezza (una differenza importante tra la forma infantile e le forme adulte). L'irritabilità associata alla depressione infantile può manifestarsi come iperattività e comportamenti aggressivi, antisociali.

Nei bambini con disabilità intellettiva, la depressione o altri disturbi dell'umore possono manifestarsi come sintomi somatici e disturbi comportamentali.

Disturbo da disregolazione dell'umore dirompente

Il disturbo da disregolazione dell'umore dirompente comporta irritabilità persistente ed episodi frequenti di comportamento che è molto fuori controllo, con insorgenza a 6 anni a 10 anni. Molti bambini hanno anche altri disturbi, disturbo oppositivo provocatorio particolare, da deficit di attenzione/iperattività, o un disturbo d'ansia. La diagnosi non viene effettuata prima dei 6 anni o dopo i 18 anni. Da adulti, i pazienti possono sviluppare depressione unipolare (piuttosto che bipolare) o un disturbo d'ansia.

Le manifestazioni includono la presenza dei seguenti per ≥ 12 mesi (senza alcun periodo ≥ 3 mesi senza tutti loro):

  • Gravi scoppi di collera ricorrente (p. es., rabbia verbale e/o aggressione fisica nei confronti di persone o cose) che sono grossolanamente sproporzionate alla situazione e che si verificano in media ≥ 3 volte/settimana

  • Scoppi di collera che non sono coerenti con il livello di sviluppo

  • Uno stato d'animo irritabile, arrabbiato presente tutti i giorni per la maggior parte della giornata e osservato da altri (p. es., i genitori, gli insegnanti, coetanei)

Gli scoppi di collera e umore arrabbiato devono avvenire in 2 dei 3 ambienti di vita (a casa o a scuola, con i coetanei).

Disturbo depressivo maggiore

Il disturbo depressivo maggiore è un episodio depressivo discreto di durata ≥ 2 settimane. Si riscontra nel 2% dei bambini e nel 5% degli adolescenti. Il disturbo depressivo maggiore può verificarsi a qualunque età ma è più comune dopo la pubertà. Se non viene trattata, la depressione maggiore può regredire spontaneamente in 6-12 mesi. Il rischio di recidiva è maggiore nei pazienti che hanno episodi gravi, che sono più giovani, o che hanno avuto più episodi. La persistenza dei sintomi depressivi, anche lievi durante la remissione è un forte predittore di recidiva.

Per la diagnosi, ≥ 1 dei successivi criteri devono essere presenti per la maggior parte del giorno quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane:

  • Sensazione di tristezza o stato di tristezza (p. es., in lacrime) o di irritabilità osservato da altri

  • Perdita di interesse o assenza del piacere in quasi tutte le attività (spesso espressa come noia profonda)

In aggiunta, ≥ 4 dei seguenti criteri devono essere presenti:

  • Diminuzione del peso (nei bambini, incapacità di ottenere l'aumento di peso atteso) oppure diminuzione o aumento dell'appetito

  • Insonnia o ipersonnia

  • Agitazione o rallentamento psicomotorio osservato da altri (non auto-riferiti)

  • Astenia o perdita di energia

  • Diminuita capacità di pensare, di concentrarsi, e fare delle scelte

  • Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire) e/o ideazione suicidaria o piani

  • Sentimenti di inutilità (ossia, sentirsi rifiutati e non amati) o di colpa eccessiva o inappropriata

La depressione grave nell'adolescenza è un fattore di rischio per insuccessi nella carriera scolastica, per abuso di sostanze stupefacenti, e per comportamenti suicidiari. Nel periodo in cui i bambini e gli adolescenti presentano uno stato depressivo, questi tendono a restare molto indietro negli studi e a perdere importanti relazioni con i coetanei. Nella depressione molto grave, possono comparire sintomi psicotici.

Disturbo depressivo persistente (distimia)

La distimia è uno stato d'animo depresso o irritabile persistente che dura per la maggior parte del giorno per più giorni, non per ≥ 1 anno, più ≥ 2 dei seguenti elementi:

  • Scarso appetito o iperfagia

  • Insonnia o ipersonnia

  • Scarsa energia o stanchezza

  • Bassa autostima

  • Concentrazione scarsa

  • Sentimenti di disperazione

I sintomi possono essere più o meno intensi di quelli di un disturbo depressivo maggiore.

Un episodio depressivo maggiore può avvenire prima dell'inizio o durante il primo anno (ossia, prima che il criterio di durata sia soddisfatto per il disturbo depressivo persistente).

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi di disturbi depressivi si basa sui sintomi e i segni, inclusi i criteri riportati sopra.

Le fonti di informazione comprendono un colloquio con il bambino o l'adolescente e informazioni da genitori e insegnanti. Sono disponibili diversi questionari brevi per lo screening. Sono di aiuto per identificare alcuni sintomi depressivi, ma non possono essere utilizzati da soli a scopo diagnostico. Domande specifiche a risposta chiusa aiutano a determinare se i pazienti hanno i sintomi necessari per la diagnosi di depressione maggiore, in base ai criteri diagnostici del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5).

L'anamnesi deve includere la presenza di fattori causali, tra cui la violenza domestica, la violenza e lo sfruttamento sessuale, e gli effetti avversi dei farmaci. Devono essere poste domande riguardo comportamenti suicidari (p. es., ideazione, gesti, tentativi).

Un'attenta valutazione dell'anamnesi e appropriati esami di laboratorio sono necessari per escludere altre patologie (p. es., mononucleosi infettiva, malattie della tiroide, abuso di stupefacenti) che possono causare sintomi simili.

Altri disturbi mentali che possono aumentare il rischio e/o modificare il decorso dei sintomi depressivi (p. es., ansia,disturbi di tipo bipolare) devono essere presi in considerazione. Alcuni bambini che con il tempo svilupperanno un disturbo bipolare o la schizofrenia, possono inizialmente presentare un quadro di disturbo depressivo maggiore.

Dopo che è stata posta la diagnosi di depressione, la valutazione dell'ambiente familiare e sociale deve essere effettuata al fine di identificare situazioni stressanti che possono aver determinato la depressione.

Trattamento

  • Misure dirette simultaneamente alla famiglia e alla scuola

  • Per gli adolescenti, solitamente la terapia farmacologica con antidepressivi insieme alla psicoterapia

  • Per i preadolescenti, la psicoterapia seguita, se necessario, da terapia farmacologica antidepressiva

Misure appropriate mirate alla famiglia e alla scuola, devono essere combinate con un trattamento diretto nei confronti del bambino per stimolare le sue attività quotidiane e fornire un adeguato supporto educativo. Un breve ricovero ospedaliero può essere necessario nelle crisi acute, specialmente se si identifica un comportamento suicidario.

Per gli adolescenti (come per gli adulti), la combinazione di psicoterapia e terapia a base di farmaci antidepressivi è solitamente molto più efficace di ognuna delle singole metodiche utilizzate da sole. Per i preadolescenti, la situazione è meno chiara. La maggior parte dei medici opta per la psicoterapia nei bambini più piccoli; tuttavia, i farmaci possono essere utilizzati nei bambini più giovani (la fluoxetina può essere utilizzata nei bambini di età 8 anni), soprattutto quando la depressione è grave o non ha risposto in precedenza alla psicoterapia.

Di solito, un inibitore della ricaptazione della serotonina (vedi tabella Farmaci per il trattamento a lungo termine di depressione, disturbi d'ansia e correlati) è la prima scelta quando si indica un antidepressivo. I bambini devono essere strettamente monitorati per la comparsa di effetti collaterali a livello comportamentale (p. es., la disinibizione, l'attivazione comportamentale), che sono comuni ma di solito sono da lievi a moderati. In genere, la diminuzione della dose del farmaco o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, tali effetti sono gravi (p. es., aggressività, aumento della tendenza suicidaria). Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati. Si è utilizzata la stimolazione magnetica transcranica, sebbene non ancora approvata dall'FDA (Food and Drug Administration) nei giovani, in particolare quando i pazienti non rispondono o non tollerano i farmaci (1).

Ricerche basate su pazienti adulti hanno suggerito che gli antidepressivi che agiscono su entrambi i sistemi serotoninergico e adrenergico/dopaminergico possono risultare leggermente più efficaci; tuttavia, tali farmaci (p. es., la duloxetina, la venlafaxina, la mirtazapina, alcuni triciclici, in particolare, la clomipramina) tendono anche ad avere in misura maggiore effetti avversi. Tali farmaci possono essere efficaci soprattutto in casi resistenti al trattamento. Inoltre, gli antidepressivi non-serotoninergici come il bupropione e la desipramina possono essere utilizzati insieme a un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina per aumentarne l'efficacia. Nella depressione molto grave, i sintomi psicotici possono richiedere il trattamento con un farmaco antipsicotico.

Come per gli adulti, sono frequenti le ricadute e le recidive. I bambini e gli adolescenti devono rimanere in cura per almeno 1 anno dalla regressione sintomatologica. La maggior parte degli esperti raccomanda che i bambini che hanno sperimentato un numero di episodi di disturbo depressivo maggiore 2 devono essere trattati in modo permanente.

Tabella
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Farmaci per il trattamento a lungo termine di depressione, disturbi d'ansia e correlati

Farmaco

Indicazioni

Dose iniziale*

Dosaggio

Commenti/precauzioni

Citalopram

bambini ≥ 7 anni

10 mg

10-40 mg/die

Duloxetina

Disturbo d'ansia generalizzata nei bambini di 7-17 anni

30 mg

30-120 mg 4 volte/die

Escitalopram

Depressione maggiore in bambini di ≥ 12 anni

10 mg

10–20 mg/die

Fluoxetina

Disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, depressione maggiore nei bambini > 8 anni

10 mg

10–60 mg/die

Lunga emivita

Fluvoxamina

Disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, disturbo ossessivo compulsivo nei bambini > 8 anni

25 mg (titolazione da aumentare se necessaria)

50-200 mg/die

Per dosi > 50 mg/die, divise in 2 dosi/die, con una dose maggiore data al momento di coricarsi

Paroxetina

Disturbo ossessivo compulsivo nei bambini > 6 anni d'età

10 mg

10–60 mg/die

Aumento di peso

Sertralina

Disturbo ossessivo compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale nei bambini ≥ 6 anni

25 mg

25-200 mg/die

Venlafaxina, a rilascio immediato

Depressione nei bambini ≥ 8 anni

12,5 mg

da 12,5 mg 2 volte/die a 25 mg 3 volte/die

Dati limitati sulla dose e preoccupazioni sull'aumento del comportamento suicidario; non così efficaci come altri farmaci, probabilmente perché sono state utilizzate basse dosi

Venlafaxina, a rilascio immediato

Disturbo d'ansia generalizzata nei bambini > 7 anni

37,5 mg

37,5-225 mg 1 volta/die

*Salvo diversa indicazione, la dose viene somministrata 1 volta/die. La dose iniziale è aumentata solo in caso di necessità. Gli intervalli di dose sono approssimativi. La variabilità interindividuale nella risposta terapeutica e negli effetti avversi è notevole. Questa tabella non è sostitutiva della prescrizione medica.

Effetti avversi comportamentali (p. es., disinibizione, agitazione) sono frequenti, ma sono generalmente da lievi a moderati. In genere, la diminuzione della dose del farmaco o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, tali effetti sono gravi (p. es., aggressività, aumento della tendenza suicidaria). Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati.

Fluoxetina e paroxetina sono potenti inibitori degli enzimi epatici che metabolizzano molti altri farmaci (p. es., beta-bloccanti, clonidina, lidocaina). Sono disponibili test genetici per questi enzimi metabolici. Tuttavia, l'utilità clinica rimane limitata (specialmente nei giovani). I medici che prescrivono questi test devono aiutare le famiglie a interpretare i risultati (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).

Riferimento relativo al trattamento

  • Allen CG, Kluger BM, Buard I: Safety of transcranial magnetic stimulation in children: A systematic review of the literature. Pediatr Neurol 68:3-17, 2017. doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2016.12.009.

Rischio di suicidio e antidepressivi

Il rischio di suicidio e il trattamento con antidepressivi sono stati argomento di dibattito e di ricerca (1). Nel 2004, l'FDA (Food and Drug Administration) americana ha compiuto una meta-analisi di 23 studi condotti in precedenza su 9 diversi antidepressivi (2). Anche se nessun paziente aveva completato il suicidio in questi studi, un piccolo ma statisticamente significativo aumento dell'ideazione suicidaria è stato osservato in bambini e adolescenti in trattamento con un antidepressivo (circa il 4% contro circa il 2%), portando a un "black box warning" su tutte le classi di antidepressivi (p. es., antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina, serotonina-noradrenalina inibitori del reuptake quali venlafaxina, antidepressivi tetraciclici come la mirtazapina).

Nel 2006, una meta-analisi (dal Regno Unito) su bambini e adolescenti in trattamento per la depressione (3) ha rilevato che, rispetto ai pazienti trattati con placebo, quelli che prendono un antidepressivo hanno avuto un piccolo incremento di autolesionismo o di eventi correlati al suicidio (4,8% versus 3,0% di quelli trattati con placebo). Tuttavia, se la differenza fosse statisticamente significativa o meno variava in funzione del tipo di analisi (analisi degli effetti fissi o l'analisi ad effetti casuali). C'era una tendenza non significativa verso un aumento di ideazione suicidaria (1,2% versus 0,8%), autolesionismo (3,3% versus 2,6%), e tentativi di suicidio (1,9% versus 1,2%). Sembra ci siano state alcune differenze di rischio tra i diversi farmaci; tuttavia, nessuno studio diretto testa a testa è stato fatto, ed è difficile da controllare per la gravità della depressione e altri fattori di rischio confondenti.

Studi osservazionali ed epidemiologici (4, 5) non hanno evidenziato alcun aumento del tasso di tentativi di suicidio o di suicidi completati nei pazienti in terapia con antidepressivi. Inoltre, nonostante la diminuzione delle prescrizioni per antidepressivi, il tasso di suicidi è aumentato.

In generale, benché gli antidepressivi abbiano un'efficacia limitata in bambini e adolescenti, i benefici sembrano prevalere sui rischi. L'approccio migliore sembra essere l'associazione del trattamento farmacologico con la psicoterapia e minimizzare il rischio con un monitoraggio stretto del trattamento.

Se i farmaci siano usano o meno, il suicidio è sempre una fonte preoccupazione in un bambino o un adolescente con la depressione. Per ridurre il rischio devono essere fatte le seguenti indagini:

  • I genitori e gli operatori sanitari di salute mentale devono discutere i temi in profondità.

  • Il bambino o l'adolescente devono essere controllati a un livello adeguato.

  • La psicoterapia con appuntamenti regolari deve essere inclusa nel piano di trattamento.

Consigli ed errori da evitare

  • Il rischio di suicidio è sempre una preoccupazione nei bambini o negli adolescenti affetti da depressione, indipendentemente dal fatto che stiano assumendo antidepressivi o meno.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN: Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev Nov 11 2012.

  • 2. US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidality. 2004. Consultato il 4/11/16.

  • 3. Dubicka B, Hadley S, Roberts C: Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Nov 189:393–398, 2006.

  • 4. Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13 (15):2119–2130, 2012.

  • 5. Gibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents. Am J Psychiatry 164 (9);1356–1363, 2007.

Punti chiave

  • Nei bambini, i disturbi depressivi possono manifestarsi come tristezza o irritabilità.

  • Il disturbo depressivo maggiore comporta sentirsi triste o irritabile o perdere interesse o piacere in quasi tutte le attività per la maggior parte della giornata quasi ogni giorno durante un periodo di 2 settimane oltre ad altri sintomi specifici.

  • Diagnosticare un disturbo depressivo sulla base di criteri clinici specifici ed eseguire appropriati esami di laboratorio sono necessari per escludere altre patologie (p. es., mononucleosi infettiva, malattie della tiroide, abuso di stupefacenti).

  • Coinvolgere la famiglia e la scuola, mentre si tratta il bambino per stimolare le sue attività quotidiane d'infanzia e fornire un adeguato supporto educativo.

  • Per gli adolescenti (come per gli adulti), la combinazione di psicoterapia e terapia a base di farmaci antidepressivi è solitamente molto più efficace di ognuna delle singole metodiche utilizzate da sole; nei bambini più piccoli, la maggior parte dei medici opta per la psicoterapia sebbene, se necessario, possano essere utilizzati farmaci (a seconda dell'età del bambino).

  • Nel 2004, l'FDA (Food and Drug Administration) ha eseguito una meta-analisi che ha portato a un allarme con etichetta nera relativo all'aumentato rischio di ideazione suicidaria e comportamento suicidario nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti con tutte le classi di antidepressivi; analisi successive hanno messo in dubbio questa conclusione.

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