La trombosi del seno cavernoso è una patologia molto rara, tipicamente settica, del seno cavernoso, in genere causata da foruncoli nasali o sinusite batterica. La sintomatologia comprende dolore, proptosi, oftalmoplegia, perdita del visus, papilledema e febbre. La diagnosi è confermata dalla TC o dalla RM. La terapia si effettua con antibiotici EV. Le complicazioni sono frequenti e la prognosi è riservata.
Eziologia della trombosi del seno cavernoso
I seni cavernosi sono seni trabecolati situati alla base del cranio, che drenano il sangue venoso dalle vene facciali. La trombosi del seno cavernoso è una complicazione estremamente rara di comuni infezioni del volto, in particolare sinusite sfenoidale o etmoidale (superiore al 50%), foruncoli nasali e infezioni dentali (1). I patogeni comuni sono lo Staphylococcus aureus (70%), seguiti da specie di Streptococcus; gli anaerobi sono più frequenti quando la patologia di base è rappresentata da infezioni dentali.
La trombosi del seno laterale (correlata alla mastoidite) e la trombosi del seno sagittale superiore (correlata alla meningite batterica) possono verificarsi, ma sono più rare della trombosi del seno cavernoso.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Caranfa JT, Yoon MK. Septic cavernous sinus thrombosis: A review. Surv Ophthalmol. 2021;66(6):1021-1030. doi: 10.1016/j.survophthal.2021.03.009
Fisiopatologia della trombosi del seno cavernoso
I nervi cranici III (oculomotore), IV (trocleare) e VI (abducente) e i rami oftalmico e mascellare del nervo cranico V (trigemino) sono adiacenti al seno cavernoso e sono abitualmente coinvolti nella trombosi del seno cavernoso. Le complicazioni della trombosi del seno cavernoso comprendono la meningo-encefalite, l'ascesso cerebrale, l'ictus, la cecità e l'insufficienza ipofisaria.
Sintomatologia della trombosi del seno cavernoso
I sintomi iniziali della trombosi del seno cavernoso consistono in cefalea o dolore facciale progressivamente ingravescente, in genere monolaterali e localizzati alla regione retrorbitaria e frontale. È frequente la febbre elevata. In seguito all'oftalmoplegia (tipicamente il 6o nervo cranico nella fase iniziale, che può essere associato alla sindrome di Horner), si sviluppano proptosi ed edema palpebrale e spesso diventano bilaterali. La sensibilità del volto può essere ridotta o assente a causa del coinvolgimento del nervo trigemino. Segni di diffusione al sistema nervoso centrale sono la riduzione del livello di coscienza, la confusione e i deficit focali neurologici. I pazienti con trombosi del seno cavernoso possono anche avere anisocoria o midriasi (disfunzione del III nervo cranico), papilledema e perdita della vista.
Diagnosi della trombosi del seno cavernoso
RM o TC
La trombosi del seno cavernoso spesso non viene diagnosticata a causa della sua rarità. Deve essere considerata in pazienti che hanno segni compatibili con una cellulite orbitaria. Le caratteristiche che distinguono la trombosi del seno cavernoso dalla cellulite orbitaria comprendono disfunzione dei nervi cranici, coinvolgimento oculare bilaterale e alterazioni dello stato mentale.
La diagnosi è basata sugli studi di neuroimaging. La RM è lo studio di elezione (1), ma anche la TC risulta essere utile. Il venogramma RM con mezzo di contrasto e il venogramma TC sono più sensibili della TC o della RM. Test complementari utili possono comprendere l'emocoltura e la puntura lombare (1).
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Trattamento della trombosi del seno cavernoso
Terapia antibiotica EV ad alte dosi
A volte glucocorticoidi
A volte anticoagulante
Gli antibiotici iniziali tipici per i pazienti con trombosi del seno cavernoso comprendono nafcillina od oxacillina associate a una cefalosporina di terza generazione. Nelle zone in cui lo S. aureus meticillino-resistente è prevalente, la vancomicina deve sostituire la nafcillina o l'oxacillina. Un farmaco antimicrobico contro i germi anaerobi (p. es., metronidazolo) deve essere aggiunto in presenza di una sottostante infezione dentaria (1, 2).
Nei casi in cui la malattia di base è rappresentata da una sinusite sfenoidale, è indicato il drenaggio chirurgico del seno, soprattutto se non vi è risposta clinica agli antibiotici entro 24 h.
La terapia secondaria per la trombosi del seno cavernoso può comprendere glucocorticoidi (p. es., desametasone) per la disfunzione dei nervi cranici. L'eparina non frazionata o quella a basso peso molecolare sono raccomandate in pazienti senza controindicazioni. Questi farmaci riducono la morbilità e la mortalità (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et al; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(4):1158-1192. doi: 10.1161/STR.0b013e31820a8364
2. Saposnik G, Bushnell C, Coutinho JM, et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A scientific statement from the American Heart Association. Stroke. 2024;55(3):e77-e90. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000456
Prognosi della trombosi del seno cavernoso
La mortalità nell'era antibiotica è pari a circa il 10-15%. Circa un terzo dei pazienti sopravvissuti sviluppa sequele gravi (p. es., oftalmoplegia, cecità); sono anche possibili ictus e insufficienza ipofisaria (1).
Riferimento relativo alla prognosi
1. Halawa O, Gibbons A, Van Brummen A, Li E. Septic cavernous sinus thrombosis: Clinical characteristics, management, and outcomes. J Neuroophthalmol . 2025;45(1):50-54. doi: 10.1097/WNO.0000000000002146
Punti chiave
La trombosi del seno cavernoso è una complicazione estremamente rara di infezioni come la sinusite sfenoidale o etmoidale, i foruncoli nasali e le infezioni dentali.
Considerare la diagnosi in pazienti a rischio che hanno dolore facciale e febbre, in particolare con alterazioni dello stato mentale, oftalmoplegia (p. es., dal 6o nervo cranico), sindrome di Horner, proptosi e/o edema palpebrale.
Praticare neuroimaging immediato con RM o TC (o venogramma RM con contrasto aumentato o venogramma TC se immediatamente disponibile).
Trattare con un antibiotico antistafilococcico più una cefalosporina di terza generazione e, se è presente un'infezione dentale, con metronidazolo; l'anticoagulazione deve essere istituita se non ci sono controindicazioni.
