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Nefropatia associata al mieloma

(Mieloma renale; Nefropatia mielomatosa da cilindri)

Di

Frank O'Brien

, MD, Washington University in St. Louis

Revisionato/Rivisto gen 2024
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

I pazienti con mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni Mieloma multiplo producono quantità eccessive di catene leggere delle Ig monoclonali (proteine di Bence Jones); queste catene leggere vengono filtrate dai glomeruli, sono nefrotossiche e, nelle loro varie forme (libere, cilindri tubulari, amiloide), possono provocare lesioni praticamente in tutte le aree del parenchima renale. La diagnosi avviene mediante l'esame delle urine (test all'acido solfosalicilico o elettroforesi delle proteine) o biopsia renale. Il trattamento è focalizzato alla terapia del mieloma multiplo e nel garantire un'adeguata diuresi. La nefropatia associata al mieloma raramente è provocata dalle catene pesanti delle Ig.

I più frequenti tipi di danno renale sono la malattia tubulointerstiziale e il danno glomerulare. Il danno glomerulare è solitamente il meccanismo predominante. I meccanismi attraverso i quali le catene leggere possono danneggiare direttamente i nefroni sono sconosciuti. L'ipercalcemia contribuisce all'insufficienza renale riducendo il flusso ematico renale.

Malattia tubulointerstiziale

I tipi di disturbi renali tubulointerstiziali nel mieloma multiplo comprendono

Le catene leggere saturano la capacità di riassorbimento del tubulo prossimale, raggiungono il nefrone distale, e si combinano con le proteine filtrate e la mucoproteina di Tamm-Horsfall (secreta dalle cellule del tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle) per formare cilindri ostruttivi. Il termine rene da mieloma o nefropatia mielomatosa da cilindri si riferisce generalmente all'insufficienza renale causata dal danno tubulointerstiziale che ne risulta. I fattori che predispongono alla formazione di cilindri sono i seguenti:

  • Basso flusso urinario

  • Mezzi di contrasto

  • Iperuricemia

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)

  • Aumento della concentrazione luminale di cloruro di sodio (p. es., a causa di un diuretico dell'ansa)

  • Aumento intratubulare di calcio dovuto a ipercalcemia che si verifica spesso nel mieloma multiplo secondario alla lisi ossea

Glomerulopatie

I tipi di disturbi renali glomerulari nel mieloma multiplo comprendono

L'amiloidosi primaria determina la deposizione a livello glomerulare di amiloide AL nelle aree mesangiali, subepiteliali o subendoteliali o una combinazione. La deposizione di amiloide si caratterizza per fibrille non ramificate, a orientamento randomizzato, composte dalle regioni variabili delle catene leggere lambda. La malattia da deposito di catene leggere, che si può presentare anche con un linfoma e con la macroglobulinemia, consiste nella deposizione glomerulare di catene leggere non polimerizzate (ossia, senza fibrille), generalmente le regioni costanti delle catene κappa.

Raramente, può svilupparsi nella malattia renale associata al mieloma in fase avanzata una glomerulopatia non proliferativa, non infiammatoria, che provoca proteinuria in range nefrosico. Una glomerulonefrite proliferativa può svilupparsi occasionalmente come prima forma di malattia da deposito di catene leggere, con progressione a glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite membranoprolif erativa La glomerulonefrite membranoproliferativa è caratterizzata da un modello di lesione glomerulare in microscopia ottica, che comprende ipercellularità e ispessimento della membrana basale glomerulare... maggiori informazioni Glomerulonefrite membranoprolif erativa e glomerulopatia nodulare somigliante alla nefropatia diabetica Nefropatia diabetica La nefropatia diabetica consiste nella sclerosi e nella fibrosi glomerulari causate dalle alterazioni metaboliche ed emodinamiche del diabete mellito. Si manifesta come albuminuria lentamente... maggiori informazioni Nefropatia diabetica ; una proteinuria nel range della sindrome nefrosica è frequente.

Sintomatologia della nefropatia associata al mieloma

La sintomatologia è soprattutto quella del mieloma (p. es., dolore scheletrico, fratture patologiche, osteoporosi diffusa, infezioni batteriche, ipercalcemia, anemia normocromica-normocitica fuori proporzione con il grado di insufficienza renale).

Diagnosi della nefropatia associata al mieloma

  • Elettroforesi delle proteine urinarie (rene mielomatoso)

  • Biopsia (glomerulopatia)

La diagnosi della nefropatia associata al mieloma è suggerita dalla seguente combinazione di riscontri:

  • Insufficienza renale

  • Raro sedimento urinario

  • Negatività o debole positività all'esame con dipstick per le proteine urinarie (a meno che l'albumina nelle urine sia elevata in un paziente con una sindrome nefrotica concomitante)

  • Alto tasso di proteine totali nelle urine

La diagnosi deve essere sospettata anche in pazienti che non hanno un'anamnesi o reperti che suggeriscono un mieloma multiplo, in particolare se il tasso di proteine nelle urine è elevato in modo sproporzionato rispetto all'albumina. Il tasso di proteine totali nelle urine è misurato nelle 24 h (spesso è talmente elevato da far sospettare la presenza di una sindrome nefrotica); l'albumina urinaria viene misurata con dipstick.

La diagnosi di malattia tubulointerstiziale da catene leggere (rene da mieloma) è confermata dall'elettroforesi delle proteine urinarie.

La diagnosi di glomerulopatia è confermata dalla biopsia renale. La biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni può dimostrare depositi di catene leggere nel 30-50% dei pazienti con mieloma malgrado l'assenza di paraproteine sieriche o urinarie evidenziabili con l'immunoelettroforesi.

Trattamento della nefropatia associata al mieloma

  • Gestione del mieloma multiplo

  • Prevenzione della deplezione di volume e mantenimento di un elevato flusso urinario

Sono spesso raccomandate svariate misure, di efficacia tuttavia non provata. La plasmaferesi (scambi plasmatici Plasmaferesi (scambi plasmatici) L'aferesi si riferisce al processo di separazione dei componenti cellulari e solubili del sangue usando una macchina. L'aferesi viene spesso effettuata su donatori in cui viene centrifugato... maggiori informazioni ) può essere impiegata per cercare di rimuovere le catene leggere. L'alcalinizzazione delle urine per aiutare a modificare la carica netta della catena leggera e ridurre l'interazione della carica con la mucoproteina di Tamm-Horsfall può rendere le catene leggere più solubili. La colchicina può essere somministrata per ridurre la secrezione della mucoproteina di Tamm-Horsfall nel lume e l'interazione con le catene leggere, diminuendo così la tossicità. I diuretici dell'ansa possono essere evitati per prevenire la deplezione di volume e le alte concentrazioni distali di sodio che sono in grado di peggiorare la nefropatia associata al mieloma.

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al: International Myeloma Working Group Recommendations for the Diagnosis and Management of Myeloma-Related Renal Impairment. J Clin Oncol 34(13):1544-1557, 2016. doi: 10.1200/JCO.2015.65.0044

Prognosi della nefropatia associata al mieloma

La malattia renale è un importante predittore di prognosi globale nel mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni Mieloma multiplo . La prognosi è buona per i pazienti con malattia da deposito di catene leggere tubulointerstiziale e glomerulare sottoposti a trattamento. La prognosi è peggiore nei pazienti con amiloidosi primaria, in cui nella maggior parte dei casi il deposito di amiloide continua e progredisce fino all'insufficienza renale. In entrambe le forme, se senza trattamento, praticamente tutte le lesioni renali progrediscono fino all'insufficienza renale.

Punti chiave

  • Il danno tubulointerstiziale e glomerulare nei pazienti affetti da mieloma multiplo può derivare da diversi meccanismi.

  • Una nefropatia associata al mieloma va sospettata in quei pazienti che manifestano un'insufficienza renale senza spiegazione, e che presentano un blando sedimento urinario, e/o un aumentato tasso di proteine (non l'albumina) nelle urine.

  • È necessario trattare il mieloma e mantenere l'euvolemia.

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