(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine Panoramica sulle infezioni fungine Le infezioni fungine sono spesso classificate come entrambe Opportunistiche Primarie Le infezioni opportunistiche sono quelle che si sviluppano prevalentemente in soggetti immunocompromessi... maggiori informazioni , Candidiasi Candidosi (mucocutanea) La candidosi è un'infezione cutanea e delle mucose causata da Candida spp, e più comunemente da Candida albicans. Le infezioni possono verificarsi in qualsiasi sede corporea e... maggiori informazioni 
, vaginite da candida Vaginite da candida La vaginite da Candida è l'infezione vaginale da candida spp, solitamente C. albicans. I sintomi sono di solito una secrezione vaginale bianca spessa e un prurito vulvovaginale... maggiori informazioni 
, e Candidosi mucocutanea cronica Candidosi mucocutanea cronica La candidosi mucocutanea cronica è l'infezione da candida persistente o ricorrente per difetti ereditari di linfociti T. Le malattie autoimmuni ed endocrine possono svilupparsi nella loro forma... maggiori informazioni 
.)
Candida spp sono microrganismi commensali che popolano il tratto gastrointestinale e a volte la cute (vedi eziologia della candidosi mucocutanea Eziologia La candidosi è un'infezione cutanea e delle mucose causata da Candida spp, e più comunemente da Candida albicans. Le infezioni possono verificarsi in qualsiasi sede corporea e... maggiori informazioni ). Diversamente da altre micosi sistemiche, la candidosi deriva da microrganismi endogeni. La maggior parte delle infezioni è causata da C. albicans; tuttavia, C. glabrata (precedentemente noto come Torulopsis glabrata) e altre specie non-albicans sono coinvolte in misura crescente nella fungemia, nelle infezioni delle vie urinarie e, occasionalmente, in altre malattie focali. C. glabrata è spesso meno sensibile al fluconazolo di altre specie; C. krusei è intrinsecamente resistente al fluconazolo; varia la frequenza di resistenza al voriconazolo e all'amfotericina. La C. krusei è più frequentemente sensibile alle echinocandine. La C. auris è una specie emergente e multiresistente, che ha causato recenti epidemie negli ospedali ed è difficile da identificare e da trattare.
Candida spp sono responsabili di circa l'80% delle principali infezioni sistemiche fungine e sono la causa più frequente di infezioni fungine in pazienti immunocompromessi. Le infezioni da candida sono tra le più frequenti infezioni nosocomiali. Poiché resistenza e trasmissione di C. auris nelle strutture sanitarie sono diventate una preoccupazione, special infection control precautions sono state istituite per i pazienti che sono stati colonizzati o infetti da C. auris.
La candidosi dell'esofago è un'infezione opportunistica che consente di porre la diagnosi di AIDS Sistema immunitario L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni 
. Sebbene la candidosi mucocutanea sia frequentemente presente in pazienti con infezione da HIV, la disseminazione ematogena è inusuale a meno che altri fattori di rischio siano presenti (vedi Candidosi disseminata Candidosi disseminata La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi... maggiori informazioni 
).
La candidosi orale può avere molte manifestazioni, tra cui la cheilite angolare e le placche pseudomembranose sulla mucosa orale, che possono essere associate a protesi dentarie, come in questa immagine (in alto) o svilupparsi sulla lingua (in basso) o sulla faringe.
Immagine per gentile concessione di Jonathan Ship, MD.
Questa foto mostra candidosi orale che si manifesta come essudato bianco sovrastante una superficie mucosa, rossa e cruda della mucosa labiale.
© Springer Science+Business Media
Questa foto mostra un soffice essudato bianco sulla lingua di un bambino con infezione da HIV.
© Springer Science+Business Media
Candidosi disseminata
I pazienti neutropenici (p. es., quelli sottoposti a chemioterapia di tumori che hanno complicazioni) sono ad alto rischio di sviluppare candidosi disseminata potenzialmente letale.
La candidemia può verificarsi in pazienti non neutropenici nel corso di ospedalizzazione prolungata. Tale infezione del flusso sanguigno è spesso legata a uno o più dei seguenti:
Cateteri venosi centrali
Intervento chirurgico maggiore
Terapia ad ampio spettro antibatterico
Iperalimentazione EV
Le linee EV e il tratto gastrointestinale sono le usuali porte di entrata.
La candidemia spesso prolunga l'ospedalizzazione e aumenta la mortalità legata a malattie intercorrenti. La candidosi può manifestarsi con altre forme di candidosi invasiva, come l'endocardite o la meningite, così come il coinvolgimento focale della cute, dei tessuti sottocutanei, delle ossa, delle articolazioni, del fegato, della milza, dei reni, degli occhi e di altri tessuti. L'endocardite è frequentemente correlata ad abuso di droghe per EV, sostituzione valvolare, o trauma intravascolare indotto da cateteri EV a permanenza.
Tutte le forme di candidosi disseminata devono essere considerate gravi, progressive, e potenzialmente fatali.
Sintomatologia della candidosi invasiva
La candidosi esofagea si manifesta il più delle volte con disfagia.
La candidemia provoca di solito febbre, ma nessun sintomo è specifico. Alcuni pazienti sviluppano una sindrome che ricorda la sepsi batterica Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni , con decorso fulminante che può comprendere shock, oliguria, insufficienza renale, e coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni .
L'endoftalmite da candida inizia con lesioni retiniche bianche che sono inizialmente asintomatiche ma possono progredire, opacizzando il vitreo e causando cicatrici e cecità potenzialmente irreversibili. Nei pazienti neutropenici, emorragie retiniche possono anche verificarsi occasionalmente, ma un'infezione vera degli occhi è rara.
Possono anche svilupparsi lesioni cutanee papulo-nodulari, specialmente nei pazienti neutropenici, che indicano disseminazione ematogena diffusa ad altri organi. I sintomi di altre infezioni focali o invasive dipendono dall'organo coinvolto.
Diagnosi della candidosi invasiva
Esame istopatologico e colturale dei funghi
Emocolture
Test del beta-glucano sierico
Pannello T2Candida®
Poiché Candida spp sono commensali, il loro isolamento da colture di escreato, bocca, vagina, urine, feci, o cute, non necessariamente indica infezione invasiva e progressiva. Inoltre deve essere presente una caratteristica lesione clinica, e comunque deve essere documentata istopatologicamente l'invasione tissutale (p. es., lieviti, pseudoife, e/o ife in campioni di tessuto), e devono essere escluse altre eziologie. Le colture positive di campione ottenuto da siti normalmente sterili, come sangue, liquido cerebrospinale, pericardio, liquido pericardico, o tessuto bioptico forniscono la prova definitiva che è necessaria una terapia sistemica.
Il beta-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva; al contrario, un risultato negativo indica bassa probabilità di infezione sistemica.
Il pannello T2Candida® è un test in risonanza magnetica che rileva direttamente 5 Candida spp (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, e C. glabrata) in campioni di sangue intero in 3-5 h. È altamente sensibile e ha un eccellente valore predittivo negativo (1 Riferimento relativo alla diagnosi La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi... maggiori informazioni ). Sono disponibili anche altri test diagnostici molecolari, tra cui la spettrometria di massa con desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [ MALDI-TOF Spettroscopia di massa Dopo l'isolamento di un microrganismo in coltura, esso deve essere identificato. L'identificazione è importante nel determinare la gestione (p. es., trattamento farmacologico, misure di isolamento)... maggiori informazioni ]) e i test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Un esame oftalmologico per verificare la presenza di endoftalmite è raccomandato per tutti i pazienti con candidemia.
Le tecniche di laboratorio standard spesso identificano erroneamente C. auris come C. haemulonii, C. famata, C. sake, o un'altra specie. La spettrometria di massa a desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [MALDI-TOF]) è un metodo più affidabile per una corretta identificazione. È ora disponibile anche un test basato sugli acidi nucleici.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Trattamento della candidosi invasiva
Un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se c'è il sospetto di infezione da C. glabrata, C. auris, o C. krusei
Fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili o se c'è il sospetto di infezione da C. albicans o C. parapsilosis
In alternativa voriconazolo o amfotericina B
(Vedi anche Antifungal Drugs Antifungini I farmaci antifungini sistemici comprendono i seguenti ( Alcuni farmaci per le infezioni fungine sistemiche): Amfotericina B (e le sue formulazioni lipidiche) Vari derivati azolici (fluconazolo... maggiori informazioni and the Infectious Diseases Society of America's Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)
Candidosi invasiva
Nei pazienti con candidosi invasiva, condizioni predisponenti (p. es., neutropenia, immunosoppressione, uso di antibiotici antibatterici a largo spettro, iperalimentazione, e cateteri a permanenza) devono essere eliminate o controllate se possibile.
Nei pazienti non neutropenici, i cateteri EV devono essere rimossi.
Quando un'echinocandina è indicata (se i pazienti sono moderatamente o gravemente malati o in condizioni critiche [la maggior parte dei pazienti neutropenici] o se si sospettano C. glabrata, C. auris, o C. krusei), uno dei seguenti farmaci può essere utilizzato:
Caspofungina, dose di carico 70 mg EV, poi 50 mg EV 1 volta/die
Micafungin 100 mg EV 1 volta/die
Anidulafungina, dose di carico 200 mg EV, poi 100 mg EV 1 volta/die
Se è indicato il fluconazolo (se i pazienti sono clinicamente stabili o si sospetta C. albicans o C. parapsilosis), la dose di carico è di 800 mg (12 mg/kg) per via orale o EV 1 volta, seguita da 400 mg (6 mg/kg) 1 volta/die.
In caso di intolleranza, disponibilità limitata o resistenza ad altri antifungini, è possibile utilizzare una formulazione lipidica di amfotericina B a dosi da 3 a 5 mg/kg EV 1 volta/die (1 Riferimento relativo al trattamento La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi... maggiori informazioni ).
Il trattamento della candidosi invasiva viene continuato per 14 giorni dopo l'ultima emocoltura negativa.
Candidosi esofagea
La candidosi esofagea viene trattata con uno dei seguenti:
Fluconazolo da 200 a 400 mg per via orale o EV 1 volta/die
Itraconazolo 200 mg per via orale 1 volta/die
Se questi farmaci risultano inefficaci o in caso di gravità dell'infezione, uno dei seguenti può essere utilizzato:
Voriconazolo 4 mg/kg per via orale o EV 2 volte/die
Posaconazolo 400 mg per via orale 2 volte/die
Isavuconazolo 400 mg il primo giorno, poi 100 mg 1 volta/die o 200 mg il primo giorno, poi 50 mg 1 volta/die o 400 mg 1 volta/settimana
Un'echinocandina
Il trattamento della candidosi esofagea è continuato per 14-21 giorni.
Riferimento relativo al trattamento
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Punti chiave
Diversamente da altre infezioni fungine, la candidosi invasiva è solitamente dovuta a microrganismi endogeni.
L'infezione invasiva si verifica in genere nei pazienti immunocompromessi e/o ospedalizzati, in particolare quelli che hanno subito un intervento chirurgico o a cui sono stati dati antibiotici ad ampio spettro.
Colture positive di campioni prelevati da siti normalmente sterili (p. es., sangue, liquido cerebrospinale, campioni bioptici tissutali) sono necessari per distinguere le infezioni invasive da una colonizzazione normale; il beta-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva.
Un pannello T2Candida® su sangue intero può essere utilizzato per diagnosticare un'infezione del sangue da Candida.
Utilizzare un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se si sospetta un'infezione da C. glabrata, C. auris, o C. krusei.
Utilizzare il fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili o se si sospetta un'infezione da C. albicans o C. parapsilosis.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
