(Vedi anche Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali Le malattie tubulointerstiziali sono patologie clinicamente eterogenee che condividono caratteristiche simili per quanto riguarda le lesioni tubulari e interstiziali. Nei casi gravi e prolungati... maggiori informazioni .)
I più frequenti tipi di danno renale sono la malattia tubulointerstiziale e il danno glomerulare. Il danno glomerulare è solitamente il meccanismo predominante. I meccanismi attraverso i quali le catene leggere possono danneggiare direttamente i nefroni sono sconosciuti. L'ipercalcemia contribuisce all'insufficienza renale riducendo il flusso ematico renale.
Malattia tubulointerstiziale
I tipi di disturbi renali tubulointerstiziali nel mieloma multiplo comprendono
Rene da mieloma (nefropatia mielomatosa da cilindri)
Deposizione di catene leggere interstiziale, che provoca necrosi tubulare acuta Necrosi tubulare acuta La necrosi tubulare acuta è la patologia renale caratterizzata da danno cellulare tubulare acuto e disfunzione. Le cause più frequenti sono l'ipotensione o la sepsi che causa ipoperfusione renale... maggiori informazioni
Le catene leggere saturano la capacità di riassorbimento del tubulo prossimale, raggiungono il nefrone distale, e si combinano con le proteine filtrate e la mucoproteina di Tamm-Horsfall (secreta dalle cellule del tratto ascendente spesso dell'ansa di Henle) per formare cilindri ostruttivi. Il termine rene da mieloma o nefropatia mielomatosa da cilindri si riferisce generalmente all'insufficienza renale causata dal danno tubulointerstiziale che ne risulta. I fattori che predispongono alla formazione di cilindri sono i seguenti:
Basso flusso urinario
Mezzi di contrasto
Iperuricemia
Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS)
Aumento della concentrazione luminale di cloruro di sodio (p. es., a causa di un diuretico dell'ansa)
Aumento intratubulare di calcio dovuto a ipercalcemia che si verifica spesso nel mieloma multiplo secondario alla lisi ossea
Altri tipi di lesioni tubulointerstiziali che avvengono con una proteinuria di Bence-Jones comprendono la disfunzione del trasporto tubulare prossimale, che causa una sindrome di Fanconi, Sindrome di Fanconi La sindrome di Fanconi consiste in difetti multipli nel riassorbimento tubulare prossimale, che causano glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria generalizzata e perdita di bicarbonato. Può essere... maggiori informazioni e la deposizione interstiziale di catene leggere con infiltrati infiammatori e danno tubulare attivo che possono causare necrosi tubulare acuta Necrosi tubulare acuta La necrosi tubulare acuta è la patologia renale caratterizzata da danno cellulare tubulare acuto e disfunzione. Le cause più frequenti sono l'ipotensione o la sepsi che causa ipoperfusione renale... maggiori informazioni .
Glomerulopatie
I tipi di disturbi renali glomerulari nel mieloma multiplo comprendono
Malattia da deposito di catene leggere
Raramente, deposito di catene pesanti
L'amiloidosi primaria determina la deposizione a livello glomerulare di amiloide AL nelle aree mesangiali, subepiteliali o subendoteliali o una combinazione. La deposizione di amiloide si caratterizza per fibrille non ramificate, a orientamento randomizzato, composte dalle regioni variabili delle catene leggere lambda. La malattia da deposito di catene leggere, che si può presentare anche con un linfoma e con la macroglobulinemia, consiste nella deposizione glomerulare di catene leggere non polimerizzate (ossia, senza fibrille), generalmente le regioni costanti delle catene κappa.
Raramente, può svilupparsi nella malattia renale associata al mieloma in fase avanzata una glomerulopatia non proliferativa, non infiammatoria, che provoca proteinuria in range nefrosico. Una glomerulonefrite proliferativa può svilupparsi occasionalmente come prima forma di malattia da deposito di catene leggere, con progressione a glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite membranoprolif erativa La glomerulonefrite membranoproliferativa è caratterizzata da un modello di lesione glomerulare in microscopia ottica, che comprende ipercellularità e ispessimento della membrana basale glomerulare... maggiori informazioni e glomerulopatia nodulare somigliante alla nefropatia diabetica Nefropatia diabetica La nefropatia diabetica consiste nella sclerosi e nella fibrosi glomerulari causate dalle alterazioni metaboliche ed emodinamiche del diabete mellito. Si manifesta come albuminuria lentamente... maggiori informazioni ; una proteinuria nel range della sindrome nefrosica è frequente.
Sintomatologia della nefropatia associata al mieloma
La sintomatologia è soprattutto quella del mieloma (p. es., dolore scheletrico, fratture patologiche, osteoporosi diffusa, infezioni batteriche, ipercalcemia, anemia normocromica-normocitica fuori proporzione con il grado di insufficienza renale).
Diagnosi della nefropatia associata al mieloma
Elettroforesi delle proteine urinarie (rene mielomatoso)
Biopsia (glomerulopatia)
La diagnosi della nefropatia associata al mieloma è suggerita dalla seguente combinazione di riscontri:
Insufficienza renale
Raro sedimento urinario
Negatività o debole positività all'esame con dipstick per le proteine urinarie (a meno che l'albumina nelle urine sia elevata in un paziente con una sindrome nefrotica concomitante)
Alto tasso di proteine totali nelle urine
La diagnosi deve essere sospettata anche in pazienti che non hanno un'anamnesi o reperti che suggeriscono un mieloma multiplo, in particolare se il tasso di proteine nelle urine è elevato in modo sproporzionato rispetto all'albumina. Il tasso di proteine totali nelle urine è misurato nelle 24 h (spesso è talmente elevato da far sospettare la presenza di una sindrome nefrotica); l'albumina urinaria viene misurata con dipstick.
La diagnosi di malattia tubulointerstiziale da catene leggere (rene da mieloma) è confermata dall'elettroforesi delle proteine urinarie.
La diagnosi di glomerulopatia è confermata dalla biopsia renale. La biopsia renale Biopsia renale La biopsia delle vie urinarie richiede uno specialista (nefrologo, urologo o radiologo interventista). Indicazioni alla biopsia diagnostica comprendono una sindrome nefritica o nefrotica inspiegabile... maggiori informazioni può dimostrare depositi di catene leggere nel 30-50% dei pazienti con mieloma malgrado l'assenza di paraproteine sieriche o urinarie evidenziabili con l'immunoelettroforesi.
Trattamento della nefropatia associata al mieloma
Gestione del mieloma multiplo
Prevenzione della deplezione di volume e mantenimento di un elevato flusso urinario
I trattamenti principali sono la gestione del mieloma multiplo Trattamento Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni e la prevenzione della deplezione del volume Deplezione di volume La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione... maggiori informazioni (p. es., usando soluzione fisiologica per espandere il volume) per mantenere un elevato flusso urinario (1 Riferimento relativo al trattamento I pazienti con mieloma multiplo producono quantità eccessive di catene leggere delle Ig monoclonali (proteine di Bence Jones); queste catene leggere vengono filtrate dai glomeruli, sono nefrotossiche... maggiori informazioni ). Inoltre, devono essere evitati o trattati i fattori che peggiorano la funzione renale (p. es., ipercalcemia, iperuricemia, uso di farmaci nefrotossici).
Sono spesso raccomandate svariate misure, di efficacia tuttavia non provata. La plasmaferesi (scambi plasmatici Plasmaferesi (scambi plasmatici) L'aferesi si riferisce al processo di separazione dei componenti cellulari e solubili del sangue usando una macchina. L'aferesi viene spesso effettuata su donatori in cui viene centrifugato... maggiori informazioni ) può essere impiegata per cercare di rimuovere le catene leggere. L'alcalinizzazione delle urine per aiutare a modificare la carica netta della catena leggera e ridurre l'interazione della carica con la mucoproteina di Tamm-Horsfall può rendere le catene leggere più solubili. La colchicina può essere somministrata per ridurre la secrezione della mucoproteina di Tamm-Horsfall nel lume e l'interazione con le catene leggere, diminuendo così la tossicità. I diuretici dell'ansa possono essere evitati per prevenire la deplezione di volume e le alte concentrazioni distali di sodio che sono in grado di peggiorare la nefropatia associata al mieloma.
Riferimento relativo al trattamento
1. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al: International Myeloma Working Group Recommendations for the Diagnosis and Management of Myeloma-Related Renal Impairment. J Clin Oncol 34(13):1544-1557, 2016. doi: 10.1200/JCO.2015.65.0044
Prognosi della nefropatia associata al mieloma
La malattia renale è un importante predittore di prognosi globale nel mieloma multiplo Mieloma multiplo Il mieloma multiplo è una neoplasia maligna delle plasmacellule che producono un'immunoglobulina monoclonale e invadono e distruggono il tessuto osseo adiacente. Frequenti manifestazioni comprendono... maggiori informazioni . La prognosi è buona per i pazienti con malattia da deposito di catene leggere tubulointerstiziale e glomerulare sottoposti a trattamento. La prognosi è peggiore nei pazienti con amiloidosi primaria, in cui nella maggior parte dei casi il deposito di amiloide continua e progredisce fino all'insufficienza renale. In entrambe le forme, se senza trattamento, praticamente tutte le lesioni renali progrediscono fino all'insufficienza renale.
Punti chiave
Il danno tubulointerstiziale e glomerulare nei pazienti affetti da mieloma multiplo può derivare da diversi meccanismi.
Una nefropatia associata al mieloma va sospettata in quei pazienti che manifestano un'insufficienza renale senza spiegazione, e che presentano un blando sedimento urinario, e/o un aumentato tasso di proteine (non l'albumina) nelle urine.
È necessario trattare il mieloma e mantenere l'euvolemia.