L'insufficienza surrenalica secondaria è un'ipofunzione surrenalica dovuta a una carenza di ormone adrenocorticotropo (ACTH). I sintomi sono gli stessi dell'insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison) e includono affaticamento, debolezza, perdita di peso, nausea, vomito e diarrea, ma in genere vi è una minore ipovolemia. La diagnosi è clinica e di laboratorio, con bassi livelli di ACTH plasmatico e di cortisolo. Il trattamento dipende dalla causa, ma generalmente comprende la somministrazione di idrocortisone.
(Vedi anche Panoramica sulla funzione surrenalica.)
L'insufficienza surrenalica secondaria può verificarsi in:
Panipopituitarismo
Fallimento isolato della produzione di ormone adrenocorticotropo (ACTH)
Pazienti in trattamento con glucocorticoidi (per qualunque via, incluse alte dosi di glucocorticoidi inalati, intra-articolari o topici)
Pazienti che hanno interrotto l'assunzione di glucocorticoidi
Livelli inadeguati di ormone adrenocorticotropo (ACTH) possono anche derivare da un'incapacità dell'ipotalamo di stimolare la produzione ipofisaria di ormone adrenocorticotropo; questa condizione viene talvolta definita insufficienza surrenalica terziaria.
Il panipopituitarismo può verificarsi secondariamente ai tumori pituitari, vari altri tumori, granulomi e, di rado, infezioni o traumi, che distruggono il tessuto ipofisario. Soprattutto nei bambini e negli adolescenti, ma anche negli adulti, il panipopituitarismo può verificarsi secondariamente a un craniofaringioma.
I soggetti trattati con glucocorticoidi per > 4 settimane possono presentare, durante gli stress metabolici, una secrezione di ormone adrenocorticotropo (ACTH) insufficiente a stimolare le ghiandole surrenali a produrre adeguate quantità di glucocorticoidi oppure possono presentare surreni atrofici non responsivi all'ormone adrenocorticotropo. Questi problemi possono persistere fino a 1 anno dopo la sospensione del trattamento con glucocorticoidi quando le indicazioni per il loro uso sono scadute, e possono richiedere la reintegrazione del trattamento durante i periodi di stress per un periodo di tempo indeterminato.
Sintomatologia dell'insufficienza surrenalica secondaria
La sintomatologia è simile a quella dell'insufficienza surrenalica primaria (morbo di Addison) e include affaticamento, debolezza, perdita di peso, nausea, vomito e diarrea. Le caratteristiche cliniche o di laboratorio differenziali comprendono l'assenza di iperpigmentazione e livelli di elettroliti e di azotemia relativamente normali. L'iponatriemia, se presente, è di solito da diluizione dovuta a un'ipersecrezione di vasopressina.
I soggetti con panipopituitarismo presentano una ridotta funzione tiroidea e gonadica, e a volte ipoglicemia. Uno stato di coma può sopraggiungere quando si verifica un'insufficienza surrenalica secondaria sintomatica.
La crisi surrenalica è particolarmente probabile nel caso in cui un paziente sia trattato per un singolo problema ghiandolare endocrino, in particolare con la levotiroxina, senza una terapia sostitutiva con idrocortisone.
Diagnosi dell'insufficienza surrenalica secondaria
Cortisolo sierico
Ormone adrenocorticotropo (ACTH) sierico
Test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH)
Imaging del sistema nervoso centrale
L'adeguatezza dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene può essere valutata con un test di stimolazione con ACTH in cui viene somministrata cosintropina (ACTH sintetico) 250 mcg per via endovenosa o intramuscolare. I pazienti che assumono spironolattone o glucocorticoidi devono sospenderne l'assunzione il giorno dell'esame. I livelli sierici di cortisolo del paziente vengono misurati al basale e a 30 e 60 minuti dalla somministrazione di cosintropina. Se i livelli di picco del cortisolo sono <18 μg/dL (500 nmol/L) a 30 o 60 minuti, è probabile un'insufficienza surrenalica (il valore soglia esatto dipende dal dosaggio) (1). Se si verifica un aumento normale dei livelli sierici di cortisolo, l'insufficienza surrenalica è esclusa. Questo test e altri per differenziare tra insufficienza surrenalica primaria e secondaria sono discussi in modo più dettagliato separatamente, vedi Insufficienza surrenalica primaria
Un test di tolleranza all'insulina, che induce ipoglicemia e causa un aumento dei livelli di cortisolo, rappresenta il metodo standard per lo studio dell'integrità dell'asse ipotalamo-ipofiso-surrenalico in molti centri ma è necessario un attento monitoraggio per evitare una grave ipoglicemia prolungata. Il test è controindicato nei pazienti con convulsioni note o possibili o cardiopatia ischemica, e non è raccomandato nei pazienti con sospetta grave insufficienza surrenalica; se è essenziale in questa situazione, deve essere somministrata una terapia sostitutiva temporanea e omessa il giorno del test. Se il test con insulina è controindicato, può essere utilizzata la stimolazione con glucagone, sebbene il test sia meno affidabile, duri più a lungo e possa indurre nausea e vomito.
I soggetti con un'insufficienza surrenalica secondaria nota (vedi tabella ) devono effettuare una TC o una RM cerebrale, per escludere un tumore o un'atrofia ipofisaria.
Test di conferma per la diagnosi di insufficienza surrenalica secondaria
Test | Risultato |
|---|---|
Ormone adrenocorticotropo (ACTH) | Basso (< 5 pg/mL [1,10 pmol/L]) |
Cortisolo | Bassa (< 5 mcg/dL [138 nmol/L]) |
Test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH) | Normale o inferiore alla norma (ossia, il cortisolo a 30 minuti deve essere < 15-18 mcg/dL [< 414-497 nmol/L], secondo i parametri del test) |
Test di stimolazione con ormone adrenocorticotropo (ACTH) protratto (24 h) | Il cortisolo deve continuare ad aumentare per 24 h |
ACTH = ormone adrenocorticotropo. | |
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-389. doi:10.1210/jc.2015-1710
Trattamento dell'insufficienza surrenalica secondaria
Idrocortisone o prednisone/prednisolone
Aumento della dose durante le malattie intercorrenti
La terapia sostitutiva con glucocorticoidi è simile a quella descritta per l'insufficienza surrenalica primaria. Ogni singolo caso varia in base al tipo e al grado dei deficit ormonali specifici. Di solito, il cortisolo viene secreto in quantità massimali nelle prime ore del mattino e in quantità minime durante la notte. Pertanto, l'idrocortisone (identica al cortisolo) viene somministrata in 2 o 3 dosi frazionate con una dose giornaliera totale tipica di 15-20 mg. Un tipo di schema terapeutico consiste nel somministrare metà della dose totale al mattino, e la restante parte suddivisa tra pranzo e serata (p. es., 10 mg, 5 mg, 5 mg). Altri schemi suggeriscono di somministrare due terzi della dose totale al mattino e un terzo la sera. Bisogna evitare, in genere, di somministrare dosi immediatamente prima di andare a dormire perché possono causare insonnia. Sono disponibili anche preparazioni a lunga durata d'azione da assumere una volta al giorno, che possono essere meglio tollerate.
In alternativa, si può utilizzare il prednisone o prednisolone 4-5 mg per via orale al mattino ed eventualmente una dose aggiuntiva di 2,5 mg per via orale la sera.
Durante le malattie febbrili acute o dopo traumi, nei pazienti in trattamento con glucocorticoidi per disturbi non endocrini, può essere necessario un aumento del dosaggio, per aumentare la produzione di cortisolo endogeno.
Non è necessario il trattamento con fludrocortisone, dal momento che i surreni sono intatti e producono aldosterone.
Nel panipopituitarismo devono essere trattati adeguatamente gli altri deficit ipofisari.
Punti chiave
L'insufficienza surrenalica secondaria comporta un deficit di ormone adrenocorticotropo (ACTH) dovuto a cause ipofisarie o, meno spesso, ipotalamiche (tra cui la soppressione dovuta all'uso prolungato di glucocorticoidi).
Altre carenze endocrine (p. es., ipotiroidismo, deficit di ormone della crescita) possono coesistere.
A differenza dell'insufficienza surrenalica primaria, non si verifica iperpigmentazione e i livelli sierici di sodio e potassio sono relativamente normali.
I livelli di ormone adrenocorticotropo (ACTH) e cortisolo sono entrambi bassi.
La terapia sostitutiva a base di glucocorticoidi è richiesta, ma i mineralcorticoidi (p. es., fludrocortisone) non sono necessari.
