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Candidosi (invasiva)

(Candidosi; moniliasi)

Di

Sanjay G. Revankar

, MD, Wayne State University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi dipendono dalla sede di infezione e comprendono disfagia, lesioni cutanee e mucose, cecità, sintomi vaginali (prurito, bruciore e perdite), febbre, shock, oliguria, blocco renale e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è confermata dall'istopatologia e dalle colture da sedi normalmente sterili. Il trattamento consta di amfotericina B, fluconazolo, echinocandine, voriconazolo, o posaconazolo.

Candida spp sono microrganismi commensali che popolano il tratto gastrointestinale e a volte la cute (vedi eziologia della candidiasi mucocutanea). Diversamente da altre micosi sistemiche, la candidosi deriva da microrganismi endogeni. La maggior parte delle infezioni è causata da C. albicans; tuttavia, C. glabrata (precedentemente noto come Torulopsis glabrata) e altre specie non-albicans sono coinvolte in misura crescente nella fungemia, nelle infezioni delle vie urinarie e, occasionalmente, in altre malattie focali. C. glabrata è spesso meno sensibile al fluconazolo di altre specie; C. krusei è intrinsecamente resistente al fluconazolo; varia la frequenza di resistenza al voriconazolo e all'amfotericina. La C. krusei è più frequentemente sensibile alle echinocandine. La C. auris è una specie emergente e multiresistente, che ha causato recenti epidemie negli ospedali ed è difficile da identificare e da trattare.

Candida spp sono responsabili di circa l'80% delle principali infezioni sistemiche fungine e sono la causa più frequente di infezioni fungine in pazienti immunocompromessi. Le infezioni da candida sono tra le più frequenti infezioni nosocomiali. Poiché resistenza e trasmissione di C. auris nelle strutture sanitarie sono diventate una preoccupazione, special infection control precautions sono state istituite per i pazienti che sono stati colonizzati o infetti da C. auris.

La candidosi dell'esofago è un'infezione opportunistica che consente di porre la diagnosi di AIDS. Sebbene la candidosi mucocutanea sia frequentemente presente in pazienti con infezione da HIV, la disseminazione ematogena è inusuale a meno che altri fattori di rischio siano presenti (vedi sotto).

Immagini di candidosi orale

Candidosi disseminata

I pazienti neutropenici (p. es., quelli sottoposti a chemioterapia antineoplastica) sono ad alto rischio di sviluppare candidosi disseminata potenzialmente letale.

La candidemia può verificarsi in pazienti non neutropenici nel corso di ospedalizzazione prolungata. Tale infezione ematica è spesso legata a uno o più dei seguenti:

  • Cateteri venosi centrali

  • Intervento chirurgico maggiore

  • Terapia ad ampio spettro antibatterico

  • Iperalimentazione EV

Le linee EV e il tratto gastrointestinale sono le usuali porte di entrata.

La candidemia spesso prolunga l'ospedalizzazione e aumenta la mortalità legata a malattie intercorrenti. La candidosi può manifestarsi con altre forme di candidosi invasiva, come l'endocardite o la meningite, così come il coinvolgimento focale della cute, dei tessuti sottocutanei, delle ossa, delle articolazioni, del fegato, della milza, dei reni, degli occhi e di altri tessuti. L'endocardite è frequentemente correlata ad abuso di droghe per EV, sostituzione valvolare, o trauma intravascolare indotto da cateteri EV a permanenza.

Tutte le forme di candidosi disseminata devono essere considerate gravi, progressive, e potenzialmente fatali.

Sintomatologia

La candidosi esofagea si manifesta il più delle volte con disfagia.

La candidemia provoca di solito febbre, ma nessun sintomo è specifico. Alcuni pazienti sviluppano una sindrome che ricorda la sepsi batterica, con decorso fulminante che può comprendere shock, oliguria, insufficienza renale, e coagulazione intravascolare disseminata.

L'endoftalmite da candida inizia con lesioni retiniche bianche che sono inizialmente asintomatiche ma possono progredire, opacizzando il vitreo e causando cicatrici e cecità potenzialmente irreversibili. Nei pazienti neutropenici, emorragie retiniche possono anche verificarsi occasionalmente, ma un'infezione vera degli occhi è rara.

Possono anche svilupparsi lesioni cutanee papulo-nodulari, specialmente nei pazienti neutropenici, che indicano disseminazione ematogena diffusa ad altri organi. I sintomi di altre infezioni focali o invasive dipendono dall'organo coinvolto.

Diagnosi

  • Esame istopatologico e colturale dei funghi

  • Emocolture

  • Test del beta-glucano sierico

  • Pannello T2Candida

Poiché Candida spp sono commensali, il loro isolamento da colture di escreato, bocca, vagina, urine, feci, o cute, non necessariamente indica infezione invasiva e progressiva. Inoltre deve essere presente una caratteristica lesione clinica, e comunque deve essere documentata istopatologicamente l'invasione tissutale (p. es., lieviti, pseudoife, e/o ife in campioni di tessuto), e devono essere escluse altre eziologie. Le colture positive di campione ottenuto da siti normalmente sterili, come sangue, liquido cerebrospinale, pericardio, liquido pericardico, o tessuto bioptico forniscono la prova definitiva che è necessaria una terapia sistemica.

Il beta-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva; al contrario, un risultato negativo indica bassa probabilità di infezione sistemica.

Il pannello T2Candida è un test in risonanza magnetica che rileva direttamente Candida spp in campioni di sangue intero in 3-5 h. È altamente sensibile e ha un eccellente valore predittivo negativo (1). Sono disponibili anche altri test diagnostici molecolari, tra cui la spettrometria di massa con desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (MALDI-TOF) e i test basati sulla PCR (reazione a catena della polimerasi).

Un esame oftalmologico per verificare la presenza di endoftalmite è raccomandato per tutti i pazienti con candidemia.

Le tecniche di laboratorio standard spesso identificano erroneamente C. auris come C. haemulonii, C. famata, C. sake, o un'altra specie. La ionizzazione con desorbimento laser a desorbimento laser-tempo di spettrometria di massa (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time-of-Flight, MALDI-TOF MS) è un metodo più affidabile per una corretta identificazione. È ora disponibile anche un test basato sugli acidi nucleici.

Riferimento di diagnosi

Trattamento

  • Un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se c'è il sospetto di infezione da C. glabrata, C. auris, o C. krusei

  • Fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili o se c'è il sospetto di infezione da C. albicans o C. parapsilosis

  • In alternativa, voriconazolo o amfotericina B

(Vedi anche Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)

Candidosi invasiva

Nei pazienti con candidosi invasiva, condizioni predisponenti (p. es., neutropenia, immunosoppressione, uso di antibiotici antibatterici a largo spettro, iperalimentazione, e cateteri a permanenza) devono essere eliminate o controllate se possibile.

Nei pazienti non neutropenici, i cateteri EV devono essere rimossi.

Quando un'echinocandina è indicata (se i pazienti sono moderatamente o gravemente malati o in condizioni critiche [la maggior parte dei pazienti neutropenici] o se si sospettano C. glabrata, C. auris, o C. krusei), uno dei seguenti farmaci può essere utilizzato:

  • Caspofungina, dose di carico 70 mg EV, poi 50 mg EV 1 volta/die

  • Micafungin 100 mg EV 1 volta/die

  • Anidulafungina, dose di carico 200 mg EV, poi 100 mg EV 1 volta/die

Se è indicato il fluconazolo (se i pazienti sono clinicamente stabili o si sospetta C. albicans o C. parapsilosis), la dose di carico è di 800 mg (12 mg/kg) per via orale o EV 1 volta, seguita da 400 mg (6 mg/kg) 1 volta/die.

In caso di intolleranza, disponibilità limitata o resistenza ad altri farmaci antifungini, è possibile utilizzare una formulazione lipidica di amfotericina B a dosi da 3 a 5 mg/kg EV 1 volta/die (1).

Il trattamento della candidosi invasiva viene continuato per 14 giorni dopo l'ultima emocoltura negativa.

Candidosi esofagea

La candidosi esofagea viene trattata con uno dei seguenti:

  • Fluconazolo da 200 a 400 mg per via orale o EV 1 volta/die

  • Itraconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die

Se questi farmaci risultano inefficaci o in caso di gravità dell'infezione, uno dei seguenti può essere utilizzato:

  • Voriconazolo 4 mg/kg per via orale o EV 2 volte/die

  • Posaconazolo 400 mg per via orale 2 volte/die

  • Un'echinocandina

Il trattamento della candidosi esofagea è continuato per 14-21 giorni.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933.

Punti chiave

  • Diversamente da altre infezioni fungine, la candidosi invasiva è solitamente dovuta a microrganismi endogeni.

  • L'infezione invasiva si verifica in genere nei pazienti immunocompromessi e/o ospedalizzati, in particolare quelli che hanno subito un intervento chirurgico o a cui sono stati dati antibiotici ad ampio spettro.

  • Colture positive di campioni prelevati da siti normalmente sterili (p. es., sangue, liquido cerebrospinale, campioni bioptici tissutali) sono necessari per distinguere le infezioni invasive da una colonizzazione normale; il beta-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva.

  • Un pannello T2Candida su sangue intero può essere utilizzato per diagnosticare un'infezione del sangue da Candida.

  • Utilizzare un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se si sospetta un'infezione da C. glabrata, C. auris, o C. krusei.

  • Utilizzare il fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili o se si sospetta un'infezione da C. albicans o C. parapsilosis.

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